CC BY
17
Медицина и общество
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12816
Проблемы изучения и применения субъективного метода обследования больных в клинике внутренних болезней (часть II)
И.А. Мелентьев1, И.А. Дуванов2, В.П. Зайцев3
1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней Педиатрического факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва 2 ФГБУ "Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий" ФМБА России, Москва 3 Лаборатория медицинской психологии и психотерапии ГАУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины"Департамента здравоохранения города Москвы
В статье раскрывается диагностическое и медико-психологическое значение субъективного метода обследования больных, рассматриваются его исторические и теоретические основы. Анализируется содержание понятия "жалобы больного" и соотносятся взгляды на расспрос, высказывавшиеся известными российскими терапевтами. Разбираются методические и методологические аспекты сбора анамнеза с учетом личностных, возрастных и клинических особенностей пациентов.
Ключевые слова: субъективный метод обследования, расспрос, клиническое интервью, жалобы больного, алекситимия, анамнез.
Памяти А.С. Мелентьева и С.М. Найденкина Рассматривая содержание взаимосвязанных понятий "жалобы больного" и "клиническое интервью", важно отметить, что о необходимости гармоничного сочетания расспроса с элементами осмотра при обследовании больного из великих русских терапевтов наиболее подробно высказывались М.Я. Мудров и Г.А. Захарьин, которые вслед за Гиппократом считали медицину синтетическим искусством, а многими навыками обследования больного овладевали во время своих учебных стажировок во Франции, Австрии и Германии. М.Я. Мудров писал: "Как зодчий рассматривает весь дом, чтоб прочно починить оный; как земледелец исследует почву земли для благо-
Контактная информация: Мелентьев Илья Александрович, iliamelenetev1966@gmail.com
потребного возделывания и удобрения: так точно и врач при лечении болезни первою должностью поставляет рассмотреть больного и вникнуть во все его существо для восстановления его здравия <...>
Чтобы узнать болезнь подробно, нужно врачу допросить больного: когда болезнь его посетила в первый раз; в каких частях тела показала первые ему утеснения; вдруг ли напала как сильный неприятель, или приходила, яко тать в нощи? Где первее показала свое насилие: в крови ли, в пасоке, в чувственных жилах, в орудиях пищеварения, или в оболочках, одевающих тело снаружи и снутри и проч.? Какие с того времени происходили перемены, и какие употреблены врачевания, с пользою или со вредом?
Наконец, должно исследовать настоящее положение болезни в больном; искать,
где она избрала себе ложе: и для сего нужно врачу пробежать все части тела больного, начиная с головы до ног, а именно: первее всего надобно уловить наружный вид больного и положение его тела, а потом исследовать действия душевные, зависящие от мозга: состояние ума, тоску, сон, вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто как на картине печатлеется и даже живописуется образ болезни" [1].
Очевидно, что М.Я. Мудровым предполагалась возможность и целесообразность неоднократного переноса акцента внимания врача с осмотра на расспрос и обратно в зависимости от информативности выявляемых по ходу общения с больным соматических и психических проявлений его страдания. Развивая и конкретизируя мысли М.Я. Мудрова о единстве и едино-временности применения субъективного и объективных методов обследования больных, Г.А. Захарьин указывал: "Вначале производится расспрос и одновременно некоторые части объективного исследования, или особенно легкие (например, осмотр языка, исследование пульса), или неизбежные вследствие самого разговора о больном: врач невольно наблюдает в это время сложение больного, состояние питания (полноту или худобу), вид общих покровов (полно- или малокровный, циа-нотический, желтушный, кахектический и пр.), состояние телесных и душевных сил (т.е. движения тела, выражение лица, речь и пр.).
Но полное объективное исследование, для которого нужно раздеть больного, обратиться к помощи различных приспособлений (для исследования мочи, мокроты и т.д.), удобнее делать, уже окончивши весь разговор с больным..." [2].
В отличие от своих прославленных московских коллег другой знаменитый русский терапевт — С.П. Боткин, создавший санкт-петербургскую, самую крупную и наиболее влиятельную терапевтическую школу Российской Империи, считал удобным начинать клиническое обследование больных и
преподавание основ диагностики заболеваний внутренних органов с осмотра и прочих объективных методов. Боткинский подход, по мнению В.Т. Ивашкина, О.М. Драпки-ной, являлся его "особым творческим методом" [3].
Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, наоборот, полагали, что это был только "дидактический прием" и что С.П. Боткин оказался "неправильно понятым", вследствие чего "на долгие годы расспрос больного выпал из лекционной программы и программы практических занятий. Изучение пропедевтики внутренних болезней начиналось с пальпации, перкуссии и аускультации. Студенты третьего курса начинали расспрашивать больных при изучении частной патологии. Таким образом, важнейший раздел клинического обследования больного постигался фрагментарно" [4].
Начало этому педагогическому упущению, повлиявшему на целые поколения врачей и их преподавателей, положило то, что одним из основных пунктов разногласий между последователями Г.А. Захарьина и С.П. Боткина на протяжении многих лет оставался вопрос о том, какое обследование больного — субъективное или объективное — важнее [5, 6]. Достойным сожаления результатом спора двух терапевтических школ оказалось то, что закрепившееся за клиническим методом Г.А. Захарьина название "субъективный" стало ассоциироваться с такими характеристиками, как "пристрастный, мимолетный, необъективный, односторонний" и даже "тенденциозный", или "ненаучный и сомнительный" [7].
Инерция этого негативного отношения сохраняется и по сей день, что делает, с нашей точки зрения, оправданным использование при объяснении субъективного метода обследования такого эмоционально нейтрального и компромиссного выражения, как "клиническое интервьюирование", которое примиряет противоречия во взглядах сторонников и противников "объективистского" подхода. Тем более
что для его обоснования и внедрения сам С.П. Боткин прибегал к психологическим аргументам, указывая, что "предпослав исследование объективных явлений субъективным, начинающий практикант будет в состоянии дать истинное значение жалобам больного с возвышенной чувствительностью нервных аппаратов, не рискуя проглядеть важные патологические изменения у субъектов мало жалующихся" [8].
С точки зрения современной медицинской психологии отмеченную С.П. Боткиным "возвышенную чувствительность нервных аппаратов" можно рассматривать как психофизиологическую основу гипер-нозогнозии, свойственной людям, которые склонны преувеличивать угрозу для жизни и тяжесть или остроту проявлений их заболевания, тогда как "субъектов мало жалующихся" можно охарактеризовать как пациентов с гипонозогнозией, т.е. с недостаточным сознанием и чувством своей болезни [9, 10]. Среди последних С.П. Боткин особо выделял весьма многочисленную группу лиц, испытывающих затруднения при попытках проанализировать и выразить словами их ощущения и переживания, связанные с болезнью. Он отмечал, что "чрезвычайно редко можно встретить людей, умеющих ясно передавать свои болезненные ощущения. Люди с недостаточно развитой способностью анализировать свои ощущения встречаются чрезвычайно часто; отсутствие этого анализа составляет почти постоянное явление у людей, мало развитых в умственном отношении, вся деятельность которых по преимуществу ограничивалась сокращением мышц. Могут, однако же, встретиться субъекты и без этого умения анализировать свои ощущения, обладающие, впрочем, весьма развитыми умственными способностями. К этому последнему разряду относятся по преимуществу те люди, которым мало приходилось хворать и которые мало знакомы с различными болезненными ощущениями" [8].
Сегодня можно отметить, что в наблюдениях С.П. Боткина клинически распознаются как пациенты, у которых процесс собственного познания их болезни (но-зогнозия) ограничен непродолжительным опытом заболевания, так и больные, чьи эмоциональные, когнитивные и поведенческие особенности могут быть обозначены термином "алекситимия", который означает "отсутствие слов для выражения чувств". Учитывать влияние этого личностного свойства на информативность расспроса важно, так как каждая жалоба "формируется в результате как бы наложения субъективных ощущений, доставляемых болезнью, на возможность больного их выразить в зависимости от его словарного и понятийного запаса" [11]. Считается, что пациенты с алекситимией отличаются недостаточно развитой способностью к рефлексии и дифференциации своих переживаний и ощущений, для описания которых им бывает трудно подобрать подходящие слова. Типичная для них склонность к со-матизации тревоги и замещению эмоционального реагирования перееданием или компульсивными физическими упражнениями, нередко приводящими к эксцессам перенапряжения, играют важную роль в патогенезе многих заболеваний внутренних органов [12—14].
Так, например, с помощью Торонтской алекситимической шкалы ранее нами было установлено, что наличие алекситимии у больных с инфарктом миокарда является фактором риска поздней госпитализации (вследствие обращения за медицинской помощью позднее 6 ч от клинической манифестации заболевания) и фактором риска 5-летней смертности [15]. Одной из психологических причин запоздалой госпитализации и ухудшения прогноза больных с алекситимией может являться то, что они не способны различать свои ощущения телесного дискомфорта и негативные эмоции, вследствие чего, рассказывая или только вспоминая о пережитом ими стрессе болезни, они как бы заново испытыва-
ют боль, удушье, нарушения ритма сердца, резкую слабость или иные болезненные симптомы. Избегая этого, больные с алек-ситимией стремятся как можно скорее прекратить общение с врачом или переводят свое повествование на незначительные для диагностики детали.
Тем самым расспрос больных с алексити-мией порой оказывается не только малоинформативным, но и способным привести к ухудшению их соматического состояния. Поэтому, консультируя больного, которому вследствие алекситимии трудно формулировать свои жалобы, врач бывает вынужден сначала провести тщательное объективное обследование и лишь после этого перейти к расспросу, задавая пациенту так называемые вопросы закрытого типа, на которые тот может отвечать односложно "да" или "нет".
В иных клинических ситуациях использование вопросов открытого типа, предполагающих способность пациента свободно высказываться, давая развернутые ответы, существенно повышает вклад расспроса в установление верного диагноза и формирование терапевтических отношений больного с врачом [16—18]. Однако наличие "алекситимического барьера" в коммуникации как своеобразной эмоциональной "глухонемоты" пациента делает такую тактику расспроса весьма проблематичной, на что впервые, по всей видимости, обратил внимание С.П. Боткин. В этом вопросе он следовал важнейшему педагогическому принципу "природосообразности", философский анализ которого был проведен С.М. Найденкиным, обосновавшим универсальное значение указанного принципа во всех областях человековедения, характеризующихся вовлеченностью личности познающего и познаваемого человека в процесс познания [19].
Способность С.П. Боткина по первому впечатлению о больном выдвигать предположение об индивидуальных особенностях его личности, которые могут затруднять проведение расспроса, скорее всего, объяс-
нялась богатейшим клиническим опытом этого русского терапевта. По его мнению, выбор врачом тех или иных вопросов, их форма и содержание должны диктоваться результатами объективного исследования, поскольку "предварительное исследование объективных явлений дает возможность руководить больного в передаче его ощущений" [8].
Такое руководство, осуществляемое путем постановки перед пациентом понятных ему и предельно конкретных, простых для ответа вопросов, обеспечивается, согласно С.П. Боткину, "спокойствием" и "беспристрастием" врача, которые сложно сохранить, общаясь с трудным в контактах больным, что представляет собой серьезное испытание для "начинающих практикантов". Для них, как советовал С.П. Боткин, "полезно этому исследованию вопросами предпосылать обстоятельное объективное исследование, которым они и будут руководствоваться при постановке своих вопросов" [20].
Таким образом, отдавая приоритет объективным методам, С.П. Боткин предлагал рассматривать их осуществление как подготовку к проведению по возможности полноценного расспроса. Предложенный им "порядок исследования", на наш взгляд, отвечал как дидактическим, так и диагностическим целям, но в особых случаях, когда у больных наблюдались проявления неадекватного личностного реагирования на заболевание, причем чаще с недооценкой его тяжести и минимизацией жалоб. Такая склонность к диссимуляции вследствие "гипертрофии" неосознаваемых защитных механизмов по типу полного "отрицания" или частичного "вытеснения" любой негативной информации о себе присуща пациентам с "поведенческим типом А" [21]. Однако они характеризуются развитым вербальным интеллектом, выразительной, яркой, быстрой и образной речью, что отличает их от молчаливых больных с алекси-тимией, которые, по-видимому, составляли
значительную часть пациентов, наблюдавшихся С.П. Боткиным.
Недостаточная достоверность данных, получаемых в ходе расспроса скупых на слова больных, компенсируется, согласно С.П. Боткину, таким качеством врача, как "объективность наблюдателя". Последняя, как подчеркивал С.П. Боткин, "особенно развивается тогда, когда практикант будет относиться к своему больному первоначально как к простому физическому телу, забывая на время, что это тело одарено способностью передавать свои ощущения, но не забывая, конечно, при этом, что он имеет дело с живым, чувствующим организмом" [8].
Боткинский подход, таким образом, при всей его внешней схожести с описанной Платоном методологией "рабской", или "тиранической", медицины, оказывается наиболее субъективно приемлемым для целого ряда больных, например, с психо-генно или соматогенно обусловленной ги-понозогнозией у интровертированных или гипертимных личностей, а также у пациентов с алекситимией. Частота ее встречаемости и степень выраженности повышаются с возрастом, как и "стертость" клинических проявлений соматических заболеваний, что делает оценку возможностей и ограничений боткинского подхода одной из важных задач гериатрии, которая и без того многим обязана С.П. Боткину [22, 23].
Пути преодоления трудностей проведения расспроса больных пожилого и старческого возраста — важнейший раздел "пропедевтики клинической геронтологии", необходимость разработки и внедрения которой в учебный процесс была подробнейшим образом обоснована в последней книге почетного профессора ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России А.С. Мелентьева (1941-2021) [24]. Ранее им и другими сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней Педиатрического факультета нашего университета
были детально изложены методические особенности расспроса в медицине пожилых [25]. Из указанного выше энциклопедического источника, продолжающего и развивающего традиции М.Я. Мудрова и Г.А. Захарьина, можно почерпнуть конкретные рекомендации по расспросу пожилых и старых пациентов, находящихся в различных эмоциональных состояниях, в частности, по расспросу больных с проявлениями тревоги и страха, враждебности, депрессии и старческой деменции, а также практически важные советы по общению с пациентами, проявляющими склонность к обостренному самонаблюдению, избыточную словоохотливость или замкнутость, капризность, слезливость, психомоторное возбуждение, имеющих нарушения памяти, слуха и зрения.
В то же время в соответствии с диагностическими воззрениями и педагогическими идеями С.П. Боткина в "гериатрической пропедевтике" А.С. Мелентьева особо подчеркивалось, что из-за трудностей расспроса больных старших возрастных групп "врач должен быть готов к тому, что при первом знакомстве со старым человеком предварительное суждение о состоянии его здоровья придется сначала основывать не столько на неполностью собранном анамнезе, сколько на результатах непосредственного физи-кального обследования" [25].
Госпитализированный больной нередко делится одними фактами о себе с врачом приемного покоя, другими - со своим лечащим врачом, третьими - с заведующим отделением, четвертыми - с консультантами или членами приглашенного к нему консилиума. Это связано с тем, что анамнез представляет собой результат длящегося во времени процесса "припоминания" пациентом всех обстоятельств, имеющих отношение к состоянию его здоровья. Указанный процесс оглашения перед врачом своих воспоминаний и субъективных симптомов существенно зависит как от особенностей памяти стареющего человека, так и от наличия у него множественной патоло-
гии и старческой недужности. Часто бывает, что недослышанные слова врача или медсестры из-за того, что плохо слышащий и плохо видящий больной не надел слуховой аппарат и помогающие ему "читать по губам" собеседника очки, неправильно домысливаются и пугают или обижают пациента, что может служить поводом к трудноразрешимым и затяжным конфликтам.
Согласно А.С. Мелентьеву, повышению информативности и объективизации анамнеза способствует разделение его сбора на 3 части: расспрос самого пожилого пациента, его родственников, анализ исходной медицинской документации. По поводу наиболее сложной для врача - первой части расспроса А.С. Мелентьев отмечал, что в большинстве случаев, "обращаясь за врачебной помощью, человек жалуется на появившиеся или имеющиеся у него с какого-то времени симптомы нездоровья, рассказывает об их изменениях в запомнившейся ему хронологической динамике, вспоминает обстоятельства и условия возникновения, обострения или ослабления этих симптомов. При этом пациент сравнивает их с предыдущим опытом своих ощущений и, как правило, высказывает собственные соображения о том, что могло быть причиной ухудшения его самочувствия" [26].
Тем самым жалобы и многие анамнестические сведения в ходе расспроса больного выявляются не по отдельности, а инте-гративно, в их нерасчленимом единстве, что предполагает необходимость дальнейшей аналитической деятельности врача по группировке и письменной фиксации установленных данных в соответствующих разделах медицинской карты пациента. При осуществлении этой работы следует иметь в виду, что помимо методических трудностей имеется и методологическая проблема сбора анамнеза. Так, например, В.Х. Василенко указывал, что при диагностическом исследовании, "во-первых, кроме внимательного учета основных жалоб, тщательно изучают историю жизни больного" [27].
Действительно, как отмечает А.В. Древаль, согласно схеме "истории болезни", предложенной В.Х. Василенко, после интервьюирования больного по жалобам рекомендуется переходить к выяснению вопросов, имеющих, как правило, косвенное отношение к основной болезни и сгруппированных под общей рубрикой "история жизни" [11]. По мнению исследователя, в дискуссии о том, с чего следует начинать изучение анамнеза - с истории настоящего заболевания или с истории жизни больного, заслуживают внимания аргументы как в пользу, так и против каждой из этих позиций.
Переход от выяснения жалоб к изучению истории заболевания представляется более оправданным, если учесть, что он позволяет врачу на самом раннем этапе общения с больным составить достаточно цельное представление о текущем заболевании. Однако такая последовательность расспроса, как замечает автор, часто не позволяет правильно определить начало болезни, что крайне важно для формирования адекватного представления об истории заболевания.
При изучении анамнеза начиная с истории жизни, как предлагал В.Х. Василенко, выясняются прежде всего особенности жизни больного, неблагоприятные ее моменты, а также перенесенные ранее болезни. Тем самым становится возможной ориентация в пусковых механизмах текущего заболевания, т.е. врачу удается более точно определить начальный момент возникновения болезни. Недостатком такого подхода является некоторая "субъективная необоснованность" беседы врача с больным, нередко вызывающая у последнего недоумение. Действительно, после углубленного расспроса по жалобам врач как бы "прекращает" интересоваться заболеванием и, с точки зрения пациента, "отвлекается" на такие, казалось бы, не имеющие отношения к делу вопросы, как успеваемость в школе, служба в армии, психологическая обстановка дома и на работе и т.п. [11].
Выйти из этого методологического тупика, по мнению А.В. Древаля, врачу позволяет следование рекомендациям Г.А. Захарьина, которые сводятся к предложению индивидуализировать расспрос в зависимости от остроты течения заболевания. Так, при остром заболевании Г.А. Захарьин советовал сразу после выяснения жалоб тщательнейшим образом изучать историю настоящего заболевания, а при хроническом заболевании — отдавать предпочтение истории жизни, на фоне событий которой наблюдалось многолетнее развитие болезни, и лишь затем переходить к расспросу об истории настоящего заболевания.
При очевидных случаях острых или хронических болезней эти предложения, изложенные в "Клинических лекциях" Г.А. Захарьина, практически полезны и хорошо вписываются в контекст современных представлений о гносеологии диагностического поиска и психологии выстраивания отношений с больным. Так, по поводу истории жизни как "медицинской биографии" пациента, особенно важной для выявления условий формирования факторов риска хронических заболеваний, К. Дёрнер пишет: "Медицина для хронических больных является более «идеографической», чем «номотетической». Выражаясь иначе: «Я как врач строю свои отношения с хроническим больным, основываясь в большей степени на его биографической неповторимости, чем на сумме данных о его болезни в конкретном случае»" [28].
Идеографический расспрос, больше направленный на выяснение истории жизни, и номотетический расспрос, больше ориентированный на установление истории настоящего заболевания, позволяют получать врачу качественно различные субъективные сведения. "Впрочем, — как замечал Г.А. Захарьин, — строго разграничивать оба расспроса было бы напрасным педантизмом..." [2]. Комментируя это предостережение Г.А. Захарьина, адресованное слушателям и читателям его лекций, А.В. Древаль отмечает, что в клинической практике "не
всегда удается после опроса по жалобам правильно или хотя бы приблизительно определить степень остроты заболевания, и тогда последующий этап опроса («История жизни» или «История заболевания») выбирается интуитивно" [11].
В связи с тем, что хронические болезни протекают с обострениями, а острые могут хронизироваться, несомненный интерес вызывает до сих пор никем не осуществленный проект М.В. Черноруцкого (1884—1957). По его мнению, "было бы, конечно, по сути дела гораздо правильнее вместо расчлененного на свои составные части анамнеза <...> воссоздать всю историю жизни и болезни больного, как единое целое в исторической последовательности и взаимосвязи всех внешних событий, внутренних переживаний и заболеваний, получая таким образом связный и синтетический анамнез" [5].
Указывая это направление усовершенствования врачебного расспроса, сам М.В. Черноруцкий признавал, что "составление такого анамнеза — задача далеко не легкая и методически не разработанная". Однако именно на этом пути нам видится перспектива развития субъективного метода и реализации холистического (целостного) лечебно-диагностического и реаби-литационно-профилактического подхода, восходящего к идеям Г.А. Захарьина о целесообразности использования при выборе терапевтических мероприятий "полного распознавания", т.е. комбинированного комплексно-синтетического диагноза болезни и диагноза больного (diagnosis morbi et diagnosis aegroti).
Подводя итог изложенному, можно сделать вывод, что, позволяя оценить эффективность предыдущей и проводимой терапии, а также удовлетворенность всей ситуацией лечения в целом, подробный расспрос пациента служит предотвращению или своевременному урегулированию его возможных конфликтов с врачом и медперсоналом. Углубленное исследование исторических и теоретических основ
расспроса отвечает практическим задачам повышения качества медицинской диагностики, лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, а также педагогическим целям обучения и воспитания будущих врачей. Усилия преподавателей должны быть направлены на то, чтобы в ходе изучения субъективного метода обследования больных студенты, проникаясь логикой клинического мышления М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина и С.П. Бот-
кина, лучше усваивали межпредметные связи дисциплин терапевтического круга с медицинской психологией, этикой и деонтологией. Всё это будет способствовать формированию позитивного образа современного российского врача в общественном представлении.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Issues of Studying and Implementing the Subjective Method of Examining Patients in the Internal Medicine Clinic (Part II) I.A. Melentiev, I.A. Duvanov, and V.P. Zaitsev
The article covers the diagnostic and medico-psychological significance of the subjective method of examining patients, and outlines its historical and theoretical background. We analyze the concept of "patient complaints" and how it corresponds to the opinions on questioning expressed by well-known Russian physicians. The methodical and methodological aspects of obtaining medical history are analyzed, taking into account personal, age-related, and clinical features of patients.
Key words: subjective method of examination, questioning, clinical interview, patient complaints, alexithymia, medical history.
НЕРВНЫЕ
БОЛЕЗНИ f
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, а также входит в ядро Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
Журнал выходит 4 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38949
BOL. I ll КАгДИи.Н f
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"Атмосфера. Новости кардиологии"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 3 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38946
