CC BY
41
Субъективный метод обследования
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12480
Проблемы изучения и применения субъективного метода обследования больных в клинике внутренних болезней (часть I)
^ И.А. Мелентьев1, И.А. Дуванов2, В.П. Зайцев3
1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней Педиатрического факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России, Москва 2 ФГБУ "Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий"ФМБАРоссии, Москва 3 Лаборатория медицинской психологии и психотерапии ГАУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины"Департамента здравоохранения города Москвы
В статье раскрывается диагностическое и медико-психологическое значение субъективного метода обследования больных, рассматриваются его исторические и теоретические основы. Анализируется содержание понятия "жалобы больного" и соотносятся взгляды на расспрос, высказывавшиеся известными российскими терапевтами. Разбираются методические и методологические аспекты сбора анамнеза с учетом личностных, возрастных и клинических особенностей пациентов.
Ключевые слова: субъективный метод обследования, расспрос, клиническое интервью, жалобы больного, алекситимия, анамнез.
Памяти А.С. Мелентьева и С.М. Найденкина
Тема общения врача и больного как двух субъектов (врачующего и врачуемого) поистине неисчерпаема. Она рассматривается в учебниках по различным медицинским дисциплинам и в трудах историков медицины, предстает на страницах произведений философов, специалистов по медицинской этике и деонтологии, психологии и социологии. В клинике внутренних болезней субъективный метод обследования (расспрос, собеседование, диалог врача и больного), позволяющий выявить жалобы и собрать анамнез, признается необходимым для оценки личности пациента и нередко определяющим в установлении диагноза и является более трудоемким по сравнению с такими объективными мето-
Контактная информация: Мелентьев Илья Александрович, iliamelenetev1966@gmail.com
дами, как осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация [1].
Анализируя трудности, возникающие при освоении метода расспроса, одни авторы отмечают, что осуществляемое с его помощью исследование субъективных проявлений заболеваний внутренних органов остается "наиболее сложным и менее всего изученным в дидактическом отношении разделом общей и частной диагностики" [2]. Другие авторы выражают надежду на то, что, несмотря на признаки упадка, который переживает искусство расспроса больных, "давние традиции и глубокая проработка теоретических вопросов эффективного обмена информацией между пациентом и врачом дают отечественным ученым, практическим врачам и преподавателям огромный потенциал для существенного прогресса в области развития коммуникативных технологий" [3].
Приведенные выше суждения указывают на непреходящее значение исторических основ и перспективность исследования дидактических аспектов процесса овладения субъективным методом обследования в современных условиях. Эталонные образцы обучения расспросу известны из истории отечественной медицины, а обращение к бесценному наследию выдающихся российских интернистов в части субъективного метода обследования больного является особенно важным в настоящее время, когда, как пишет Ю.К. Абаев, "культ техники вытесняет способность врача к клиническому восприятию больного", вследствие чего "выигрывая в глубине исследования, врач проигрывает в широте восприятия больного. Пациент с его сложной картиной болезни не "доходит" до врача, так как последний способен говорить с больным только на языке лабораторных и инструментальных показателей. В результате авторитет врача в глазах больного падает — перед ним оказывается просто техник, учитывающий результаты всевозможных аппаратных исследований" [4].
Всё возрастающая в обществе неудовлетворенность контактами с врачами наиболее ярко проявляется увеличением числа предъявляемых к ним судебных исков [5]. Тот факт, что в подавляющем большинстве случаев поводом для обращения пациента в суд являются трудности общения с врачом, делает эту проблему одной из главных болевых точек современной медицины и высшего медицинского образования [6, 7]. Пытаясь найти выход из создавшегося положения, наши зарубежные коллеги разрабатывают программы обучения навыкам врачебного общения с больными [8]. Однако лишь 10% врачей, обучающихся по программам такой направленности, реально демонстрируют в ходе расспроса "навыки консультирования, ориентированного на больного", т.е. принимают во внимание его представления о здоровье, дают объяснения с учетом убеждений пациента и выясняют то, как были им поняты лечебно-диагностическая концепция и рекомендации врача [9].
Столь неудовлетворительные результаты, по мнению процитированных выше авторов, могут обусловливаться и неэффективностью методики обучения, и проблемами базового образования будущих врачей, и недостатками системы, в которой они получают навыки консультирования пациентов. Эти удручающие неудачи на педагогическом поприще лишний раз заставляют задуматься о моделях медицинского образования, на которые стоит ориентироваться с учетом как успехов всё более высокотехнологичной современной медицины, так и ее дефектов, связанных с тем, что она всё больше игнорирует "душу страдающего тела" [10].
К сожалению, серьезным препятствием к полноценному обучению студентов искусству расспрашивать и выслушивать пациентов явилась не только нарастающая в последнее время тенденция делать акцент на лабораторно-инструменталь-ной диагностике в ущерб расспросу, но и то, что период дистанционного обучения из-за пандемии COVID-19 оказался весьма затяжным. Это не могло не усугубить и без того кризисную ситуацию с освоением субъективного метода обследования больных во всем мире, в том числе в России, где еще до распространения новой коронавирусной инфекции данные социологических опросов свидетельствовали о потенциально конфликтогенном расхождении мнений врачей и пациентов о том, каким должен быть врачебный расспрос. Так, с утверждением, что "врачу требуется лишь определить состояние пациента и назначить ему лечение, не тратя время на лишние разговоры", не соглашались 58,7% пациентов, тогда как 56,4% врачей в той или иной степени выражали свое согласие с этим утверждением [11]. Зафиксированное в указанном исследовании "снижение социального статуса врача в современном российском обществе" 59% пациентов поликлиник и 52,7% пациентов стационаров связывали с "нарушениями врачами норм этики и деонтологии", а 20,3% пациентов поликлиник и 34,3% пациентов стациона-
ров — с "незаинтересованностью врача в излечении больного".
Столь грубые дефекты общения с больными имеют субъективные причины и требуют психолого-педагогической коррекции и профилактики, что диктует необходимость уделять больше внимания подготовке будущих врачей к бесконфликтной коммуникации с пациентами. C этой точки зрения то, что в медицинских вузах России на непосредственное изучение психологии отводится не более 0,4% учебной нагрузки, является явно недостаточным [12].
Кроме того, потенциальную возможность совершенствования умения студентов-медиков налаживать психологический контакт с пациентами, выявлять и правильно интерпретировать их жалобы и анамнестические сведения существенно ограничивает ряд дополнительных обстоятельств, которые требуют специального обсуждения. Так, во многих учебниках и пособиях, посвященных медицинской диагностике, не раскрывается содержание и не формулируется определение понятия "жалобы больного" или даются его неявные определения, смысл которых может быть понят лишь из контекста. Недостаточное внимание уделяется выводам дискуссий между представителями разных терапевтических школ о том, с какого именно метода более целесообразно начинать обследование больного и обучение студентов: с расспроса или с общего осмотра и других объективных методов [2, 13, 14]. Нет единства мнений об очередности, в которой должны выясняться anamnesis morbi (анамнез заболевания) и anamnesis vitae (анамнез жизни) [15].
За всеми этими вопросами педагогики и медицинской диагностики, на наш взгляд, стоит насущная проблема методологического плана, в изучение которой внесли огромный вклад такие светочи самобытной российской клинической мысли, как М.Я. Мудров (1776-1831), Г.А. Захарьин (1829-1897) и С.П. Боткин (1832-1889). Однако их диагностические подходы имели особенности, которые определялись разными контингентами больных и опорой на разные традиции и достижения миро-
вой медицины, аккумулирующей многовековой опыт наблюдений многообразия форм течения и способов распознавания, лечения и предотвращения острых и хронических заболеваний у людей разного возраста, склада характера и социального положения.
В связи с этим нами поставлена цель усовершенствовать информационно-дидактическое обеспечение процесса обучения субъективному методу обследования путем анализа его исторических и теоретических основ, а также вариантов применения в зависимости от клинических и личностно-поведенческих характеристик пациентов.
Как известно, ведущие представители отечественной внутренней медицины и их последователи были согласны друг с другом в том, что незаменимая никаким другим методом роль расспроса состоит в создании доверительных, союзнических отношений с пациентом, укрепляющих его приверженность процессу лечения. Они учили тому, что, не проведя углубленного расспроса, нельзя осуществить ни первичную оценку, ни последующую психологическую коррекцию эмоционального состояния пациента, которое может существенно влиять на исход его болезни и продолжительность жизни [16].
В то же время клиническая практика каждого из великих врачей, чаще других приглашаемых к тяжелобольным людям, изобиловала такими прогностически неблагоприятными ситуациями, в которых расспрос пациента оказывался затрудненным или невозможным. Это могло быть, например, при потере сознания в случаях крайне тяжелого течения основного заболевания или наличия сопутствующих ему нейропсихических расстройств, нарушений речи и слуха. В этой связи нельзя не отметить, что тема полного порабощения человека болезнью, которое лишает его способности общаться с врачом, имеет свою социально-историческую параллель, дающую обильную пищу для размышлений не только о прошлом, но и о настоящем и будущем клинической медицины.
Так, в рабовладельческих обществах возможность использовать расспрос и проводить на основе его результатов терапевтические беседы служила главным признаком различия врачей для свободных людей и для рабов. Многие варварские языки невольников, воспринимавшиеся их хозяевами как набор бессмысленных звуков, могли быть неизвестны и врачам, что заставляло их отказываться от применения субъективного метода обследования и ограничиваться лишь объективными методами. Вследствие этого медицина для рабов оказывалась неотличимой от ветеринарии областью биологических знаний, лишенной каких бы то ни было гуманитарных оснований [17].
Платон в своих "Законах" называл такую медицину "тиранической" за одиозную "самоуверенность тиранов", с которой вели себя ее представители, как правило сами происходящие из рабов и не видящие никакой альтернативы как можно более быстрому насильственному обследованию и принудительному лечению пребывающих в рабстве варваров. Прямую противоположность врачу для рабов являла собой фигура врача для свободных людей, которых надо было расспрашивать, просвещать и воспитывать в целях их выздоровления и сохранения крепкого здоровья [18].
Таким образом, уже в далекой древности на первый план выдвигались социальные и лингвистические причины деления врачей на два типа в зависимости от манеры обращения и общения с больными: как с рабами или как со свободными людьми. Выводимые из этих двух типов различные модели директивных и недирективных взаимоотношений в диаде врач—больной в наше время неоднократно анализировались медицинской психологией, этикой и деонтологией [19]. Однако они еще не рассматривались с позиции методологии диагностического поиска, т.е. с точки зрения оптимального в том или ином случае порядка применения методов обследования больного.
Каждый пациент имеет свои особенности и предпочтения и считает, что заслу-
живает к себе со стороны лечащего врача в первую очередь человечного отношения как к свободному субъекту, стремящемуся жить и действовать в согласии со своими желаниями и волей. Поэтому с самого начала возникновения главных методов практической медицины как "свободного искусства врачевания" приоритет расспроса среди них был очевиден. Так, обозначающее высокий общественный статус врача древнегреческое слово "iatros", от которого произошло множество названий медицинских специальностей (от педиатра до гериатра), изначально означало "тот, кто снова отогревает" [20]. Следовательно, можно предполагать, что iatros это не просто врач, а такой специалист, который способен своим проникновенным словом и всеми средствами своей души противостоять "хладу смерти" и поддерживать "тепло жизни", прибавляя годы к жизни маленьких пациентов и жизнь к годам пожилых [16].
Действительно, свободный врач для свободных людей отличался тем, что в первую очередь выступал в роли доброжелательного собеседника и мудрого учителя, как бы излучающего теплые положительные эмоции и тем самым располагающего к себе и вызывающего доверие к своим словам. Платон так пишет о враче для занедуживших свободных людей: "Он наставляет больного и предписывает ему лечение не прежде, чем убедит в его пользе. Такой врач путем убеждения делает своего больного всё более и более послушным и уж тогда пытается достичь своей цели, т.е. вернуть ему здоровье" [18].
Указанная последовательность определяется тем, что без добровольного согласия на терапию даже самыми лучшими способами они, отвергаясь больным, который имеет право выбирать средства своего лечения, не окажут на него никакого воздействия. Поэтому ставшие общепринятыми обозначения представителя медицинской профессии во многих культурах были связаны с его умением находить общий язык и ладить с пациентом благодаря искусному владению даром слова, испокон веков применявшегося в качестве лечебного фактора
[21, 22]. Так, латинский корень lex в родственных друг другу словах "лексика", "лекарство" и "лекарь" указывает на то, что последний знает не только необходимые лекарства, но и особые избранные слова, использование которых способно помочь исцелиться от острого заболевания или научиться сосуществовать с проявлениями хронического недуга. Этот же смысл открывается и в слове "доктор", происходящем от латинского docere — "учить", и в русском слове "врач", возникшем от древнеславянского врати, т.е. "говорить, заговаривать боль" [23].
Таким образом, закрепленная в разных языках высочайшая оценка познавательной и лечебной сторон расспроса являлась сущностной характеристикой предназначения врача, который вступал в разговор с пациентом, отвечая на его жалобы, и тем самым брал на себя личную ответственность за его жизнь и здоровье. Ключевое в этом высказывании слово "жалоба" кажется интуитивно понятным, но в качестве давно появившегося медицинского термина нуждается в истолковании глубинных основ его происхождения и смысла, о которых, как показывает педагогическая практика, современным студентам мало что известно.
Слово "жалоба", получившее распространение в период становления монастырской медицины в Древней Руси еще до татаро-монгольского нашествия, было образовано от глагола "жалеть", который имел своей основой общеславянское слово "жаль". В ту давнюю эпоху слово "жаль" означало "то, что колет, острую, жестокую, жалящую боль или нарыв, терзание, скорбь, печаль и горе" [24].
Сочувствие и сострадание к своим телесным и душевным мукам, а нередко и избавление от них жившие в средние века болящие и страждущие люди находили у монастырских врачей, ведь под монашескими клобуками у них скрывались солидные знания медицины и христианское понимание исцеления как "пожалованного" Богом милосердного "прощения" греха, лежащего в основе заболевания [25]. Исто-
рики медицины М.Б. Мирский, Н.А. Богоявленский отмечают, что профессиональные медицинские познания просвещенных врачей-монахов были почерпнуты ими в основном из византийских рукописей, излагающих взгляды Гиппократа, Галена и Цельса, а также из той части народной "знахарской" культуры врачевания, которая не противоречила явно христианским догматам. При этом духовное "прощение" и физическое "исцеление" не разделялись в сознании древнерусских людей. Те из них, кто после покаяния в грехах получал "прощу" (прощение), т.е. выздоравливал, назывались "прощенниками". Они больше не подлежали суду князей и бояр, а находились под эгидой церкви. Неизлечимо больные, которых привозили в монастыри, также становились "церковными людьми", поскольку, прежде чем поступить в монастырские богадельни-лечебницы, они исповедовались в своих грехах и постригались в монахи [25].
Таким образом, в рамках монастырской медицины процесс предъявления жалоб верующим больным врачу-священнослужителю был связан с таинством покаяния, а исповедальный характер духовной практики общения врача и больного базировался на религиозном правосознании и мировоззрении. Оно объединяло Древнюю Русь со всем христианским миром, в котором наиболее сокровенная и субъективная часть медицинского знания о человеке и его болезнях охранялась как тайной исповеди, так и врачебной тайной. При этом средневековые представления о том, что все люди не только "рабы Божьи", но и "братья во Христе" (Божьи дети), узаконивали безвозмездную заботу о больных, чьи жалобы воспринимались как призыв о помощи самого Господа Бога: "...был болен, и вы посетили Меня <...> так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали Мне" (Евангелие от Матфея, 25: 36; 40). Отсюда берет начало идея бескорыстного служения больному, лежащая в основе мировоззрения врача как представителя самой гуманной профессии. Не случайно жалобы на самих врачей
в древнерусских летописях звучали лишь в адрес мирских, светских "лечцов" из числа придворных княжеских или "бродячих" (странствующих) иноземных лекарей, которые не стеснялись брать с больных плату за лечение, даже если оно не приносило пользы [25].
В современном русском языке на данный момент утвердились два значения слова "жалоба": 1) "выражение неудовольствия по поводу чего-нибудь неприятного, страдания, боли"; 2) "заявление с просьбой об устранении какого-нибудь непорядка, несправедливости" [26]. При этом синонимами слова "жалоба" выступают не только слова с яркой эмоционально-негативной окраской, такие, например, как "печалова-ние, пени, стенание, причитание, сетование, воздыхание, роптание", но и ряд слов из юридической сферы: "иск, челобитная, претензия, заявление, донос, просьба, апелляция" [27]. Современные лингвисты рассматривают жалобу как сложный апел-лятивный речевой жанр, так как она состоит из нескольких речевых актов (изложение проблемной ситуации, ее негативная оценка, призыв о помощи) и всегда требует ответного отзыва от собеседника [28—31].
В области права апелляция (от лат. appellare — "взывать, призывать") означает "обращение к полномочному и компетентному должностному лицу за поддержкой, с просьбой о прощении или с призывом о помощи, а также выражение протеста, обжалование неправильных решений и действий, прошение об их пересмотре и отмене несправедливых наказаний" [32]. Раскрывая апеллятивный характер речевого действия жалоб, филолог Н.А. Емельянова указывает, что их цель — оказать какое-либо воздействие на адресата или других людей, а именно побудить адресата исправить создавшееся нежелательное положение, найти у него понимание или сочувствие или дать волю своим чувствам (если нет конкретного адресата) [33].
Как можно заметить из вышеизложенного, основные функции любых жалоб во все времена состояли в том, чтобы сигнализировать о неблагополучии жалующего-
ся человека и мотивировать окружающих к тому, чтобы они оказали ему необходимую помощь и поддержку. Более конкретное, используемое в современной теории диагностики и врачебной практике понятие "жалобы больного" требует для его правильного понимания глубоких знаний не только по истории медицины, но и по логике. Много лет проработавший в нашем университете (Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова) философ С.М. Найденкин (1953—2021) утверждал в своем пособии по элементарной логике, что каждое понятие — это "смысло-несу-щее слово" [34].
Будущим и уже практикующим врачам необходимо иметь точное представление о смысле, который несет основополагающее в лечебно-диагностическом процессе выражение "жалобы больного". Для уяснения смысла этого словосочетания может быть использована процедура определения понятия, которая в классической логике обычно осуществляется через указание на ближайший род и сущностные видоспеци-фические признаки. Так, под "жалобами больного" может пониматься призыв о помощи, апелляция (обращение) к профессиональной врачебной компетенции (указание на ближайший род) по поводу ухудшения самочувствия внезапно заболевшего или уже давно болеющего человека, который стал себя хуже чувствовать (указание на видоспецифические признаки) [1]. Дать соответствующее сложившейся языковой и культурной норме исторически и логически обоснованное определение понятия "жалобы больного", на наш взгляд, чрезвычайно ценно с дидактической точки зрения.
Особенно важно предложить такое определение студентам, начинающим обучение на первой в их жизни клинической кафедре. Многие годы заведовавший кафедрой пропедевтики внутренних болезней Сеченовского университета известный терапевт В.Х. Василенко (1897—1987) подчеркивал, что "понятие как знание или, иначе говоря, содержание понятия раскрывается в его определении. Дело в том, что в опреде-
лениях общих терминов или абстрактных понятий почти всегда имеются и описание, и объяснение (т.е. элементы простого указания и элементы мировоззрения), в них, естественно, находит отражение и достигнутый уровень науки" [35].
Науками о физическом и психическом здоровье человека признается, что именно через жалобы больного перед врачом раскрывается симптоматика (субъективные симптомы) и внутренняя картина болезни — весь мир переживаний, мыслей и чувств пациента, особенности его личностного реагирования на болезнь, восприятия ее проявлений, отношения к своему заболеванию и его лечению [36—38]. Поэтому без использования понятия "жалобы больного" и точного понимания его содержания невозможно подступиться к постижению внутреннего мира человека, страдающего теми или иными заболеваниями, к оценке его психологического состояния, субъективного качества жизни и приверженности лечению.
Однако, к сожалению, в учебниках и пособиях по внутренним болезням и даже по их пропедевтическим основам разделы под названием "жалобы больного" нередко начинаются не с определения, а сразу с деления объема этого понятия. Указывается, например, что жалобы делятся на главные и второстепенные или на основные и побочные, ведущие и дополнительные, первичные и вторичные, предъявленные и выявленные, актуальные и актуализированные. Многообразие приведенных выше наименований уже само по себе свидетельствует о неопределенности и отсутствии единства мнений по вопросу о наиболее существенных признаках процесса предъявления жалоб больными. Восполнить этот пробел стремился такой ресурс, как "Новая медицинская энциклопедия", согласно которой "жалобы пациента — это устное описание пациентом ощущений, которые его беспокоят, высказываемое во время расспроса врачом" [39].
Предложенное определение, безусловно, может использоваться в теории и практике медицинской диагностики, однако акцент
на исключительно "устном" характере жалоб, т.е. сведение их только к "высказываниям", на наш взгляд, также не вполне корректен, как и отсутствие указания на возможность речевого выражения жалоб в некоторых из определений этого понятия, даваемых, как правило, в неявной форме. Например, под жалобами понимаются "те ощущения, которые больной испытывает в связи с наличием у него заболевания" или "осознаваемые пациентом изменения состояния здоровья" [40, 41]. В отличие от предыдущих использованное нами определение понятия "жалобы больного" как призыва о помощи или апелляции (обращения) к профессиональной врачебной компетенции по поводу ухудшения самочувствия внезапно заболевшего или уже давно болеющего человека позволяет заметить, что такой "призыв", такое "обращение" к врачу имеют различные формы выражения [1]. Это и собственно речь больного, и ее скорость, особенности интонации, тембра голоса, мимики и пантомимики, осанки, позы, двигательной активности и внешнего облика в целом, т.е. все средства как вербальной, так и телесной экспрессии [42]. И то и другое врач, выясняющий жалобы пациента, оценивает единовременно, что уточняет и ускоряет диагностику благодаря постановке вопросов, "подсказанных" данными осмотра, при котором внимание врача, в свою очередь, фокусируется на "подсказанных" данными расспроса областях тела больного и видимых морфо-функциональных особенностях состояния его организма.
Представление о теснейшем и неразрывном единстве расспроса и осмотра согласуется с мнением о том, что "умение разговаривать с больным и понимать сказанное им, внимательно следить за поведением больного, анализировать не только его слова, но также и его ощущения, выраженные в невербальных знаках — жестах и позах, походке и телодвижениях, — всё это входит в профессиональную компетенцию и мастерство врача" [43]. Поэтому, проводя расспрос, т.е. вступая с пациентом в диалог, представляющий собой обмен вопрос-Лечебное дело 1.2022110
но-ответными репликами, а также применяя методы пальпации, перкуссии или аускультации, добросовестный врач всегда осуществляет осмотр, замечая и осмысляя то, как реагирует больной на врачебные вопросы и действия, а осматривая больного — общается с ним.
Согласно французскому философу М. Foucault (1926—1984), такой двойственный подход издревле давал возможность практикующим врачам Западной Европы интерпретировать субъективные симптомы и объективные признаки той или иной болезни в их взаимосвязи как целостный и постепенно становящийся доступным для прочтения текст, таящий в себе истину диагноза. "В упорядоченном колебании от речи к взгляду, — писал М. Foucault, — болезнь мало-помалу объявляет свою истину, истину, которую она позволяет увидеть и услышать, текст, который несмотря на то, что имеет лишь один смысл, может быть восстановлен в своей полноте лишь через два чувства: наблюдение и слушание. Вот почему расспрос без осмотра или осмотр без вопрошания будут обречены на бесконечную работу: ни одному из них недоступно заполнить лакуны, зависящие лишь от другого" [44].
Обнаруженная М. Foucault в повседневной диагностической деятельности опытных врачей прошлых веков "челночная" стратегия упорядоченных колебаний от речи к взгляду и вновь к вопрошанию и слушанию выражает идею динамического синтеза расспроса и осмотра, которая, на наш взгляд, наиболее точно передается термином "интервью". Это название,
перенятое из журналистики клинической психологией, в настоящее время начинает использоваться во многих медицинских дисциплинах для обозначения комплексного метода "клинического интервьюирования" [45—47]. Его роль в диагностике внутренних болезней трудно переоценить, поскольку этот метод представляет собой не только устную беседу, переговоры и взаимообмен мнениями между врачом и пациентом (как следует из значений первой части слова "интервью": от англ. inter — "между-, пере-, взаимо-"), но и собственно view, т.е. "взгляд, наблюдение, поле зрения, осмотр".
Анализ задач, решаемых с помощью клинического интервьюирования, дополнительно нацеливает на обязательность оценки не только того, что говорит больной, но и того, как он это делает, в какой позе, с каким выражением лица, глаз, какими жестами сопровождает свою речь, что часто играет решающую роль для выдвижения первичной диагностической версии о том, что случилось с пациентом. Кроме того, знакомясь с номинальным значением термина "клиническое интервью", студенты получают представление о том, что сведения о больном и его заболевании, выявляемые в ходе расспроса и осмотра, записываются в разные разделы стационарной или амбулаторной карты пациента, но сам процесс установления этих сведений в реальной клинической практике выступает как единое целое.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Issues of Studying and Implementing the Subjective Method of Examining Patients in the Internal Medicine Clinic (Part I) I.A. Melentiev, I.A. Duvanov, and V.P. Zaitsev
The article covers the diagnostic and medico-psychological significance of the subjective method of examining patients, and outlines its historical and theoretical background. We analyze the concept of "patient complaints" and how it corresponds to the opinions on questioning expressed by well-known Russian physicians. The methodical and methodological aspects of obtaining medical history are analyzed, taking into account personal, age-related, and clinical features of patients.
Key words: subjective method of examination, questioning, clinical interview, patient complaints, alexithymia, medical history.
