CC BY
39
Дискуссии
Дискуссии
© ФЕДОСЕЕВ Г.Б., ТРОФИМОВ В.И., 2016 УДК 616.1/.4-08:614.2
Федосеев Г.Б., Трофимов В.И.
ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ КЛИНИЦИЗМ И ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, 197022, г. Санкт-Петербург
Для корреспонденции: Федосеев Глеб Борисович — д-р мед. наук, член-корр. РАН, проф. каф. госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого; e-mail: fedoseev@mail.ru
Отечественный клиницизм представляет собой методологию, включающую максимальное использование диагностических и лечебных возможностей врача в сочетании с оптимальным использованием лабораторных и инструментальных диагностических методов с целью выбора персонализированного лечения и профилактики лекарственными и немедикаментозными средствами. Он не может реализовываться в условиях работы участкового врача из-за регламента на прием больного (10—15 мин). Работа первичного звена по принципу «чем больше больных, тем лучше» отрицательно сказывается на здоровье больных и приводит к эмоциональному выгоранию врачей. Кл ючевые слова: отечественный клиницизм; терапия; первичное звено; участковый врач; эмоциональное выгорание.
Для цитирования: Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Отечественный клиницизм и его применение. Клин. мед. 2016; 94 (9): 705—710. ЭО! 10.18821/0023-2149-2016-94-9-705-710
Fedoseev G.B., Trofimov V.I.
DOMESTIC CLINICISM AND ITS APPLICATION
I.I. Pavlov First Sankt-Peterburg State Medical University, Sankt-Peterburg, Russia
Domestic clinicism is a methodology implying the maximum use of diagnostic and therapeutic potential of the physician in combination with the optimal application of laboratory and instrumental techniques for the choice of personified means of pharmaceutical and non-pharmaceutical treatment and prophylaxis of various diseases. It can not be applied under routine working conditions of a district doctor who has only 10—15 min to handle each patient. The currently adopted principle of organization of primary medical care: "the more patients the better", negatively affects the patients' health and emotionally discourage doctors.
Key words: domestic clinicism; therapy; primary medical care; district physician; emotional discourage. Citation: Fedoseev G.B., Trofimov V.I. Domestic clinicism and its application.K/ira. med. 2016; 94 (9): 705—710. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-705-710
^r^spo^^ceto: Gleb B. Fedoseev - MD, PhD, DSc, corr. memb. Russian Acad. Sci., Dpt. of Hospital Therapy; e-mail: fedoseev@mail.ru
Received 27.10.15 Accepted 26.01.16
Российской терапии испокон веков присуща методология клиницизма, которую с полным на то основанием называют отечественным клиницизмом. Эта методология создавалась и совершенствовалась великими российскими врачами М.А. Мудровым, Г.А. Захарьиным, А.А. Остроумовым, С.П. Боткиным, В.Х. Василенко, Е.М. Тареевым, И.А. Кассирским, М.В. Черно-руцким, А.Л. Мясниковым, Ф.И. Комаровым и другими терапевтами, работавшими в прошлом и работающими в настоящее время. Наиболее полно принципы отечественного клиницизма изложены в речи С.П. Боткина «Общие основы клинической медицины», которую он произнес на торжественном акте Императорской Военно-медицинской академии 7 декабря 1886 г. [1]. Основные принципы отечественного клиницизма могут быть сведены к следующему.
1. Максимальное использование возможностей получения информации о больном при обследовании
больного, включающей жалобы, данные анамнеза болезни и жизни с учетом хронологии, пола, возраста, профессии, проводившегося ранее лечения и его эффективности, сопутствующих заболеваний и их лечения, вредных привычек, наследственной предрасположенности; данные тщательного объективного обследования больного; результаты изучения медицинских документов больного.
2. Формирование синдромных диагнозов.
3. Создание нозологических диагнозов основного и сопутствующих заболеваний.
4. Дифференциальный диагноз основного и сопутствующих заболеваний.
5. Представление о больном, включающее клинический диагноз, индивидуальные особенности течения заболевания, клинико-морфологические, клинико-био-химические и клинико-функциональные сопоставления, план необходимых лабораторных и инструмен-
тальных исследований и план лечения, включающий режим, питание, лекарства и немедикаментозные методы, прогноз и планируемые методы диагностики и лечения на ближайшие (1—2 мес) и отдаленные сроки.
6. Красной линией в работах авторов отечественного клиницизма проходит идея необходимости индивидуализации оценки состояния больных, формулировки диагноза и выбора лечения. Широко известен знаменитый постулат Гиппократа о том, что лечить надо не болезнь, а больного.
Представление об отечественном клиницизме может быть сформулировано следующим образом: отечественный клиницизм представляет собой методологию, включающую максимальное использование диагностических и лечебных возможностей врача в сочетании с оптимальным использованием лабораторных и инструментальных диагностических методов с целью выбора персонализированного лечения и профилактики с применением лекарственных и немедикаментозных средств. Современная внутренняя медицина имеет ряд проблем, разрешение которых тесно связано с методологией отечественного клиницизма. К проблемам современной внутренней медицины относят следующее.
1. Типичный для современного терапевтического больного полиморбизм, усложняющий течение болезни, широкое распространение так называемых проблемных больных.
2. Лавинообразное нарастание числа инструментальных и лабораторных исследований, которые подчас имеют неоднозначную трактовку, сопровождаются артефактами и ятрогенией. Это называют инструментальной и лабораторной агрессией.
3. Обилие и неуклонное нарастание числа лекарственных препаратов, что сопровождается полифармацией, трудностями выбора индивидуализированной терапии и ятрогенией. Это получило название лекарственной агрессии.
4. Накопление знаний в области диагностики и лечения неизбежно сопровождается увеличением объема необходимой информации, что получило название информационной агрессии.
5. Расширение знаний в области клиники, диагностики и лечения повлекло формирование узких врачебных специальностей, в которых подчас утрачивается связь с организменными проявлениями болезни.
6. Все это в совокупности ведет к утрате стиля отечественного клиницизма, прежде всего в отношении индивидуализации диагностики и лечения, чему способствуют различные стандарты, медико-экономические обоснования и другие регламентирующие диагностику и лечение директивные документы.
Существующие стандарты ограничивают возможности персонифицированной медицины [2]. Регламентированный набор диагностических и лечебных действий затрудняет постановку диагноза, особенно в случаях нетипичного течения болезни, при полиморбидной патологии и при редких заболеваниях. Существующие
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-705-710
Discussions
стандарты не учитывают особенностей ведения больных в условиях неопределенности в диагнозе, при наличии непереносимости лекарства и несовместимости лекарств. Выполнение стандартных назначений в условиях полиморбизма неизбежно ведет к полифармации. Все это нарушает принципы отечественного клинициз-ма, однако изобилие лекарственных препаратов, включая дженерики, активное продвижение лекарственных препаратов фармацевтическими фирмами формируют необходимость создания оптимальных стандартов диагностики и лечения. На наш взгляд, нужно пользоваться принципом «лечить болезнь (учитывая стандарты) у больного (учитывая индивидуальные особенности больного и течения болезни)».
Современные высокотехнологичные методы лабораторной и инструментальной диагностики создали новые возможности для постановки диагноза на молекулярном, клеточном, органном и организменном уровнях, раскрывающие этиологические, патогенетические механизмы, органические и функциональные изменения, дающие возможность назначать этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию. Означает ли это, что методы отечественного кли-ницизма, основанные на результатах максимального личного контакта врача с больным, утратили свою значимость? Безусловно, не утратили по нескольким причинам.
Во-первых, для назначения любых, особенно высокотехнологичных, методов обследования имеются показания и противопоказания, определить наличие или отсутствие которых у конкретного больного невозможно без первичного знакомства с больным, которое осуществляется методами клинического обследования.
Во-вторых, современные высокотехнологичные методы диагностики имеются не во всех лечебных учреждениях и даже не во всех регионах; кроме того, эти методы дорого стоят, что ограничивает возможности их применения.
Не вызывает сомнения то, что методы классического клинического обследования больных были и останутся базовыми.
Успешное выполнение принципов, постулированных отечественным клиницизмом, возможно при выполнении нескольких условий: врач должен иметь знания, опыт диагностической и лечебной работы; врач должен обладать следующими особенностями характера: добротой, заинтересованностью в получении положительного результата, ответственностью, способностью установить контакт с больным; у врача должно быть время для работы с больным. Если первые два условия в значительной степени зависят от самого врача — можно научиться, приобрести опыт, воспитать характер, то наличие достаточного времени для контакта с больным от врача не зависит. Первые два условия многократно обсуждались, на эту тему написано много книг и статей, а вот время, необходимое для контакта врача с больным, практически не обсуждает-
Дискуссии
ся, а ведь если нет времени для качественной работы с больным, то врачебные функции становятся невыполнимыми и контакт с больным становится формальным, не приводящим к эффективной диагностике и лечению. Оспаривать эту истину невозможно.
В настоящей статье мы остановимся на этой стороне работы врачей первичного звена — участковых врачей. Нет необходимости доказывать, что от первичного звена зависят успехи здравоохранения для массового посетителя (исключение составляют чиновники, богатые люди и в определенной степени врачи). Именно врачи первичного звена должны осуществлять первичную диагностику, определять необходимость инструментальной и лабораторной диагностики, проводить необходимые консультации и начинать лечение. Как выполнить эти функции при регламенте 15 мин и даже 10 мин на больного с учетом того, что врач за это же время должен заполнить много разных документов? Кроме того, по данным разных авторов, 50—70% амбулаторных больных составляют так называемые проблемные больные. К ним относятся, прежде всего больные с полиморбидной патологией, больные с когнитивными расстройствами и депрессией. Совершенно очевидно, что эти больные требуют повышенного внимания и большего времени на контакт с врачом. В тех условиях, в которых работает участковый врач, не может быть и речи о выполнении требований, составляющих основу отечественного клиницизма. Существующий метод финансирования поликлиники в зависимости от числа заполненных статистических талонов основан на принципе «чем больше больных, тем лучше, тем больше денег получит поликлиника». Должно быть наоборот: чем меньше больных, тем лучше, значит, хорошо работает участковый врач, хорошо диагностирует и лечит, успешно выполняет профилактические мероприятия, имеет отличный контакт с больными.
Важно было узнать, как участковые врачи относятся к условиям их работы. По решению правления Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина проведен опрос терапевтов с просьбой ответить на вопросы, связанные с регламентом (15 мин) и финансированием поликлиник в зависимости от числа принятых больных. Ниже приводим текст обращения с просьбой ответить на поставленные вопросы.
« В связи с многочисленными вопросами по поводу функционирующей в настоящее время системы регистрации и оплаты труда участковых врачей, исходящей из 15-минутного регламента на амбулаторный прием одного больного, просим Вас ответить на следующие вопросы.
1. Каковы основные преимущества и недостатки функционирующей в настоящее время оплаты труда участковых врачей во время амбулаторного приема (регламент на одного больного 15 мин).
2. Можно ли качественно проводить диагностическую, лечебную и профилактическую работу при та-
ком регламенте (15 мин) — прием 4 больных за 1 ч, 24 больных за 6 ч.
3. К каким последствиям приводит такая организация и оплата труда участковых врачей на амбулаторном приеме.
4. Требуется ли изменение регламента и условий финансирования работы участковых врачей на амбулаторном приеме.
5. Возможные варианты учета работы участковых врачей и финансирования поликлиник.»
Ответ получен от 294 респондентов (врачей-терапевтов) из разных регионов России: из Санкт-Петербурга — 127 респондентов, из Челябинска — 52, из Великого Новгорода — 32, из Новокузнецка — 25, из Барнаула — 20, из Владивостока — 20, из Саратова — 14, из Волхова — 4 респондента. По занимаемой должности респонденты распределились следующим образом: участковые врачи составили 79,2%, больничные ординаторы — 5,1%, заведующие отделением — 5,4%, врачи других специальностей — 6,3%, администраторы — 1%, преподаватели — 3%. По врачебной категории респонденты представлены следующим образом: врачи высшей категории составили 41%, врачи первой категории — 34,2%,врачи второй категории — 3,6%, врачи без категории — 21,1%. Как видно из приведенных данных, среди респондентов преобладали участковые врачи и врачи первой и высшей категории.
Полученные ответы от 294 врачей-терапевтов сформулированы по-разному, основное содержание 98,6% из них может быть сведено к следующему. Существующий регламент и условия финансирования работы участкового врача ухудшают качество лечебной работы и отрицательно сказываются на здоровье населения; приводят к припискам и недобросовестному оформлению медицинских документов; являются причиной утраты профессиональных навыков и эмоционального выгорания врачей. Необходимо менять регламент и условия оплаты работы участкового врача, устранив зависимость финансирования от числа принятых больных.
Приводим некоторые наиболее типичные ответы на вопросы анкеты.
Ответы на вопросы 1 и 2: «Преимуществ нет, одни недостатки. Если бы организаторы здравоохранения с секундомером в руках провели хронометраж рабочего времени, то стало бы ясно, что в ХХ! веке, когда медицина шагнула далеко вперед, просто невозможно сделать за 15 мин следующее: выяснить жалобы; собрать анамнез; провести объективное исследование; составить план обследования; сделать назначения; сделать полную запись в амбулаторной карте; объяснить больному, какими препаратами лучше лечиться и почему, какие нужно провести обследования и где; интерпретировать результаты обследования».
Ответ на вопрос 3: «К полному отсутствию качества, отсутствию морального удовлетворения от проводимой работы. А оплата по числу сданных статистиче-
ских талонов ведет к созданию мифов и легенд о растущей заболеваемости в стране и припискам».
Ответы на вопросы 4 и 5: «Обязательно нужно изменить регламент и финансирование работы терапевтов. Вариант учета работы — подушевой принцип, исходя из числа лиц, живущих на территории. Необходимо учитывать количество пенсионеров, инвалидов, так как на пожилых больных с сочетанной патологией уходит гораздо больше времени. И чем меньше на участке де-компенсированных больных, реже болеющих, тем лучше работает врач».
Приводим письмо участкового врача со стажем работы 6 лет: «Вообще удивляет всеобщее молчание по поводу сложившейся ситуации. Все все знают и молчат. Неужели в наше время нельзя избавиться от приписок во всех звеньях амбулаторной сети. Финансирование поликлиник должно быть честным, и оплата труда участковых врачей, да и специалистов тоже должна быть адекватной. Отчислять деньги в поликлинику за количество талонов, поступивших в страховые компании, и кормить армию проверяющих — это преступление. На приеме у терапевта нельзя требовать количества, нужно улучшать качество, а также избавить терапевта от заполнения множества документов». Типична точка зрения участкового терапевта, имеющего стаж работы 37 лет: «Считаю, что за 15 мин врач не может полноценно разобраться в патологии, оформить медицинскую документацию и т. д. Врач должен заработать деньги на "жизнь" поликлиники любой ценой, т. е. он должен подать 30 статистических талонов за 1 день работы, а когда такого количества пациентов нет, то врачи вынуждены писать "липовые" талоны. Это происходит по всей России».
Предложенные респондентами варианты замены существующего финансирования и оплаты работы приведены в табл. 1.
Для того чтобы знать, сколько времени нужно участковому врачу на прием обычного амбулаторного больного, в Вологде под руководством главного терапевта Вологодской области д-ра мед. наук Г.Т. Банщи-кова проведен хронометраж работы участкового врача-терапевта во время амбулаторного приема. В табл. 2 приведены результаты хронометража [3].
Как видно из табл. 2, на непосредственный контакт с пациентом (пункты 1—5) уходит около 13 мин. Это при условии, когда все ясно, не нужно собирать дополнительный анамнез, разбираться в причинах недостаточной эффективности проводимой терапии, объяснять, почему нужно прекратить курение, употребление алкогольных напитков, выяснять наличие нарушений питания и т.д. Оформление различных документов (пункты 6—10) занимает еще 18 мин. Даже при этих оптимальных условиях проведенный хронометраж в 2 раза превышает 15-минутный регламент. Безусловно, скоростной метод работы отрицательно сказывается на состоянии больных и уровне здоровья населения в целом; происходит дискредитация врачебной профессии, особенно участковой амбулаторной службы.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-705-710
Discussions
Таблиц а 1
Выбор системы финансирования анкетированными врачами
Система финансирования Количество ответивших, %
По подушевому принципу 42,4
По завершенным случаям и качеству диспансеризации 23,0
Другие варианты 23,5
Неизвестно, по какому принципу 11,1
Таблица 2
Хронометраж рабочего времени участкового врача-терапевта в Вологде (результат анализа 107 посещений)
Раздел общения с больным Время, мин
1. Сбор жалоб пациента 2,26
2. Наводящие вопросы врача 2,43
3. Врачебный осмотр больного 3,82
4. Измерение артериального давления 1,81
5. Другие инструментальные исследования (горла, слуха, зрения) 2,67
6. Заполнение бланков на исследования 3,88
7. Заполнение рецептов 4,50
8. Направление к различным специалистам 3,36
9. Заполнение амбулаторной карты 4,66
10. Ежедневное заполнение отчетной документации 1,77
Время на одно посещение 31,16
Кроме амбулаторного приема, участковый врач должен выполнять вызовы на дом и много других обязанностей, сформулированных в должностной инструкции, в соответствии с которой участковый врач должен знать особенности жизни каждой семьи, проводить масштабные профилактические мероприятия, санитарно-просветительскую работу, профилактику инфекционных заболеваний, вести борьбу с курением, алкоголизмом, другими вредными привычками, своевременно оформлять 7 различных документов, в установленные сроки писать отчеты о выполненной работе и состоянии здоровья населения на курируемом участке. Все это нужно делать, но когда? Имеющаяся в настоящее время система финансирования поликлиники и условия работы участковых врачей отрицательно сказываются не только на больных, но и на врачах. Постоянное ощущение выполнения своих функций в недостаточном объеме, нехватка времени, а иногда и приписки формируют хронический нервно-психический стресс, который приводит к эмоциональному выгоранию врачей. Развитию синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) способствуют следующие факторы [4]: большая рабочая нагрузка, отсутствие отпусков, выходных; ответственность перед больными за отсутствие так называемых льготных лекарств, запол-
Дискуссии
нение большого объема документов при этом (типично для России); отсутствие или недостаток поддержки со стороны коллег; некомпетентный, авторитарный начальник; риск выговоров, увольнений, судебных разбирательств; необходимость часто подавлять отрицательные эмоции; недостаток профессионального образования; большой объем рутинной работы, заполнение различных документов; социальная незащищенность, низкая заработная плата; негативное отношение больных к врачу; ощущение бессилия и невозможности помочь из-за отсутствия у больных денег. СЭВ проявляется следующими симптомами. К физическим симптомам относятся усталость, бессонница, повышение артериального давления, болезни сердечно-сосудистой системы, к эмоциональным — пессимизм, безразличие, ощущение безнадежности, агрессия, раздражительность, тревога, неспособность сосредоточиться, к поведенческим — увеличение рабочего времени, желание отдохнуть во время работы, анорексия, оправдание употребления алкоголя, лекарств (при этом характерно следующее интеллектуальное состояние: утрата интереса к новым идеям, формальное выполнение работы, апатия, уменьшение интереса к жизни), к социальным симптомам относятся низкая социальная активность, уменьшение интереса к досугу, ощущение изоляции, недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег. Более подвержены эмоциональному выгоранию врачи с небольшим стажем работы (до 5 лет). Склонность более молодых по возрасту врачей к выгоранию объясняется эмоциональным шоком, который они испытывают при столкновении с реальной действительностью, отсутствием даже намека на методологию отечественного клиницизма — того, чему их учили в институте. Проведенное В.Р. Вебером и соавт. [4] исследование состояния участковых врачей-терапевтов установило СЭВ на этапе формирования у 30,4% врачей и сформировавшийся СЭВ — у 32,1%.
Все изложенное выше свидетельствует об отрицательном влиянии системы финансирования поликлиник и оплаты труда врачей в зависимости от числа принятых больных на качество работы врачей основного в системе здравоохранения первичного звена. Обеспечить эффективную диагностическую, лечебную и профилактическую работу в этих условиях невозможно. Это отрицательно сказывается на здоровье больных; происходит эмоциональное выгорание врачей и, что особенно важно, утрачиваются навыки отечественного клиницизма, методологию которого осуществить в условиях 15-минутного регламента контакта с больным невозможно; происходит качественная деградация уровня работы врачей первичного звена. Как и когда удастся восстановить утраченное? Это неизвестно.
Особый интерес представляет реакция на публикацию выводов Счетной палаты РФ о результатах оптимизации систем здравоохранения. Интернет насыщен многочисленными публикациями, среди авторов которых фигурируют депутаты Государственной Думы
РФ, организаторы здравоохранения и др. Высказывается много критических замечаний, но практически отсутствуют мнения о имеющемся в настоящее время «скоростном» методе работы врачей первичного звена по принципу «чем больше больных, тем лучше» , так как «нужно зарабатывать деньги для поликлиники». В резолюциях всех ежегодных конгрессов терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа России с 2009 по 2015 г. (конгрессы VIII— XIV) указывается на необходимость отказа от связи финансирования поликлиник с числом принятых участковыми врачами больных. В 2012 г. в Российском медицинском журнале была опубликована статья Г.Б. Федосеева «Совместимы ли в работе участкового врача-терапевта скоростной метод и качество?» [4]. В настоящее время администрация поликлиник имеет право выбора финансирования по числу заполненных статистических талонов или по подушевому принципу. Вместе с тем, насколько нам известно, ни одна поликлиника Санкт-Петербурга не перешла на подушевое финансирование. Мы понимаем, что переход на подушевое финансирование, как это было в советское время, — сложный процесс, требующий решения многих и прежде всего кадровых вопросов. Условия работы, которые имеются у самой массовой части врачебного сообщества — участковых врачей, приводят к тяжелым, трудноисправимым последствиям для здоровья больных и к эмоциональным и даже соматическим последствиям у врачей, к утрате врачами профессиональных навыков, восстановление которых— чрезвычайно трудная задача. Это прежде всего относится к методологии отечественного клиницизма, применение которой обеспечивает максимальный успех в диагностике, лечении и профилактике, а утрата клиницизма неизбежно сопровождается врачебной деградацией и снижением эффективности врачебной работы. Все изложенное выше свидетельствует о необходимости отказа от финансирования поликлиник в зависимости от числа принятых врачами первичного звена больных и восстановлении принципов отечественного клиницизма в повседневной врачебной работе.
Уже после того, как была закончена работа над настоящей статьей, появилась информация о том, что вступил в силу приказ Минздрава России от 2 июня 2015 г. № 290н, утверждающий типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача — педиатра участкового, врача терапевта-участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача — офтальмолога и врача — акушера-гинеколога. В соответствии с этим приказом на прием одного больного врачом — терапевтом участковым отводится 15 мин. Становится узаконенным «скоростной» метод работы врачей основного звена оказания медицинской помощи — первичного звена. При обсуждении этого регламента ссылаются на
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-705-710
то, что и в советское время существовал регламент — 15 мин на одного больного. При этом не отмечается чрезвычайно важное обстоятельство — тогда финансирование поликлиник не зависело от числа принятых больных, отсутствовал принцип «чем больше больных, тем больше денег, тем лучше» со всеми вытекающими последствиями. Утвержденный приказом регламент укрепляет широко распространенное мнение о том, что участковая служба поликлиник нужна только для того, чтобы получить какую-либо справку, листок временной нетрудоспособности, рецепт на получение лекарства, направление на обследование и консультацию, а лечиться нужно в другом месте. Этот регламент полностью ликвидирует возможности для доклинической диагностики риска развития болезни и первичной профилактики, т. е. того, что наряду с отечественным
Discussions
клиницизмом является одним из основных принципов отечественной медицины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней, клинические лекции. М.: Медгиз; 1950; т. 2: 9—25.
2. Белялов Ф.И. Есть ли будущее у персонифицированной медицины? Клин. мед. 2014; 2 (9): 73—4.
3. Банщиков Г.Т., Попугаев Т.В., Завгородная С.А. и др. Хронометраж рабочего времени врача первичного медицинского звена. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2011; (3): 5—7.
4. Вебер В.Р., Рубанова М.П., Сухенко И.А. Синдром эмоционального выгорания у практикующих врачей различных специальностей. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2006; (4): 69—71.
5. Федосеев Г.Б. Совместимы ли в работе участкового врача терапевта скоростной метод и качество. Рос. мед. журн. 2012; (4): 40—6.
Поступила 27.10.15 Принята в печать 26.01.16
