CC BY
28
41 (134) - 2011
УГРОЗЫ И БЕЗОПАСНОСТЬ
проблемы и перспективы развития здравоохранения России
(пресс-конференция директора НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, хирурга, доктора медицинских наук, профессора, президента Национальной медицинской палаты Л. М. Рошаля в Информационном агентстве РБК)*
В российском здравоохранении гораздо больше злободневных проблем, чем решений. Принимаются важные и продуманные документы на государственном уровне, однако с их реализацией никто не торопится. И каждый день приносит новые грустные открытия: некому позаботиться о здоровье ветеранов, никто не думает о молодежи, дешевые лекарства пропадают с прилавков, уступая место дорогим. Есть ли надежда на перемены к лучшему в российском здравоохранении, что следует ожидать в ближайшем времени? На вопросы представителей СМИ и профессиональной аудитории ответил доктор медицинских наук, профессор, президент Национальной медицинской палаты Леонид Михайлович Рошаль.
— В августе 2011 г. Минздравсоцразвития России собрало руководителей региональных департаментов здравоохранения и заместителей по социальным вопросам с повесткой дня «о модернизации здравоохранения». На повестку дня был поставлен вопрос — о создании общероссийской врачебной ассоциации, которая называется «Российское медицинское общество». Российское медицинское общество — это не новая организация, ей лет 15. За время своего существования эта организация ничего для российского здравоохранения — как для пациентов, так и для врачей — не сделала. Минздравсоцраз-вития России необходимо было, вероятно, найти
"Публикуется в сокращении.
какую-то форму, внести новое содержание, сделать послушную Минздраву ассоциацию медицинских работников, противопоставив ее Национальной медицинской палате.
Это можно расценить как очередную акцию Минздравсоцразвития России в ответ на нашу принципиальную позицию. И я очень сожалею, что они уговорили Е. Чазова, очень уважаемого и действительно заслуженного человека, возглавить эту ассоциацию. Чазова, которому я лично, когда мы создавали Национальную медицинскую палату, звонил и просил возглавить ее, стать президентом Национальной медицинской палаты. Но он отказался.
Эту организацию поддержали те, кто выступал за скороспелое принятие скандального закона об охране здоровья граждан, те, кто выступал в Общественной палате. На следующий день они же пришли в Государственную Думу, где не дали слова сказать ни одному человеку, кто имеет конкретные замечания по поводу этого проекта закона. И сейчас эти все люди, которые относятся непосредственно к Минздравсоцразвития России, являются активными сторонниками создания «ручной» ассоциации. Это такие известные в медицинском мире люди, как, например, руководитель Российского медицинского общества Сергей Багненко. Это Олег Янушевич, ректор Московского медико-стоматологического университета, готовящего основные кадры, и некоторые другие. Они же выступали на встрече у Председателя Госдумы Б. Грызлова, когда решался вопрос о принятии законопроекта, за немедленное принятие закона.
- 55
Это довольно серьезная вещь. Я разговаривал с президентом Ингушетии. В Северо-Кавказском федеральном округе эти люди решили уже провести совещание по образованию в Северо-Кавказском федеральном округе общественной ассоциации Российского медицинского общества. И это в регионе, где в одном из первых была создана Медицинская палата, до образования Национальной медицинской палаты. Национальная медицинская палата не была создана сверху. Она объединила те медицинские палаты, которые в России уже были созданы. До Национальной медицинской палаты была создана Медицинская палата Южного федерального округа, Калининградская, Смоленская медицинские палаты. Сейчас развиваются медицинские ассоциации Татарстана, Башкортостана, Ярославль на подходе, Новосибирск. Сегодня создана Сибирская медицинская палата, куда входят все регионы Сибири. Сейчас мы работаем с Приволжским федеральным округом. Мы говорим о том, что надо создать палату действенную, которая защищала бы, с одной стороны, интересы пациентов от некачественного лечения и врачебных ошибок, а с другой стороны, защищала бы врачей от того положения, в котором они порой оказываются.
Мы работаем плотно с Лигой защиты пациентов, вместе обсуждаем документы, и, конечно, Минздрав-соцразвития России не нравится наша позиция. Мы пытались войти в контакт полтора года тому назад, не сложилось. Получается, Минздраву не нужно никакой ассоциации, не нужно коллегии министерства, не нужны контакты с различными медицинскими ассоциациями, которые есть сегодня в России.
Ведь каким образом Госдума пригласила медицинские ассоциации к участию в работе над этим законом? Очень просто. Ведь только в результате вступления в Народный фронт удалось сказать, что по-настоящему происходит с законом, почему закон сырой и почему над ним нужно работать. Новый закон нужен, несомненно, но надо отвечать в законе на конкретные вопросы. Мы спросили премьер-министра, почему такая спешка? Ведь, посмотрите, все законы, которые проталкивал Минздрав по лекарственному обеспечению, по ОМС (обязательному медицинскому страхованию), по новым формам устройства больниц, принимались стремительно.
Национальной медицинской палате только через Народный фронт удалось сделать так, чтобы закон не был принят во втором чтении. И это только благодаря тому, что премьер-министр поддержал
привлечение медицинских ассоциаций к обсуждению законопроекта. Тогда в комитете Государственной Думы, в рабочей группе по этому законопроекту появились представители общественных организаций, которые начали работать вместе с Думой. Необходимо, чтобы Минздравсоцразвития России наладил активный диалог с представителями гражданского общества. Пока что только через Народный фронт можно говорить, сделать что-то доброе. Я благодарен Народному фронту за это.
Кто дальше будет работать над законом? Мы заняли активную позицию и привлекли медицинское сообщество к работе над законом. Была проведена хорошая работа. Сейчас у меня на столе 357 страниц тех предложений и замечаний, которые пришли со всех концов России — от сельского врача с Дальнего Востока (Амурская область) до Калининграда. Мы сейчас имеем этот материал, над которым нужно работать. Мы договорились непосредственно с Председателем Госдумы Б. Грызловым, что Национальная медицинская палата на площадке Народного фронта совместно с Госдумой проведет сейчас четыре «круглых стола», на каждом из которых будут по две темы, составлены списки тех, кого приглашаем. И приглашать будем не мы, а Госдума. Мы совместно обсудили тематику дискуссий, которые будем проводить.
Смысл «круглых столов» — это работа над предлагаемыми поправками. На «круглых столах» главное заключается в том, чтобы определить принципиальные вопросы: что такое платность, распределение полномочий, за что конкретно отвечают регионы? Много вопросов связано с тем, что такое качество оказания и доступность помощи. Если под доступностью понимается проведение так называемой модернизации и реструктуризации, закрытие ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов), закрытие сельских больниц (когда человеку надо за 50—100 км ехать) — это что, доступность увеличивается?
Когда мы разговаривали с депутатами Госдумы по медицинским вопросам, то по-человечески я их понимал: каждый из них решал свою жизненную судьбу. Если бы они выступили очень резко против законопроекта, значит, они поставили бы под сомнение позицию Минздравсоцразвития России. Однако сейчас, я думаю, должен получиться продуктивный разговор, мы приглашаем всех депутатов Государственной Думы, приглашаем Минздравсоцразвития России, Минфин России, Минэкономразвития России, Счетную палату, экспертов. Причем с позицией
некоторых из них я не согласен, а они не согласны со мной. Ну и что? Мы должны услышать все полярные точки зрения и выработать вектор. Нужно согласие для того, чтобы новый закон был принят и чтобы он заработал.
Параллельно с этим законом мы работаем над другим документом — программой Народного фронта. Я беспартийный, как и мои друзья. Национальная медицинская палата также беспартийная организация. Если кто-то имеет какие-то пристрастия, это его личное дело. Но участие в этой программе сейчас позволяет нам поставить вопросы, за которые должны будут отвечать «Единая Россия», Правительство РФ, Минздравсоцразвития России. Например, мы ставим такой вопрос: надо сделать так, чтобы за пять лет довольных здравоохранением у нас стало в два раза больше, чем сейчас.
Лозунг вполне сбыточный, если работать всерьез. У нас пока что только 30 % населения довольны здравоохранением. Это по оценке премьер-министра В. Путина. И что, так и будем жить дальше? Мы должны поставить такую задачу, чтобы она решалась. Можно решить эту задачу? Можно, если мы от разговоров перейдем к решению конкретных вопросов.
Я, когда приезжаю в регионы, обязательно посещаю больницы, скорые помощи и т. д. Сегодня проблема кадров в здравоохранении близка к катастрофе. В службе скорой помощи в Пскове ставка врача 12 тыс. руб. Там уже сегодня недокомплект, половина бригад врачебные, половина — фельдшерские. Врачей катастрофически не хватает, в последнее время три врача уволились. В городах, где есть коммерческие структуры, наметилась тенденция перехода врачей туда. Так было в Новосибирске: хорошее гинекологическое отделение, а 4 гинеколога по разным причинам собрались и ушли, а потому что тут платят 15—20 тыс. руб., а в коммерческих структурах — 80—90 тыс. руб. Это какую надо иметь внутреннюю силу, чтобы продолжать работать в госучреждениях, не бросать любимую профессию и служить людям!
Считаю, что кадровые вопросы без решения социальных проблем медиков, без повышения заработной платы хотя бы в два-три раза мы решить не сможем. У нас нет государственной программы выхода из этого состояния, и мы просим, чтобы эта программа была написана. Как мы будем выходить из этого состояния?
То, что социальные вопросы врачей надо решать — это объективная реальность. В. Путин десять
лет тому назад на совещании с членами Правительства РФ принял правильное решение, когда были трудности с обеспечением медикаментами, с подготовкой кадров в поликлиниках, когда заработная плата врачей в поликлиниках была 6 тыс. руб. На совещании М. Зурабов при мне говорил В. Путину, что здравоохранению денег не нужно. Я тогда сказал М. Зурабову, что может вам и не нужно, а здравоохранению нужны эти деньги. Мы показали В. Путину графики, чертежи, все цифры — и родился проект «Здоровье». По этому проекту в поликлиниках была увеличена заработная плата врачам — добавлено каждому по десять тысяч. Не шесть тысяч, а шестнадцать тысяч каждый стал получать. И этим было спасено поликлиническое звено...
Есть регионы, где муниципальные власти стали более внимательно относиться к социальным вопросам. Например, в Хабаровске создана специальная программа для подготовки кадров. Там выделяется и жилье, и места в детские садики — вне очереди.
Кадры должны иметь возможность учиться, а они у нас в стране не учатся так, как должно. Всегда повторяю одно и то же: «Хороший доктор и в хлеву вылечит». А плохому доктору и компьютерная томография не нужна — он все равно ничего не сделает.
Национальная медицинская палата пытается перевести на нормальные деловые рельсы вопросы последипломной постоянной персонифицированной подготовки медицинских кадров, притом бесплатной. В некоторых странах такой опыт имеется. Например, в Великобритании государство платило врачам по 200 фунтов несколько раз в год для того, чтобы они могли поехать и поучиться, с последующим, естественно, контролем. В конце года они набирают баллы и пишут отчеты — где они были, что делали. Все компьютеризировано. А у нас один раз в пять лет — институт усовершенствования.
Я не люблю американскую систему здравоохранения, я хорошо знаю Америку, мне она не нравится. Вот уж где доллар стоит впереди всего! Это точно. Как у нас сейчас делают — рубль впереди, рентабельность! Нельзя в здравоохранении говорить слово «рентабельность». Нужно создать все условия для тех, кто остался там, чтобы все было нормально. В американском здравоохранении доктор—настоящий доктор. Там выстроена такая мощная система подготовки, что качество этого врача — высочайшее. И потом не министерство здравоохранения, а Национальная медицинская ассоциация следит за этим. Вы знаете, что в мире профессиональными делами министерства не
занимаются, а занимаются профессиональные медицинские организации: в Германии это — Медицинская палата, во Франции — это Орден, в Бельгии — это Орден. Государство не побоялось передать им функцию аттестации, сертификации, развития протоколов, лечения, стандартов, контроля. Причем контроль оказался более качественным, чем когда этим занималась исполнительная власть. Там 80 % населения довольны врачами. Ясно, что для того, чтобы быть довольным, надо многое иметь. С другой стороны, в Германии, если доктор нарушает этические законы, если доктор профессионально делает прокол за проколом, его исключают из Медицинской палаты, он не имеет права заниматься профессиональной деятельностью. Таков жесткий контроль!
Без введения распределения выпускников медицинских институтов — как бы на меня не ополчались за такое предложение — мы с вами кадровые вопросы не решим, как бы ни хотели. Сейчас в отдельных регионах, например в Хабаровске, спохватились, шесть лет тому назад создали такую систему: там 150 врачей приходят в здравоохранение. Мы говорим о том, что надо это сделать временно, пока другие контрактные формы не заработают. Буквально с этого года надо делать.
Второй вопрос — материально-техническое обеспечение. В этом плане что-то делается, наше положение сейчас гораздо лучше, чем 10—15 лет тому назад. То, что сейчас выделено дополнительно 460 млрд руб., это же хорошо. Деньги распределяются по регионам, на эти деньги уже что-то строится. Но для того, чтобы мы и лечили хорошо, — у нас есть гарантия оказания медицинской помощи. Есть Конституция РФ, 41-я статья. Но как все это воплощается? У нас эти гарантии не покрываются финансово, они идут с минусом приблизительно около 20 %. Как можно гарантировать оказание медицинской помощи, если эта гарантия не подкреплена материально в полном объеме?
Итак, на медицинские гарантии нужны деньги. И мы сегодня установили ориентир, что хотя бы за 5 лет нужно довести долю здравоохранения во внутреннем валовом продукте (ВВП) до 6 %. И то это пока ниже показателя тех стран, которые близки с нами: в Германии — 8—9 %, во Франции — примерно так же, в США — 15 %. Там ментальность по отношению к здоровью народа значительно выше.
В отношении здравоохранения следует учитывать массу всяких факторов. В проекте закона «Об основах охраны здоровья граждан в Россий-
ской Федерации» говорится все про медицинскую помощь, и нужно даже было бы по-другому этот закон назвать. Ведь наше здоровье — это вода, это качественная пища, это качество лекарственного обеспечения, это настроение, это спорт, борьба с алкоголем, это курение. Это, если хотите, школа. Есть школы, где есть система, где люди реально работают — там низкий показатель наркомании, курения, венерических заболеваний, раннего вступления девочек в половую жизнь. Что нужно сделать? Надо просто распространить этот хороший опыт по стране. В этом видится основная задача Минздрав-соцразвития России.
—Леонид Михайлович, складывается впечатление, что Вы выступаете все-таки больше за государственное здравоохранение, чем за частное?
— Частное остановить невозможно и останавливать не нужно. Я даже скажу, что рынок частных услуг еще не полностью заполнен, он сам будет регулироваться. Я знаю, что частными услугами могут пользоваться только 20 % населения, а я говорю о народе, который не может платить. Что мы сделали, будучи в Общественной палате? Это наше предложение, что «деньги должны идти за больным». Это значит, что если больной приходит в частную клинику, где операция стоит 100 тыс. руб. (в государственной — 20 тыс. руб.), тогда государство обязано отдать ему его 20 тыс. руб., а 80 тыс. руб. больной может доплатить при желании. Мало того, мы сейчас ставим вопрос о возможности софинан-сирования в государственных учреждениях.
— Какую оценку Вы можете дать нашему сегодняшнему здравоохранению? Насколько у нас все плохо или хорошо по сравнению с Германией, США?
— Я сказал, что 30 % населения довольны здравоохранением. Сегодня здравоохранение лучше по оснащению, чем это было когда-то, это правда. Но нам надо говорить о тех проблемах, которые нам мешают, которые мы должны решать. Причем мы не просто говорим об этом, но предлагаем конкретные вещи. Я пытался перечислить, что надо сделать.
По сравнению с названными зарубежными странами ситуация с здравоохранением, я думаю, раза в два хуже. Я директор Института неотложной детской хирургии и травматологии, по результатам лечения и подходам могу поспорить с любой клиникой мира — американской, французской, другой, но я не об этом говорю. Я говорю про поликлиники, фельдшерско-акушерские пункты, про проблемы с лекарствами, с
медоборудованием в целом. Вот такой пример. В Германии вы не найдете ни одного лечебного учреждения, принимающего больных с черепно-мозговой травмой, в котором бы не было компьютерного томографа. Это необходимо, сейчас и у нас идут закупки. Увы, у нас есть еще лечебные учреждения, которые оперируют без компьютерного томографа, делают диагностические трепанации черепа и другие вещи.
— Почему закон об охране здоровья все-таки еще сырой, хотя Вы сказали, что он нужен?
— То, что в этом законе прописаны положительные вещи, я подтверждаю. Но есть вопросы, на которые нет ответа. Возьмем, к примеру, распределение полномочий между региональными и муниципальными образованиями. Ведь закон сегодня ставит вопрос о ликвидации муниципального здравоохранения. У нас в Конституции РФ написано о «государственном муниципальном» здравоохранении, а в законе — «о ликвидации муниципального здравоохранения». Все его функции с потрохами будут переделываться в государственные. Хорошо ли это или плохо? Нигде с народом по этому поводу не посоветовались. Был только один «круглый стол» в Госдуме, который не решил никаких вопросов.
Недавно в Пскове проходила научно-практическая конференция «Муниципальное здравоохранение в свете законодательных инициатив Минздравсоц-развития России», где собрались представители из 20 регионов России, т. е. руководители медицинских ассоциаций от Хабаровска и Омска до Смоленска. Там обсуждали вопрос, пойдем ли мы на то, что рекомендует Минздравсоцразвития России? Предполагается, что «на муниципальном уровне нужно создавать условия». Что это такое — создавать условия? Вопрос не праздный. В результате введения этого закона улучшится ли доступность и качество медицинской помощи? Большинство коллег сомневается в том, что они улучшатся.
Почему возникла такая постановка вопроса? Ответ кроется в проекте закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому функции муниципального здравоохранения передаются субъектам Федерации. В их руках сосредоточиваются финансирование, решение социальных вопросов медицинских работников, распределение лекарственных препаратов, осуществление местных программ развития здравоохранения. На долю же муниципалитетов остаются только пункты, начинающиеся словами «создание условий», «обеспечение организации» и т. д.
Пока что не учитывается и то, что все муниципалитеты — разные. Хабаровск — миллионный город, а тот же Псков — 200тыс. чел., а есть муниципальные образования и по 10 тыс. Что же получается, всех под одну гребенку? Есть муниципальные образования, которые самодостаточны, которые много денег вкладывают в здравоохранение, а теперь у них все забирают? Причем сегодня через ОМС каждый регион может выделять столько денег, сколько нужно, лишь бы были деньги в ОМС. Ведь больницу какую-то можно отремонтировать, сделав программу. Региональная программа позволяет дойти до муниципалитета и построить там больницу.
—Как Вы считаете, насколько действенными и реализуемыми будут основы СанПиНа Роспотреб-надзора, который вступил в действие с 1 сентября 2011 г.? Документ, в частности, предполагает регламентацию веса ранца для разных классов, введение третьего урока физкультуры в неделю, запрет на 3-ю смену, а также запрет на оценки и домашнее задание для «первоклашек»...
— Это ведь Геннадий Онищенко говорил, руководитель Роспотребнадзора, главный государственный санитарный врач России. Недавно Роспотребнадзор лишили возможности утверждать еще и санитарные нормы и правила, теперь этим инспектора будут заниматься. Я думаю, что постепенно идет дело к ликвидации Роспотребнадзора, как это было и с Росздравнадзором.
Думается, что регламентация веса ранца для разных классов — это правильно. Сколиозы возникают и т. д. Когда маленький ребенок, первоклассник нагружает на спину по 10 кг — это неправильно. Я полностью «за» введение третьего урока физкультуры в неделю, запрет на 3-ю смену. Что же касается запрета на оценки и домашнее задание для «первоклашек», то об этом надо посоветоваться с педагогами.
—Леонид Михайлович, на митинге «Справедливой России», направленном против Минздрав-соцразвития России, где требовали отставки Т. Голиковой, предлагали Вашу кандидатуру на пост министра здравоохранения. Известно ли Вам об этом и что Вы об этом думаете?
— Я про себя вообще в Интернете много чего читаю, но я как шел своей дорогой, так и иду. Говорю «нет» на такое предложение — но не потому, что боюсь. У меня есть институт, где я хочу что-то сделать. Я из Общественной палаты России ушел, потому что хотел создать Национальную медицин-
скую палату. Это цель моей жизни. Мне 78 лет, и я хочу успеть сделать что-то конкретно.
— Есть ли какие-то данные относительно строительства детских поликлиник в Москве? Ведь, как известно, очень многие объекты заморожены и не строятся? Второй вопрос: сейчас в школах много новшеств, в частности, Минздрав-соцразвития России предлагает разнообразить уроки физкультуры, фитнес ввести и т.д. А каковы Ваши конкретные предложения, что бы Вы предложили в школах для здоровья детей?
— Сейчас в Москве сделана программа здравоохранения. На сайте она выложена для всеобщего обсуждения. Там есть таблицы, и в них указано, где и какие поликлиники и больницы будут строиться, что будет реконструироваться.
Чтобы дети были здоровы в школах, я думаю, во-первых, их не надо перегружать. Я учился в нормальной советской школе, и если убрать все эти коммунистические составляющие, а оставить только собственно учебный процесс, то это было совершенно потрясающее образование. Я помню до сих пор фамилию преподавателя физкультуры (Долгов), который смог сделать так, чтобы мы любили не только его, но и его предмет — физкультуру. Нужно распространить опыт передовых школ. Но школа здоровье не сделает! Сделают здоровье только совместно — семья и школа. А что такое хорошая семья? Где вы видели пропаганду хорошей семьи у нас на телевидении, в кино? Каждая новая семья строит свои отношения по-новому, никто не учит молодоженов отношению друг к другу, не воспитывает в них чувства семьи. Никто не учит тому, что такое семья, какой она должна быть. Я думаю, что нужен такой комплекс: и финансовый достаток в семье, и этика взаимоотношений. Это такие общие и понятные вещи, которыми нужно каждодневно заниматься.
— Верите ли Вы в то, что у нас будет хорошая медицина?
— Да, верю.
— Известно, что Минздравсоцразвития России разработал новые медико-экономические стандарты, которые якобы обеспечивают переход на полное финансирование по полному тарифу ОМС, говорят, что деньги по ним уже
пошли. Как Вы оцениваете перспективы финансирования нашего здравоохранения? Были ли в связи с новым законопроектом какие-то экономические расчеты?
— Я вообще директор Института неотложной детской хирургии и травматологии, я не экономист, это не моя задача. Моя задача знать, что происходит. Но очевидно, что для того, чтобы у нас все нормально было со здравоохранением, его финансирование надо увеличить в два раза. Сегодня те стандарты, которые хотят ввести, не обеспечиваются финансовой поддержкой. При введении стандартов мы должны увеличить финансирование здравоохранения, но при этом я не слышал, чтобы министр финансов сказал: «Да, мы увеличим». В связи с этим возникает очень много вопросов.
— В некоторых районах Подмосковья, например, в Красногорске, Истринском районе, Химках и Волоколамске, нет ни одного центра детской экстренной медпомощи, т. е. детского травмопункта. Причем эта проблема характерна в целом для Московской области. Будут ли как-то в дальнейшем развиваться клиники детской экстренной помощи?
— Я думаю, что травматологические отделения должны быть, но там есть взрослые отделения, которые оказывают помощь детям, и есть специалисты, которые работают там, и их достаточное число. Если на все отделение, где должны быть три травматолога, работает только один, то что можно сделать? Надо, чтобы были специалисты. Если полный комплект, то тогда один или два могут пройти специализацию по детской травме и работать как детские травматологи. Надо еще в этом случае посмотреть по объему работы, сколько в целом этих детей. Если держать две ставки, а в месяц будут поступать всего 2—3 ребенка, то это действительно нерационально.
Можно делать межрайонные травматологические пункты, но я думаю, что их делать не нужно. Должны быть экстренные пункты, то есть приближенные к регионам. Кстати, в Московской области есть ортопедо-травматологическая центральная больница, в задачу которой и входит руководство всей детской травматологической службой Московской области.
