CC BY
80
Health Care Reforms
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.2:616-082(1-22)
Калининская А. А., Сон И. М., Шляфер С. И. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, г. Москва
Происходящие в стране в последние десятилетия изменения в социально-экономической жизни привели к существенному сокращению сельскохозяйственного производства, ухудшению жизни сельского населения, ограничению доступности и снижению качества медицинской помощи, что негативно отразилось на здоровье сельских жителей.
Результаты исследований свидетельствуют о низком уровне здоровья сельского населения, которое по многим показателям хуже, чем у городского, и отмечается стойкая тенденция к его ухудшению. Это происходит на фоне реализации федеральной целевой программы «Устойчивое развитие сельских территорий на 2014— 2017 годы и на период до 2020 года»1, которая является логическим продолжением программы «Социальное развитие села до 2013 года»2. В программах определены основные направления по регулированию комплексного развития сельских территорий, неотъемлемой частью которых является развитие здравоохранение села. Цель работы — представить предложения по реформированию и перспективам развития здравоохранения села на основе анализа основных показателей деятельности медицинских организаций, оказывающих помощь сельскому населению, с учетом заболеваемости и доступности медицинской помощи жителям села. Ключевые слова: сельское население; демографические показатели; заболеваемость; медицинские организации; медицинские кадры.
Для цитирования: Калининская А. А., Сон И. М., Шляфер С. И. Проблемы и перспективы развития сельского здравоохранения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(2):152—157. DOI : http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-152-157
Для корреспонденции: Калининская Алефтина Александровна, д-р мед. наук, профессор, зав. отделением организации лечебно-профилактической помощи ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, e-mail: akalininskya@yandex.ru
Kalininskaia A. A., Son I. M., Shliafer S. I.
THE PROBLEMS AND PERSPECTIVES OF DEVELOPMENT OF RURAL HEALTH CARE
The Federal State Budget Institution "The Central Research Institute for Health Organization and Informatics" of
Minzdrav of Russia, 127254, Moscow, Russia
The changes in social and economic life that took place in Russia during last decades resulted in significant reduction in agricultural production, deterioration of life of rural population, limitation of accessibility and decreasing of quality of medical care that negatively impacted health of rural residents.
The results of research studies testify low level of rural population health, which by many indices is worse as compared with urban population. The persistent tendency of its deterioration is established. These processes occur against the background of implementation of the Federal target program "The sustainable development of rural areas in 2014—2017 and until 2020" which is a logical continuation of the program "The social development of rural areas until 2013". The programs determine main directions of regulating integrated development of rural areas including such an integrated section as development of rural health care.
The study was targeted present proposals concerning reformation and prospects of development of rural health care on the basis of analysis of key indices of medical organizations functioning, supporting rural population, with consideration of morbidity and accessibility of medical care to rural areas residents.
Keywords: rural population; demographic indices; morbidity; medical organizations; medical personnel.
For citation: Kalininskaia A. A., Son I. M., Shliafer S. I. The problems and perspectives of development of rural health care. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2019;27(2):152—157 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.32687/0869-866X-2019-27-2-152-157
For correspondence: Kalininskaia A. A., doctor of medical sciences, professor, the head of the Department of Organization of Curative Preventive Care of the Federal State Budget Institution "The Central Research Institute for Health Organization and Informatics". e-mail: akalininskya@yandex.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 25.05.2017 Accepted 10.10.2017
Цель исследования — разработка предложений по реформированию и перспективам развития здравоохранения села на основе анализа основных показателей деятельности медицинских организаций, оказывающих помощь сельскому населению, с уче-
том заболеваемости и доступности медицинской помощи жителям села.
Методика исследования
Основные медико-демографические показатели на селе в Российской Федерации изучались по сведе-
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 2013 г. № 598 «О федеральной целевой программе „Устойчивое развитие сельских территорий на 2014—2017 годы и на период до 2020 года"».
2 Постановление Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2002 г. № 858 «О федеральной целевой программе „Социальное развитие села до 2013 года"».
Реформы здравоохранения
ниям Федеральной службы государственной статистики (Росстат) за 2002—2016 гг. Показатели заболеваемости сельского населения анализировались по данным формы федерального статистического наблюдения № 12-село «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» по Российской Федерации за 2010—2015 гг. Оценка показателей, характеризующих деятельность медицинских организаций, расположенных в сельской местности, проводилась по данным формы федерального статистического наблюдения № 47 «Сведения о сети и деятельности медицинских организаций» и статистическим материалам Федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2001—2015 гг.
Среди основных направлений государственной политики в стране традиционно особое место занимают проблемы села, в том числе и сельского здравоохранения [1—3].
За 2002—2016 гг. сельское население страны уменьшилось на 861 тыс. человек (до 37 877 тыс.), а его доля в структуре всего населения снизилась от 26,7 до 25,8% [4]. Если тенденция к сокращению численности сельского населения продолжится, то, по среднему варианту прогноза Росстата, его численность к 2020 г. уменьшится до 35,4 млн человек и составит 24,6% от всего населения, к 2025 г. — 23,7%, к 2030 г. — 22,8%, к 2031 г. — до 32 млн (22,6%) [5].
Основным фактором снижения численности жителей села является миграционный отток, который связан с низким уровнем комфортности проживания в сельской местности, особенно для молодежи 3.
По данным Росстата на 1 января 2016 г., по возрасту сельское население страны распределилось следующим образом: лица моложе трудоспособного возраста (0—15 лет) составили 20%, трудоспособного возраста (женщины 16—54 лет, мужчины 16— 59 лет) — 55%, старше трудоспособного возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше) — 25%. На 1 января 2002 г. эти показатели составляли 21,5; 56 и 22,5% соответственно, т. е. происходит постарение сельского населения. В 2016 г. на 1 тыс. мужчин старше трудоспособного возраста приходилось 2247 женщин, на 1 тыс. мужчин трудоспособного возраста — только 826 женщин (на 1 января 2002 г. эти показатели составляли 2089 и 910 соответственно), т. е. гендерная структура сельского населения также продолжает ухудшаться [4, 6, 7].
Основными проблемами организации доступной и качественной медицинской помощи жителям сельских муниципальных образований являются низкая плотность населения, обезлюдевание и из-
3 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 28.12.2012 № 2599-р «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».
мельчение сельских поселений, плохое транспортное сообщение; низкое материальное-техническое и информационное обеспечение. Социологическое исследование показало, что медицинские организации территориально доступны только для 49,4% сельских жителей, труднодоступны для 40%, практически недоступны для 9%. Сельские жители имеют низкий уровень медицинской активности, в 1,5 раза реже горожане посещают врача, а госпитализируются лишь при неотложных состояниях.
Как положительный факт следует отметить, что в сельской местности постепенно улучшается демографическая ситуация. За 2001—2015 гг. рождаемость на селе повысилась с 10 до 12,8 на 1 тыс. населения, но она остается ниже, чем в городах (в 2001 г. — 8,7; в 2015 г. — 13,4 на 1 тыс. городского населения) [8].
Традиционно показатель смертности сельского населения был выше, чем городского. За последние 15 лет показатель снизился с 17,3 до 14,4 на 1 тыс. сельского населения (городского населения — с 14,9 до 12,6 на 1 тыс. соответствующего населения). Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) сельского населения ниже, чем городского . но имеет стойкую тенденцию к росту. За изучаемый период ОПЖ сельского населения увеличилась с 64,2 до 69,9 года (городского — с 65,6 до 71,9 года) [9].
Показатели заболеваемости сельского населения были проанализированы по данным формы федерального статистического наблюдения № 12-село. Анализ показал за 2010—2015 гг. в России уменьшение первичной заболеваемости от 630,1 до 597,1 на 1 тыс. сельского населения, что с большой долей вероятности, несмотря на введение программы диспансеризации определенных групп взрослого населения, является результатом снижения выявляемо-сти.
За изученный период общая заболеваемость сельского населения также уменьшилась от 1296,1 до 1231,8 на 1 тыс. сельского населения. Наиболее высокие показатели общей заболеваемости были зарегистрированы в классах болезней органов дыхания (311,7%о), системы кровообращения (198,7%о), органов пищеварения (97,3%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (95,6% ), мочеполовой системы (81,4%), глаза и его придаточного аппарата (78,1%).
Анализ основных показателей, характеризующих обеспеченность ресурсами сельского здравоохранения, показал, что коечный фонд медицинских организаций, расположенных в сельской местности, в 2015 г. составлял 14,4% коечного фонда РФ (в 2001 г. — 15,8%). Обеспеченность койками жителей села составила 40,6 койки на 10 тыс. сельского населения (на 10 тыс. городского населения — 83,9 койки). В целом в Российской Федерации обеспеченность населения койками составила 72,7 койки на 10 тыс. населения (табл. 1).
За последние 15 лет обеспеченность койками в России снизилась на 24,9%. В большей степени (на 31,4%) это произошло в медицинских организациях
Health Care Reforms
Таблица 1
Обеспеченность койками медицинских организаций в сельской местности и в городах Российской Федерации в 2001, 2005, 2010 и
2015 гг.
Показатель 2001 г. 2005 г. 2010 г. 2015 г.
Всего коек:
абс. 1 418 620 1 350 870 1 198 770 1 065 758
% к 2001 г. 100,0 95,2 84,5 75,1
на 10 тыс. населения 97,7 94,3 83,9 72,7
В том числе в медиинских ор-
ганизациях:
расположенных в сельской
местности:
абс. 224 417 203 882 163 007 153 866
% к 2001 г. 100,0 90,8 72,6 68,6
на 10 тыс. сельского насе-
ления 57,9 53,1 43,5 40,6
расположенных в городе:
абс. 1 194 203 1 146 988 1 035 763 911 892
% к 2001 г. 100,0 96,05 86,7 76,4
на 10 тыс. городского насе-
ления 112,2 109,4 98,25 83,9
Примечание. Здесь и в табл. 2: по данным формы федерального статистического наблюдения № 47. сельской местности, в меньшей (на 23,6%) — в горо-
дах.
Поскольку сельские жители госпитализируются и в медицинские организации, расположенные в городах, и в федеральные научные центры по поводу оказания специализированной высокотехнологичной помощи, анализ динамики этого показателя не может проводиться обособлено. Кроме того, в стране постоянно происходят изменения статуса городских и сельских поселений.
Анализ ресурсной базы здравоохранения села показал, что за 15 лет (2001—2015) в Российской Федерации число центральных районных больниц сократилось на 18,8% (с 1756 до 1426), число коек в них — на 43,7% (с 365 467 до 205 639), при этом отмечен рост числа районных больниц на 56% (с 266 до 415) и числа коек в них на 86,6% (с 29 185 до 54 459). Суммарно коечный фонд центральных районных и районных больниц за изученный период снизился на 34,1% (с 394 652 до 260 098).
Отмечено уменьшение числа участковых больниц в 47,7 раза и числа коек в них в 38,3 раза. Это, однако, связано не столько с фактическим сокращением числа участковых больниц, сколько с их реорганизаций в филиалы (отделения) центральных районных и районных больниц, а также в сельские врачебные амбулатории, общие врачебные практики или фельдшерско-акушерские пункты.
В 2015 г. доля госпитализированных сельских жителей от общего числа госпитализированных составила 28,7% [10]. При этом доля сельского населения в общей численности населения России составляла 25,8% [7].
Частота госпитализации всего населения России за 15 лет снизилась на 5,2%, частота госпитализации сельских жителей — на 2,2%, городских — на 6,3% (табл. 2). В 2015 г. из-за происходящей реорганизации частота госпитализации селян в участковые
больницы составила всего 1,07 на 1 тыс. сельских жителей (в 2001 г. — 40,11).
Суммарный показатель частоты госпитализации сельского населения в больницы сестринского ухода и хосписы за изученный период также сократился в 8,7 раза и в 2015 г. составил 0,023 на 1 тыс. сельских жителей (в 2001 г. — 0,2 на 1 тыс. сельского населения).
На фоне активного процесса реорганизации коечного фонда участковых больниц, когда многие из них получили статус отделений центральных районных и районных больниц, уровень госпитализации сельского населения суммарно в центральные районные и районные больницы за 15 лет снизился с 126,96 до 118,11 на 1 тыс. сельских жителей. В 2010 г. показатель частоты госпитализации в эти медицинские организации был особенно высоким (155,52 на 1 тыс. соответствующего населения).
Средняя длительность пребывания пациента на койке в медицинских организациях, расположенных в сельской местности, за 15 лет снизилась с 15,3 до
Таблица 2
Частота госпитализации сельских и городских жителей в больничные организации Российской Федерации разных типов в 2001, 2005, 2010 и 2015 гг.
Показатель Частота госпитализации 2001 г. 2005 г. 2010 г. 2015 г.
Всего на 1 тыс. всего
населения 212,82 225,39 224,97 201,68
на 1 тыс. сель-
ских жителей 228,16 242,15 253,0 223,21
на 1 тыс. город-
ских жителей 207,13 219,18 215,01 194,14
В том числе:
в краевые, респу- на 1 тыс. всего
бликанские, област- населения 17,26 20,0 22,41 24,5
ные, окружные на 1 тыс. сель-
больницы (взрос- ских жителей 21,97 26,45 31,76 32,57
лые и детские) на 1 тыс. город-
ских жителей 15,51 17,6 19,09 21,67
в городские больни- на 1 тыс. всего
цы (взрослые и дет- населения 81,78 85,06 82,1 70,29
ские) на 1 тыс. сель-
ских жителей 22,34 25,12 30,64 29,93
на 1 тыс. город-
ских жителей 103,81 107,28 100,37 84,4
в специализирован- на 1 тыс. всего
ные больницы населения 7,99 7,93 7,9 10,52
на 1 тыс. сель-
ских жителей 4,68 5,0 6,32 8,69
на 1 тыс. город-
ских жителей 9,22 9,02 8,46 11,16
в центральные рай- на 1 тыс. всего
онные и районные населения 68,02 71,85 76,13 57,36
больницы на 1 тыс. сель-
ских жителейи 126,96 135,45 155,52 118,11
на 1 тыс. город-
ских жителей 46,17 48,28 47,93 36,11
в участковые боль- на 1 тыс. всего
ницы населения 11,64 9,7 1,78 0,35
на 1 тыс. сель-
ских жителей 40,11 33,49 6,02 1,07
на 1 тыс. город-
ских жителей 1,08 0,88 0,28 0,1
в больницы се- на 1 тыс. всего
стринского ухода и населения 0,13 0,16 0,09 0,12
хосписы на 1 тыс. сель-
ских жителей 0,2 0,31 0,02 0,023
на 1 тыс. город-
ских жителей 0,1 0,11 0,11 0,16
Реформы здравоохранения
14,9 дня (в городских — с 14,3 до 11,1 дня). Этот показатель уменьшился в медицинских организациях всех типов: в центральных районных больницах (с 12,4 до 9,8 дня), в районных больницах (с 13,4 до 9,7 дня), в участковых больницах (с 15,6 до 13,1 дня), в больницах сестринского ухода (с 58,8 до 43,1 дня).
Исходя из вышеизложенного, учитывая возрастной состав сельского населения и процесс вымирания деревень, а также в свете реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 05.02.2016 № 164-р «Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года», прежде чем проводить реструктуризацию коечного фонда медицинских организаций, оказывающих помощь сельским жителям, необходимы тщательное научное обоснование планируемых изменений и постоянный мониторинг проводимых преобразований. Для организации мониторинга в формы федерального статистического наблюдения следует внести изменения, которые позволили бы оценить показатели работы отделений центральных районных и районных больниц (бывших участковых больниц), их профиль, число поступивших пациентов, число койко-дней.
Учитывая особенности расселения сельских жителей, для повышения доступности медицинской помощи необходимо шире использовать потенциал специалистов со средним медицинским образованием, развивать сеть домов (отделений) сестринского ухода с выездной службой, отделений паллиативной помощи, гериатрической помощи жителям села. Следует решать вопросы сотрудничества медицинских и социальных служб в организации медицинской помощи на селе.
В течение последних 15 лет в организации оказания скорой медицинской помощи жителям села также произошли существенные изменения: число станций (отделений) скорой медицинской помощи в сельской местности сократилось на 19,6%, что осложняет своевременность оказания экстренной медицинской помощи сельским жителям в условиях бездорожья [11].
За 2001—2015 гг. число сельских жителей, которым оказана помощь при выездах, увеличилось с 231,4 до 252 на 1 тыс. соответствующего населения (в городе снизилось с 369,7 до 335,1 на 1 тыс. соответствующего населения).
Число медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях и расположенных в сельской местности, за 15 лет уменьшилось в 8,1 раза (с 8280 до 1023). При этом число самостоятельных амбулаторий сократилось в 127,1 раза (с 4067 до 32), что связано с объединением амбулаторий и районных (центральных районных) больниц и соответственной утерей статуса самостоятельного юридического лица.
Обеспеченность сельского населения врачами за последние 15 лет возросла с 12,5 до 14,3 на 10 тыс. сельского населения. Обеспеченность врачами городского населения имеет, напротив, тенденцию к снижению, показатель традиционно несоизмеримо
выше: 52,2 (в 2001 г.) и 45 (в 2015 г.) на 10 тыс. городского населения. Укомплектованность врачами медицинских организаций, расположенных в сельской местности, составила 86,5% (в 2001 г. — 88,5%), коэффициент совместительства — 1,3 (в 2001 г. — 1,4) . Рост обеспеченности врачами на селе в определенной мере связан с программой «Земский доктор», которая реализуется с 1 января 2012 г.
Следует отметить как отрицательный факт утрату интереса к внедрению на селе общей врачебной (семейной) практики, в последние годы она развивается очень медленными темпами. Возможно, это связано с несовершенными механизмами дифференцированной оплаты труда врачей общей практики (семейных врачей), которая в настоящее время мало зависит от объемов и качества их работы, а также с демографическими и социальными особенностями села.
Наиболее доступными подразделениями медицинских организаций, оказывающих первичную медицинскую помощь сельскому населению, являются фельдшерско-акушерские пункты [11]. Печально, что за 15 лет в стране было упразднено 8709 фельдшерско-акушерских пунктов, их число сократилось с 42 928 до 34 219, а число работающего в них среднего медицинского персонала уменьшилось на 22,7%.
Показатель обеспеченности средним медицинским персоналом сельских медицинских организаций за означенный период снизился с 60 до 54,8 на 10 тыс. сельского населения (в медицинских организациях, расположенных в городах,— 107,5 и 101,4 на 10 тыс. городского населения соответственно). При этом средний медицинский персонал, в частности фельдшер, является самым востребованным медицинским работником в условиях села.
С 1 января 2015 г. работает программа «Земский фельдшер», рассчитанная на 3 года, в рамках которой каждому специалисту со средним медицинским образованием, изъявившему желание работать в сельской местности, выплачивают подъемный капитал в размере 500 тыс. рублей из бюджета субъекта Российской Федерации.
Для оказания первой помощи жителям малолюдных (до 100 человек) сел и деревень, не имеющих фельдшерско-акушерских пунктов, в последние годы стали создаваться домовые хозяйства. Ответственные за домовое хозяйство проходят специальную подготовку. В настоящий момент в России создано более 9 тыс. домовых хозяйств, но они не могут заменить фельдшера и медицинскую сестру, хотя неоспорима помощь работников домовых хозяйств в оказании доврачебной помощи, в организации вызовов скорой и неотложной медицинской помощи, явки населения к врачам выездных бригад или мобильных комплексов [11].
Следует отметить, что за последние годы усилилось внимание к здравоохранению села.
В связи с реализацией постановления Правительства Российской Федерации от 15.07.2013 № 598 «О федеральной целевой программе „Устойчивое развитие сельских территорий на 2014—2017 годы и
Health Care Reforms
на период до 2020 года"» планируется ввести в действие 858 фельдшерско-акушерских пунктов и(или) офисов врачей общей практики (семейных врачей), увеличить численность сельского населения, обеспеченного фельдшерско-акушерскими пунктами (офисами врачей общей практики, семейных врачей), на 557,1 тыс. человек.
Заключение
Исходя из вышеизложенного, сформулированы приоритетные задачи развития медицинской помощи сельским жителям:
— целевое финансирование из бюджета субъекта Российской Федерации на укрепление материально-технической базы медицинских организаций, расположенных в сельской местности;
— организация постоянного мониторинга проводимых преобразований с предварительным тщательным научным обоснованием планируемых изменений сети медицинских организаций, оказывающих помощь сельским жителям (фельдшерско-акушерские пункты, врачебные амбулатории, участковые и районные больницы, центральные районные больницы и т. д.);
— активизация развития на селе общих врачебных (семейных) практик;
— разработка на уровне субъекта Российской Федерации системы дифференцированной оплаты труда врачей общей практики (семейных врачей), оказывающих помощь сельским жителям, на основе эффективного контракта, с учетом территориальных особенностей, медико-демографических характеристик прикрепленного населения;
— пересмотр форм федерального статистического наблюдения в части расширения сведений о численности и объемах работы врачей общей практики (семейных врачей), работающих в сельских медицинских организациях;
— совершенствование подготовки выпускников медицинских высших учебных заведений, направляемых на работу в медицинские организации, расположенные в сельской местности;
— укрепление и расширение сети фельдшерско-акушерских пунктов;
— активизация деятельности мобильных врачебных бригад, оснащенных современным оборудованием и аппаратурой;
— реорганизация маломощных больниц (бывших участковых и даже районных) в больницы сестринского ухода, отделения паллиативной помощи, долечивания, подконтрольные врачу общей практики (семейному врачу);
— внедрение в работу медицинских организаций телемедицинских технологий с целью увеличения доступности консультативно-диагностической помощи, а также дистанционных форм обучения и повышения квалификации медицинских работников первичного звена;
— повышение медицинской активности сельского населения, обучение навыкам здорового образа жизни и профилактике.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стародубов В. И., Калининская А. А., Дзугаев К. Г., Стрючков В. В. Проблемы здравоохранения села: Монография. М.: Издательский дом Академии Естествознания; 2012.
2. Максимова Т. М. Современные проблемы и перспективные оценки здоровья населения как основа реформирования здравоохранения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000;(5):9—15.
3. Паскаль А. В. Инновационные подходы к проблеме формирования системы медико-социальной помощи жителям села. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006;(5):38—9.
4. Распределение населения по возрастным группам. Доступно по ссылке: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/ demo14.xls (Дата обращения 25.11.2016).
5. Предположительная численность населения Российской Федерации до 2030 года. Статистический бюллетень. М.: Федеральная служба государственной статистики (Росстат); 2013.
6. Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 1 января 2002 г. Статистический бюллетень. М.: Государственный комитет Российской Федерации по статистике (ГОСКОМСТАТ России), ФГУ ЦНИИОИЗ; 2002.
7. Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 1 января 2016 г. Статистический бюллетень. М.: Федеральная служба государственной статистики (Росстат); 2016.
8. Рождаемость, смертность и естественный прирост населения. Доступно по ссылке: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/ population/demo/demo21.xls (Дата обращения 10.09.2016).
9. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Доступно по ссылке: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/ demo/demo26.xls (Дата обращения 12.09.2016).
10. Сельское здравоохранение России в 2015 году. Статистические материалы. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения»; 2016.
11. О состоянии сельских территорий в Российской Федерации в 2014 году: Ежегодный доклад по результатам мониторинга: науч. изд. М.: ФГБНУ «Росинформагротех»; 2016. Вып 2.
Поступила 25.05.2017 Принята в печать 10.10.2017
REFERENCES
1. Starodubov V. I., Kalininskaya A. A., Dzugaev K. G., Stryuchkov V. V. Problems of the health of the village: Monograph [Problemy zdra-voohranenija sela: Monografija]. Moscow: Izdatel'skij dom Akademii Estestvoznanija; 2012 (in Russian).
2. Maximova T. M. Modern problems and perspective assessments of public health as the basis for health care reform. Problemy sotsianji gygieny, zdravookhraneniya i istorii mediciny. 2000;(5):9—15 (in Russian).
3. Paskal A. V. Innovative approaches to the problem of forming a system of medical and social assistance to the villagers. Problemy so-cialnoj gigieny, zdravoohranenija i istorii mediciny. 2006;(5):38—9 (in Russian).
4. The distribution of population by age groups [Raspredelenie nasele-nijapo vozrastnymgruppam]. Available at: http://www.gks.ru/free_-doc/new_site/population/demo/demo14.xls (Accessed 25 November 2016) (in Russian).
5. №e estimated population of the Russian Federation until 2030. Statistical bulletin. Moscow, Federal state statistics service [Predpolozhi-telnaja chislennost' naselenija Rossijskoj Federacii do 2030 goda. Statisticheskij bjulleten']. Moscow: Federal'naja sluzhba gosudarst-vennoj statistiki (Rosstat); 2013 (in Russian).
6. The number of the Russian population by sex and age on 1 January 2002. Statistical bulletin [Chislennost' naselenija Rossijskoj Federacii popolu i vozrastu na 1 janvarja2002g. Statisticheskij bjulleten']. Moscow: Gosudarstvennyj komitet Rossijskoj Federacii po statistike (GOSKOMSTAT Rossii), FGU CNIIOIZ, 2002 (in Russian).
Реформы здравоохранения
7. The number of the Russian population by sex and age on 1 January 2016. Statistical bulletin [Chislennost' naselenija Rossijskoj Federacii popolu i vozrastu na 1 janvarja 2016g. Statisticheskij bjulleten']. Moscow: Federal'naja sluzhba gosudarstvennoj statistiki (Rosstat); 2016 (in Russian).
8. Birth rate, death rate and natural population growth [Rozhdaemost, smertnost' i estestvennyj prirost naselenija]. Available at: http:// www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/demo21.xls (Accessed 10 September 2016) (in Russian).
9. Life expectancy at birth [Ozhidaemaja prodolzhitel'nost' zhizni pri rozhdenii]. Available at: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/pop-
ulation/demo/demo26.xls (Accessed 12 September 2016) (in Russian).
10. Rural public health of Russia in 2015. Statistical materials [Sel'skoe zdravoohranenie Rossii v 2015 godu. Statisticheskie materialy]. Moscow: Ministerstvo zdravoohranenija Rossijskoj Federacii, FGBU «Central'nyj nauchno-issledovatel'skij institut organizacii i informa-tizacii zdravoohranenija»; 2016 (in Russian).
11. On the state of rural areas in the Russian Federation in 2014: Annual report on monitoring results [0 sostojanii sel'skih territorij v Rossijskoj Federacii v 2014 godu: Ezhegodnyj doklad po rezul'tatam monitoringa]. Moscow: FGBNU Rosinformagrotekh; 2016 (in Russian).
