CC BY
32
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.4-053.6-07
ПРОБЛЕМЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ У ЮНОШЕЙ ДОПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА
В. В. Шевчук
Проблемы ранней диагностики и профилактики заболеваний эндокринного аппарата у лиц допризывного возраста изучены недостаточно, несмотря на очевидную медико-социальную, военно-медицинскую и экономическую значимость.
Задачами военно-врачебной экспертизы, в том числе эндокринных заболеваний, являются: 1) обеспечение защиты прав пациента на основе «управляемых процессов медицинского освидетельствования»; 2) дифференцированный подход к оценке состояния здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу; 3) проведение экспертизы и контроля качества предоставляемых медицинских услуг, стимулирование качественного труда персонала и формирование «потенциала здоровья» гражданина, прошедшего медицинское освидетельствование; 4) обоснование нормативов на всех уровнях управления процессом, повышение эффективности и экономии ресурсов всех участников рынка формирования «потенциала здоровья» и его конкурентоспособности [1].
Основным нормативно-правовым актом, регламентирующим вопросы экспертизы состояния здоровья юношей допризывного и призывного возраста, является Положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденное Постановлением № 123 от 25 февраля 2003 г. (с изменениями) Правительства Российской Федерации и обосновы-
вающее, в частности, требования к состоянию здоровья и порядок освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу. В соответствии с указанным Постановлением, под «требованиями к состоянию здоровья граждан» понимаются медицинские показатели, которые характеризуют состояние здоровья и физического развития и на основании которых определяются категории годности к военной службе.
Эффективность медицинского освидетельствования при экспертизе эндокринных нарушений у призывников может быть повышена лишь путем повышения качества оказания медицинской помощи. Качество медицинской помощи определяют как ее свойство, обеспечивающее получение пациентом такого комплекса профилактической, диагностической и лечебной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья результатам в соответствии с уровнем развития медицины и максимальному удовлетворению его от процесса оказания помощи [4].
Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе организация медицинского освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет возлагается на комиссию по постановке граждан на воинский учет, создаваемую в административно-территориальном об-
разовании, а при призыве на военную службу — на призывную комиссию, которая создается в районе, городе без районного деления или ином равном им муниципальном образовании.
До медицинского освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет в отношении их ежегодно проводятся медицинские осмотры, обследования (наблюдения), а также лечебно-оздоровительные мероприятия и профилактические прививки, организация и проведение которых возлагаются на территориальные органы управления здравоохранением и учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения.
В целях создания системы межведомственного взаимодействия и преемственности по медицинскому обеспечению подготовки юношей к военной службе действует совместный приказ Министерства обороны РФ и Министерства здравоохранения РФ № 240/168 от 23 мая 2001 г. «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе».
Медицинское освидетельствование граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу проводят врачи-специалисты: хирург, терапевт, невропатолог, психиатр, окулист, оториноларинголог, стоматолог, а в случае необходимости — врачи других специальностей.
Учитывая повсеместный рост эндокринной патологии, роль эндокринных нарушений в патогенезе заболеваний, сопровождающихся репродуктивными и интеллектуальными затруднениями, необходимо предусмотреть на законодательном уровне обязательное включение в состав военно-врачебных комиссий врача-эндокринолога. Основной целью экспертизы эндокринных нарушений у призывников явля-
ется определение категории годности граждан Российской Федерации по состоянию здоровья к военной службе.
В соответствии с расписанием болезней Приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе, раздел «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» предусматривает освидетельствование призывников с эути-реоидным зобом при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу по 1-й графе статьи 12. При этом за основу вынесения экспертного решения принят анатомический принцип — эутиреоид-ный зоб, вызывающий расстройство функций близлежащих органов (гражданин признается не годным к военной службе); эутиреоид-ный зоб, затрудняющий ношение военной формы одежды (гражданин признается ограниченно годным к военной службе); эутирео-идный зоб, не затрудняющий ношение военной формы одежды (гражданин признается годным к военной службе с незначительными ограничениями).
При наличии стойких эндокринных нарушений освидетельствование проводится по 1-й графе статьи 13 «Другие болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ», пункты «а», «б», «в», «г», «д», определяя в качестве критерия годности к военной службе степень функциональных нарушений. При болезнях со значительным нарушением функций гражданин признается не годным к военной службе; при умеренных или незначительных функциональных нарушениях гражданин признается ограниченно годным к военной службе; при состояниях после острого заболевания, обострения хронического заболевания или хирургического лечения при наличии временных функциональных расстройств гражданин признается временно не годным к военной службе;
в случае пониженного питания, алиментарного ожирения II степени гражданин годен к военной службе с незначительными ограничениями; при алиментарном ожирении I степени гражданин годен к военной службе.
Данный подход позволяет, с одной стороны, учесть индивидуальные проявления заболевания, однако, с другой стороны, нельзя не отметить неизбежного субъективизма, поскольку в приведенной классификации отсутствуют четкие, верифицирующие степень функциональных нарушений критерии. Например, к числу заболеваний с незначительным нарушением функций отнесен сахарный диабет, при котором гликемия в течение суток не превышает 8,9 ммоль/л и легко нормализуется диетой. Между тем, гликемия 8,9 ммоль/л бесспорно указывает на декомпенсацию углеводного обмена, к тому же трудно представить, что гипергликемию при сахарном диабете в молодом возрасте можно легко нормализовать диетой, так как в этом возрасте сахарный диабет, чаще I типа, обусловлен абсолютным дефицитом инсулина. Также нельзя признать удачной формулировку по регламентации проведения освидетельствования при аутоиммунном тиреоидите в зависимости от степени нарушения функции щитовидной железы (без нарушения функции как не затрудняющей ношения военной формы одежды по статье 12 расписания болезней). При таком подходе смешиваются функциональный и морфологический критерии с соответственно различным прогнозом и подходом к проведению реабилитации, условиям несения службы.
Предусмотрено, что освидетельствование граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу при впервые выявленных заболеваниях, а также военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, проводится толь-
ко после стационарного обследования и лечения, однако общепринятых протоколов обследования больных для научно обоснованного экспертного решения не существует. Гражданин на основании решения комиссии по постановке на воинский учет, призывной комиссии или военного комиссара может быть направлен в учреждение государственной или муниципальной системы здравоохранения на амбулаторное или стационарное медицинское обследование для уточнения диагноза заболевания либо для лечения.
По завершении медицинского обследования (лечения) гражданина составляется акт исследования состояния здоровья. Представляется, что в любом случае обследование в условиях стационара должно быть достаточным для определения врачебно-экспертного исхода. Под определившимся врачебно-экспертным исходом понимается такое состояние здоровья, когда результаты обследования и лечения дают основание военно-врачебной комиссии вынести заключение о категории годности к военной службе и дальнейшее лечение не приведет к изменению этой категории годности [2].
Гражданин может обжаловать вынесенное военно-врачебной комиссией в отношении его заключение в вышестоящую военно-врачебную комиссию или в суд, а с 2008 года призывные комиссии обязаны учитывать врачебное заключение, вынесенное любым независимым медицинским учреждением.
В течение года по направлению призывных комиссий военных комиссариатов крупного промышленного города в специализированном эндокринологическом отделении проходят первичное обследование 110—130 юношей призывного возраста. Средний койкодень составил 10 суток. Нами оценено качество ранней диагностики и лечения нарушений полового развития у призывников, проходивших обследование
в городском эндокринологическом отделении. Всего с первичным и вторичным гипого-надизмом обследовано 17 лиц мужского пола в возрасте 16—22 лет. При вычислении индекса массы его показатель ниже 19,5 отмечен у 7 человек, более 22,9 — у 5. Ни один из обследованных при первичном осмотре не предъявлял жалоб на нарушение формирования половых признаков, при этом практически все обследованные ранее за медицинской помощью по поводу задержки полового развития не обращались. У 5 пациентов отмечены явные признаки инфантилизма, у 3 — синдром Клайнфелтера (мозаичная форма), диагностированный в возрасте 13—17 лет. Половое развитие у всех пациентов I—III степени по Таннеру, развитие наружных половых органов явно отстает от возрастной нормы. В отличие от физиологического пубертата имеется не только замедление адренархе, но и развитие евнухоидного синдрома. Уровень тестостерона в крови в 6 случаях был значительно ниже нормы — от 0,6 до 4,8 нмоль/л. Наиболее часто диагностировался гипогонадо-тропный гипогонадизм.
Помимо больных, проходивших обследование в связи с явным гипогонадизмом, нами оценено состояние полового развития у 116 больных в возрасте 16—24 лет, страдающих пубертатно-юношеским диспитуитариз-мом (ПЮД). Шкала Tanner преимущественно имела следующий вид: Ax2—3P3—4V1—2F1—3.
Имеющиеся гормональные нарушения не могут не нарушить андрологического статуса при ПЮД. Диссоциации в функциональной системе «эндокринный гипоталамо-гипофизарно-гонадный цикл» на любом уровне способны нарушить репродуктивную способность и формирование мужского фенотипа подростка.
В настоящее время андрологическая служба только начинает развиваться, причем
специалисты-андрологи и эндокринологи ориентированы на лечение манифестных форм гипогонадизма и отклонений полового созревания. При диспансеризации и медицинском освидетельствовании подростков необходим мониторинг не только сомато-скопических показателей физического развития, но и андрологического статуса.
При обследовании пациентов, страдающих ПЮД, по результатам орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ) нарушенная глюкозотолерантность отмечена нами в 5% случаев, пограничное состояние толерантности к глюкозе — у 10% обследованных.
Следовательно, лечебно-профилактические программы при обследовании больных, страдающих ПЮД, должны быть ориентированы на углубленную оценку состояния углеводного обмена, с проведением ОТТГ и исследованием уровня гликированных белков. Нормальные показатели при проведении стандартного ОТТГ не могут служить убедительным основанием исключения глю-козной интолерантности, так как в пубертатном периоде дисбаланс сахароснижающих и контринсулярных нейроэндокринных механизмов затрудняет выявление скрытых нарушений углеводного обмена, способных в дальнейшем трансформироваться в манифестный сахарный диабет или метаболический синдром.
Нами при проведении медосмотров проанализированы также клинико-лабораторные особенности функционального состояния щитовидной железы у юношей допризывного возраста. Всего обследовано 56 юношей в возрасте 18—22 лет с тиреоидной патологией.
По нозологической структуре заболевания щитовидной железы распределились следующим образом: аутоиммунный тирео-идит (АИТ) — у 4 больных; диффузный токсический зоб (ДТЗ) — у 2; эндемический
эутиреоидный зоб (ЭЗ) — у 46; узлы щитовидной железы — у 4.
Совершенно очевидно, что в подростковом возрасте клиническое течение поражения щитовидной железы имеет особенности. Многими исследованиями установлена значительная распространенность латентных случаев тиреопатий в подростковом возрасте [3]. При этом часть случаев остается нераспознанной из-за отсутствия диагностической настороженности врачей и отсутствия специфических жалоб со стороны призывников. Часть случаев не учитывается, так как заболевание трактуется не как основное, а как сопутствующее.
Нами проанализировано 90 историй болезни больных, страдающих пубертатно-юношеским диспитуитаризмом (ПЮД) в возрасте 16—24 лет. Характерных для гипо- или гипертиреоза жалоб обследованные больные не предъявляли. При проведении пальпаторного обследования щитовидной железы в 20 случаях выявлено ее увеличение до I степени по критериям ВОЗ, при этом железа была диффузной, безболезненной, подвижной, однородной. У 3 обследованных уровень ТТГ был повышенным — 5,4 и 4,6 мкЕД/л. При УЗИ во всех случаях объем, эхоструктура, эхоген-ность ткани щитовидной железы соответствовали нормальным показателям. Прослеживается отсутствие четкого параллелизма между степенью увеличения щитовидной железы и уровнем ТТГ, что понятно, поскольку гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная дисфункция при ПЮД характеризуется не столько снижением или повышением уровня ТТГ, сколько колебаниями его секреции.
Следовательно, однократное исследование базального уровня ТТГ при ПЮД нельзя считать достоверным критерием для оценки функционального состояния щитовидной железы. Необходима разработка четких
экспертных критериев и стандартизация клинико-лабораторной верификации тирео-идной дисфункции у лиц призывного возраста.
Таким образом, медицинское освидетельствование граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу, включая экспертизу эндокринных нарушений, должно проводиться по принципу сочетания экономической целесообразности и клинической эффективности. Особое внимание следует обратить на состояние здоровья подростков допризывного возраста, когда проведение реабилитационных мероприятий может предотвратить манифестирование эндокринных заболеваний. Необходимо обеспечить функционирование системы преемственности и консолидации военных и гражданских медицинских учреждений, что позволит избежать потери информации о состоянии здоровья юношей допризывного и призывного возраста, дублирования исследований и улучшит качество вынесения экспертных заключений.
Библиографический список
1. Куликов В. В. Современный этап формирования единой системы стандартов в военно-врачебной экспертизе/В. В. Куликов, А А. Фомин//Военно-медицинский журнал.— 2002.— № 10.— С. 13—17.
2. Новые методологические аспекты организации военно-врачебной экспертизы/ В. В. Куликов, А. П. Кабалин, В. Н. Ядчук и др.//Военно-медицинский журнал.— 2003.— № 7.— С. 4—8.
3. Старкова Н. Т. Структурные изменения щитовидной железы: причины возникновения, постановка диагноза, методы лечения/Н. Т. Старкова //Проблемы эндокринологии.— 2002.— № 1.— С. 3—6.
4. Чиж И. М. Направления совершенствования деятельности медицинской службы вооруженных сил /И. М. Чиж//Военно-медицинский журнал.— 2003.— № 6.— С. 4—14.
V. V. Shevchuk
PROBLEMS OF EXPERT EXAMINATION
OF ENDOCRINE DISTURBANCES IN YOUTHS OF PRE-CONSCRIPTION AGE
Early diagnosis, prevention and expert examination of endocrine diseases in subjects of pre-conscription age is an actual social, military, medical and economic problem. It is expedient to include endocrinologist into draft
board taking into account the overall growth of endocrine pathology, the role of endocrine disturbances in pathogenesis of diseases accompanied by reproductive and intellectual difficulties. The quality of early diagnosis of carbohydrate metabolism in pubertal juvenile dyspituitarism, disorders of sexual development, clinicolaboratory peculiarities of thyroid functional state in youths of pre-conscription age were assessed.
Keywords: expert examination, endocrine system, thyroid pathology, quality of diagnosis, pre-conscription age.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Материал поступил в редакцию 18.11.2008
