CC BY
35стр. 52
ВЕСТНИК Клинической больницы № 51
© АРХИПОВ А.И., МАЙОРШИН И.В., БЕЗРУЧЕНКО В.В.
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ:
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ А.И. Архипов, И.В. Майоршин, В.В. Безрученко
ФГБУЗ Клиническая больница № 51 ФМБА России, Железногорск,
Красноярский край, РФ
Адрес для переписки:
662971, Красноярский край, г.Железногорск, ул. Кирова, д. 5 E-mail: kb-51@kb51.ru
Резюме: Диагностика острого аппендицита у беременных во второй половине беременности представляет значительные трудности. Для установления правильного диагноза необходимо тщательный анализ анамнестических данных, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Ключевые слова: аппендицит, беременность, диагностика.
Острый аппендицит - распространенные хирургическое заболевание у беременных. Его диагностируют у 0,05 -0,12% беременных. На первую половину беременности приходится 75% заболеваний острого аппендицита, тогда как на вторую половину - только 25%. Возрастание частоты возникновения острого аппендицита объясняется факторами, способствующими возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке, в частности - смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и к наружи постепенно увеличивающейся в размерах маткой, вследствие чего возникают перегибы и растяжения отростка; нарушения эвакуации его содержимого, а также ухудшение кровоснабжения в условиях изменившихся анатомических соотношений между органами. Указанные факторы нередко приводят к тяжелому течению аппендицита, заканчивающимся деструктивным процессом, особенно во второй половине беременности. В свою очередь, деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода. Это осложнение бывает при аппендиците в 4-6% случаях [1].
Сложности диагностики острого аппендицита у беременных обусловлены тем, что ряд признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз) могут быть при обычном те-
чении беременности, затрудняющим его диагностику. Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от его течения вне беременности. Существенное отличие имеет лишь аппендицит, осложняющий вторую половину беременности. Прежде всего, обращает внимание невыраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение его к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича).
При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка. Локальная болезненность будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой, локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д. Температурная
ВЕСТНИК Клинической больницы № 51
стр. 53
реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12*109/л у беременных не редкость. Правильный диагноз до госпитализации ставится не более чем в 1/3 наблюдений. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений возрастает, что обусловлено трудностями диагностики и запоздалым оперативным лечением [2].
Клинический случай. Пациентка У., 1983 г.р., обратилась к терапевту поликлиники ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России (далее - КБ №51) 08.06.2016 с жалобами на тошноту, боли в левом подреберье после приема жирной пищи. Женщина больна в течение двух дней. Беременность 28-30 недель.
При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное; язык умеренно обложен белым налетом; тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 60 в 1 мин, артериальное давление 108/70 мм рт.ст.; в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Диагноз: Функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта; Беременность 28-30 недель. Назначены анализ крови, анализ мочи, явка 10.06.2016. Повторно 09.06.2016 в связи с сохраняющимися болями женщина осмотрена неврологом, неврологической патологии не выявлено. Направлена на консультацию к хирургу. При осмотре хирурга в поликлинике 09.06.2016г. у пациентки сохранялись жалобы на боли в правом подреберье, тошноту. Объективно: состояние удовлетворительное; ЧСС 90 в 1 мин.; язык обложен белым налетом, влажный. Живот увеличен в размерах за счет беременности, активно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье, симптом Щеткина (+) в правом подреберье. Аускультативно - шум кишечной перистальтики. Анализ крови - лейкоцитоз до 20,1*109/л. Ультразвуковое исследо-
вание (УЗИ) органов брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы. Дополнительно пациентка проконсультирована акушером-гинекологом: беременность 25 недель, патологических изменений нет. Консультатнтом хирургом выставлен вероятный диагноз острого аппендицита, женщина бригадой скорой медицинской помощи досталена в приемно-диагностическое отделение КБ №51, где при поступлении осмотрена комиссионно двумя хирургами. Которыми отмечено следующее: живот увеличен за счет беременности, болезненный в правой подвздошной области, симптомов раздражений брюшины нет, перистальтика активная, при проведении ректального обследования - без патологии. Однако, учитывая жалобы пациентки, анамнез заболевания, клинические и лабораторные данные, был сохранен клинический диагноз при поступлении -«Острый аппендицит? Беременность 25 недель». Принято решение об оперативном лечении - диагностической лапароскопии с решением вопроса об объеме операции на операционном столе. При обзорной лапароскопии визуализированы: увеличенная матка, выпота брюшной полости нет; в правом подпеченоч-ном пространстве купол слепой кишки с налетом фибрина, при ревизии илеоце-кального угла имеется инфильтрат, состоящий из правой доли печени, купола слепой кишки; выделить отросток из инфильтрата технически невозможно. Показана конверсия. Лапаротомия косым доступом в правом подреберье, аппен-дэктомия, дренирование брюшной полости. В день поступления пациентки в стационар 09.06.2016 выполнена аппен-дэктомия, дренирование брюшной полости.
Заключительный клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит, воспалительный инфильтрат правого подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде женщина получала адекватную симптоматическую и патогенетическую терапию. Рана в месте
стр. 54
ВЕстниК Клинической больницы № 51
дренажа заживала вторичным натяжением. 30.06.2016 в плановом порядке выполнена вторичная хирургическая обработка раны передней брюшной стенки с наложением вторичных швов. В послеоперационном периоде осложнений не было. Женщина выписана из хирургического отделения с выздоровлением.
Последующие недели геатации протекали без осложнений, родоразрешение 14.09.2016 г. - срочные роды II в сроке гестации 38 недель, быстрые. Родилась доношенная здоровая девочка, весом в 3450 г. Послеродовый период без осложнений.
Заключение. Врачам амбулаторного звена и станции скорой помощи необходимо помнить об атипичном течении хирургических заболеваний у беременных.
PROBLEMS OF ACUTE APPENDICITIS DIAGNOSIS IN PREGNANT WOMEN:
CLINICAL CASE Arkhipov A.I., Mayorshin I.V., Bezruchenko V.V.
Clinical Hospital № 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract. Diagnosis of acute appendicitis in pregnant women in the second half of pregnancy presents considerable difficulties. To establish the correct diagnosis requires a careful analysis of anamnestic data, physical examination, laboratory and instrumental methods of research. Key words: appendicitis, pregnancy, diagnosis.
Статья поступила в редакцию 28 октября 2016 г.
© ШУТОВА Т.В., ГОДУНОВА Ю.Р., ШАРЫПОВА М.Б., СИРОТОВА Н.Г., СТРИКЕЛЕВА В.И.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ: САМОПРОИЗВОЛЬНОЕ РОЖДЕНИЕ КРУПНОГО МИОМАТОЗНОГО УЗЛА МАТКИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Т.В. Шутова, Ю.Р. Годунова, М.Б. Шарыпова, Н.Г. Сиротова, В.И. Стрикелева
ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск,
Красноярский край, РФ
Адрес для переписки:
662971, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5 E-mail: kb51@kb51.ru
Резюме: Авторами представлен клинический случай рождения крупного миоматозного узла матки в послеродовом периоде, сопровождавшийся значительным кровотечением. Проведение консервативной миомэктомии с сохранением органа и использованием современного утеротонического средства «Пабал». Ключевые слова: миома матки, послеродовый период, кровотечение, утеротонический препарат.
Клинические проявления острого аппендицита часто не соответствуют тяжести морфологических изменений червеобразного отростка. Постановка диагноза острого аппендицита у беременных базируется на комплексной оценке тщательно собранных анамнестических данных, внимательном изучении и анализе объективных симптомов в сочетании с лабораторными показателями и результатами инструментальных исследований.
Литература:
1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том 2 / Под ред. Акад. В.С. Савельева. - М., 2009.
2. Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у беременных: учебное пособие / составители: Д.В. Деева и соавт. - Саратов: Саратовский ГМУ, 2013.
