CC BY
41
Проблемы диагностики нейрохирургической патологии и перспективы их решения
Жукова Т.В.1, Смеянович А.Ф.2, Борисейко А.В.2, Безубик С.Д.2
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь 2Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Gukova T1, Smeynovich A.2, Boriseyko A.2, Bezubik C.2
'Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus 2Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Problems of diagnosis of neurosurgical pathology and prospects for their solution
Резюме. В современной нейрохирургии для качественного подхода к лечению пациентов с опухолями головного и спинного мозга необходимо решение многих вопросов, связанных с особенностями этой узконаправленной отрасли медицины. Следует подчеркнуть, что такого рода диагностика требует весьма определенных знаний и навыков. Очевидно, что и в онкологии идет специализация. Однако с полной уверенностью можно сказать, что ни один из специалистов-онкологов не осведомлен столь мало о тонкостях работы коллег смежной специальности, сколько о деятельности нейрохирурга, работа которого заметно отличается от другой хирургической практики. Ключевые слова: нейрохирургия, нейроморфология, особенности нейрохирургической практики.
Медицинские новости. — 2018. — №1. — С. 33—35. Summary. In modern neurosurgery for a qualitative approach to the treatment of patients wtth tumors of the brain and spinal cord, it is necessary to solve many issues related to the peculiarities of this narrowly focused branch of medicine. It should be emphasized that this type of diagnosis requires very specific knowledge and skills. Obviously, specialization also takes place in oncology. However, wtth complete certainty it can be said that none of the oncologists is aware of so little about the intricacies of the work of colleagues of the related specialty but rather about the work of a neurosurgeon whose work differs markedly from other surgical practices. Keywords: neurosurgery, neuromorphology, features of neurosurgical practice. Meditsinskie novosti. - 2018. - N1. - P. 33-35.
Нейрохирургическая патология занимает особое место в хирургической и онкологической практике одновременно. Как и в других хирургических специальностях, речь идет об обусловленной столетием специализации данной отрасли. Трудно себе представить хирурга, выполняющего операции на желудке, который решится оперировать пациента с нейрохирургической проблемой. Обследование больного в нейрохирургии, как и в любой другой клинической дисциплине, начинается со сбора жалоб, анамнеза заболевания, выяснения медицинской истории пациента. Затем осуществляется осмотр с оценкой состояния всех органов и систем; при выявлении патологии проводится углубленное исследование, при необходимости - с привлечением специалистов в смежных областях и выполнением дополнительных исследований. Вот здесь и начинаются проблемы, связанные с отсутствием специально обученных профессионалов из смежных областей. Когда врач лучевой диагностики стационара общего профиля слышит об узкоспециализированном нейрохирургическом диагнозе, он с большим трудом представляет себе процесс, который ему
предстоит диагностировать, а также все сопряженные с этим особенности предстоящей работы. К примеру, магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностика опухолей центральной нервной системы (ЦНС) невозможна без введения контрастного вещества, однако зачастую приходится сталкиваться не только со случаями проведения МРТ опухолей ЦНС без введения контраста, но и с подменой данного исследования обычной компьютерной томографией (КТ). При проведении МРТ мозг сканируется с помощью магнитного поля, а не рентгеновских лучей. МРТ дает гораздо более детальное изображение структур мозга и опухоли, чем КТ. Обязательной частью МРТ является сканирование после ввода контрастного вещества, которое не содержит йод, поэтому может быть использовано у лиц с аллергией. Большинство пациентов, которым для постановки нейрохирургического диагноза требуется проведение диагностических манипуляций, не могут быть обслужены одним, даже высокоспециализированным, медицинским учреждением, о чем свидетельствуют очереди в кабинетах МРТ-диагностики.
Еще более сложные и ответственные вопросы решаются патологоанатомиче-
ской службой. Если в любом общепрофильном хирургическом стационаре, тем более в онкоморфологии, патологоанатом получает достаточный объем материала, то особенности нейрохирургического вмешательства и забора материала (минимальное количество) нередко служат источником недопонимания между специалистами. На то есть свои причины, взять хотя бы тот факт, что нейрохирург работает в очень ограниченном и глубоком операционном поле, в жизненно важных зонах.
Для постановки гистологического диагноза материал, полученный во время операции, фиксируют в течение суток в 10% нейтральном формалине, затем для обезжиривания проводят через ряд спиртов и хлороформов и заливают в парафин. Из полученных парафиновых блоков изготовляют срезы толщиной 5-7 мк, окрашивают их гематоксилином и эозином, а также проводят иммуногистохимические исследования для выявления маркеров нервной ткани. Окрашенные стекла должны быть проанализированы опытным патологоанатомом, который и ставит диагноз [2]. Таков установленный алгоритм, однако в работе нейроморфолога имеются свои особенности. Диагноз «опухоли
ЦНС», ставится на основании изучения самого злокачественного участка. Если хотя бы в одном из полей зрения микроскопа нейроморфолог видит маркеры высокозлокачественной глиомы, то и вся опухоль будет расценена по самой высокой степени анаплазии, несмотря на наличие большего количества участков низкой степени злокачественности. Все дополнительные исследования, включающие иммуногистохимические и молекулярно-генетические, должны проводиться именно из этого среза. Эти тонкости, к большому сожалению, не учитывают общие патологоанатомы при работе с материалом опухолей ЦНС. Одной из основных задач морфолога является наиболее точная верификация патологического процесса, связанная с решением вопроса об объеме оперативного вмешательства, а также подбора послеоперационного протокола лечения. Своевременная дооперационная установка диагноза позволяет определить тактику и объем операции, а в некоторых случаях и отказ от нее. Особую важность приобретает метод тонкоигольной биопсии патологического очага через одиночное фрезевое отверстие в своде черепа, который дает возможность получить достоверное морфологическое заключение перед оперативным вмешательством [1, 4]. Недостатками метода являются инвазивность способа получения материала и длительный срок ответа, так как обработка одной биопсии проводится в течение 7-10 рабочих дней. Однако эта проблема не стоит так остро в специализированном медицинском учреждении, где опытный нейроморфолог дает ответ «по мягким тканям» в течение 3-5 рабочих дней.
Во время проведения стереотакси-ческой биопсии морфолог получает еще меньшее количество материала, поэтому особенно актуальным становится метод цитологической диагностики, которая значимо дополняет гистологический метод.
С появлением возможностей точной визуализации опухоли при помощи МРТ значение стереотаксических биопсий значительно выросло. Стереотакси-ческие биопсии опухолей мозга могут сочетаться с лечебными процедурами -подведением источников излучения для брахитерапии неоперабельных глиом, а в последнее время и фармакологических препаратов [1-3].
Для приготовления цитологических препаратов используются мазки - отпе-
чатки из нефиксированных фрагментов удаленного патологического очага. Другой своеобразный способ - использования так называемых «crush» или «раздавленных» препаратов, когда кусочки опухоли помещают в центр предметного стекла, сверху закрывают вторым стеклом и, сильно сдавливая, поворачивают стекла на 90 градусов друг к другу. Наконец, гистологический метод (цитобиопсия) - готовят замороженный на криостате препарат [4].
Проведение одномоментного исследования гистологических и цитологических препаратов на порядок увеличивает точность проведения верификации патологических изменений в головном мозге. Основным преимуществом гистологического метода является возможность видеть целостную картину процесса, взаимосвязь патологических изменений в ткани. Цитологический метод подкупает простотой выполнения, а также возможностью полноценной работы с ничтожно малым материалом [3]. Однако все эти виды морфологического исследования могут давать максимально точные результаты только при условии проведения их специально обученными узкопрофильными специалистами. Известен тот факт, что при проведении так называемого «срочного» исследования ошибки нозологической диагностики в ведущих клиниках мира составляют от 35 до 50% [1, 3]. Поэтому нейрохирург должен понимать, что если он взял материал на гистологическое исследование, то через 10-15 минут он не получит 100% верификацию опухолевого процесса. Степень достоверности ответа будет зависеть от вышеперечисленных факторов, а также, безусловно, от степени подготовленности патологоанатома. Но использование такой методики оправданно, несмотря на отсутствие 100% результата. Если нейрохирургу нужно знать, работает ли он в опухоли или нет, то патологоанатом может дать ответ. Если нейрохирург хочет узнать степень анаплазии новообразования, то частота ошибочного ответа возрастает, а еще больше она не соответствует истине (это относится, когда речь идет о конкретной нозологической единице). Наиболее точно в таком случае ответит обычное рутинное исследование, применяемое в патологической анатомии. Такой ответ сегодня может быть представлен в течение 3 дней. В тех случаях, когда операция ограничивается открытой биопсией, то от проведения «срочного»
исследования стоит отказаться в пользу обычного метода, чтобы не подвергать материал деформации, сохранив его качество для постоянных препаратов.
При исследовании операционного материала, в отличие от общеонкологической практики, в нейрохирургическом стационаре клинический патологоанатом получает очень мелкие кусочки, размером 2-4 мм, взятые ложечкой. Большая часть опухоли уходит в отсос. По этой причине нейроморфологу не приходится описывать глубину инвазии или состояние краев резекции. Главная его задача - максимально точно поставить нозологический диагноз. Если работа специалиста проходит в профильном учреждении, то это накладывает на него более сложные обязанности, такие как определение скорости роста опухоли, ее индивидуальные особенности. Для определения таких тонких характеристик на помощь современному нейроонкоморфологу пришли молекулярно-генетические и иммуногистохимические методики, главной особенностью которых является, еще раз подчеркнем, определение такого рода характеристик на одном и том же участке биопсийного материала [6-8].
Огромная ответственность лежит на плечах морфолога. Он не имеет права на ошибку. Что касается он-конейроморфолога, то цена ошибки возрастает в разы. Как показывает наш опыт, в нейроонкоморфологической практике должен работать специалист высокой квалификации, получивший строго направленную специализацию. Если таковой отсутствует, то материал следует направлять на исследование в специализированное учреждение. В настоящее время такие условия достаточно легко могут быть выполнены на договорной основе. Чаще всего ошибки происходят из-за слабой подготовки общего патологоанатома, у которого не может быть достаточного опыта для верификации нейрохирургической патологии, а уж тем более онконейрохирургической.
Для решения столь важного вопроса необходима коллегиальная работа нейрохирурга, врача лучевой диагностики и нейроморфолога. В дальнейшем, при необходимости, подробное обсуждение проблемы должно проходить совместно с химиотерапевтом.
На современном этапе исследования в нейроонкоморфологии указывают на заметный рост данной патологии
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 1 • 2018
34
во всем мире. По данным статистики, ежегодно в мире заболевают около 176 тысяч человек, у 128 тысяч - наступает летальный исход. В Российской Федерации, по оценкам специалистов, новообразования головного мозга ежегодно выявляют у 10-20 тысяч пациентов. Уровень заболеваемости первичными опухолями ЦНС сравнялся с заболеваемостью раком яичников и желудка, а смертность превысила аналогичные показатели по меланоме. В Республике Беларусь по данным, сформированным на основе первичной обращаемости пациентов за медицинской помощью, показатель заболеваемости всеми видами глиальных опухолей составляет 3,9 на 100 тысяч населения, причем глиобластомы (Grade IV) и анапласти-ческие глиомы (Grade III) составляют соответственно 59,5% и 12,9% от их общего количества.
Поскольку больше половины гли-альных опухолей являются высокозлокачественными, то время, затраченное на диагностику данной проблемы, дорого обходится не только для пациента, но и для общества в целом. Не секрет, что результат лечения нейроонкохирургиче-ской патологии высоко детерминирован с вовремя и качественно проведенной операцией. Многолетний опыт, накопленный в Беларуси, может и должен передаваться молодому поколению нейрохирургов. Успехи белорусских нейрохирургов заслуженно отмечаются не только российскими и украинскими, но и британскими коллегами, признаны в Японии и Китае.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии - старейшее учреждение Беларуси, имеющее колоссальный опыт проведения операций на головном мозге. Еще до выхода последней классификации опухолей ЦНС специалисты центра поднимали вопрос об использовании в классификации глиальных опухолей современных методов исследования, таких как молекулярно-генетический и вирусологический. Не секрет, что процесс борьбы с опухолевым ростом отличается сложностью, упорством и длительностью, а также привлечением специалистов из смежных областей медицины. Подходы к созданию последней классификации были осуществлены с учетом молекулярно-генетических исследований, которые, к нашему глубокому сожалению, в настоящий момент можно назвать рутинными далеко не для всех отраслей онкологии.
В 2016 году увидела свет новая классификация опухолей ЦНС, которая претерпела значительные изменения, касающиеся не только подходов к диагностике неопластических процессов. Она коренным образом изменила подходы к лечению одной из самых сложных групп онкологических пациентов. Существуют особенности в подходах к верификации опухолей, что создает определенные сложности. Степень злокачественности по шкале Всемирной организации здравоохранения определяется гистологическими характеристиками, такими как клеточность (либо клеточная плотность), митотическая активность, плеоморфизм, некроз и эндотелиальная пролиферация (нео-ангиогенез).
К I (низкой) степени относятся новообразования с низкой пролиферативной активностью, медленно растущие, имеющие клетки, которые очень похожи на нормальные, и редко распространяющиеся на близлежащие ткани.
Ко II степени - медленно растущие новообразования, имеющие атипичные клетки, инфильтрирующие прилежащее мозговое вещество. Эти опухоли, несмотря на низкую степень митотической активности, чаще рецидивируют после лечения.
К III степени злокачественности относят новообразования с гистологическими признаками злокачественности в виде ядерной атипии/ана-плазии и повышенной митотической активности. Они характеризуются высокой частотой рецидивирования и агрессивным ростом, при котором окружающие ткани вовлекаются в процесс онкогенеза.
К IV степени злокачественности относят новообразования с ядерной атипией, митозами, пролиферацией эндотелия сосудов и/или некрозом; инфильтрирующие окружающие ткани и склонные к краниоспинальному распространению, быстрому прогрессированию в послеоперационном периоде. Эти опухоли обычно лечат агрессивной адъювантной терапией.
Обновление 2016 года существенно изменило классификацию ряда опухолей в зависимости от молекулярных и генетических маркеров [4].
В современной нейрохирургии для качественного подхода к лечению пациентов, имеющих опухоли головного и спинного мозга, необходимо решение многих вопросов, один из которых тесным образом связан с созданием от-
дельного самостоятельного направления в патологоанатомической службе. Это остро детерминированное с клиникой направление нейроморфологии, включающей в себя нейроонкоморфологию, а также изучение морфологических особенностей течения неврологических заболеваний. Никто в настоящее время не станет оспаривать постулат о самом точном диагностическом исследовании, к которому относится биопсия. В настоящее время морфологический метод стал рутинным методом для клиницистов PНПЦ травматологии и ортопедии, а также PНПЦ неврологии и нейрохирургии. Однако следует подчеркнуть, что такого рода диагностика требует знаний и навыков.
Выход в данной ситуации прост. К примеру, в Pоссии он получил свое решение не только появлением в крупных онкологических центрах специализированных нейрохирургических отделений, но и созданием химио-терапевтической службы с полным медикаментозным обеспечением, а также лучевой и радиохирургической служб при крупных специализированных нейрохирургических учреждениях. Подобный перекрестный симбиоз позволит покончить с этой проблемой и превратить давно декларируемое комплексное лечение в реально существующий факт [1]. «Mонополизм» же приводит к тому, что сделанные в одном медицинском учреждении ошибки остаются в его стенах и, что хуже всего, могут стать правилом. Поэтому коллегиальность - краеугольный камень в решении проблем нейрохирургических пациентов. Не стандарты, а врач должен определять тактику лечения больного.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Mацко Д.Е. // Практическая онкология. -2013. -T.13, № 3. - С. 135-140.
2. Mацко, Д.Е. Атлас опухолей центральной нервной системы / Д.Е. Mацко, А.Г. Коршунов - СПб., 1998. - 362 с.
3. Коновалов А.Н., 1рунин Ю.Ю., Шишкина Л.В. // Опухоли головы и шеи. - 2012. -№3. - С.17-26.
4. Louis D.N., Reifenberger G., Perry A., et al. // Acta Neuropathol. - 2016. - Vol.131, N6. -P.803-820.
5. Loew F, Papavero L. // Wroclaw. - 1998. - Vol.27, N9. - P.11-37.
6. Prives C., Manfredi J.J. // Review of Sixth International Meeting. Genes & Dev. - 1993. -Vol.7. - P.525-534.
7. Senger D.R., Galli S.J., Dvorak A.M. // Cancer. -2001. - Vol.47, N41. - P.1297-1301.
8. Sumia A. // Amer. J. Pathol. - 2004. - Vol.10, N6. -
P.1075-1091.
Поступила 20.09.2017 г.
