CC BY
178
45. Giles M.F, Albers G.W., Amarenco P., et al. // Neurology. - 2011. - Vol.77, N13. - P.1222-1228.
46. Giles M.F, Rothwell P.M. // Lancet Neurol. -2007. - Vol.6. - P.1063-1072.
47. Hand P.J., Kwan J., Lindley R.I., Dennis M.S. Wardlaw J.M. // Stroke. - 2006. - Vol.37. - P.769-775.
48. Iltumur K., Karabulut A., Apak I., Aluclu U., Ariturk Z., Toprak N. // Am. Hear J. - 2006. - Vol.151, N5. - P.1115—1122.
49. Jickling G.C., Sharp FR. // Stroke. - 2015. -Vol.46. - P.915-920.
50. Johinston S.C., Nguyen-Huyanh M.N., Schwarz M.E., et al. // Ann. Neurol. - 2006. -Vol.60. - P.301-313.
51. Kennedy J., Hill M., Ryckborst K., et al. // Lancet Neurol. - 2007. - Vol.6. - P.961-969.
52. Kim A.S., Cahill E., Cheng NT // Stroke. - 2015. -Vol.46, N12. - P.3564-3570.
53. Knauer C., Knauer K., Müller S., et al. // BMC Neurol. - 2012. - Vol.12. - P.14.
54. Lasserson D.S., Mant D., Hobbs FD., Rothwell P.M. // Int. J. Stroke. - 2015. - Vol.10, N5. -P.692-696.
55. Michael D.H., Coutts S.B. // CMAJ. - 2011. -Vol.183, N10. - P.1127-1128.
56. Morita N., Harada M., Satomi J., et al. // Neuroradiology. - 2013. - Vol.55. - P.399-403.
57. Purroy F, Montaner J., Molina C.A., Delgado P., Ribo M., Alvarez-Sabin J. // Stroke. - 2007. -Vol.38. - P.3225-3229;
58. Rothwell P.M., Warlow C.P. // Neurology. -2005. - Vol.64. - P.817-820.
59. Sacco R.L., Dong C. // JAMA. - 2014. - Vol.312, N3. - P.237-238.
60. Shah S.H., Saver J.L., Kidwell C.S., et al. // Stroke. - 2007. - Vol.38. - P.463.
61. Suzuki R. Partnership between general physicians
and stroke specialized hospitals. - Tokyo, 2013. -P.112-117.
62. Tomita H., Metoki N., Saitoh G., et al. // Hypertension Research-Clinical & Experimental. -2008. - Vol.31, N9. - P.1695-1702.
63. Vanni S., Polidori G., Pepe G., et al. // J. Emerg. Med. - 2009. - Vol.40, N5. - P.499-505.
64 Weissman J.D., Khunteev G.A., Heath R., Dambinova S.A. // J. Neurol. Sci. - 2011. - Vol.300. -P.97-102.
65. Whiteley W., Tseng M.C. // Stroke. - Vol.39, N10. - P.2902-2909.
66. Wu C.M., McLaughlin K., Lorenzetti D.L., et al. // Arch. Intern. Med. - 2007. - Vol.167, N22. - P.2417-2422.
Поступила 19.09.2017 г.
Глиальные опухоли головного мозга: обзор литературы и перспективы лечения
Борисейко А.В.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Boriseyko A.V.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Glial brain tumors: a literature review and prospects for treatment
Резюме. Представлен широкий обзор литературных данных по вопросу диагностики и лечения глиальных опухолей головного мозга. Приведена информация об эпидемиологии нейроонкологических заболеваний, также обозначены современные представления об их этиопатогенезе. Описаны сравнительные характеристики новых технологий нейровизуализации и возможности их интраоперационного применения с целью оптимизации оказания нейрохирургической помощи. Наряду с общеизвестными подходами к оперативному лечению сделан акцент на эффективность локального воздействия на опухолевую ткань. Особое внимание уделено молекулярно-генетическим исследованиям, изучению клинико-морфологических особенностей прогрессирования глиом и роли вирусов в развитии па тологического процесса. Рассмотрены возможности терапии глиальных опухолей на клеточном уровне.
Ключевые слова: глиальные опухоли, нейровизуализация, нейрохирургическое лечение, молекулярно-вирусологическое направление.
Медицинские новости. — 2018. — №1. — С. 8-13. Summary. The article presents a broad analysis of literature data about the diagnosis and treatment of glial brain tumors. There is an information about the epidemiology of neuro-oncological diseases, modem ideas about their etiopathogenesis are also indicated. The comparative characteristic of new technologies of neuroimaging and the possibility of their intraoperative using wtth the purpose to optimize the performing of neurosurgical help are described. Along with well-known approaches to surgical treatment, emphasis is put on the effectiveness of local impact on tumor tissue. Special attention is given to molecular and genetic research, also studying the clinical and morphological features of glioma progression and the role of viruses in the development of the pathological process. The possibilities of therapy of glial tumors at the cellular level are considered. Keywords: glial tumors, neurovisualization, neurosurgical treatment, molecular and virusological trend. Meditsinskie novosti. - 2018. - N1. - P. 8-13.
Внутримозговые глиальные опухоли - новообразования центральной нервной системы (ЦНС), исходящие из нейроглии, характеризующиеся инфильтративным ростом, различным уровнем пролиферативной активности и склонностью к рецидивированию.
Классификация
В Международной классификации заболеваний 10 пересмотра (МКБ-10) первичные злокачественные опухоли головного мозга определены кодом С71.0-9 [25]. Современная классификация опухолей ЦНС, изданная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2016 году, принципиально отличается от принятой ранее и основывается на моле-кулярно-генетическом аспекте. Научные
исследования в области нейроонкологии на протяжении нескольких последних лет подтверждают ведущее значение изменения генетического кода в происхождении новообразований. Вследствие этого обновленное 5-е издание классификации ВОЗ существенно изменяет привычные принципы диагностики, сформулированные в 2007 году и основанные исключительно на гистологических критериях [20, 21]. Следует отметить, что внесенные изменения позволяют заполнить некоторые диагностические ниши. Объединение фенотипических и генотипических признаков делает подход к классификации более объективным, а также позволяет выделить факторы прогноза в лечении пациентов.
В классификации опухолей ЦНС 5-го пересмотра отсутствуют принятые ранее такие понятия, как глиоматоз головного мозга, протоплазматическая астроци-тома, фибриллярная астроцитома, примитивная нейроэктодермальная опухоль ^ЕТ), эпендимобластома, клеточный вариант эпендимомы [21]. Вместе с тем появилась и новая терминология (рис. 1).
Классификация TNM, широко используемая в онкологии, не применяется для первичных опухолей головного мозга ввиду отсутствия их метастазирования в другие органы, хотя для некоторых из них характерно периневральное распространение [2]. В основе подходов к лечению пациентов с первичными опухолями ЦНС лежит определение степени
Рисунок 1
Выдержка из классификации ВОЗ (5-е издание, 2016 г)
Диффузные астропит а р ныен олнгодендроглнальные опухоли
Диффузная астрошгтома. ШН-mutant *
Гемистошггарная астрошгтома, ШН-mutant Диффузная астропигома, LDH-xvJdtvpe ** Диффузная астрошгтома, NOS ***
Анатпастическэл астрошпома, ШН шйаК Анапластичесхая астрошгтома. ГОН-wüdtype Ана1гостическая асгроцитома, NOS
Глвобластома, ЮН-wfldtype
Гиг анто клеточная глиобластома Глиосаркома
Эпнтелноилная глиобласгома Глиобласгома, ГОН-mutait Глиобласгома, NOS
Диффузная midline глиома НЗ K27M-mutant
Олигодеизроглноыа, IDH-mutant and lp'19q coddfted **** Олнгодендроглнома. NOS
Анаплзстическая олигоденлроглиомз, ГОН-oiutant and lp 19q coddeted
Анапдасгачеаса» олнгодендроглиома, NOS
Олигоастрошггома, NOS Анапластаческая олнгоэстрошпомa, NOS Другие астрошгтариые опухоли Пилошларная астроцитома
Пиломиксокднал астрошггома Субэпенднмальная гигашоклеточнал астропигома Плеоморфкая ксанюасхропкгома Анапласгическая шеоморфная ксантоастрошгтома Эпендимальные опухоли Субзпекдимома Михсопапиллярная зпендкмоыа Эпендим ом а
Папиллярная эпендим ома Светлоклеточная эпендимома Такшдгтарная эпендимома Эпендимома, RELa-fusion positive Анапластическая эпендимома Другие глиомы
Хордоидкал глиома трегьего желудочка Алгвоовпрнчеаса глиома Астробласгома
* имеется муташн в гене ШН
** нет мутации в гене ШН
*** NOS (not otherwise specified) - иное не указано
**** complete deletion -полная дезепиа
Grade
9400,3 П
9411,3
9400,3
9400,3
9401/3 Ш
9401,3
9401,3
9440,3 IV
9441,3
94423
94493
9445,3 IV
9440,3
9385,3 IV
9450,3 п
9450,3
9451,3 ш
9451,3
93823
9382 3
94213 I
9425,3
93843 I
94943 п
9424,3 ш
9393,3 I
9394,3 I
9391,3 п
9393.3
9391.3
9391,3
9396,3 П или
93923 ш
9444,1 п
9431/1 I
9430,3
их злокачественности (Grade), критерии определения которой, в свою очередь, основаны на гистологических, молеку-лярно-генетических признаках, а также ретроспективном анализе клинического течения заболевания. Опухоли G1 характеризуются, как правило, экспансивным ростом, низкой пролиферативной активностью, и в зависимости от локализации могут быть успешно излечены при помощи хирургического вмешательства. Образования G2 также имеют низкий пролиферативный потенциал, однако характеризуются инфильтративным ростом, склонны к рецидивированию и имеют тенденцию к трансформации в более злокачественные виды. Комбинация оперативного лечения и лучевой терапии в некоторых случаях дает положительные результаты. Опухоли G3 характеризуются выраженной митотической активностью клеток и атипией их ядер. В лечении таких новообразований необходимо комплексное лечение. Новообразования G4 имеют крайне неблагоприятный прогноз, характеризуются высоким уровнем мито-тический активности, наличием очаговых некрозов и сосудистой (эндотелиальной) пролиферацией. Таким образом, к опухолям низкой степени злокачественности (Low grade) принадлежат опухоли G1—2, к высокой степени злокачественности (High grade) - G3-4 [2, 10, 11].
Эпидемиология
По данным различных литературных источников, показатели заболеваемости первичными опухолями ЦНС варьируют от 5 до 14 случаев на 100 тысяч населения [15]. В России в 2014 году он составил 5,55 случая на 100 тысяч населения [9]. В развитых индустриальных странах данный показатель колеблется от 8,4 до 11,8 у мужчин и от 5,8 до 9,3 у женщин [11]. По данным Американского центрального регистра опухолей головного мозга (Central Brain Tumor Registry of the United States - CBTRUS), в 2004-2008 годах в США заболеваемость доброкачественными и злокачественными новообразованиями ЦНС составляла 16,1 и 19,2 на 100 тысяч мужского и женского населения соответственно, за период с 2005 по 2013 год количество новых случаев заболевания увеличилось в 1,4 раза [9, 10]. В Республике Беларусь количество пациентов со злокачественными новообразованиями также растет. За 2007-2016 годы госпитальная заболеваемость внутричерепными опухолями, рассчитанная при первичной обращаемости пациентов в нейрохирургические отделения, составила 20,6, а
в регионах республики варьирует от 12,1 до 31,5 случая на 100 тысяч населения. Удельный вес глиальных опухолей среди всех внутричерепных новообразований составляет 30-60%, при этом 80% злокачественных опухолей головного мозга - глиомы [11]. Хотя в числе солидных опухолей внутричерепные глиомы у взрослых составляют менее 2%, в структуре онкологической смертности они занимают третье место у мужчин, четвертое - у женщин в возрасте от 15 до 35 лет, а также находятся на 3-м месте по темпам роста заболеваемости среди всех онкологических новообразований [9]. Отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости опухолей ЦНС на 0,6-0,9% ежегодно. Социально-экономический аспект проблемы заключается в том, что среди
пациентов - большое количество лиц трудоспособного возраста [9, 11].
Этиопатогенез и клиническая картина
Непосредственные причины возникновения нейроонкологических заболеваний в настоящее время до конца не изучены. Порядка 5-10% случаев могут быть обусловлены наследственностью, остальные, вероятно, возникают в результате воздействия внешних факторов окружающей среды (химических, физических и биологических) на генетический материал в клетках. Множество исследований проводится в поддержку вирус-но-генетической теории возникновения опухолей, а также связи с патологией иммунной системы [3, 6, 7]. Имеются данные о том, что опухоли ЦНС образуются вследствие клональной пролиферации при мутации в генах-регуляторах роста:
Рисунок 2
Данные МР-спектроскопии у пациента с диффузной астроцитомой. G2. Характерно повышение пика холина на спектрограмме
1 TR: 1500
,62и PROBE-SV 35
V . V
онкогенах, индуцирующих клеточный рост, генах-супрессорах, подавляющих процессы клеточного деления, генах апоптоза и обеспечивающих репарацию дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Повреждение данных генов лежит в основе патологических изменений, провоцирующих опухолевый рост [9].
Клинические проявления нейро-онкологических заболеваний весьма разнообразны и зависят от локализации и распространенности патологического процесса, чем и определяется та или иная общемозговая и очаговая симптоматика. Пациенты предъявляют, как правило, неспецифические жалобы на головную боль, общую слабость, нарушение памяти и концентрации внимания. Нередким проявлением наличия опухолевого процесса в головном мозге являются эпилептические приступы. Очаговый неврологический дефицит может быть представлен широким спектром нарушений чувствительности и координации, двигательными, речевыми и психическими расстройствами, а также сочетанием разнообразных сенсорных и моторных нарушений, в зависимости от того, какие проводящие пути и ядра черепных нервов затронуты.
Диагностика
Имеет значение оценка неврологического статуса, а также инструментальные методы исследования. Современные возможности нейровизуализации позволяют сформулировать предполагаемый диагноз, определить тактику дальнейшего лечения, целесообразность хирургического вмешательства, планировать ход операции.
Метод компьютерной томографии (КТ) головного мозга, диагностические возможности которого основаны на разной степени поглощения тканями
рентгеновского излучения, является базовым и скрининговым в нейрохирургии. При изучении участков повышенной и пониженной плотности визуализируемых структур головного мозга можно получить информацию о наличии объемного процесса в полости черепа, распространенности перифокального отека и степени дислокации нормальных структур. Дополнительную информацию о характере новообразования дает КТ с использованием контрастного усиления, а также КТ-перфузия и компьютерная ангиография [9]. Диагностические возможности значительно расширились с появлением таких технологий, как спиральная и многослойная («мультиспиральная») КТ, КТ с двумя источниками излучения, позволяющая дифференцировать на изображении близкорасположенные объекты различных плотностей, что особенно важно при контрастировании сосудов и образований, находящихся вблизи костей или металлоконструкций. КТ с контрастированием также широко применяется при планировании лучевой терапии и в нейронавигации.
Согласно существующим алгоритмам диагностики и лечения новообразований нервной системы, стандартом нейровизуализации является магнитно-резонансная томография (МРТ), выполненная в трех проекциях (транс-версальная, сагиттальная и коронарная) и в трех режимах (инверсии-восстановления с редукцией сигнала от свободной жидкости (FLAIR), Т1, Т2) [2]. Данный метод позволяет выявить наличие объемного образования, определить его границы и степень выраженности пери-фокального отека, оценить особенности кровоснабжения и взаимоотношение с нормальными структурами головного мозга. Дополнительные возможности
в диагностике дает МРТ с контрастированием, протонная магнитно-резонансная спектроскопия (МРС), функциональная МРТ (ФМРТ), диффузно-тензорная трактография (ДТТГ), МР-перфузия (исследование мозгового кровотока) [9-14, 19].
МРС (одно- и мультивоксельная) позволяет на основании оценки уровня метаболизма в ткани опухоли предположить степень ее злокачественности, а также провести дифференциальную диагностику между продолженным ростом опухоли, лучевым некрозом и неопухолевыми заболеваниями ЦНС (рис. 2). Основными органическими веществами, учитываемыми при МРС, являются N-ацетиласпартат (NAA), холин (Cho) и креатин (Cr), лактат (Lac), липиды (lip), мио-инозитол (ml), глютамин и глу-тамат (Glx), аланин. При спектроскопии выполняется количественная оценка (измерение амплитуды пиков и интеграла) метаболитов и сравнение полученных данных с нормальными значениями. Таким образом, построенная в результате спектрограмма являет собой график из пиков, соответствующих отдельным метаболитам. Отмечается повышение уровня Cho при глиомах G2-3, при глиобластоме, в свою очередь, в связи с наличием некроза уровень холина может быть снижен. С увеличением степени злокачественности опухоли коррелирует повышение уровня Lac и снижение пиков NAA и Cr [2, 14, 19].
Новые возможности в диагностике и изучении деятельности головного мозга открыла ФМРТ которая позволяет определить взаиморасположение объемного образования и функционально-значимых зон головного мозга (двигательных, речевых, зрительных), что крайне важно при планировании оперативного вмешательства, а также в ходе него для исключения повреждения данных участков. В основе методики лежит физиологический феномен нейро-васкулярного взаимодействия (взаимосвязь нейрональной активности и мозгового кровотока). Полученная в ходе исследования информация накладывается на анатомические данные и может быть представлена в виде цветных карт [10, 11, 13].
МР- или диффузно-тензорная трак-тография - современная методика нейровизуализации, позволяющая проследить ход функционально значимых проводящих путей головного мозга и расположение опухолевого процесса относительно них. В нейрохирургической практике данный метод значительно рас-
ширил возможности для определения оптимального объема хирургического вмешательства с минимизацией рисков развития грубого неврологического дефицита в послеоперационном периоде [11, 13].
Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), является дополнительным высокоэффективным и современным методом диагностики, широко используемым во всем мире, позволяющим идентифицировать наличие новообразования, а также дифференцировать опухолевую ткань на фоне постлучевого некроза и послеоперационных изменений, исключить наличие воспалительного и демиелини-зирующего процесса. Высокая точность ПЭТ-исследования позволяет избегать хирургических вмешательств при негативных и спорных результатах Кт и МРТ (рис. 3). ПЭТ позволяет оценить степень злокачественности глиальной опухоли за счет выявления зон гипо- и гиперметаболизма. В нейроонкологии наиболее информативно выполнение ПЭТ-КТ с такими радиофармпрепаратами (РФП), как 11С-метионин и 18F -фторхолин, при этом наблюдается гиперфиксация РФП в зоне патологического образования [9, 10, 16].
При МРТ головного мозга с контрастированием предполагается очаг опухолевого роста в правой лобной доле (а), однако данные МР-перфузии (б) и ПЭТ-КТ с 11С-метионином (в) указывают на постлучевые изменения.
Решающую роль в постановке диагноза, определении прогнозов и дальнейшей тактики лечения пациентов с глиальными опухолями головного мозга играет гистологическое исследование с изучением препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином под световым микроскопом с увеличением
в 100, 200 и 400 раз. В сомнительных случаях для установления степени злокачественности опухоли возможно проведение иммуногистохимического анализа с определением индекса про-лиферативной активности по экспрессии маркера №-67, а также исследованием таких специфических опухолевых белков, как GFAP (глиофибриллярный кислый протеин) и белок S100 для глиом, эпителиальный мембранный антиген (ЕМА) для эпендимом [10]. Материал для определения морфологии может быть получен в ходе оперативного вмешательства по поводу удаления опухоли, а также при стереотаксической биопсии, применяемой в случаях, когда открытая операция нецелесообразна вследствие особенностей локализации и распространенности патологического очага, а также при затрудненной дифференциальной диагностике опухолевого, воспалительного и дегенеративного процесса. Возможность выполнения экспресс-биопсии в ходе оперативного вмешательства имеет большое значение при оказании помощи нейроонколо-гическим пациентам. Гистологические критерии изложены в классификации ВОЗ опухолей ЦНС, однако в основе современной классификации от 2016 года лежат молекулярно-генетические принципы. Таким образом, морфологическое исследование необходимо дополнять мо-лекулярно-цитогенетическим анализом, поскольку некоторые глиомы, несмотря на общие гистологические характеристики, могут иметь существенные отличия на генетическом уровне (наличие/ отсутствие мутации в гене ЮН, полная делеция 1р/^ для олигодендроглиом и др.) [2, 10, 11, 22].
Лечение
К основным методам лечения гли-альных опухолей в настоящее время
относятся оперативное вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия. Целью хирургического этапа является максимально возможное удаление новообразования с учетом локализации и распространенности патологического процесса, при этом крайне важно учитывать необходимость сохранения качества жизни пациентов во избежание стойкого неврологического дефицита и грубой инвалидизации. В связи с этим объем хирургического вмешательства бывает полным, частичным (с наличием макроскопически видимой остаточной опухолевой ткани), может быть ограничен биопсией (открытой либо стереотаксиче-ской) с целью получения материала для гистологического исследования, а также проведением симптоматических операций (уменьшение степени масс-эффекта и дислокации структур в полости черепа, восстановление ликворооттока). Следует также отметить, что выполненная в ходе парциального удаления циторедукция может облегчить в дальнейшем воздействие цитостатиков ввиду нарушения гематоэнцефалического барьера [2]. Таким образом, выполненная операция может иметь лечебный или диагностический характер. Тем не менее, показатель общей выживаемости у пациентов с первичными опухолями головного мозга определяется объемом проведенного микрохирургического вмешательства [9]. Выбор тактики дальнейшего лечения зависит от гистологической картины опухоли и степени ее злокачественности.
Удаление глиальных опухолей должно осуществляться на базе специализированных нейрохирургических и онкологических клиник с применением высоких технологий, микрохирургического оснащения и с соблюдением принципов анатомической и функциональной доступности новообразования
[2, 11]. Возможности хирургического удаления значительно расширились благодаря совершенствованию методик нейровизуализации (функциональная МРТ и МР-трактография), нейронавига-ции и нейромониторинга, позволяющих минимизировать риски развития послеоперационного неврологического дефицита. Нейронавигация обеспечивает высокую точность при выполнении стереотаксической биопсии, позволяет спланировать ход операции и выбрать наиболее безопасную траекторию с учетом расположения опухоли, близости функционально значимых зон и крупных сосудов. Для достижения максимального эффекта использования навигации применяется интеграция навигационной станции и операционного микроскопа. Нейромониторинг позволят контролировать расположение и сохранность черепно-мозговых нервов и проводящих путей в ходе оперативного вмешательства. В настоящее время также стало возможным выполнение электрофизиологического картирования корковых отделов функционально значимых зон и сопоставление полученных данных с результатами ФМРТ. Проведение интраоперационной картографии в процессе нейрохирургической операции требует периодического пробуждения пациента для выполнения специальных тестов, что, в свою очередь, зависит от возможностей анестезиологического обеспечения [11].
Поскольку глиальные опухоли склонны к продолженному росту, возникающему чаще всего на границе области циторедукции, актуальными в лечении являются методики интраоперационного локального воздействия на перифо-кальную зону и остаточную опухолевую ткань в случае парциального удаления. К таким методам относится фотодинамическая терапия с применением современных фотосенсибилизаторов и локальная химиотерапия препаратами на биодеградирующей матрице [4, 5, 12, 15].
Важная роль в лечении глиальных опухолей отводится лучевой терапии, которая, по данным литературы, увеличивает однолетнюю выживаемость пациентов с высокозлокачественными глиомами примерно на 7% [9]. После заживления послеоперационной раны и при отсутствии противопоказаний пациенты направляются в специализированное онкологическое учреждение для решения вопроса о проведении специального лечения, которое может быть начато в сроки от 2 до 8 недель после операции
в зависимости от степени злокачественности опухоли [2, 10].
Новейшей и перспективной методикой (требует дальнейшего изучения) является бор-нейтронозахватная терапия. Имеются сообщения об эффективности этого вида лечения при онкологических заболеваниях, в том числе и при глиомах, особенно при многоочаговом характере процесса. Суть метода заключается в том, что пациенту перед облучением вводится препарат бора-10, который избирательно накапливается в опухолевых клетках, в результате реакции с нейтронами образует ядра лития и а-частиц, селективно уничтожающих раковые клетки. Таким образом, терапия осуществляется на клеточном уровне [8].
Не менее значимым компонентом комплексного лечения при глиальных опухолях является химиотерапия (ХТ). В зависимости от нозологической формы новообразования могут применяться различные виды (системная, интратекальная) и режимы ХТ (до лучевой терапии, в сочетании с ней и после). Определение подходов к проведению ХТ также основывается на общем состоянии онкологического пациента, оцениваемом по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) от 0 до 4 баллов и по индексу Карновского (0-100%) [2].
В литературе также имеются данные об эффективности применения специфической противоопухолевой иммунотерапии на основе аутологичных дендритных клеток и локорегионарной аутоплазмохимиотерапии [1, 3, 15].
Успехи современной нейроонко-логии позволили улучшить результаты комбинированного и комплексного лечения пациентов с глиальными опухолями, однако, несмотря на достижения в развитии хирургической техники и лучевой терапии, разработку и внедрение новых химиопрепаратов, медиана выживаемости данной категории пациентов остается непродолжительной, уровень инвалидизации также остается высоким. Смертность при обозначенной патологии составляет 4-7 и 3-5 случаев на 100 тысяч мужского и женского населения соответственно. Показатели общей выживаемости и длительности безрецидивного периода остаются небольшими, особенно у пациентов с высокозлокачественными глиомами. Так, пятилетняя выживаемость при анапластических астро-цитомах составляет около 27%, при глиобластоме эта цифра существенно ниже - всего 10% [11, 15].
К сожалению, возможности нейрохирургического лечения при глиальных опухолях головного мозга нередко бывают ограничены ввиду распространенности и глубинной локализации глиом, в связи с этим большое внимание в настоящее время уделяется поиску новых методик, в частности большой интерес представляет изучение процессов онкогенеза на молекулярном и клеточном уровне. Так, на течение опухолевого процесса существенное влияние оказывают факторы, способные воздействовать на механизмы деления клетки. Особый интерес представляет собой вирусно-генетическая теория канцерогенеза, зародившаяся еще в 70-е годы прошлого века. Сегодня доказана способность вирусов трансформировать клетки, тем самым вызывая образование опухолей. При этом необходимо выделить вирус простого герпеса (ВПГ), обладающий высокой нейротропностью. Контаминация данным вирусом обнаруживается при гистологическом исследовании биопсий-ного материала пациентов с глиальными опухолями в 90% случаев. Обнаружено также, что количество антиапоптозного фактора опухолевой клетки (Ьс1-2) под воздействием ВПГ возрастает при низко- и высокозлокачественных глиомах в 2 и 3 раза соответственно. Сроки безрецидивного периода при глиомах доказанно сокращаются на фоне обострения хронического продуктивного воспаления, вызванного вПг [6]. На основании результатов исследования в данной области предложена методика противовирусной лекарственной терапии нейроэпителиальных опухолей в комбинации с метронидазолом, что позволило добиться увеличения длительности безрецидивного периода на 37% [6, 17].
Актуальными и перспективными являются исследования в области изучения клинико-морфологических механизмов роста глиальных опухолей. Доказано, что в прогрессировании высокозлокачественных опухолей пусковым механизмом является ускорение пролиферации эндотелиальных клеток. Данная закономерность подтверждена экспериментально в случае с ростом клеток глиомы С6 [7]. Наряду с изучением митотический активности опухолевых клеток получены инновационные данные в сфере возможности регуляции их апоп-тоза. Принципы активации апоптоза и ингибирования фактора Ьс1-2 могут стать основой для разработки новых противовирусных и, соответственно, противоопухолевых препаратов. Разработкой и
изучением противоопухолевых вакцин в настоящее время занимаются многие ведущие мировые клиники [23, 24]. Для осуществления поставленной задачи необходимо использование вируса, обладающего способностью избирательно поражать опухолевые клетки и при этом оставаться безвредным для человека. В литературе имеются данные о том, что таким критериям соответствует вирус болезни Ньюкасла, онколитические свойства которого в настоящее время активно изучаются [18, 23, 26].
Заключение
Таким образом, глиальные опухоли являются распространенной патологией в структуре онкозаболеваемости, их социальное и экономическое значение обусловлено высоким уровнем инвалиди-зации и смертности пациентов, при этом количество новых выявленных случаев заболевания ежегодно возрастает, чему отчасти способствуют возможности диагностики. Существующие и отработанные на современном этапе методы лечения глиальных опухолей не обеспечивают желаемых результатов. Все больший интерес в разработке новых методик приобретают молекулярно-генетические аспекты, они же и легли в основу современной классификации опухолей ЦНС от 2016 года. Исследования в данной сфере требуют высоких затрат ввиду сложности используемых технологий и оборудования, однако развитие клеточной медицины
может открыть новые горизонты в лечении злокачественных глиом.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Атмачиди Д.П., Григоров С.В., Емшанов А.В. // Росс. нейрохирургии. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2012. - Ш - С.232.
2. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований / Ю.И. Аверкин [и др.]; Под ред. О.Г. Суконко, С.А. Красного. - Минск, 2012. - Гл.35. - С.466-492.
3. Бажанов С.П., Олюшин В.Е., Улитин А.Ю., Филатов М.В., Ростовцев Д.М. // Мат-лы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.249.
4. Боровский А.А., Федулов А.С., Веевник Д.П., Шляхтин С.В., Трухачева Т.В. // Мат-лы I съезда Евразийского сообщества детских нейрохирургов. - Минск, 2017. - С.41-42.
5. Веевник, Д.П. Оценка выживаемости пациентов с первичнонейроэпителиальными опухолями головного мозга (G 2-4) на фоне интраопераци-онной локальной химиотерапии темодексом / Д.П. Веевник, А.С. Федулов, А.А. Боровский.
6. Жукова Т.В. Клинико-морфологические особенности роста нейроэпителиальных опухолей: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - Минск, 2015. - 43 с.
7. Жукова Т.В., Смеянович А.Ф., Хмара М.Е. и др. // Мат-лы I съезда Евразийского сообщества детских нейрохирургов. - Минск, 2017. - С.61-62.
8. Забаронок А.А., Каныгин В.В., Таскаев С.Ю. и др. // Мат-лы I съезда Евразийского сообщества детских нейрохирургов. - Минск, 2017. - С.22-23.
9. Измайлов Т.Р. Новые подходы к лучевой и хи-миолучевой терапии первичных глиом головного мозга высокой степени злокачественности: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2016. - 180 с.
10. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с первичными опухолями головного мозга / О.В. Абсалямова [и др.]. - М., 2014. - 60 с.
11. Короткевич Е.А., Сидорович Р.Р., Талаба-ев М.В., Ашуров Р.Г., Киселева А.Е. Глиальные опухоли головного мозга. - М., 2017. - 120 с.
12. Олюшин В.Е., Яковенко И.В., Ростовцев Д.М., Бурнин К.С., Папаян Г.В., Фадеева Т.Н. // Росс. нейрохирургич. журн. им. проф. А.Л. Поленова. -2012. - f.lV - С.262.
13. Пирадов М.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В., Брюхов В.В., Кремнева Е.И., Коновалов Р.Н. // Ан-
налы клин. и эксперим. неврологии. - М., 2015. -Т.9, №4. - С.11-17.
14. Порсаев А.И., Олюшин В.Е., Трофимова Т.Н. и др. // Росс. нейрохирургич. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2013. - T.V - С.212.
15. Ростовцев Д.М. Злокачественные супратен-ториальные астроцитарные опухоли: организация медицинской помощи, новые технологии и результаты лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб, 2016. - 43 с.
16. Скворцова Т.Ю. и др. // Вопр. нейрохирургии им. Бурденко. - 2005. - №2. - С.3-7.
17. Способ лечения глиобластомы в раннем послеоперационном периоде при помощи метро-нидазола в комбинации с ацикловиром пат.18911 РБ, МПК G01N 33/48/ А.В. Белецкий, Т.В. Жукова, С.Н. Мартынюк, А.Л. Танин, Ю.Г. Шанько, А.Ф. Смеянович, А.А. Ширинский, С.Д. Без-зубик; заявитель ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии». - №А20111677; заявл. 07.12.2011; опубл. 30.12.2014 // Афщыйны бюл. / Нац. Цэнтр Ытэлектуал. уласнасцг - 2014. - №6. - С.118.
18. Хмара М.Е., Гудков В.Г. // Современные проблемы инфекционной патологии. - 2014. -Вып.2. - С.257-261.
19. Шкаредных В.Ю., Ростовцев Д.М., Трушин И.В., Волкова К.Б., Забродская Ю.М., Бажанов С.П., Ростовцева Т.М. // Мед. визуализация. - 2010. -№2. - С.35-40.
20. Louis D.N., Ohgaki H., Wiestler O.D., Cavenee W.K. World Health Organization histological classification of tumours of the central nervous system. International Agency for Research on Cancer. - Lyon, 2007.
21. Louis D.N., Ohgaki H., Wiestler O.D., Cavenee W.K. World Health Organization histological classification of tumours of the central nervous system. International Agency for Research on Cancer. - France, 2006.
22. Olar A., Wani K.M., Alfaro-Munoz K.D., et al. // Acta Neuropathol. - 2015. - Vol.129. - P.585-596.
23. Ravindra P.V., et al. // Virus Res. - 2008. -Vol.133, N2. - P.285-290.
24. Steiner H.H., Bonsanto M.M., Beckhove P., et al. // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol.22. - P.4272-4281.
25. World Health Organization. ICD-10 Classifications of Mental and Behavioral Disorder: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. - Geneva, 1992.
26. Zorn U., et al. // Cancer Biother. - 1994 - Vol.9. -P.225-231.
Поступила 20.09.2017 г.
Эволюция нейровизуализационных критериев диагностики рассеянного склероза
Андреева М.А., Федулов А.С., Карапетян Г.М., Борисов А.В., Косик И.И.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Andreeva M., Fedulau A., Karapetsian G., Borisov A., Kosik I.
Belarusian State Medical University, Minsk
New approaches in magnetic resonance imaging for multiple sclerosis diagnostics and monitoring
Резюме. Обзор посвящен анализу существующей литературы по вопросам эпидемиологии, патофизиологии, диагностики и лечения нарушений дыхания во сне у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Синдром апноэ сна оказывает отрицательное влияние на течение, реабилитационный потенциал и исходы заболевания, повышает риск развития повторных сосудистых катастроф. Своевременное выявление и коррекция этих нарушений методом СРАР-терапии являются важным элементом вторичной профилактики и улучшения исходов инсульта.
Ключевые слова: инсульт, синдром апноэ сна, апноэ, гипопноэ, индекс апноэ-гипопноэ, полисомнография, метод постоянного положительного давления в дыхательных путях.
Медицинские новости. - 2018. - №1. - С. 13-18. Summary. The literature review is about epidemiology, pathophysiology, diagnostics and treatment of sleep disordered breathing in stroke patients. Sleep apnea syndrome has a negative effect on the course of the disease, rehabilitation potential and leads to poorer outcomes and increased risk of recurrent stroke. Early detection and CPAP treatment of this pathology are an important parts of the secondary prevention of stroke and improving an outcomes of the disease.
Keywords: stroke, sleep apnea syndrome, apnea, hypopnea, apnea-hypopnea index, polysomnography, continuous positive airway pressure. Meditsinskie novosti. - 2018. - N1. - P. 13-18.
