CC BY
119
Орипнальш статт
УДК 616.83—006—091.8:005
Гистобиологические принципы классификации опухолей нервной системы и ее клиническое значение
Зозуля Ю.А., Верхоглядова Т.П., Шамаев М.И., Малышева Т.А.
Институт нейрохирургии им. акад. АП.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина Ключевые слова: опухоли, нервная система, терминология, классификация опухолей.
Основополагающим фактором при выборе метода лечения и определения хирургической тактики удаления опухолей ЦНС является особенность их гистобиологии. Ведущую роль при этом играют: развитие опухоли в замкнутом пространстве, преимущественно инфильтра-тивный характер роста нейроэктодермальных опухолей и частое вовлечение в патологический процесс жизненноважных структур и образований мозга. В силу вышеуказанных причин в значительном числе случаев радикальное удаление таких опухолей оперативным путем невозможно. Поэтому наиболее эффективным является комплексный метод лечения этого вида патологии, включающий наряду с хирургическим лучевое, химиотерапевтическое и иные терапевтические методы воздействия. При этом лечебный процесс должен сопровождаться детальным анализом структурных, биологических особенностей опухоли, общих и специфических реакций организма. В этих условиях особенно важным является четкое взаимопонимание клиницистов и морфологов, основывающееся на унификации стандартизированных данных о генезе и степени злокачественности опухоли.
За многие годы изучения опухолей нервной системы созданы многочисленные классификации опухолей нервной системы в основу которых были положены различные принципы — дизэмбриогенетические, цитологические, гис-тобиологические [8,10,13,41,56].
В связи с разногласиями в классификациях после ратификации устава ВОЗ в 1948 г. был создан координирующий центр по разработке и совершенствованию международных стандартов, номенклатур и классификаций. Первая классификация опухолей ЦНС, утвержденная ВОЗ, была опубликована в 1951 г. (Kernohan JF.,1951), вторая — в 1972 г. (Rubinstein L., 1972),
третья — в 1980 г. (Zulch K.J.,1980), четвертая — в 1993 г. (Burger P.C., 1993), а затем дополняющая ее — в 1994 г. (Burger P.C., Scheithauer B.W., 1994).
Последняя, четвертая, классификация опухолей ЦНС, разработанная экспертами ВОЗ в 1993 г. имеет ряд особенностей и преимуществ. В ней достаточно полно нашли отражение изменения взглядов на гистогенез и степень злокачественности опухолей, введены новые формы и термины и изъяты некоторые старые. Изменения коснулись как глиальных и нейроэк-тодермальных новообразований, так и опухолей соединительнотканного генеза (сарком, ме-нингиом и др.).
Единого мнения об этой классификации в настоящее время также не существует. В ней отмечен ряд спорных моментов и двумя экспертами ВОЗ — Burger P.C., Scheithauer B.W. и уже в 1994 г. были внесены изменения, опубликованные в монографии "Tumors of the Central Nervous System" и принятые ВОЗ. Все изменения, внесенные авторами в последнюю классификацию, стали возможны вследствие широкого использования новейших нейромор-фологических методик, иммуногистохимии и молекулярно-генетического анализа.
В настоящее время в общей онкологии при построении клинического диагноза по классификации ВОЗ используется дополнительная рубрификация по системе TNM. Последняя дает четкое представление о распространении опухоли, а также о фазе опухолевого процесса, наличии и распространенности метастазов, что имеет важное значение для прогноза и выбора оптимальных методов лечения. Ведущее значение морфологической характеристики опухоли при ее оценке по системе TNM бесспорно, так как именно она позволяет четко установить степень анаплазии опухоли. Для всесторонней ха-
рактеристики процесса традиционной биопсии недостаточно. Необходимо проведение иммуно-гистохимических исследований, направленных на получение возможно более полной информации о нарушениях молекулярных механизмов в опухоли. Это позволяет уточнить представления о гистогенезе и особенностях ее метаболизма и реакции различных систем организма на клеточно-молекулярном уровне.
Для клинической практики в 1997 г. предложено новое, пятое издание классификации по системе TNM. Оно является результатом критического пересмотра и стандартизации накопившихся данных о биологии опухолей, факторах прогноза и эффективности лечения, о диагностике регионарных и отдаленных метастазов.
Некоторые особенности этой системы требуют уточнения применительно к опухолям ЦНС. Так, степень распространения первичной опухоли оценивается после радикальной операции как категория рТ. Однако нейроэктодермаль-ные опухоли, за небольшим исключением, радикальному удалению не подлежат. В общей онкологии особенности локального распространения первичного очага (рТ ) не имеют прогностического значения и поэтому не влияют на группировку больных по стадиям. Внутри-мозговые опухоли растут инфильтративно и именно особенности их локального распространения имеют прогностическое значение (поражение медианных структур, желудочковой системы).
В общей онкологии отсутствие регионарных и отдаленных метастазов независимо от категории рТ диагностируется как I стадия. Именно характер и особенности отдаленных метастазов имеют прогностическое значение и определяют послеоперационную продолжительность жизни больных. С увеличением поражения регионарных лимфатических узлов уменьшается возможность локального контроля за опухолевым процессом, возникает риск развития рецидивов после лечения. В нейроонколо-гии метастазирование опухолей за пределы ЦНС наблюдается крайне редко.
Существенные изменения произошли в методике выделения стадий развития опухолей. Они обусловлены прогрессом в разработке не-инвазивных лучевых методов диагностики (КТ, MPT, АГ, сцинтиграфия). Использование этих методов позволяет гораздо более точно оценивать состояние ЦНС и определять наличие и распространенность опухолевого процесса. Направление преимущественного распространения опухолей ЦНС (в первую очередь нейроэк-
тодермальных) зависит от их первичной локализации. Отмечено, что волокна компактных проводящих путей, кора головного мозга, глубокие слои подкорковых структур могут выступать в роли относительного барьера, ограничивающего распространение глиом [49]. Этот феномен менее выражен в случаях развития олигодендроглиом, которые нередко поражают кору мозга [31]. С помощью МРТ (Т2-режим) можно определить вероятные границы опухоли и "аварийную" перитуморальную зону, особенно при сопоставлении с данными КТ. Сте-реотаксическая MR-биопсия позволяет обнаружить, что инфильтрация клетками опухоли может быть выявлена при МРТ в Т2-режиме как при астроцитомах типической структуры, так и при анапластических астроцитомах и глиоб-ластомах. Биоптические результаты, полученные из визуально неповрежденных, смежных с опухолью участков, в большинстве случаев выявили единичные опухолевые клетки в окружающей ткани мозга, т.е. опухолевую инвазию [40]. Поэтому после хирургического удаления внутримозговых опухолей по "перифокаль-ной зоне" у 96% больных со временем возникает рецидив [19,23].
В новом издании системы TMN впервые отдельно выделена категория S. Она отражает уровни опухолевых маркеров в сыворотке крови, ликворе и других биологических жидкостях, что позволяет судить о наличии рецидива опухоли и ее биологической активности.
Биологическими особенностями некоторых опухолей (аденомы гипофиза, герминомы, ме-нингиомы) считают их способность продуцировать гормоны и определенные белки, которые относятся к группе опухольассоциированных маркеров. Их определение в сыворотке крови является стандартом при обследовании таких категорий больных и обусловило значительный вклад в понимание биологии опухолей и выбор адекватного метода лечения. Современные ней-роиммуноморфологические методы позволяют выявлять единичные опухолевые клетки и продукты их метаболизма как в сыворотке крови, так и в цереброспинальной жидкости. Так, например, при морфологическом исследовании у пациентов с медуллобластомами при постановке первичного диагноза были выявлены микроскопические комплексы клеток опухоли в лик-воре [44]. Есть сообщения о выявлении микрометастазов астроцитарных глиом в костном мозге [34].
Современные взгляды на лечение опухолевой болезни подразумевают воздействие на все компоненты системы орган—система—организм.
При этом лечение взаимосвязано со специфической биологической цикличностью жизни опухолевых клеток, т.е. точкой приложения и временем воздействия антибластического агента. Следовательно, важно выяснение конкретных компонентов и соблюдение режима и последовательности проведения комбинированного лечения. Генетические отличия опухолевых клеток лежат в основе современной диагностической методологии — молекулярно- генетической онкодиагностики. Случайный характер мутаций различных генов-регуляторов определяет индивидуальность опухолей у каждого конкретного больного. Уже доказана прогностическая ценность экспрессии белков (GST pi, P-GP и MT), обуславливающих полихимиорезистен-тность глиобластом [25,38].
В настоящее время существуют методы ин-траоперационной лучевой терапии, облучения на линейных ускорителях электронов, нейтрон-захватной терапии, брахитерапии, термолазерной хирургии, которые позволяют точно воздействовать на ложе опухоли с учетом критических топографических зон головного мозга. Имеются разработки по повышению абласти-ки, например, с применением плазменных потоков. Это особенно ценно при удалении обильно васкуляризированных новообразований.
Как уже отмечалось, детальная морфологическая характеристика новообразования позволяет более обоснованно выбирать оптимальный метод его лечения (хирургический, лучевой, химиотерапевтический, иммунологический или комбинированный), поскольку опухоли различного происхождения, строения и степени анаплазии клеток по-разному реагируют на лечебное воздействие.
В опухолевых клетках, как и в структуре опухоли в целом, сохраняются некоторые мор-фофункциональные особенности исходных тканей. Обнаружение таких структур, их сопоставление с другими характеристиками опухоли с учетом ее локализации и клинических проявлений и представляют собой основу верификации опухоли в отношении ее тканевой принадлежности, а также доброкачественности или злокачественности. Так определение глиального фибриллярного кислого белка (GFAP) общепринято, если речь идет об опухолях нервной системы.
На недостаточную точность определения степеней анаплазии особенно начали обращать внимание в последнее время, когда возникла необходимость обоснования и подбора доз радио- или химиотерапии, требующего тонкой
градации различий в степенях злокачественности опухолей.
Судя по данным литературы, ведущие ней-ропатоморфологи выделяют в своих классификациях четыре (I—IV) степени злокачественности опухолей [20,42,56]. Морфологические признаки злокачественной опухоли не строго специфичны. Поэтому употребление терминов "доброкачественная" и "злокачественная" опухоль носит условный характер и должно основываться на клинико-морфологических сопоставлениях и иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследованиях.
Нарастание анаплазии опухоли находит свое отражение в клиническом повышении степени ее злокачественности, хотя и не всегда идентичном. Нередки случаи, когда опухоль по всем признакам "незрелая" длительное время протекает "доброкачественно" и, наоборот, морфологически высоко дифференцированная опухоль приобретает клинические признаки злокачественности.
Как признано в последней классификации опухолей нервной системы, утвержденной ВОЗ в 1993 г., и с внесенными в нее исправлениями (1994г.), мы также считаем целесообразным выделение четырех степеней злокачественности. Кроме того, в виду морфологической неоднородности глиальные опухоли могут обозначаться промежуточной степенью злокачественности, например — II—III [46].
Традиционный гистологический диагноз злокачественных глиом в настоящее время не удовлетворяет клиницистов, т.к. не отражает биологической характеристики опухоли и не несет четкой прогностической информации об потенциальном ответе опухоли на лечебные воздействия. Перспективной и важной является разработка методов "молекулярной диагностики", фенотипирование опухолей, определения кинетики (соотношения пролиферативных процессов и апоптоза) опухолевой ткани.
Недавно опубликованные данные о зависимости между метастатическим потенциалом опухолей и скоростью апоптоза выявили достоверную связь между увеличением апоптоз-ного индекса и метастатической активностью рака молочных желез [14,48,55] и легкого [43]. Исследования московских авторов показывают, что клетки в состоянии апоптоза выявляются 1БЕЪ методом во всех типах глиальных опухолей, причем уровни апоптозного индекса колеблются. Разработка этого направления представляется нам перспективной.
На современном этапе активно ведутся исследования генетических повреждений, кото-
рые обнаруживают при определенных типах опухолей мозга. Злокачественная прогрессия в астроцитарных опухолях была соотнесена с последовательностью генетических изменений [29,45]. В глиобластомах, например, выявлена амплификация гена ЕОЕИ/с-егЪВ1 в 40—50% [18,24,47]. Структурные повреждения 13 хромосомы показали, что ИВ ген может быть изменен в глиомах [15,16,17,37]. Другие цитогене-тические расстройства, которые характеризуют подгруппу астроцитарных опухолей, включают структурную дефектность гена 9р, изменения 22 и половой хромосом [15,17]. Цитогене-тическим и ЪкИ анализом выявлено повреждение 22 хромосомы как наиболее частое генетическое расстройство при эпендимомах [15,52,54]. Повреждения хромосом 9, 10, 17 были найдены в олигодендроглиальных опухолях [30,36].
В 1997—1998 гг. в журнале "Вопросы нейрохирургии" публиковалась классификация опухолей нервной системы, предложенная В.В.Ярцевым, А.Г.Коршуновым, Д.Е.Мацко и соавторами. Она имеет ряд преимуществ, выгодно отличающих ее от предыдущих классификаций. Помимо разработки вариантов, касающихся терминологии, следует особо отметить, что в данной классификации каждый гистологический тип опухоли имеет свой код, соответствующий МКБ-10, в котором одновременно обозначается и степень злокачественности опухоли. Авторы внесли соответствующие коррективы в трактовку понятия степени злокачественности опухолей ЦНС.
Анализ предшествующих классификаций, огромный материал, которым располагает лаборатория нейропатоморфологии Института нейрохирургии им.акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, а также большой опыт в диагностике опухолей ЦНС позволили нам систематизировать и адаптировать для практического применения существующую терминологию, исключить ряд недостаточно обоснованных терминов, ввести уточняющие дополнения и предложить свой вариант гистобиологической классификации опухолей нервной системы (табл.). В таком виде классификация нам представляется более удобной для патоморфологической диагностики, научной разработки клинического материала и оценки эффективности различных методов лечения. Она может облегчить взаимопонимание нейропатоморфологов и нейрохирургов различных школ. В данном варианте классификации сопоставлена гистоструктура и степень злокачественности опухолей с кодами МКБ-10. Обеспечение запросов клиники может иметь дальнейшее ее развитие, идущее па-
раллельно с развитием новых технологий исследования в нейроонкологии.
Предложенная классификация не является всеобъемлющей. Она, несомненно, имеет определенные преимущества, хотя, по всей вероятности, не лишена недостатков, а также содержит ряд дискуссионных положений. В основу данной классификации положен гистобио-логический принцип с учетом топографо-ана-томических особенностей и локализации опухолей. В известной мере она является дальнейшим развитием этих направлений, разрабатываемых украинской школой нейропатоморфо-логов, которая была создана профессором Б.С.Хоминским.
Остановимся на трактовке отдельных терминов, а также на определении степени анап-лазии опухолей по данным нашей классификации. В группе астроцитом пиллоидная и субэ-пендимарная астроцитомы отнесены к I степени анаплазии, все остальные варианты аст-роцитом соответствуют II степени вследствие, главным образом, способности к инфильтрации окружающей мозговой ткани (разной степени выраженности).
В группах олигодендроглиом и эпендимом нами выделена глиобластома олигодендрогли-алъного и эпендимарного происхождения как самая высокая (IV) степень злокачественности этих видов глиом. Как известно, преобладающее большинство глиобластом астроцитар-ного генеза. Однако мы нередко диагностировали и глиобластомы олигодендроглиалъного происхождения, реже — эпендимарного. Наш опыт химиотерапии этих новообразований показывает их различную чувствительность к одному и тому же химиопрепарату, что следует учитывать при анализе результатов лечения. Диагнозы "олигодендроастроцитома" и "эпенди-моастроцитома" свидетельствуют об опухолевой трансформации нескольких типов гли-альных клеток, при которой традиционными методами невозможно выделить преобладающий опухолевый росток.
К I степени анаплазии, помимо некоторых глиом, нами отнесены и такие новообразования, как ганглиоглиома, пинеоцитома, неври-лиммома, папиллома сосудистого сплетения, аденома гипофиза и краниофарингиома, Ко II степени злокачественности относятся в основном доброкачественные опухоли типической структуры, но с незначительно выраженным инфильтративным ростом.
Опухоли шишковидного тела — это пинеа-лома (пинеоцитома), анапластическая пинеа-лома и пинеобластома (I—IV степени). По то-
Гистобиологическая классификации опухолей нервной системы
№ п/п Гистологическая структура Степень анаплазии Код МКБ-10
Нейроэктодермальные опухоли
I. Опухоли астроцитарного генеза
Астроцитома (варианты): Субэпендимарная Пилоидная (пилоцитарная) Протоплазматическая Фибриллярная Смешанная I I II II II М9400 /1 М9384 /0 М9421 /0 М9410 /1 М9420 /1 **
Анапластическая астроцитома III М9401 /3
Глиобластома (варианты) Полиморфноклеточная (мультиформная) Изоморфноклеточная IV М9440 /3 ** **
II. Опухоли олигодендроглиального генеза
Олигодендроглиома II М9450 /1
Анапластическая олигодендроглиома III М9451 /3
Глиобластома олигодендроглиального генеза IV **
III. Опухоли эпендимарного генеза
Эпендимома II М9391 /1
Анапластическая эпендимома III М9392/3
Глиобластома эпендимарного генеза IV **
IV. Смешанные глиомы и нейроноглиальные опухоли
Олигодендроастроцитома (олигоастроцитома) II М9382/1
Анапластическая олигодендроастроцитома III
Эпендимоастроцитома II М9382/1
Анапластическая эпендимоастроцитома III
Ганглиоцитома I М9490/0
Ганглиоглиома II М9505/1
Анапластическая ганглиоцитома и ганглиоглиома III М9505/3
Десмопластическая инфантильная ганглиоглиома III—IV **
V. Нейроэпителиальные опухоли
Полярная спонгиобластома IV М9423/3
Астробластома IV М9430/3
Медуллоэпителиома IV М9501/3
Медуллобластома (варианты): с глиальной дифференцировкой с нейрональной дифференцировкой с эпендимарной дифференцировкой IV М9470/3 ** ** **
десмопластический
Нейробластома IV М9500/3
Ретинобластома IV М9512/3
Ольфакторная нейробластома (эстизионейробластома) IV М9522/3
Церебральная примитивная нейроэктодермальная опухоль с мультипотенциальной дифференцировкой IV **
VI. Опухоли сосудистого сплетения
Папиллома сосудистого сплетения I М9390/0
Анапластическая папиллома сосудистого сплетения II- III **
Рак сосудистого сплетения IV М9390/3
VII. Опухоли оболочек черепно-мозговых нервов и корешков
Шваннома (неврилеммома, невринома) ьп М9560/0
Анапластическая шваннома III М9560/3
Нейрофиброма I М9560/0
Нейрофибросаркома. IV М9540/3
VIII. Опухоли области шишковидного тела
Пинеалома (пинеоцитома,пинеалоцитома) I—II М9361/3
Анапластическая пинеалома (пинеобластома) III М9362/3
IX. Опухоли из зародышевых клеток
Герминома IV М9064/3
X. Опухоли гипофиза и гипофизарного хода
Аденома гипофиза (варианты): Хромофобная Базофильная Ацидофильная Смешанная I М8140/0 М8300/0 М8280/0 **
Анапластическая аденома III
Карцинома гипофиза IV М8140/3
Краниофарингиома (варианты) Адамантиноподобный Папиллярный I М9350/1 ** **
XI. Бидермальные опухоли
Глиосаркома IV М9442/3
XII. Первичные злокачественные лимфомы мозга
Ретикулосаркома IV М9593/3
Лимфосаркома IV М9592/3
Плазмоцитома IV М9671/3
Микроглиома III
XIII. Сосудистые опухоли
Гемангиома I М9120/0
Гемангиобластома (гемангиоретикулома) II М9161/1
Гемангиоэндотелиома III М9130/3
Гемангиоперицитома III М9150/3
Ангиосаркома (гемангиосаркома) IV М9120/3
XIV. Опухоли оболочек мозга
Менингиома (варианты): Менинготелиальная Фибробластическая (фиброзная) Псаммоматозная Ангиоматозная Папиллярная Переходная (смешанная). I—II М9531/0 М9532/0 М9533/0 М9534/1 М9538/1 **
Анапластическая менингиома III М9530/3
Менингеальная саркома (варианты): Фибросаркома Полиморфноклеточная саркома Первичный менингеальный саркоматоз IV IV IV IV М9539/3
XV. Меланотические (меланоцитарные) опухоли нервной системы (первичные)
Меланоцитома (меланома) III М8720/2
Злокачественная меланома (меланокарцинома, меланосаркома) IV М8720/3
Диффузный меланоз III М8741/3
XVI. Опухоли, врастающие из окружающих тканей
Опухоль яремного гломуса (хемодектома, араганглиома) М8090/1
Мезенхимома **
Злокачественная мезенхимома
Тератома М9080/1
Злокачественная тератома М9080/3
Хордома М9370/1
Хондрома М9220/0
Хондросаркома М9220/3
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль кости) М9250/1
XVII. Неклассифицируемые опухоли нервной системы
XVIII. Метастатические опухоли нервной системы М..../6
XIX. Кисты и опухолевидные поражения
Дермоид М9084/0
Эпидермоид
Коллоидная киста III желудочка
Кисты сосудистого сплетения
Арахноидальная киста
Эпендимарная киста
Нейроглиальная киста
Примечание: **— код (по МКБ-10) данной опухоли до настоящего времени не определен.
пографическому принципу к этой группе опухолей отнесены герминомы, что обусловлено и эмбриологическими предпосылками. Герми-нома—одна из наиболее часто встречающихся опухолей области шишковидной железы, развившаяся из зародышевых клеток и гистологически сходна с семиномой яичек.
Значительные различия в выживаемости больных с медуллобластомами, обладающими полипотентными свойствами, при аналогичных схемах лечения позволяют говорить о биологической гетерогенности этих опухолей. Среди них выделены такие варианты, как десмопласти-ческий, встречающийся чаще у лиц старшего возраста, варианты с глиальной, эпендимар-ной и нейрональной дифференцировкой. В этой группе резко злокачественных опухолей, по данным литературы последних лет, инвазив-ные свойства и потенциальную способность к метастазировнию можно прогнозировать путем определения тенасцина. Этот белок выявлен в нейроэктодермальных опухолях [21,26,32]. Диз-генетические опухоли различной степени злокачественности отнесены нами в раздел церебральных примитивных нейроэктодермальных опухолей с мультипотенциальной дифференцировкой.
В нашей классификации выделена отдельная группа бидермальных опухолей, к которым относится глиосаркома.
Первичные злокачественные лимфомы мозга были выделены в классификации ВОЗ в 1979 г., а затем и в последующих классификациях ВОЗ 1993—1994 гг. В настоящее время к первичным лимфомам мозга отнесены такие злокачественные опухоли, как ретикулосарко-мы, лимфосаркомы, плазмоцитомы с вариантами опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (пролимфоцитарная, лимфобластная и т.п.). К этой же группе отнесены микроглиомы.
По поводу классификации сосудистых опухолей следует сказать, что общепринятый в настоящее время термин "ангиобластома" является синонимом термина "гемангиоретику-лома" широко известного нейрохирургам и, как нам кажется, точнее отражающего гистострук-турную сущность опухоли. Вопросы терминологии этих опухолей пока остаются дискута-бельными.
Мы согласны с исследователями, исключившими такие гистологические варианты менин-гиом, как гемангиобластическая, гемангиопери-цитарная и придерживающимися выделения общепринятых гистологических вариантов. В группе сосудистых опухолей эти варианты выделены в качестве самостоятельных единиц: ге-
мангиобластомы, гемангиоэндотелиомы и ге-мангиоперицитомы.
К опухолям IV степени злокачественности среди менингеальных сарком выделены такие варианты, как фибросаркома и полиморфнок-леточная саркома, первичный менингеальный саркоматоз. Таким образом, саркоматозные новообразования, относящиеся к IV степени злокачественности, как в последних международных классификациях, так и в нашем варианте, не выделены в самостоятельную группу, а являются злокачественными вариантами различных опухолей соединительнотканного генеза: так, например, ангиосаркома — в группе сосудистых опухолей; среди менингеальных сарком — фибросаркома и полиморфноклеточ-ная саркома и т.д.
В предлагаемую классификацию мы не включили ряд таких терминов, как грануляр-но-клеточная астроцитарная опухоль, плейо-морфная ксантоастроцитома, атипическая тератоид/рабдоид опухоль и другие опухоли, имеющихся в классификации ВОЗ 1993 г., ее редакции 1994 г. [20] и классификации Д.Е. Мацко, А.Г. Коршунова и соавторов (1998) [3] по причине затруднений, которые могут возникнуть в практической работе рядовых пато-морфологических отделений при дифференциальной диагностике подобных новообразований.
В настоящую классификацию включены кисты и опухолевидные поражения, клинически сопровождающиеся масс-эффектом. В этот раздел отнесены также дермоид и эпидермоид. Сущность этих образований до настоящего времени дискутабельна, т.к. различные авторы придерживаются прямо противоположных точек зрения по этому вопросу.
В предложенной редакции классификации мы указали коды по МКБ-10, соответствующие отдельным нозологическим единицам и гистологическим вариантам опухолей. Работа по адаптации этого варианта классификации к кодам МКБ-О2 продолжается и по её завершению кодовые обозначения будут опубликованы дополнительно.
В заключение надо еще раз подчеркнуть, что представленная классификация максимально приближена к последней классификации опухолей нервной системы, утвержденной ВОЗ (1993). Предлагая эту классификацию нейрохирургам и нейропатоморфологам Украины, мы ставили своей целью систематизацию и уточнение терминологии и градации степеней злокачественности этих опухолей с учетом запросов нейрохирургических клиник. Следует все же отметить, что предлагаемая классифика-
ция рассчитана на определенный период и в будущем потребует пересмотра и уточнения в соответствии с возрастающим уровнем биологических знаний. Однако в настоящее время она может быть рекомендована к использованию в повседневной практике клиницистов и патологоанатомов.
Список литературы
1. Белецкий В.К. Основные принципы классификации опухолей нервной системы // Материалы ко 2-у Всесоюз. съезду невропатологов и психиатров. — М.,1936. —С.120—126.
2. Гаккель В.М. Морфология опухолей головного мозга. — М.:Медгиз,1939. —603 с.
3. Классификация опухолей нервной системы / Ярцев В.В., Коршунов А.Г., Непомнящий В.П. и др. // Вопр. нейрохирургии. —1998. —№1. —С.13—15.
4. Мацко Д.Е.,Коршунов А.Г . Атлас опухолей центральной нервной системы. — СПб., 1998. —197 с.
5. Международная классификация онкологических болезней (МКБ-О). — 2-е изд. — Женева, 1972.—С.112.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здо-ровъем. — 10-й пересмотр 1987г. —Женева, 1995. —Т.1,ч.2. —С.557—559.
7. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство в 2-х т. /Под ред. Н.А.Краевского, А.В.Смолянникова, Д.С. Саркисова.— М.: Медицина,1993.—Т.1. —С.4— 158; т.2. —С. 600—620.
8. Смирнов ЛИ. Гистогенез, гистология и топография опухолей мозга. —М.,1959.—618с.
9. Современные аспекты диагностики и лечения глиом больших полушарий головного мозга. Клинико-морфологический подход к классификации / Голанов А.В., Коршунов А.Г., Лошаков В.А. и др. // Второй съезд нейрохирургов РФ (Нижний Новгород, 16— 19 июня 1998 г.): Материалы съезда. —СПб., 1998. —С. 107.
10. Хоминский Б.С. Гистологическая диагностика опухолей центральной нервной системы. —М.,1969. —240 с.
11. Хоминский Б.С. Опухоли центральной нервной системы // Многотомное руководство по патологической анатомии. Т.2. Патологическая анатомия нервной системы / Под ред. Б.С.Хоминского. —М.,1962. —С.376—559.
12. Ярцев В.В., Коршунов А.Г., Непомнящий В.П. Некоторые аспекты эпидемиологии и классификации опухолей нервной системы //
Вопр. нейрохирургии. —1997. —№3. —С.9— 13.
13. Bailey P., Cushing H.A. Classification of the tumors of the glioma group. — Pfiladelpfia, 1926.
14. Berardo M.K., Elledge R.M., de Moor C. et al. bcl-2 and apoptosis in lymph node positive breast carcinoma // Cancer. —1998. —V.82. —P.1296—1302.
15. Bigner S.H. Cytogenetics of human brain tumors // Cancer. Genet. Cytogenet. — 1990.
— V. — 47. — P.141— 154.
16. Bigner S.H., Burger P.S., Wong A.J. et.al. Gene amplification in malignant human gliomas: clinical and histopathologic aspects// J.Neuropathol. Exp. Neurol.—1988. —V.47. — P.191—205.
17. Bigner S.H. , Mark J., Bullard K. et al. Chromosomal evolution in malignant human gliomas starts with specific and usually numerical deviations // Cancer Genet. Cytogenet. — 1986. —V.22. —P.121—135.
18. Burgart LJ, Robinson R.A.,, Haddad S.F., Moore S.A. oncogene abnormalities in astrocytomas: EGFR gene alone appears to be more frequently amplified and rearranged compared with other pro-tooncogenes // Mod. Pathol. —1991.—V.4. —P.183—186.
19. Burger P.C, Dubois P.J, Schold S.C. Computerized tomographic and pathologic studies of the untreated, quiescent, and recurrent glioblastoma multiforme //J. Neurosurg. —1983. —V.58. —P.159—169.
20. Burger P.C., Scheithauer B.W. Atlas of Tumor Pathology Tumors of the Central Nervous System. — Bethesda: Maryland, 1994. — 680 p.
21. Caitellani P., Korcaratto A., Sin A et at. Tenascin distribution in human brain tumours // Acta Neurochir (Wien). — 1995 . — V. 136.
— P.44 — 50.
22. Caroni P., Schwab M.E. oligodendrocytes and CNS myelin are nonpermissive substrates for neurite growth and fibroblast spereading in vitro //J. Neurosci. —1988. —V.8. —P. 2381— 2393.
23. Caspar LE.,Fisher BJ.,MacKonald KR. et al. Supratentorial malignant glioma: Patterns of recurrence and implications for external beam local treatment// Int. J. Radial. Kncol. Biol. Phys. —1992. — V.24. —P.55—57.
24. Chaffanet M, Chauvin C, Laine M, et al. EGF receptor amplification and expression in human brain tumors// Europ. J. Cancer. — 1992. —V.28. —P.11—17.
25. Charles SM, Kenneth H.C. Glutathione S-
transferases and drug resistance // Cancer.
— Cells. — 1990. —V.2. —P.15—22.
26. Chiquel-Ehrismann R. Tenascin and other adhesion modulating proteins in cancers // Semin Cancer Biol. — 1993. —V. 4. —P.301— 310.
27. Kaumas-Kuport C. Histopathological grading of gliomas // Curer. opinion in Neurosurgery. —1992. —V.5. —P.924—931.
28. Fearon E.R., Cho K..R, Nigro J.M. et al. Identification of a chromosome 18q gene that is altered in colorectal cancers // Science. — 1990.—V.247.—P.49—56.
29. Fearon E.R., Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis // Cell. —1990.
— V. 61. —P.759—767.
30. Fuller G.N., Bigner S.H. Amplified cellular oncogenes in neoplasms of the human central nervous system // Mutation Res.—1992. — V.276. — P.299—306.
31. Harsh G.R,Wilson C.B. Neuroepithelial tumors of the adult brain, in Youmans JR (ed) // Neurologycal Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders Co. — 1990. — V.5. — P.3040—3136.
32. Higuchi M., ohnishi T., Arita N. et at. Expression of tenascin in human gliomas: its relation to histological malignancy, tumor dedifferentiation and angiogenesis // Acta Neuropathol. (Berl.). —1993. —V. 85. —P.481— 487.
33. Hortega P. Bau und Einteilung der Gliome und Paragliome // Arch. Espan.de oncol.— 1932. —№1. — P.411—678.
34. Hsu E., Keene K., Ventureyra E. et al. Bone marrow metastasis in astrocytic gliomata // J. Neurooncol.—1998. —V.37. —P.285—293.
35. International Germ Cell Concensus Classification of Malignant Tumors. 5th ed. — New York: Wiley-Liss, 1997.
36. James C.K.,Cariborn E., Kumanski J.P. et al. Clonal genomic alterations in glioma malignancy stages // Cancer Res. — 1988. — V.48. —P.5546—5551.
37. Jenkins R.B., Kimmel K.W.,Moertel C.A. et al. A cytogenetic study of 53 human gliomas. / / Cancer Genet Cytogenet. —1989.— V.39.— P.253—279.
38. Kantor R.R., Glardina S.L., Bartolazzi A. et al. Mono-clonal antibodies to glutathione S-transferase pi-immunohistochemical analysis of human tissues and cancers // Int. J. Cancer. —1991. —V.47. —P.193—201.
39. Kaufmann A.M., Lichtner R.B., Schimnacher V. et al. Induction of apoptosis by EGF receptor in rat mammary adenocarcinoma cells coincides with enhanced spontai/eoul
tumour metastasis// oncogene. — 1996. — V.13. —P.2349—2358.
40. Kelly P.J., Kaumas-Kuport C.,Kispert KB. et al. Imaging-based stereotaxic serial biopsies in untreated intracranial glial neoplasms // J. Neurosurg. —1987. —V.66. —P. 865—874.
41. Kernohan J.W. et al. Symposium on new and simplified concept of gliomas, simplified classification of gliomas // Proc. Mayo Clin. —1949. —V.24. —P.71—75.
42. Kleihues P., Burger P.C., Scheithauer B.W. Histological Typing of the Central Nervous System. 2nd ed. — Berlin, 1993.
43. Komaki R, Fujii T, Perkins P. et al. Apoptosis and mitosis as prognostic factors in pathologically staged N1 nonsmall cell lung cancer // Int. J. Radiat. Kncol. Biol. Phys. — 1996. — V. 36. —P.601—605.
44. Korhunov A., Golanov A., ozerov S., Sycheva R. Prognostic value of tumor — associated antigens immunoreactivity and apoptosis in medduloblastomas. An analysis of 73 cases / / Brain Tumor Pathol. — 1999. —V.16.— P.37—44.
45. Lasko K., Cavenee W, Nordenskjold M. Loss of constitutional heterozygosity in human cancer // Annu Rev. Genet.—1991.—V.25. — P.281—314.
46. Leon S.P., Zhu B.S., Black P.M. Genetic Aberrations in Human Brain Tumors // Neurosurgery. —1994. —V.34. —N.4. —P.708— 722.
47. Liberman T.A., Nusbaum H.R., Razon N. et al. Amplification, enhanced expression and possible rearrangement of EGF receptor gene in primary human brain tumors of glial origin// Nature. — 1985. —V.313. — P.144— 147.
48. Matsuda H., Strebel F.R., Kaneko T. et al. Apoptoils and necrosis occurring during different stages of primary and metastatic tumor growth of a rat mammary adenocarcinoma //Anticancer. Res.— 1996. — V.16. —P.1117—1121.
49. Matsukado Y, MacCarty C.S., Kernohan J.W. The growth of glioblastoma multiforme in neurosurgical practice // J. Neurosurg. —1961. —V. 18. —P.636—644.
50. ostertag B. Kie onkotopik der Hirngewachse // J.Nerv. Ment.Kis. —1952. —V.116. —P.726— 738.
51. Penfield W. Classification of gliomas and neuroglia cell types // Arch. Neurol. Psych. — 1931. —V.26. —P.745—753.
52. Ransom K.T., Ritland S.R., Kimmel K.W. et al. Cytogenetic and loss of heterozygosity
studies in ependymomas, pilocytic astrocytomas and oligodendrogliomas // Genes Chromosomes Cancer.—1992. —V.5. — P.348—356.
53. Russell D.S., Rubinstein L.J. Patology of tumors of the nervous system. — London, 1989, ed. 5th. — P. 421—448.
54. Weremowicz S, Kupsky W.J, Morton C, Fletcher J.A. Cytogenetic evidence for a chromosome 22 tumor suppressor gene in ependymoma / / Cancer Genet. Cytogenet.—1992. —V.61.— P.193—196.
55. Zhang G.J., Kimijima I., Watanabe T. et al. Corellation between apoptotic index, bcl-2 proteins expression and progression and prognosis in breast carcinoma (in Japanese) / / Gan To Kagaku Ryoho 25. —1998. —P. 3. —P.415—421.
56. Zulch K.J. Principles of the new World Health organization (WHk) classification of brain tumors //Neuroradiology. — 1980. — V.19. —P.59—66.
Гютобюлопчш принципи класифжацп пухлин нервово! системи та 11 клЫчне значення
Зозуля Ю.П., Верхоглядова Т.П., Шамаев M.I., Малишева Т.А.
Нами пропонуеться пстобюлопчна класифшащя пухлин нервово! системи, адаптована на основ! перед1сну-ючих м1жнародних класифшацш з урахуванням традицш украшсько! нейропатоморфолопчно! школи для забез-печення запитав клшши з метою полшшення якоста лшу-вання нейроонколопчних хворих.
Histobiological prinсiples of the classification of the nervous system tumors and its clinical significance
Zozulia Y.A., Verkhogliadova T.P., Shamaiev MI., Malysheva T.A.
We proposing adapted histobiological classification of the nervous system neoplasms which is based on already existed international classifications and accounting the contribution of Ukrainian school of neuropathology. The main goal of present classification is to provide clinical needs in order to improve quality of the treatment of neurosurgical patients.
