CC BY
18
УДК 616.366-002-07:616.34:616.9
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫИМ ИНФЕКЦИЯМИ
В.П. Земляной, Ю.В. Летина, О.В. Шарикова Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
THE PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS IN PATIENTS WITH ACUTE INTESTINAL INFECTIONS
V.P. Zemlyanoy, U.V. Letina, O.V. Sharikova North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© В.П. Земляной, Ю.В. Летина, О.В. Шарикова, 2014
В статье представлены результаты диагностики и лечения острого холецистита у больных с острыми кишечными инфекциями. Выявлены особенности клинической картины, проанализированы данные лабораторных и иструментальных методов исследования, приведены результаты оперативного лечения и гистологического исследования желчного пузыря. Установлено, что сочетание двух заболеваний способствует росту диагностических ошибок, увеличению количества деструктивных форм острого холецистита и развитию синдрома взаимоотягощения.
Ключевые слова: острый холецистит, инфекционные заболевания, острая кишечная инфекция, традиционная холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия.
The article presents the results of the diagnosis and treatment of acute cholecystitis in patients with acute intestinal infections. Analyzed the clinical features, laboratory data and imaging studies, the results of surgical treatment and histological examination of the gallbladder. Found that a combination of two diseases contributes to diagnostic errors, increase the amount of destructive forms of acute cholecystitis and the development of mutual burdening syndrome.
Key words: acute cholecystitis, infectious diseases, acute intestinal infection, open cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy.
Введение
Несмотря на достижения современной медицины, острый холецистит продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре ургентных хирургический заболеваний [1-5]. По данным ряда авторов, из общего количества больных, поступивших в хирургические стационары Санкт-Петербурга в порядке неотложной помощи в 2004 и 2010 гг., наличие острого холецистита выявлено, соответственно, у 19,75% и 20,0% пациентов [6,7]. Существенным фактором, влияющим на клиническое течение острого холецистита, является наличие сопутствующих заболеваний, среди которых особое место занимают острые кишечные инфекции, которые затрудняют своевременную диагностику и осложняют выбор тактики лечения у данной категории пациентов [8-11].
В настоящее время в периодической медицинской литературе проблема диагностики и лечения острого холецистита, возникшего у больных с клинической картиной острых
кишечных инфекций, представлена единичными публикациями, поэтому требует детального рассмотрения.
Цель исследования: изучить особенности клинического течения, диагностики и лечения острого холецистита у больных с клинической картиной острой кишечной инфекции.
Материал и методы исследования
В основу работы положен анализ историй болезни 65 пациентов с острым холециститом (ОХ), разделенных на 3 группы. 40 пациентов с ОХ находились на стационарном лечении в хирургическом отделении клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина в 1998-2011 гг. При проведении специфических методов исследования диагноз острой кишечной инфекции подтвержден у 23 больных (1-я основная группа), у 17 пациентов ОХ протекал под «маской» ОКИ (2-я основная группа). В 3 контрольную группу вошли 25 пациентов с ОХ без сопутствующей инфекционной
патологии, пролеченных в хирургических отделениях городской больницы №15. Средний возраст пациентов исследуемых групп составил соответственно 46,9±18,8, 52,9±14,8 и 56,1±13,7 лет. Большинство больных 1-й и 2-й групп, соответственно, 16 (70,0%) и 12 (68,0%) человек - составляли лица женского пола, тогда как в 3-й группе мужчины и женщины встречались в одинаковом количестве наблюдений. Статистически достоверных различий по полу и возрасту среди пациентов исследуемых групп не было (p>0,05).
Для оценки тяжести состояния больных при госпитализации была использована карта оценки тяжести состояния больных с ОХ, включающая 46 факторов риска, каждый из которых оценивался в баллах (Савельев В.С. и соавт., 1995). Для выделения репрезентативных групп по типу инфекционного заболевания использовалась эпидемиологическая классификация Б.Л. Черкасского (1994). Для верификации возбудителей ОКИ использовались результаты специфических (бактериологический,
вирусологический, серологический) методов исследования. Статистическая обработка полученных данных выполнялась в программе StatPlus®Professional Version 2010 for Windows с использованием непараметрических методов с расчетом показателей теста Манна - Уитни, статистически значимыми различия считались при уровне p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Распределение больных исследуемых групп в зависимости от тяжести состояния при госпитализации приведено в таблице 1.
Из таблицы 1 видно, что пациенты, госпитализируемые в инфекционный стационар, поступали в более тяжелом состоянии, чем пациенты контрольной группы, что было связано как с наличием сопутствующей инфекционной патологии, отягощающей общее состояние больного (1-я группа), так и с тяжелым «атипичным» течением ОХ (2-я группа).
Характер жалоб, предъявляемых пациентами при госпитализации, приведен в таблице 2.
Таблица 1
Распределение пациентов исследуемых групп согласно шкале оценки тяжести состояния
больных с острым холециститом
Категория тяжести Сумма балов Группа 1 (n = 23) Группа 2 (n = 17) Группа 3 (n = 25)
I 2-19 - - 7 (28,0%)
II 20-35 1 (4,4%)* 2 (11,7%)* 13 (52,0%)*
III 36-49 19 (82,6%)* 15 (88,3%)* 5 (20,0%)*
IV 50-59 3 (13%) - -
V 60 и более - - -
* - различия статистически достоверны (р<0,05).
Таблица 2
Распределение больных исследуемых групп в зависимости от характера жалоб,
предъявляемых при госпитализации
Жалобы Группа 1 (n = 23) Группа 2 (n = 17) Группа 3 (n = 25)
Боли в животе 23 (100,0%) 17 (100,%) 25 (100,0%)
Тошнота 18 (78,3%) 16 (94,1%) 17 (68,0%)
Рвота 18 (78,3%)* 16(94,1%)* 4 (16,0%)*
Общая слабость 23 (100,0%) 17(100,0%) 17 (68,0%)
Отсутствие стула - - -
1-кратный жидкий стул 5 (21,7%)* 7 (41,2%)* -
5-кратный жидкий стул 9 (39,1%)* 8 (47,0%)* -
Жидкий стул свыше 5 раз в сутки 9 (39,1%)* 2 (11,8%)* -
Гипертермия, озноб 17 (73,9%) 12 (70,6%) 16 (64,0%)
* - различия статистически достоверны (p<0,05)
Как представлено в таблице 2, все пациенты 1-й и 2-й основных групп поступали с жалобами, характерными для проявления ОКИ. Наличие жидкого стула и болевой абдоминальный синдром разной степени выраженности, общая слабость встречались у всех больных, госпитализируемых в инфекционный стационар. Тошнота и рвота отмечались, соответственно, у 18 (78,3%) и 16 (94,1%) пациентов, гипертермия -у 17 (73,9%) и 12 (70,6%) больных 1-й и 2-й групп. В 3-й контрольной группе жалоб на наличие жидкого стула отмечено не было, тошнота и рвота встречалась, соответственно, у 17 (68,0%) и 4 (16,0%) пациентов. Таким образом, наличие жидкого стула, тошноты и многократной рвоты, сопровождаемых выраженным болевым абдоминальным синдромом и гипертермией, послужило причиной госпитализации пациентов двух основных групп в инфекционный стационар с подозрением на наличие ОКИ.
При поступлении в инфекционный стационар всем больным были выполнены лабораторные (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрологическое исследование), инструментальные (фиброгастро-дуоденоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки
и брюшной полости, электрокардиография) и специфические (бактериологический, серологический) исследования. Результаты лабораторных показателей у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 3.
Из таблицы 3 следует, что повышение уровня лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом было более характерно для больных 1-й и 2-й основных групп. Данный факт, вероятнее всего, связан с усилением синдрома интоксикации сопутствующей ОКИ (1-я группа) и преобладанием деструктивных форм ОХ (2-я группа), развившихся из-за поздней диагностики в связи с атипичными клиническими проявлениями ОХ. Анализ уровня печеночных ферментов не показал существенных различий между группами.
Всем пациентам двух основных групп при поступлении было проведено копрологическое исследование. У всех больных 1-й группы в ко-программе отмечалось повышенное содержание лейкоцитов, при посеве кала верифицированы возбудители ОКИ. У больных 2-й группы по данным копрограммы наличие ОКИ не подтвердилось.
При выполнении УЗИ органов брюшной полости у пациентов выявлены следующие особенности (таблица 4).
Таблица 3
Результаты лабораторных показателей у пациентов исследуемых групп
Лабораторный показатель Группа 1 (п = 23) Группа 2 (п = 17) Группа 3 (п = 25)
Лейкоцитоз 20 (86,9%)* 12 (70,5%)* 16 (64,0%)*
СОЭ 16 (69,6%)* 9 (52,9%)* 4 (16,0%)*
АЛТ 7 (30,4%) - 5 (20,0%)
АСТ 6 (26,1%) 1 (5,9%) 2 (8,0%)
Общий билирубин 4 (17,4%) 2 (11,8%) -
* - различия статистически достоверны (р<0,05).
Таблица 4
Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости у пациентов
исследуемых групп
УЗ-признаки Группа 1 (п = 23) Группа 2 (п = 17) Группа 3 (п = 25)
Наличие конкрементов в желчном пузыре 20 (87,0%) 16 (94,1%) 25 (100,0%)
Утолщение стенки желчного пузыря 18 (78,3%) 15 (88,2%) 18 (72,0%)
Слоистость стенки желчного пузыря 9 (39,1%) 9 (52,9%) 6 (24,0%)
Расширение гепатикохоледоха 5 (21,7%) 3 (17,6%) 3 (12,0%)
Гепатомегалия 8 (34,8%) 5 (29,4%) 6 (24,0%)
Свободная жидкость в брюшной полости 7 (30,4%)* 2 (11,8%)* 1 (4,0%)*
* - различия статистически достоверны (р<0,05).
В основных группах острый холецистит протекал на фоне желчнокаменной болезни у 20 (87,0%) и у 16 (94,1%) больных соответственно, у остальных больных отмечалось наличие острого бескалькулезного холецистита. В контрольной группе наличие желчнокаменной болезни выявлено у всех пациентов. Утолщение стенки желчного пузыря встречалось, соответственно, у 18 (78,3%) и 15 (88,2%) пациентов 1-й и 2-й групп, расширение гепатикохоледоха - у 5 (21,7%) и у 3 (17,6%) больных. Наличие свободной жидкости в брюшной полости выявлено у 7 (30,4%) и у 2 (11,8%) больных двух основных групп. В контрольной группе у 18 (72,0%) пациентов отмечалось утолщение стенок ЖП, слоистость стенки обнаружена у 6 (24,0%) больных. Таким образом, по данным УЗИ у пациентов как двух основных, так и контрольной групп были выявлены прямые и косвенные признаки ОХ. Однако в первой основной группе отмечалось большее количество пациентов с наличием свободной жидкости в брюшной полости, чем во 2-й и контрольной, что, возможно, связано с наличием реактивного выпота при сопутствующем течении ОКИ.
Все пациенты 2-й группы поступали в инфекционный стационар с подозрением на наличие ОКИ, однако в процессе обследования инфекционный диагноз не был подтвержден, в результате исследования выявлено наличие ОХ. Следовательно, у пациентов данной группы ОХ протекал с симптомами, характерными для ряда ОКИ, что послужило поводом к госпитализации их в инфекционный стационар и к затруднению постановки окончательного диагноза.
Одним из важнейших факторов, влияющих на клиническое течение ОХ, является срок от начала заболевания до момента постановки клинического диагноза и начала проведения терапии. В 1-й основной группе диагноз ОХ в первые сутки госпитализации в инфекционный стационар выставлен 8 (34,8%), во 2-3 сутки - 7 (30,4%), в 4-5 сутки - 5 (21,7%) и в 6-7 сутки - 3 (13,1%) больным соответственно. Во 2-й основной группе диагноз ОХ в первые сутки госпитализации в инфекционный стационар выставлен 6 (35,3%), во 2-3 сутки - 5 (29,4%), в 4-5 сутки - 4 (23,5%) и в 6-7 сутки - 2 (11,8%) пациентам соответственно. В 3-й контрольной группе всем больным диагноз ОХ был выставлен в первые сутки госпитализации. Возможно, подобный временной разброс от момента поступления в стационар до постановки клинического диагноза в основных группах был связан с возникновением диагностических трудностей, обусловленных тем, что либо яркая
клиническая картина ОКИ маскировала признаки имеющегося ОХ (1-я группа), либо ОХ протекал с клиническими симптомами, характерными для ОКИ (2-я группа).
Все больные двух основных групп были подвергнуты оперативному лечению. Учитывая тяжесть состояния и длительные сроки от начала хирургического заболевания, холецистэктомия традиционным доступом была выполнена, соответственно, 12 (52,8%) и 8 (47,1%) пациентам 1-й и 2-й групп. Попытка выполнения лапароскопической холецистэктомии была предпринята, соответственно, 6 (26,1%) и 5 (29,4%) больным, однако в связи с наличием распространенного перитонита и выраженных деструктивных изменений в желчном пузыре произведена конверсия доступа. Лапароскопическая холе-цистэктомия была выполнена, соответственно, 5 (21,7%) и 4 (23,5%) пациентам 1-й и 2-й групп. У 11 (44,0%) пациентов контрольной группы приступ острого холецистита был купирован на фоне проведения консервативной терапии. Лапароскопическая и традиционная холецистэк-томия выполнена, соответственно, 10 (40,0%) и 4 (16,0%) пациентам данной группы.
Всем прооперированным больным двух основных и контрольной групп был выполнен бактериологический анализ желчи с посевом. В результате у пациентов 1-й основной группы в 4 наблюдениях был получен рост Shigella Flexneri 3a, в 5 наблюдениях - Salmonella Give группы «E», в 4 наблюдениях -
Salmonella Branderburg группы «B» и в 5 наблюдениях - Salmonella Enteridis группы «D». Это позволяет предположить, что у данных пациентов возбудитель кишечной инфекции послужил причиной развития вторичного острого холецистита.
Распределение больных исследуемых групп в зависимости от гистологического исследования удаленного желчного пузыря в соответствии с классификацией В.С. Савельева (2005) приведена в таблице 5.
Из таблицы 5 видно, что у пациентов двух основных групп преобладала гангренозная форма ОХ, осложненная перитонитом, тогда как среди больных контрольной группы - неосложненные катаральная и флегмонозная формы ОХ. Вероятнее всего, причиной такого распределения послужила поздняя постановка клинического диагноза у пациентов основных групп, связанная с наличием сопутствующей ОКИ (1-я группа) и с атипичным течением ОХ, протекавшим под «маской» ОКИ (2-я группа).
Таблица 5
Распределение больных исследуемых групп в зависимости от результатов гистологического исследования желчного пузыря
Форма острого холецистита Группа 1 (n = 23) Группа 2 (n = 17) Группа 3 (n = 25)
Неосложненный:
1) катаральный - - 3 (12,0%)
2) флегмонозный 5 (21,7%)* 3 (17,6%)* 5 (20,0%)*
3) гангренозный - - 2 (2,0%)
Осложненный:
1) катаральный: - - -
2) флегмонозный:
- околопузырный инфильтрат 2 (8,7%) 2 (11,8%) 2 (2,0%)
- перитонит 5 (21,7%) 4 (23,5%) -
3) гангренозный:
- околопузырный инфильтрат 2 (8,7%) 2(11,8%) 1 (1,0%)
- перитонит 9 (39,1%) 6 (35,3%) 1 (1,0%)
* - различия статистически достоверны (p<0,05).
Средняя продолжительность стационарного лечения в 1-й основной группе составила 24,0±10,0 суток, во 2-й основной группе 22,0±7,0 в контрольной группе 11,0±5,0 суток. Послеоперационные осложнения не встречались ни у одного больного.
Выводы
1. Острая кишечная инфекция может являться причиной развития вторичного острого холецистита.
2. Клинические проявления острой кишечной инфекции нередко маскируют симптомы острого холецистита и приводят к возникновению трудностей в диагностике.
3. Острый холецистит может симулировать клиническую картину острой кишечной инфекции, что способствует возникновению диагностических ошибок, увеличению сроков постановки клинического диагноза и начала проведения терапии.
4. Развитие острого холецистита на фоне острой кишечной инфекции сопровождается более тяжелым течением заболевания за счет развития синдрома взаимоотягощения.
5. Острый холецистит, развившейся на фоне острой кишечной инфекции, морфологически проявляется большим числом деструктивных форм со стороны желчного пузыря.
Литература
1. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины /
Н.Н. Иоскевич ; под ред. П.В. Гарелика // Мн. : Вышэйшая школа, 2001. - 685 с.
2. Коваленко, А.А. Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндовидеохирургиче-ской технологии в ее снижении / А.А. Коваленко, Ю.Е. Веселов, Л.А. Левин [и др.] // Вестн. СПб. ун-та. - 2007. - Сер. 11, вып. 3. - С. 80-95.
3. Майстренко, Н.А. Неотложная абдоминальная хирургия : практикум / Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. - СПб. : Питер, 2002. - 304 с.
4. Муравьев, К.А. Причины летальных исходов от болезней органов пищеварения в стационарах хирургического профиля в Российской Федерации, Северо-Кавказском федеральном округе и Ставропольском крае в динамике за 10 лет [Электронный ресурс] / К.А. Муравьев, Д.Н. Сергеев // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». -2011. - № 3. - Режим доступа: http://vestnik. mednet.ru/content/view/318/30/.
5. Синенченко, Г.И. Хирургия острого живота. Руководство. Второе издание / // Г.И. Синен-ченко, А.А. Курыгин, С.Ф. Багненко. - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2009. - 512 с.
6. Пешехонов, С.И. Стратегия совершенствования оказания неотложной эндовидеохирурги-ческой помощи в условиях многопрофильного стационара : автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Пешехонов Сергей Игоревич. - СПб., 2009. - 24 с.
7. Борисов, А.Е. Тактические подходы при острых хирургических заболеваниях живота
и груди / А.Е. Борисов, В.П. Акимов. - СПб. : Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. -388 с.
8. Горелик, С.Г. Влияние полиморбидно-сти на диагностику, тактику лечения и исход заболевания в абдоминальной хирургии у лиц старческого возраста / С.Г. Горелик // Фундам. исследования. - 2011. - № 10. -С. 283-287.
9. Merchant, S.S. Staphylococcus aureus cholecystitis: a report of three cases with review of
the literature / S.S. Merchant, .R. Falsey // Yale J. Biol. Med. - Vol. 75. - Pp. 285-291.
10. Stoffregen, W.C. Escherichia coli O157:H7 in the gallbladders of experimentally infected calves / W.C. Stoffregen, J.F.L. Pohlenz, E.A. Dean-Nystrom //J.Vet. Diagn. Invest.-2004.-No. 16. - Pp. 79-83. "
11. Udayakumar, D. Campylobacter cholecystitis / D. Udayakumar, M. Sanaullah // Int. J. Med. Sci. - 2009. - No. 6. -Pp. 374-375.
О.В. Шарикова Тел.:+7(905)-206-87-31 e-mail: rash-hsar@mail.ru
