CC BY
24
тации // Опухоли женской репродуктивной системы. 2011. № 1. С. 32-37.
48. Марилова Т.Ю. Некоторые психологические проблемы РМЖ: обзор // Невропатология и психиатрия. 1986.
49. Чулкова В.А. Психологическая помощь врача онкологическому пациенту // Клиническая онкология. 2006. Т. 1. С. 134-156.
50. Симаева И.Н., Ецина И.Г. Особенности психологической поддержки женщин, перенесших операцию по поводу рака молочной железы, в условиях малого города // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2010. № 5. С. 34-38.
10 октября 2012 г.
УДК 616.366-089.85-06
ПРОБЛЕМА ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
А.В. Бауткин, А.А. Елеев
Острый калькулезный холецистит на сегодняшний день остается одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в абдоминальной хирургии. В среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины выявляются конкременты в желчном пузыре.
По данным различных авторов, во всем мире заболеваемость населения желчнокаменной болезнью составляет около 10-15 % [1]. В России желчнокаменной болезнью страдают 4-12 % взрослого населения. Острый холецистит (ОХ) занимает второе по частоте возникновения место в структуре хирургической патологии после острого аппендицита. В последние три десятилетия неуклонный рост заболеваемости острым холециститом замечен во всех возрастных группах. Чаще всего болеют люди 61-70 лет, в общей структуре заболеваемости на их долю приходится 33 % от общего числа больных ОХ; частота заболевания в возрасте 51-60 лет составляет 26 %, в возрасте 41-50 лет - 13 %. Заболеваемость ОХ в возрастных группах 21-30 лет и 31-40 лет составляет в среднем от 7 до 8 % [2]. При этом все чаще встречаются гангренозные формы ОХ, которые диагностируются в 2 %
Бауткин Александр Владимирович - аспирант кафедры хирургических болезней № 4 остовского государственного медицинского университета, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 38, e-mail: abaut-kin@yandex.ru, т. 8(863)2504082;
Елеев Алим Анатольевич - ординатор кафедры хирургических болезней № 4 того же университета, e-mail: Alim1425@mail.ru.
всех холецистэктомий, преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста в группах 61-70 лет Показатели летальности от лапараскопической холецистэктомии невысоки и составляют в среднем от 0,05 до 1 %. Однако в возрастной группе старше 70 лет, по данным авторов, он составляет 1,5 %.
Вопросам изучения этиологии, патогенеза, клинических проявлений, лечения холецистита и его осложнений уделяется значительное внимание [3].
На сегодняшний день проблема острого холецистита тесно связана с гнойными интра-операционными и послеоперационными осложнениями данного заболевания. По данным авторов, осложнения острого холецистита наблюдаются в среднем у 65-70 % пациентов. В структуре гнойных осложнений течения острого холецистита доминирует периве-зикальный инфильтрат (15,0 %) и эмпиема желчного пузыря (12,4-16,1 %), реже встречаются подпеченочный абсцесс (2,3-3,6 %), водянка желчного пузыря (4,7-7,2 %), местный перитонит (0,4-1,3 %), разлитой перитонит (1,4-2,3 %) [4].
Частота ранних послеоперационных осложнений составляет, по оценке разных
Alexandr Bail tk in - postgraduate student of the Department of Surgical Diseases № 4 at the Rostov State Medical University, 38, Nakhichevansky Lane, Rostov-on-Don, 344022, e-mail: abautkin@yandex.ru, tel. +7(863)2504082;
Alim Eleyev - intern of Same Department, e-mail: Alim1425@mail.ru.
авторов, от 5 до 25 % [5]. Чаще всего встречаются кровотечения и желчеистечения, которые не удается диагностировать интраоперационно (25 %), инфильтраты и абсцессы в брюшной полости (16-20 %), гематомы и нагноения передней брюшной стенки (5-12 %) [6]. Несмотря на широко проводимые противомик-робные мероприятия, интраоперационную санацию брюшной полости, частота инфекционных осложнений при хирургическом лечении острого холецистита остается на достаточно высоком уровне [7].
Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении заболеваний внепеченочных желчных путей зависит от патологического процесса, составляя при остром калькулезном холецистите 3,5-15,0 %, при механической желтухе - 27-37 %, при гнойном холангите она увеличивается до 57 %. Поэтому проблема профилактики инфекционных осложнений в наше время остается одной из наиболее актуальных [8].
Основными микробными агентами, поражающими билиарную систему принято считать представителей семейства Enterobacteriaceae, среди которых доминирует E. coli (28-65 % случаев). Реже к развитию гнойных осложнений причастны Proteus sp. (25-32 %), Klebsiella sp. (17,5 %), а также не-ферментирующие грамм отрицательные бактерии, в частности, Pseudomonas sp. (10,1 %). в некоторых случаях, чаще при назокомиаль-ном модифицировании, могут выделятся различные виды сальмонелл (7,8-11,3 %).
В последние годы в структуре послеоперационных осложнений стал возрастать удельный вес S. aureus, которые характеризуются высокой резистентностью ко многим антибактериальным препаратам. При этом частота послеоперационных гнойных осложнений составляет от 3 до 15 % [9].
В физиологических условиях стерильность желчи обеспечивает антибактериальный эффект желчных кислот. В случае застоя желчи, снижения ее бактерицидного потенциала микроорганизмы могут попадать в билиарную систему восходящим путем через 12-перстную кишку или гематогенным через v. portae. Также меняется физико-химический состав желчи. Это может быть связано с избыточной массой тела, гиподинамией, сахарным диабетом и другими нарушениями обменных процессов в организме. Все это ведет к об-
разованию конкрементов в желчном пузыре [10]. Важную роль в образовании конкрементов желчного пузыря играет билиарная инфекция. Некоторые микроорганизмы, такие как энтеробактерии, способствуют активации специфических ферментов, что приводит к образованию нерастворимых преципитатов желчи, которые служат субстратом, на котором откладываются кристаллы холестерина.
Снижение сократительной способности желчного пузыря происходит посредством воздействии эндотоксинов кишечной палочки на слизистую оболочку желчного пузыря. Возможно образование конкрементов и без участия микроорганизмов, что связано с наличием у больного цирротического поражения печени, хронического панкреатита, вследствие травматических операций на органах брюшной полости и другие причины. При этом ведущим фактором литогенеза признается сниженная моторно-эвакуаторная способность желчного пузыря [11].
Сообщения о гнойных осложнениях, возникающих после эндоскопических операций, поступают довольно-таки редко, что свидетельствует о недооценке важности этой проблемы. Малое количество статей, посвященных инфекционным осложнениям в лапароскопической хирургии, объясняется также тем, что в процессе развития данной методики основное внимание уделялось технической стороне проблемы, а частота развития раневой инфекции обычно оказывалась заниженной [12].
Известно, что низкая частота возникновения инфекционно-гнойных осложнений в послеоперационном периоде и короткий период выздоровления после эндоскопических операций обусловлен существенно меньшей травматичностью этих вмешательств. При лапароскопических операциях, которые характеризуются небольшими разрезами, вероятность инфицирования снижается. Исключением являются операции, когда из брюшной полости через очень маленькие разрезы с усилием извлекают инфицированные препараты, что является потенциальным фактором риска загрязнения ран [13].
В отличие от тканей брюшной стенки, на органы и ткани брюшной полости во время лапароскопических операций оказывается воздействие, аналогичное воздействию во время открытых операций. Однако существуют и недостатки данного метода. Так, несмотря
НАУЧНАЯ МЫСЛЬ КАВКАЗА
2012
№ 4
111
на довольно мощный увеличивающий эффект лапароскопической оптики, не все отделы брюшной полости можно осмотреть с помощью лапароскопа так же хорошо, как при лапаротомии. Также при этих операциях чаще случаются такие осложнения, как повреждение интра- и внепеченочных желчных протоков что, зачастую, является причиной конверсии [14].
Таким образом, несмотря на существующее в настоящее время разнообразие методик и методов лечения желчнокаменной болезни, вопрос интра- и послеоперационных осложнений, основная доля которых приходится на осложнения гнойно-септического характера (21-56 %), сохраняет свою актуальность и требует новых, свежих решений, а также доработки стандартных и, на первый взгляд, давно изученных методов обработки ложа желчного пузыря при эндоскопических методах лечения желчнокаменной болезни, а также разработки новых комплексов мероприятий по целенаправленной профилактике гнойных осложнений в лапароскопической хирургии и обоснования рациональной схемы их применения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Schirmer B.D., Winters K.L. Cholelithiasis and cholecystitis // Jornal of Long-Term Effects Of Medical Implants. 2005. Vol. 15. № 3. P. 329-33S.
2. Тотиков В.З., Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите // Хирургия. 2005. № 6. С. 20-23.
3. Earley R.L., Blumer L.S., Grober M.S. The gall of subordination: changes in gall bladder function associated with social stress/ Proceedings. Biological Sciences // The Royal Society. 2004. Vol. 271. № 1. P. 7-13.
4. Ильченко А.А. Классификация Желчнокаменной болезни // Терапевтический архив. 2004. № 2. С. 75-78.
5. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия осложненных форм желчнокаменной болезни // Анналы хирургической гепатологии. 2006. № 3. С. 43-44.
6. Jarnagin W.R., Gonen M., Fong Y. et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection // Ann. Surg. 2002. Vol. 236. № 4. P. 397407.
7. Гучев И.А., Сидоренко С.В., Французов В.Н. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей // Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т. 48. № 10. С. 25-31.
8. Черкасов В.А., Попов А.В., Гущенский Л.Б. и др. Показатели физико-химических свойств желчи и мочи в диагностике панкреатита в сочетании с холелитиазом // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. Т. 162. № 3. С. 36-40.
9. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции // Руководство для врачей. М.: Литерра, 2006. 256 с.
10. Torgerson J., Naslund I., Peltonen M. Gallstones, gallbladder disease, and pancreatitis: crosssectional and 2-year data from the Swedish Obese Subjects (SOS) and SOS reference studies // The American Journal of Gastroenterology. 2003. Vol. 98. № 5. P. 1032-1041.
11. Nakeeb A., Al-Azzawi I., Sonnenberg G. et al. Insulin resistance causes human gallbladder // Journal Of Gastrointestinal Surgery: Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract [J Gastrointest Surg]. 2006. Vol. 10 (7). P. 940-949.
12. Афендулов С.А. Классификация и причины осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости // Эндоскоп. хир. 2003. № 1. С. 45.
13. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Раневая инфекция после лапароскопической холе-цистэктомии // Эндоскоп. хир. 2002. № 2. С. 58.
14. Lublin M., Crawford D.L., Hiatt J.R., Phillips E.H. Symptoms before and after laparoscopic cholecys-tectomy for gallstones // Am. Surg. 2004. Vol. 70. № 10. P. 863-866.
6 ноября 2012 г.
