CC BY
161УДК 616-002.5-07:578.834.1(575.2) ПРОБЛЕМЫ COVID-19 И ТУБЕРКУЛЕЗА
Садыкхаджаев Сардор Шухратжон угли
Ферганский медицинский институт общественного здоровья
Хакимова Рузахон Абдурахимовна
Андижанский государственный медицинский институт
Изучена частота развития туберкулеза у больных перенесших коронавирусную пневмонию, а также изучено влияние COVID-19 на течение туберкулеза. В исследование включено 540 больных, из них 40 детей, находившихся на лечении в Ферганском центре фтизиатрии в период с июня 2020 г. до нынешних дней 2022 г.Преобладали лица мужского пола, молодого возраста. Из переболевших COVID-19, 202 пациента находились на амбулаторном лечении, 338 больных- получали лечение в центре фтизиатрии. у 3 пациентов, получающих амбулаторное лечение по поводу лекарственно устойчивого туберкулеза, присоединение коронавирусной пневмонии привело к ухудшению состояния, прогрессированию обеих инфекций и закончились смертью этих пациентов. У 74 пациентов, получающих лечение в центре фтизиатрии после перенесенного COVID-19 развился тяжелый постковидный синдром.
Ключевые слова: пандемия коронавирусной инфекции, COVID-19, коронавирусная пневмония, туберкулез, клиника, постковидный синдром.
COVID-19 ВА ТУБЕРКУЛЕЗНИ МУАММОЛАРИ
Коронавирусли пневмония билан касал булганларда туберкулезни келиб чи^иши х,амда туберкулёзни кечишига COVID-19 таъсири урганилди. Текширувга Фаргона фтизиатрия марказида 2020 йилни июн ойидан х,озирги кунгача даваланаётган 540 нафар беморлар олинди. Шулардан аксарияти ёш эркаклар ташкил этди. COVID-19 утказган , 202 бемор- амбулатор шароитида тулдирув даврида, антибактериал дори кабул килган, долган 338 бемор, фтизиатрия марказида даволанганлар эди. Амбулатор шароитида, дорига тургун туберкулёз буйича даволанаётган 3 нафар беморда корановирусли пневмония ривожланиш окибатида, иккала инфекция бир бирига таъсирида жараён авж олиб, беморларни хдётини саклаб колишга имкон булмади. Фтизиатрия марказида даво олаётган 74 нафар беморда коронавирусли зотилжами огир турлари ривожланган, окибатта ковиддан сунги синдромлар шаклланди.
Калит сузлар: коронавирусли инфекциясини пандемияси, COVID-19, коронавирусли пневмония, туберкулез, клиникаси, ковиддан кейинги синдром.
PROBLEMS OF COVID-19 AND TUBERCULOSIS
The incidence of tuberculosis in patients with coronavirus pneumonia was studied, and the effect of COVID-19 on the course of tuberculosis was studied. The study included 540 patients, including 40 children who were treated at the Ferghana Center of Phthisiology in the period from June 2020 to the current days of 2022. Males and young people predominated. Of those who had COVID-19, 202 patients were on outpatient treatment, 338 patients were treated at the center of phthisiology. in 3 patients receiving outpatient treatment for drug-resistant tuberculosis, the addition of coronavirus pneumonia led to deterioration, progression of both infections and resulted in the death of these patients. In 74 patients receiving treatment at the center of phthisiology after suffering COVID-19, severe postcovid syndrome developed.
Keywords: coronavirus infection pandemic, COVID-19, coronavirus pneumonia , tuberculosis , clinic, postcovid syndrome
Введение Пандемия COVID-19 сопровождается заметным снижением показателей заболеваемости туберкулезом. Был проведен обзор публикаций, зарегистрированных в международных базах данных Medline, PubMed и Scopus с декабря 2019 по октябрь 2020 г. Поиск выполнен по ключевым словам «новая коронавирусная инфекция», «COVID-19», «SARS-CoV-2», «severeacuterespiratorysyndromecoronavirus 2», «comorbidities», «tuberculosis», «tuberculosisinfection», «latenttuberculosisinfection». Всего было найдено 4
756 работ, из которых были исключены обзоры, рекомендации, результаты клинических исследований, публикации, посвященные функциональным и иммунологическим нарушениям. В результате отобраны 32 статьи, содержащие данные о сопутствующей патологии (в том числе о туберкулезе) у 159 965 больных COVID-19: 45,9% женщин и 54,1% мужчин (табл. 1). Мета-анализ проводился в соответствии с протоколом PRISMA (http://www.prisma-statement.org). Статистическая обработка данных выполнена в программе Statistica 10 (Statsoft, США) с использованием коэффициента корреляции Спирмена (различия считались статистически значимыми при p<0,05). Чаще всего у больных COVID-19 встречалась артериальная гипертензия, в два раза реже - сахарный диабет и значительно реже - хронические болезни легких.
В сравнении с перечисленными патологическими состояниями достоверно реже регистрировались онкологические заболевания, тяжелые болезни печени и бронхиальная астма. Туберкулез и ВИЧ-инфекция были представлены в сопоставимой частоте, причем в публикациях на материале регионов с высоким бременем туберкулеза - Китая и Индии.
Таким образом, в международных базах данных было найдено только десять исследований, где упоминается проблема туберкулеза, в том числе при описании клинических случаев сочетания туберкулеза и COVID-19, когда больные поступали в стационары общего профиля с острой симптоматикой, характерной для новой коронавирусной инфекции [1]. И только в единственной работе из Китая приведен анализ течения COVID-19 у лиц с латентной туберкулезной инфекцией и у пациентов с туберкулезом. Авторы указывают на тяжелое течение COVID-19 при латентной туберкулезной инфекции у 36% больных, что выше, чем при сахарным диабете (25 %), гипертоническойболезни (22%), ишемических болезнях сердца (8,3%) и хронической обструктивной болезни легких (5,6%). При наличии перечисленных заболеваний тяжелое течение COVID-19 у больных туберкулезом отмечалось в 78% случаев [15]. В цитируемой публикации не представлены данные о лечении до заболевания COVID-19, а также о тактике ведения больных туберкулезом после выписки из инфекционного стационара. О схожей эпидемиологическойдинамике свидетельствуют и данные, полученныепо Республике Узбекистан.
Изначально следует предположить, что проблемы изучением эпидемиологии туберкулеза в период пандемии COVID-19 носят комплексный характер. При этом комплексное воздействие своеобразныхмедико-биологических факторов выступает в неразрывной связке со значимостью социальных и экономических механизмов, а также своеобразием психосоциальной и культурной сферы. Дополнительное своеобразие вносит географическая и климатическая составляющая. Складывается ситуация, когда уже известная многофакторность в формировании эпидемиологических характеристик туберкулеза еще усложняется за счет новой и во многом непредсказуемой инфекции.
Основной причиной низкой выявляемости туберкулёза при COVID-19, это связано с введением карантинных мероприятий, имеющая как положительные и отрицательные стороны в эпидемиологии туберкулёза.
Положительная часть заключается в снижения распространения туберкулёза в обществе, среди детского населения, т.е. перехода инфекции от одного индивида к другому, но это не распространяется контингенту находящиеся на изолированный учреждениях, т.е. на карантинных зонах, а также не относится к семейному очагу . Где для развития туберкулёза легких есть все оптимальные условия, т.е. время, доза патогенна.
Целью исследования: явилось изучение частоты развития туберкулеза у больных перенесших коронавирусную пневмонию, а также изучить влияние COVID-19 на течение туберкулеза.
Материалы и методы исследования: В период пандемии коронавирусной инфекции с июня 2020 г. до нынешних дней 2022 г. под нашим наблюдением туберкулёзных диспансерах Ферганской области (ранее Ферганский областной противотуберкулёзный диспансер № 1,2,3) находилось 540 пациента (только легочная форма туберкулёза, данные из истории болезней) в возрасте от 6 до 85 лет (40 детей и 500 взрослых). преобладали лица мужского пола, молодого возраста.
Результаты исследования и их результаты : с активным туберкулезом находились на лечении 400 (74,1%) пациентов, а 87 (16,1%) - из групп которые лечились по устойчивой форме, но от побочного эффекта от противотуберкулёзных препаратов, у которых была локальная форма в динамике заболевания шло в положительную сторону, а остальная часть больных была на подозрение на туберкулёз (9,8 %). Из 79 пациентов заболевание впервые выявлено у 47 (59,5%), 32 (40,5%) ранее получали лечение по поводу туберкулеза. Клинические формы туберкулеза у 40 детей, традиционно у большинства детей был первичный туберкулез: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс. Однако были пациенты с туберкулезной эмпиемой плевры, туберкулезом с множественной локализацией, инфильтративным туберкулезом легких, что свидетельствует о тяжелом течении заболевания и позднем его выявлении. У 13 детей установлен контакт с больным туберкулезом, выделяющим M. tuberculosis (МБТ), из них в 2 случаях это были МБТ с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ).Во взрослой группе клинические формы туберкулеза отличаются от группы детей и чаще встречались с распадом легочной ткани диагностированы у 400/500 (80 %) пациентов, 87/42 (64,3%) пациентов выделяли МБТ, с МЛУ/ШЛУ.
Новую коронавирусную инфекцию за все фиксированные вспышки (за 2 года пандемии перенесли) 202 (37,4%) из 540 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении, а остальной процент находился на стационарном лечение в этот временной период.
С клинической картиной остройреспираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) -34/83 (54,8%) пациента, без клиники ОРВИ -28/83 (45,2%), не болел - 21/83 (25,3%). Диагностика коронавирусной инфекции проводилась по результатам оценки жалоб, клинического осмотра, лабораторной диагностики. Среди клинических проявлений были слабость, боль в горле, кашель, озноб, головная боль, насморк, потеря вкуса и запаха. Клинический осмотр включал: термометрию, оценку катаральных явлений в ротоглотке, аускультацию легких. Все результаты оценивались в динамике. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции в первую волну пандемии в период карантина проводилась по положительному результатумазка из зева и носа на наличие РНК SARS-CoV-2. Следует отметить, что к началу второй волны в туберкулёзных диспансерах Ферганской области усовершенствованы противоэпидемические мероприятия. Прежде всего изменился подход к обследованию на COVID-19 пациентов и сотрудников.Все пациенты с признаками ОРВИ изолировались в боксированные палаты с обязательным обследованием на наличие РНК SARS-CoV-2. Сотрудники обследовались по разработанному по стандартам: 1 раз в месяц - после завершения отпуска, любого заболевания допуск сотрудников к работе осуществлялся только после получения отрицательного результата на наличие РНК SARS-CoV-2. Изменился режим приема пациентов на лечение - перед приёмом пациента брался анализ крови на антитела IgG к SARS-CoV-2если результат был отрицательным пациент, пациент принимался в соответствующее отделение. Диагностическим тестом, прежде всего при бессимптомном течении COVID-19, служило появление положительных результатов на наличие IgG к SARS-CoV-2 (качественный анализ) у пациента. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) проводилась при наличии симптомов ОРВИ (лихорадка, сухой кашель), у ряда пациентов - по плану динамического наблюдения
за течением туберкулеза легких. Характер течения и степень тяжести COVID-19 оценивали в соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РУз«Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией(COVID-19)». У всех пациентов, которые перенесли COVID-19, проводилась оценка клинической, рентгенологической и лабораторной динамики туберкулезного процесса. У 22 пациентов проведена оценка ближайших (через год после выписки из клиники ФОПТД) и отдаленных результатов (через 2-3 года после выписки) лечения с учетом перенесенной коронавирусной инфекции. Проведен анализ заболеваемости COVID-19 и вакцинации от COVID-19 сотрудников клиники.
Но это все административные мероприятия.
Что нужно учитывать из анамнеза пациентов в стационарах, которые перенесли COVID-19? Как протекает туберкулёз легких у пациентов которые находятся на длительном лечение и был перенесен COVID-19? Если взаимосвязь развития устойчивой формы туберкулёза легких после лечения от COVID-19?
Эти все вопросы возникли на основе клинических наблюдениях в выше упомянутых стационарах. Во время наблюдения мы разделили группы на следующие:
1. Больные с туберкулёзом легких, которые перенесли COVID-19 с атипичной пневмонией (поражение легких выше 25%) 202пациента.
2. Больные с туберкулёзом легких, у которых был перенесен COVID-19 во время лечения от туберкулёза (больные находящиеся на поддерживающей фазе лечения, т.е. амбулаторное лечение) 120 больных
3. Больные с туберкулёзом легких, которые перенесли COVID-19 с атипичной пневмонией (поражение легких выше 75%,) 74 больных
4. Больные закончившиеся лечения от туберкулеза легких (от любой формы устойчивости), которые перенесли COVID-19 с атипичной пневмонией (поражение легких выше 25%,) 104 пациента.
Как выше было упомянуто все больные перед их регистрацией в стационарах были предварительно проверенные на IgG к SARS-CoV-2. После этого мы брали анализ мокроты га БК бактериоскопически и ПЦР на устойчивость к противотуберкулезным препаратам. После определения типа устойчивости на ЦВКК назначалось соответствующее лечение по стандартным схемам. Но по 1 группе чаще всего были больные, у которых сопутствующей патологией был сахарный диабет I или II типа, на рентгенографических снимках наблюдались инфильтративные тени распадом с распространенные на одно или оба легкое. Анализы мокроты тому были подтверждением. Чаще всего у данного контингента показатель глюкозы крови по биохимическим анализам был высок, уровень глюкозы в крови варьировал от 10,5 до 18,4 ммоль/литр. Данные показатели были у 109 пациентов из 1 группы, после перенесённого COVID-19 с поражением легких. У этих больных с коинфекцией клиника обоих болезней, характеризовалось стертостью симптомов, т. е был только кашель с мокротой, изменения температуры тела не наблюдалось.
120 больных туберкулёзом легких (получающих амбулаторный этап лечения), в анамнезе имели перенесенный COVID-19, в данной группе в основном - отсутствовали клинические симптомы, в то время ПЦР анализы были положительными. Однако у 3 пациентов, получающих лечение по поводу туберкулеза с широкой устойчивостью коронавирусная инфекцию протекало тяжело с выраженной одышкой, сухого, надсадного кашля, снижение сатурации до 60 %. Данные пациенты были переведены в специализированный ковид центр, из- за развившейся непереносимости противотуберкулезных препаратов, наблюдалось прогрессивное ухудшение состояние больных, сохранить жизнь им не удалось.
74 больных с туберкулёзом легких, которые перенесли COVID -19 с тяжелую коронавирусную пневмонию с поражение легких выше 75%, в последующем сформировался постковидные синдромы, т.е сердечная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, почечная недостаточность, а также развитие грубой фиброзной ткани вокруг туберкулёзных инфильтратов и очагов. У этих больных чаще на фоне постковидного синдрома встречались ишемическая болезнь сердца, с патологическим Q, элевацией отведений зубцов ST, при эхографическом исследование сердца наблюдались патологические изменения миокарда (как было указанно выше), с фиброзными изменениями, как при ревматическом миокардите. Особенно проблематично сказываются на состояния больных патологий при лечение устойчивых форм туберкулёза, так как есть препараты класса С, с кардиотоксическим действием такие как : бедаквилин, клофазамин, моксифлоксацин, деламанид, усугубляющие течение инфильтративных и фиброзно-кавернозных форм туберкулёза легких, так как эти препараты приводят к удлинению интервала QT, а это усугубляется развитием ишемии миокарда у пациентов, уже страдающих от сердечно - легочной недостаточности на фоне туберкулёза легких.
104 пациента завершили лечение от туберкулёзом легких перенесли ковидную пневмонию с поражением легких выше 25%. Данные пациенты были разделены на 2 группы:
1 подгруппа- 36 больных, у которых после перенесённого COVID-19 наблюдался рецидив туберкулёза легких, с развитием устойчивости к противотуберкулёзным препаратам.
2 группа- 68 пациентов после перенесенного COVID-19 появились схожие симптомы как при туберкулёзе легких, при дополнительной диагностике исследованиях активный туберкулез исключен они по поводу остаточных изменений пневмонии получили лечение в пульмонологическом отделении.
Все вышеупомянутое требовало от клиницистов тщательной работы по раннему выявлению и лечению туберкулёза легких, так как пациенты с туберкулёзом легких с присоединившейся коронавирусной инфекции требовали командной работы при лечении туберкулёза легких совместно с узкими специальностями, по сопутствующим патологиям. Выводы. Новая коронавирусная инфекция обострила проблемы, существовавшие до пандемии. Туберкулез по-прежнему представляет угрозу жизням пациентов и проблему для здравоохранения многих стран. Существует вероятность ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу на фоне распространения COVID-19, в нынешнее время постковидное состояние, что связано с нарушением процесса выявления туберкулеза, а также риском его реактивации у ранее переболевших и у лиц с латентной туберкулезной инфекцией. Обозначенные проблемы могут неблагоприятно отразиться на уровне заболеваемости туберкулезной инфекцией и в детском возрасте, так как увеличится число детей, контактирующих с больными туберкулезом, а также выявление устойчивых форм туберкулёза противотуберкулёзным препаратам, как активного туберкулёза, так и латентного вида. Данное положение может потребовать расширения сферы применения иммунологических тестов нового поколения на детях и взрослых, которые считаются наиболее уязвимой категорией лиц, подверженных туберкулезу. Применение накопленного опыта и получение новых результатов исследований должны помочь предотвратить ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в условиях пандемии COVID-19 Республики Узбекистан и других странах мира.
ЛИТЕРАТУРА
1. Singh A, Prasad R, Gupta A, Das K, Gupta N. Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 and pulmonary tuberculosis: convergence can be fatal (Review). Monaldi Arch Chest Dis. 2020;90(3). doi: 10.4081/monaldi.2020.1368
2. TogunT, KampmannB, Stoker N.G., Lipman M. Anticipating the impact of the COVID-19 pandemic on TB patients and TB control programmes. Ann ClinMicrobiolAntimicrob. 2020;19:21. doi: 10.1186/s12941-020-00363-1
3. Stochino C, Villa S, Zucchi P, Parravicini P, Gori A, Raviglione MC. Clinical characteristics of COVID-19 and active tuberculosis co-infection in an Italian reference hospital. EurRespir J. 2020;56:2001708. doi: 10.1183/13993003.01708-2020
4. Glaziou P. Predicted impact of the COVID-19 pandemic on global tuberculosis deaths in 2020. MedRxiv. 2020. doi: 10.1101/2020.04.28.20079582 5. Chen H, Zhang K. Insight into impact of COVID-19 epidemic on tuberculosis burden in China. EurRespir J. 2020. doi: 10.1183/13993003.02710-2020
5. Komiya K, Yamasue M, Takahashi O, Hiramatsu K, Kadota J, Kato S. The COVID-19 pandemic and the true incidence of tuberculosis in Japan. J Infect. 2020;81(3):E24-5. doi: 10.1016/j. jinf.2020.07.004
6. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / под ред. П.К. Яблонского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. [Yablonsky PK, ed. Phthisiology: National Clinical Guidelines. Moscow: GEOTAR-Media; 2015 (InRuss).]
7. Старшинова А.А., Кушнарева Е.А., Малкова А.М., Довгалюк И.Ф., Кудлай Д.А. Новая коронавирусная инфекция: особенности клинического течения, возможности диагностики, лечения и профилактики инфекции у взрослых и детей. Вопросы современной педиатрии. 2020;19(2):123-31.
8. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.
9. Yan CH, Faraji F, Divya P. Prajapati DP, Boone CE, DeConde AS. Association of chemosensory dysfunction and COVID-19 in patients presenting with influenza-like symptoms. Int Forum Allergy Rhinol. 2020;10(7):806-13.
10. Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular disease, drug therapy and mortality in COVID-19. New Engl J Med. 2020;382:e102. doi: 10.1056/NEJMoa2007621
11. Feng Z, Li Q, Zhang Y, Wu Z, Dong X, Ma H, et al. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel Coronavirus Diseases (COVID-19) - China, 2020. China CDC Weekly. 2020;2(8):113-22. doi: 10.46234/ccdcw2020.032
12. Moein ST, Hashemian SM, Mansourafshar B, Khorram-Tousi A, Tabarsi P, Doty RL. Smell dysfunction: A biomarker for COVID-19. Int Forum Allergy Rhinol. 2020:10:944-50.
13. ОбзорыТМЖ, 2021, № 1 14. Liu K, Fang YY, Deng Y, Liu W, Wang MF, Ma JP, et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J. 2020;133(9):1025-31.
14. Chen Y, Wang Y, Fleming J, Yu Y, Gu Y, Liu Ch, et al. Active or latent tuberculosis increases susceptibility to COVID-19 and disease severity. MedRxiv. 2020.03.10.20033795; doi: 10.1101/2020.03.10.20033795
15. Временные рекомендации по ведению пациентов, инфицированных COVID-19 все версии (начиная от 2020 года по нынешние дни)
16. Клинические рекоментдации по лечению туберкулёза МЗРУз от 14 февраля 2020 года.
