CC BY
16УДК 616-002.5:616.988:578.834.1
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ COVID-19 У ДЕТЕЙ - ПОДРОСТКОВ ПЕРЕНЕСШИХ ТУБЕРКУЛЕЗ
Хакимова Рузахон Абдурахимовна Абдукадырова Гузалой Мухаммад Бобир кизи Андижанский государственный медицинский институт
Распространение вируса SARS-CoV-2 и проводимые эпидемиологические мероприятия могут повлиять на увеличение заболеваемости туберкулезом, что связано с объективными трудностями в выявлении данной инфекции на фоне COVID-19 и развитием осложнений после перенесённого заболевания.
Туберкулез является инфекционным заболеванием, проблема которого по-прежнему актуальна во всем мире. Возможность сочетания данных инфекционных заболеваний может приводить к повышению смертности от туберкулеза на фоне объективного снижения числа заболевших, что связано с трудностями в диагностике и лечении туберкулезной инфекции на фоне COVID-19.
Ключевые слова: туберкулез, диагностика, новая коронавирусная инфекция, COVID-19, SARS-CoV-2, пандемия.
SIL KASALLIGIGA CHALINGAN BOLALAR VA O'SPIRINLARDA COVID-19 DIAGNOSTIKASI VA DIFFERENSIAL DIAGNOSTIKASI MUAMMOLARI
SARS-Cov-2 virusining tarqalishi va davom etayotgan epidemiologik choralar sil kasalligining ko'payishiga ta'sirqilishi mumkin, bu COVID-19 fonida ushbu infektsiyaning aniqlashdagi ob'ektiv qiyinchiliklar va kasallikdan keyingi asoratlarning rivojlanishi bilan bog'liq.
Sil kasalligi yuqumli kasallik bo'lib, uning muammosi butun dunyoda dolzarbdir. Ushbu yuqumli kasalliklarni birlashtirish imkoniyati COVID-19 fonida sil infektsiyasini tashxislash va davolashda qiyinchiliklar bilan bog'liq bo'lgan holatlar sonining ob'ektiv pasayishi fonida sil kasalligidan o'limning ko'payishiga olib kelishi mumkin.
Kalit so'zlar: sil kasalligi, tashxis, yangi koronavirus infektsiyasi, COVID-19, SARS-Cov-2, pandemiya.
PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF COVID-19 IN ADOLESCENT CHILDREN WHO HAVE UNDERGONE TUBERCULOSIS
The spread of the SARS-CoV-2 virus and the ongoing epidemiological measures may affect the increase in the incidence of tuberculosis, which is associated with objective difficulties in detecting this infection against the background of COVID-19 and the development of complications after the disease.
Tuberculosis is an infectious disease, the problem of which is still relevant all over the world. The possibility of combining these infectious diseases can lead to an increase in mortality from tuberculosis against the background of an objective decrease in the number of cases, which is associated with difficulties in the diagnosis and treatment of tuberculosis infection against the background of COVID-19.
Keywords: tuberculosis, diagnosis, new coronavirus infection, COVID-19, SARS-CoV-2, pandemic.
Актуальность. Проблема распространения туберкулезной инфекции не перестала быть актуальной в новых условиях - условиях пандемии New Coronavirus Disease 2019 (COVID-2019) [4]. Существующая необходимость проведения эпидемических мероприятий потребовала ограничений по проведению скрининга туберкулезной инфекции во многих странах, что может ограничивать действие противотуберкулезных программ и помощи больным туберкулезом в разных странах мира [1]. Эксперты ВОЗ, проводя предварительные расчеты эпидемических показателей, констатировали снижение числа заболевших туберкулезом в различных странах мира, что не является благоприятным показателем, так как связано с объективными причинами низкого выявления больных в
связи с проведением эпидемических мероприятий по поводу распространения COVID-2019 [2]. В данной ситуации коллеги прогнозируют повышение смертности от туберкулеза на фоне его позднего выявления и объективного снижения числа заболевших лиц [5]. Сегодня не вызывает сомнений факт возможного сочетания двух инфекционных заболеваний и возможность поступления больного туберкулезом в инфекционный стационар [3]. В данных условиях необходимо применение бактериологических и молекулярно-генетических методов исследования с целью раннего выделения ДНК микобактерий туберкулеза и определения лекарственной чувствительности микобактерий уже в условиях инфекционного стационара с целью подбора и назначения адекватной терапии. Данная необходимость может быть обусловлена прогнозом более тяжелого течения туберкулезной инфекции у больных туберкулезом, о чем говорят в своих публикациях китайские коллеги [2]. Однако существующая трудность диагностики туберкулезной инфекции в обычных условиях, так как диагноз верифицируется только в 48% случаев [1-5], может значимо усугубиться в условиях пандемии. Схожесть клинических проявлений COVID-19 и туберкулезной инфекции, проявляющихся температурной реакцией, часто субфебрильной, кашлем, снижением аппетита [3], появлением одышки, может вполне свидетельствовать как об одной, так и о другой инфекции.
Выделить ДНК вируса SARS-CoV-2 с применением существующих тестов возможно только в 60-70% случаев, что сопряжено с низкой диагностической чувствительностью тестов [2]. В подобных случаях лишь компьютерная томография может служить более чувствительным методом не только для диагностики, но и для дифференциальной диагностики COVID-19 с другими патологическими состояниями [4]. Следует учесть, что правильно поставить диагноз при подозрении на туберкулез возможно только в случае бактериологического подтверждения диагноза, однако получение гистологического материала возможно для постановки диагноза туберкулеза в условиях отсутствия бактериовыделения [1].
Сегодня все мировое сообщество столкнулось с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19), которая обострила проблемы, существовавшие до пандемии. Туберкулез по-прежнему представляет угрозу жизням, а для здравоохранения -проблему во многих странах.
В настоящее время в некоторых публикациях коллеги указывают на существующую вероятность ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу на фоне распространения COVID19, что связано с необходимостью изоляции,нарушением процесса выявления туберкулеза, а также риском реактивации туберкулеза у ранее перенесших заболевание и у лиц с латентной туберкулезной инфекцией, а также вероятность развития тяжелых проявлений COVID-19 у больных туберкулезом.
В настоящее время в литературе представлены единичные публикации с описанием сочетания туберкулеза и COVID-19, однако многие авторы указывают на возможные трудности в диагностике специфических изменений на фоне COVID-19. Представленный в данной статье клинический случай демонстрирует необходимость проведения своевременной диагностики туберкулеза у детей, в особенности на фоне COVID-19.
Цель исследования. Целью исследования является изучение проблем диагностики и дифференциальной диагностики COVID-19 у детей и подростков с до локальными формами туберкулеза туберкулезом.
Материалы и методы исследования. В разработку включены - 68 пациентов с до локальными формами туберкулеза, которые получили лечение в противотуберкулезном диспансере, специализированном детском санатории.
Результаты исследования. Дети восприимчивы к COVГО-19 так же, как и взрослые. С учетом высокой доли бессимптомных и легких форм, дети в настоящее время рассматриваются как потенциальные источники инфекции. Основное заражение детей происходит в семейных очагах или медицинских учреждениях (родильных домах).
В целом, у детей COVГО-19 протекает легче, чем у взрослых. Анализ случаев инфекции COVГО-19 у детей в разных странах с начала пандемии показывает, что в 90 % случаев у детей отмечаются бессимптомные, легкие или среднетяжелые случаи заболевания. Частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает одного процента. Известно, что риск тяжелого течения в популяции выше у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями. Более высокий риск тяжелых форм инфекции, вызванной SARS-CoV-2, как и других коронавирусных инфекций наблюдается у детей раннего возраста, детей, имеющих сопутствующую патологию, особенно врожденные пороки развития, а также при коинфекции ВИЧ/ туберкулез.
По данным зарубежных авторов, в проведенных патологоанатомических исследованиях, у больных COVГО-19 в органах иммунной системы выявлены изменения, напоминающие изменения при ВИЧ-инфекции на стадии СПИД, с разной степенью гиперплазии Т- зависимых и реже В-зависимых зон лимфоидной ткани с явлениями аутоцитофагии.
В тяжелых случаях COVID-19 происходит развитие «цитокинового шторма», характеризующегося выработкой сосудистого фактора роста (VEGF), белка моноцитарной хемоаттракции-1 (MCP-1), ГЬ-8 и дополнительно ГЬ-6. Активация системы комплемента ведет к повреждению эндотелия, а также индуцирует лейкоциты через протеолитические фрагменты белков С3а и С5а к выработке провоспалительных цитокинов 1Ь-1, ГЬ-6, ГЬ-8 и
У 68 обследованных, в анамнезе установлен контакт с родными болеющими COVID-19. Срок после контакта и появление клинических симптомов составил более 3- 4 недель. Ведущими симптомами у исследованных были: головные боли, першение или боли в горле, слабость, недомогание, повышение температуры. При обращении в поликлинику, во время сбора анамнеза, после обследования на COVID-19 методом ПЦР и получения отрицательного результата, отсутствия изменений на рентгенограммах, у педиатров возникло подозрение на наличие туберкулеза, в связи с чем данных детей направили в центры фтизиатрии. В противотуберкулезных учреждениях детям и подросткам поставлены проба Манту с 2 ТЕ, Диаскинтест, 14 пациентам проведено компьютерная томография. У 56 обследованных выявлены увеличение периферических лимфатических узлов в 3-4 группах, размерами 0,8- 1,3 см, мягко- эластической консистенции у 36, плотные у 20. Масса тела снижена у 24 пациентов. Перкуссия и аускультация легких у всех пациентов, патологических изменений, характерных для туберкулеза не выявлены.
После полного обследования пациентов, полученные данные представлены на врачебную комиссию при областном центре фтизиатрии и пульмонологии. 56 детям и подросткам установлен диагноз: туберкулёзная интоксикация, у 12 пациентов «вираж» туберкулиновых проб. Назначено комплексное лечение, включающее противотуберкулезные препараты, согласно международным стандартам, десенсибилизирующие препараты, общеукрепляющее лечение.
Вывод. Детям с наличием подозрения на заболевание ковидной инфекции, или при возникновении подозрения на туберкулез, рекомендуется направление на обследование в противотуберкулезные центры для углубленного исследования, включающего проведение Диаскинтеста. При наличии мокроты проводить исследование на БК методом бактериосокпии и ПЦР.
При невозможности исключения туберкулезной этиологии заболевания рекомендовать перевод ребенка в боксированное отделение стационара инфекционного профиля, обследование на COVID-19, совместное ведение инфекционистом и фтизиатром до установления окончательного диагноза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Забозлаев Ф.Г., Кравченко Э.В., Галлямова А.Р., Летунов-ский Н.Н. Патологическая анатомия легких при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Предварительный анализ аутопсийных исследований. Клиническая практика. 2020;11(2):21-37.
2. Мелехина Е.В., Горелов А.В., Музыка А.Д. Клинические особенности течения COVID-19 у детей различных возрастных групп. Обзор литературы к началу апреля 2020 года. Вопросы практической педиатрии. 2020;15(2):7-20.
3. Старшинова А.А., Кушнарева Е.А., Малкова А.М., Довга-люк И.Ф., Кудлай Д.А. Новая коронавирусная инфекция: особенности клинического течения, возможности диагностики, лечения и профилактики инфекции у взрослых и детей. Вопросы современной педиатрии. 2020;19(2):123-31.
4. Hogan AB, Jewell BL, Sherrard-Smith E, Vesga JF, Watson OJ, Whittaker C, et al. Potential impact of the COVID-19 pandemic on HIV, tuberculosis, and malaria in low-income and middle-income countries: A modelling study. LancetGlobHealth. 2020;8(9):e1132-41.
5. Colaneri M, Bogliolo L, Valsecchi P, Sacchi P, Zuccaro V, Bran-dolino F, et al. Tocilizumab for treatment of severe COVID-19 patients: Preliminary results from SMAtteo COvid19 REgistry (SMACORE). Microorganisms. 2020;8(5):695.
