CC BY
105
© ЗДЗИТОВЕЦКИЙ Д.Э., БОРИСОВ Р.Н., СКАЗКА Т.Б., КАМШИЛОВА В.В.
УДК 616.381-002-02-085:615.33
ПРОБЛЕМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ НЕФЕРМЕНТИРУЮЩИХ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАСПРОСТРАНЁННОГО ПЕРИТОНИТА
Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов, Т.Б. Сказка, В.В. Камшилова Красноярский государственный медицинский университет им.
проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра хирургических болезней №1, зав. - к.м.н., доц. Д.Э. Здзитовецкий;
МУЗ «Городская клиническая больница №6 им. Н.С. Карповича», Красноярск, гл. врач - А.Б. Коган.
Резюме. В статье представлены результаты исследования антибиотикоре-зистентности 86 штаммов неферментирующих грамотрицательных возбудителей распространённого перитонита (РП), выделенных из перитонеального экссудата 147 больных. Установлено, что клинически значимой активностью в отношение штаммов Acinetobacter spp. обладают эртапенем, ими-пенем, меропенем и сульперазон/сульбактам, а в отношение штаммов P. aeruginosa - полимиксин В, имипенем и меропенем.
Ключевые слова: распространённый перитонит, программированная рела-паротомия, неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, ан-тибиотикорезистентность.
Здзитовецкий Дмитрий Эдуардович - к.м.н., доцент, зав. каф. хирургических болезней №1 КрасГМУ; е-mail: [email protected].
Борисов Роман Николаевич - заочный аспирант каф. хирургических болезней №1 КрасГМУ; е-mail: [email protected].
Сказка Татьяна Борисовна - зав. бактериологической лабораторией МУЗ «Городская клиническая больница №6 имени Н.С. Карповича»; тел. 8 (391) 2469358.
Проводимая эмпирическая антибактериальная терапия распространённого перитонита (РП), прежде всего, госпитального (послеоперационный перитонит) и внебольничного происхождения, требующих проведения этапных санаций брюшной полости, должна основываться на локальных данных о структуре и антибиотикорезистентности возбудителей [1]. В последнее время среди возбудителей РП отмечено увеличение доли неферментирующих грамотрицательных аэробных бактерий [3]. Эти микроорганизмы, как правило, обладают низкой чувствительностью к различным классам антибактериальных препаратов, а также способностью приобретать резистентность в процессе лечения, что затрудняет проведение адекватной антибактериальной терапии РП [2].
Цель исследования: Оптимизация эмпирической антибактериальной терапии больных с РП.
Материалы и методы
С целью изучения структуры и антибиотикорезистентности аэробных возбудителей РП в период с 2005 по 2007 гг. были обследованы 147 больных: у 116 (78,9%) больных перитонит был внебольничного происхождения, а у 31 (21,1%) - осложнял течение послеоперационного периода после плановых и экстренных операций на органах брюшной полости (послеоперационный перитонит).
Всего было исследовано 282 образца перитонеального экссудата, взятых во время первичной операции и последующих программированных санаций брюшной полости, из которых 197 (69,9%) образцов - при внебольничном перитоните и 85 (30,1%) - при госпитальном перитоните.
Идентификацию микроорганизмов проводили с помощью традиционных методов. Чувствительность к антибиотикам осуществляли методом разведения в агаре Мюллера-Хинтон в соответствии с рекомендациями и критерия-
ми Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (CLSI/NCCLS) [5].
Результаты определения чувствительности P. aeruginosa к полимиксину В интерпретировали согласно критериям SFM, 2003 [4].
При характеристике чувствительности микроорганизмов использовали общепринятые категории: чувствительные, умеренно резистентные и резистентные. Для интегральной характеристики лекарственной устойчивости использован термин «нечувствительные штаммы», объединяющий умереннорезистентные и резистентные микроорганизмы.
Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows’ 6.1» (StatSoft, USA). Описательная статистика представлена в виде процентных долей и стандартной ошибки доли. Для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах использовали критерий %2. При проверке статистических гипотез значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Всего из перитонеального экссудата 147 больных РП было выделено 311 штаммов микроорганизмов, в том числе 182 штамма - при внебольничном РП и 129 - при госпитальном РП. Представители неферментирующих грам-мотрицательных бактерий (Acinetobacter spp. и P. aeruginosa) были вторыми после энтеробактерий. В структуре возбудителей РП их удельный вес составил 27,7% (86/311). При анализе этих возбудителей по отдельности установлено, что Acinetobacter spp. и P. aeruginosa с одинаковой частотой выделялись как при внебольничном РП - 10,4% (19/182) и 9,3% (17/182) соответственно (р=0,726), так и при госпитальном - 20,9% (27/129) и 17,8% (23/129) (р=0,529). Однако, в общем они достоверно чаще выделялись при госпитальном РП: 38,8% (50/129) против 19,8% (36/182) при внебольничном РП (р<0,001).
Данные о чувствительности к антибиотикам выделенных 86 штаммов неферментирующих граммотрицательных бактерий представлены на рис. 1.
Согласно представленным данным, 100% чувствительность неферментирующие грамотрицательные бактерии сохраняли только к полимиксину В. Хорошая чувствительность штаммов, выделенных как при внебольничном, так и при госпитальном перитонитах, сохранялась к имипенему - 91,7% и 92,0% соответственно, меропенему - 86,1% и 88,0% соответственно, цефо-перазону/сульбактаму - 72,2 % и 74,0% соответственно. Чувствительность к остальным исследуемым антибиотикам была на уровне 50% и менее.
Обращает на себя внимание низкая активность в отношение неферментирующих грамотрицательных бактерий антибиотиков, широко используемых для лечения тяжёлых, в том числе интраабдоминальных, инфекций. Так, чувствительность к амикацину микроорганизмов, выделенных при внеболь-ничном и госпитальном перитонитах, составила 55,6% и 34,0% соответственно, цефепиму - 50,0% и 36,0% соответственно, цефтазидиму - 44,4% и 34,0% соответственно, ципрофлоксацину - 41,4% и 18,0% соответственно.
Рис. 1. Чувствительность к антибиотикам неферментирующих грамотрицательных бактерий, выделенных от больных с РП (* -p<0,05).
Также низкая активность в отношении этих возбудителей выявлена у ин-гибиторзащищённых пенициллинов, пиперациллина/тазобактама и тикар-циллина/клавуланата: 44,4% и 52,9% соответственно - при внебольничном РП, 38,0% и 56,5% соответственно - при госпитальном РП.
Результаты определения чувствительности к антибиотикам 46 исследованных штаммов Acinetobacter spp. представлены на рис. 2.
Рис. 2. Чувствительность к антибиотикам штаммов Acinetobacter spp., выделенных от больных с РП (* -p<0,05).
Из представленных данных видно, что наибольшей активностью (100%) в отношение исследованных внебольничных и госпитальных штаммов Acinetobacter spp. обладали цефоперазон/сульбактам, имипенем, меропенем и эртапенем.
Пиперациллин и пиперациллин/тазобактам обладали низкой активностью в отношение внебольничных штаммов Acinetobacter spp. К пиперациллину нечувствительными были 84,2% исследованных штаммов, причём 79,0% из них были резистентными и 5,2% - умеренно резистентными. К пиперацил-лину/тазобактаму нечувствительными были также 84,2% исследованных внебольничных штаммов, из которых резистентными и умеренно резистентными были 31,6% и 52,6% штаммов соответственно. Что касается госпитальных штаммов Acinetobacter spp., то они были нечувствительными к пи-перациллину и пиперациллину/тазобактаму в 85,2% случаев, из которых резистентными к пиперациллину были 81,5% штаммов, к пиперацилли-ну/тазобактаму - 25,9%.
Из исследованных цефалоспоринов наибольшей активностью обладал це-фепим, к которому чувствительными были 31,6% внебольничных и 29,6% госпитальных штаммов ацинетобактеров. На втором месте по активности in vitro был цефтазидим, чувствительными к которому были 26,3% штаммов при внебольничном РП и 25,9% - при РП госпитального происхождения. Крайне низкой активностью в отношение внебольничных и госпитальных штаммов Acinetobacter spp. обладали цефотаксим (10,5% и 7,4% чувствительных штаммов соответственно) и цефоперазон (5,3% и 3,7% соответственно).
Ципрофлоксацин проявлял более высокую активность по сравнению с ле-вофлоксацином в отношение внебольничных штаммов: 42,1% и 21,1% соответственно. Активность в отношение госпитальных штаммов Acinetobacter spp. ципрофлоксацина и левофлоксацина была одинаковой - 22,2% чувствительных штаммов.
Амикацин был более активен в сравнении с гентамицином в отношение внебольничных штаммов: 42,1% и 15,8% соответственно чувствительных ацинетобактеров соответственно. Чувствительность госпитальных штаммов Acinetobacter spp. к обоим аминогликозидам была немногим более 10%.
Таким образом, клинически значимой активностью в отношение штаммов Acinetobacter spp. обладали только четыре из всех бета-лактамных антибиотиков: цефоперазон/сульбактам, эртапенем, имипенем, меропенем.
Результаты определения чувствительности к антибиотикам 40 штаммов P. aeruginosa, выделенных от больных с РП, представлены на рис. 3.
Рис. З. Чувствительность к антибиотикам штаммов P. aeruginosa, выделенных от больных с РП (* -p<0,05).
Штаммы P. aeruginosa отличаются высокой частотой резистентности ко
всем классам антибиотиков. Из бета-лактамных антибиотиков наибольшей активностью обладали имипенем и меропенем. Тем не менее, нечувствительными к ним были 17,6% и 29,4% штаммов соответственно при внеболь-ничном перитоните, а при перитоните госпитального происхождения нечувствительными были соответственно 17,4% и 26,1% исследованных штаммов P. aeruginosa.
Низкой активностью в отношение P. aeruginosa характеризовались также пенициллины и цефалоспорины, традиционно называемые антисинегнойны-ми. Так, резистентными к пиперациллину были 35,3% штаммов P. aeruginosa при внебольничном РП и 47,8% - при госпитальном РП, к пипе-рациллину/тазобактаму - 23,5% и 34,8%, тикарциллину/клавуланату - 47,1% и 43,5% штаммов соответственно. Из цефалоспоринов наибольшей активностью характеризовались цефепим, чувствительными к которому были 70,6% внебольничных и 43,5% госпитальных штаммов, и цефтазидим, чувствительность к которому проявляли 64,7% и 43,5% внебольничных и госпитальных штаммов P. aeruginosa соответственно. К остальным цефалоспори-нам чувствительными были от 11,8% до 43,5% исследованных штаммов.
Из аминогликозидов наибольшей активностью характеризовался амика-цин, чувствительность к которому сохраняли 70,6% внебольничных и 60,9% госпитальных штаммов P. aeruginosa, тогда как к гентамицину чувствительными являлись 41,2% и 17,4% штаммов соответственно.
Фторхинолоны также характеризовались невысокой активностью: к ци-профлоксацину были нечувствительны 58,8% внебольничных и 87,0% госпитальных штаммов синегнойной палочки.
Из всех исследованных антибиотиков максимальной активностью обладал полимиксин В, чувствительность к которому составила 100%.
Таким образом, антибиотикорезистентность как внебольничных, так и госпитальных штаммов Acinetobacter spp. и P. aeruginosa в настоящее время является серьёзной медицинской проблемой. Из всех антибиотиков, применяемых для лечения тяжёлой абдоминальной инфекции, клинически значимой активностью против штаммов Acinetobacter spp. обладают эртапенем, имипенем, меропенем и сульперазон/сульбактам. В отношение исследованных штаммов P. aeruginosa наибольшей активностью отличается полимик-син В, но, к сожалению, этот антибиотик недоступен для использования в российских стационарах. Препаратами выбора для лечения внебольничного РП, вызванного синегнойной палочкой, остаются имипенем, меропенем, пи-перациллин/тазобактам, цефепим, цефтазидим и амикацин. В отношение госпитальных штаммов P. aeruginosa клинически значимую активность сохраняют только имипенем и меропенем.
THE PROBLEMS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE OF NON-ENZYME GRAM-NEGATIVE PATHOGENS OF DIFFUSE PERITONITIS
D.E. Zdzitovetsky, R.N. Borisov, T.B. Skazka, V.V. Kamshilova Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Abstract. We studied antibiotic resistance of 86 strains of non-enzyme gram-negative pathogens of diffuse peritonitis. The pathogens were extracted from exudate of 147 patients. It was revealed that Ertapenem, Imipenem, Meropenem and sulperazon/sulbactam are significantly active against Acinetobacter spp. Polymyxin B;Imipenem and Meropenem are active against P. Aeruginosa.
Key words: diffuse peritonitis, program laparotomy, non-enzyme gram-negative microorganisms, and antibiotic resistance.
Литература
1. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. - М. : Т-Визит, 2003. - 240 с.
2. Сидоренко С.В., Шуркалин Б.К., Попов Т.В. и др. Микробиологическая структура перитонита // Инфекции в хирургии. - 2007. - № 1. - С. 15-17.
3. Mazuski J.E., Solomkin J.S. Intra-abdominal infections // Surg. Clin. North Am. - 2009. - Vol. 89, № 2. - P. 421-437.
4. Members of the SFM Antibiogram Committee. Comite de l'Antibiogramme de la Societe Fran5aise de Microbiologie report 2003 // Int. J. Antimicrob. Agents. -2003. - Vol. 21, № 4. - Р. 364-391.
5. NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: 14th informational supplement. NCCLS document M100-S14. 2004. NCCLS, Wayne, PA.
