CC BY
267
Обзоры и лекции
Обзоры и лекции
© МИЛЮКОВ В.Е., ЖАРИКОВА Т.С., 2016 УДК 616.127-005.4-07-08
Милюков В. Е., Жарикова Т. С.
ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ОЦЕНКИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва
Для корреспонденции: Жарикова Татьяна Сергеевна — аспирант каф. анатомии человека лечебного фак.; е-mail: [email protected]
В течение последних десятилетий во всем мире наблюдается рост заболеваемости, инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Самая распространенная патология — ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая более чем в 1/3 случаев является и причиной хронической сердечной недостаточности. Пациенты с ИБС нуждаются в ранней диагностике и своевременном лечении. В статье представлен обзор современной научной литературы посвященной анатомии коронарных сосудов, их возрастных изменениях, современных лучевых методах диагностики их поражений при ИБС.
Кл ючевые слова: сердечная мышца; коронарные сосуды; ишемическая болезнь сердца; возрастные изменения. Для цитирования: Милюков В.Е., Жарикова Т.С. Проблемные вопросы оценки кровоснабжения миокарда. Клин. мед. 2016; 94 (9): 645—650. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-645-650
Milyukov V.E., Zharikova T.S.
UNRESOLVED PROBLEMS OF THE EVALUATION OF MYOCARDIAL BLOOD SUPPLY
I.M .Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia
Over the past few decades, a steady rise in the incidence, morbidity and mortality from cardiovascular diseases has been observed throughout the world. The most common pathology is coronary heart disease (CHD) which, in addition, is responsible for chronic heart failure in more than one third of the cases. Patients with coronary heart disease are in need of early diagnosis and timely treatment. This article provides an overview of current scientific literature concerning anatomy of coronary vessels, their age-related changes, and modern radiological diagnostic methods of the lesions associated with coronary artery disease. Keywords: myocardium; coronary vessels; coronary heart disease; age-related changes. For correspondence: Tat'yana S. Zharikova - post-graduate student, Dpt, Human Anatomy, Therapeutic Fac.; е-mail: [email protected]
В настоящее время из-за повсеместной распространенности, тяжелых последствий для здоровья и ухудшения качества жизни пациентов сердечно-сосудистые заболевания остаются важнейшей медико-социальной проблемой для многих стран мира, в том числе и для России [1—3]. Самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание — ишемическая болезнь сердца (ИБС), основой которой является атеросклеротиче-ское поражение венечных (коронарных) артерий [4, 5]. Кроме того, ИБС является одной из основных причин развития хронической сердечной недостаточности [6]. С прогнозируемым увеличением доли пожилого населения и преобладанием сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с возрастом, по всему миру разработка стратегий по повышению информативности существующих методов оценки функционального состояния сердечной мышцы, поиску новых эффективных методов лечения и контроля состояния пациентов никогда не были столь актуальны [7].
Анатомия сердца и венечных (коронарных) сосудов. Основу сердца составляет сердечная мышца — миокард, который состоит из поперечнополосатых волокон особого типа. Миокард в разных отделах сердца
имеет разную толщину. Например, толщина стенки левого желудочка составляет 10—12 мм, толщина стенки правого желудочка — 2—6 мм, толщина стенки предсердий — в среднем 2—3 мм. Мышечная ткань желудочков состоит из трех слоев: поверхностного, среднего и внутреннего [8]. Клетки миокарда имеют различия в строении и выполняют разные функции. Выделяют сократительные, проводящие и секреторные кардио-миоциты. Доставка кислорода и питательных веществ к клеткам сердечной мышцы возможна за счет функционирования тонко отлаженной системы емкостных (эпикардиальные коронарные артерии) и резистивных (преартериолы, интрамуральные артериолы и капилляры) сосудов [9]. Снабжение сердечной мышцы артериальной кровью достигается преимущественно за счет правой и левой коронарных артерий, отходящих от корня аорты на уровне верхних краев полулунных клапанов или на 2—3 мм выше них [10].
Левая коронарная артерия (ЛКА), отходя от левого синуса аорты, располагается между легочной артерией и ушком левого предсердия и делится на переднюю межжелудочковую ветвь и более крупную огибающую ветвь, которая затем следует на диафрагмальную по-
верхность сердца, располагаясь в венечной борозде. Иногда может встречаться третья (диагональная) ветвь, отходящая от огибающей ветви ЛКА или от угла между двумя ее ветвями. Огибающая ветвь ЛКА отдает несколько более мелких ветвей: ушковую ветвь, переднюю и заднюю ветви левого предсердия, передние и задние ветви левого желудочка, задние ветви правого желудочка. От передней межжелудочковой ветви отходят передние ветви левого желудочка, ветвь верхушки сердца и передняя перегородочная ветвь. Ветви ЛКА кровоснабжают левую половину сердца, переднюю стенку и часть задней стенки правого желудочка, а также передний отдел межжелудочковой перегородки [11].
Правая коронарная артерия (ПКА), начавшись от правого синуса аорты, следует между ушком правого предсердия и легочным стволом, огибает правый (острый) край сердца и по венечной борозде направляется на его заднюю поверхность, формируя заднюю межжелудочковую ветвь. ПКА отдает несколько ветвей: правую ушковую ветвь, переднюю ветвь правого предсердия (ветвь синусно-предсердного узла), ветвь атриовентрикулярного узла, передние ветви правого желудочка (конусная артерия), задние желудочковые ветви, заднюю ветвь правого предсердия, заднюю нисходящую ветвь, заднюю ветвь левого желудочка, задние ветви левого предсердия, заднюю перегородочную ветвь, сосочковые ветви. Таким образом, ветвями ПКА снабжаются кровью правая половина сердца, межпредсердная перегородка и задний отдел межжелудочковой перегородки [11—13].
По данным большинства авторов, в 55—60% случаев ветвь синусно-предсердного узла отходит от ПКА и в 40—45% случаев — от огибающей ветви ЛКА. При равномерном типе кровоснабжения сердца сохраняется артериальный круг на передней стенке предсердий, который формируется благодаря большой ушковой ветви, или артерии Кюгеля, которая представляет собой анастомоз между системами ПКА и ЛКА [11, 14]. Задняя (диафрагмальная) стенка левого желудочка получает обогащенную кислородом кровь из системы ПКА и огибающей ветви ЛКА, а в области верхушки сердца — еще и из передней межжелудочковой ветви ЛКА [11].
Диаметр коронарных артерий колеблется от 1,5 до 6 мм [10]. Установлено, что в норме диаметр ЛКА составляет 4±0,7 мм, ПКА — 3±0,5 мм, причем у женщин диаметр артерий меньше, чем у мужчин. В то же время артерия или ее крупная ветвь у здоровых людей может иметь различный размер, что зависит от величины снабжаемого кровью участка [15]. В норме объем коронарного кровотока увеличивается в периоды с первого года жизни до 22 лет у мужчин и до 17 лет у женщин. Известно, что величина миокардиального кровотока на единицу массы сердца имеет максимальные значения в течение первого года жизни и минимальные — в пожилом возрасте [16]. Ветви коронарных артерий малого диаметра не удается визуализировать при ангиографии, однако они играют важную роль в обеспечении микро-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-645-650
Reviews and lectures
циркуляции и регулируют интенсивность коронарного кровотока, окислительно-восстановительные процессы [17]. К. Kothawade и соавт. [18] приводят следующую классификацию венечных артерий и их ветвей в зависимости от диаметра: 1) эпикардиальные артерии диаметром 500 мкм; 2) преартериолы диаметром 100— 500 мкм; 3) интрамуральные артериолы диаметром менее 100 мкм; 4) капилляры диаметром менее 7 мкм. Артериальные сосуды диаметром менее 100—200 мкм объединены в группу малых резистивных коронарных сосудов, которые ангиографически не определяются [9, 17]. Комплекс кровеносных микрососудов, регулирующий кровенаполнение органов, называют гемомикро-циркуляторным руслом. Его сосудистыми элементами являются артериолы, прекапилляры, капилляры (обменные сосуды), посткапилляры и венулы, а также — артериоловенулярные анастомозы. Диаметр артериол составляет 50 — 100 мкм, капилляров — около 7 мкм [19]. Стенки капилляров, изнутри выстланные эндотелием, имеют небольшую толщину (около 1 мкм). Малый диаметр капилляров, низкая скорость кровотока и большая площадь соприкосновения капилляров с клетками миокарда обеспечивают наилучшие условия для транскапиллярного обмена [12].
Диаметр венозной части капилляров может быть в 1,5—2 раза больше диаметра артериальной части. Посткапиллярные венулы имеют диаметр 8—30 мкм и переходят в собирательные венулы (диаметр 30— 50 мкм), а затем — в мышечные венулы (диаметр 50—100 мкм) [19].
Вены сердца разделяют на группы в зависимости от места впадения: впадающие в венечный синус сердца и впадающие непосредственно в полость сердца. Большая вена сердца возникает в результате слияния вен передней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки, верхушки и частично вен левого предсердия. Она сопровождает переднюю межжелудочковую ветвь ЛКА. В большую вену сердца впадают косая вена сердца и задняя вена левого желудочка. Средняя вена возникает из вен задней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки и верхушки сердца и сопровождает заднюю межжелудочковую ветвь ПКА. Малая вена сердца образуется из вен передней и частично задней поверхности правого предсердия и сопровождает огибающую ветвь ЛКА [11, 20].
Краткая история изучения типов кровоснабжения сердца и хода следования венечных (коронарных) артерий и их ветвей. В ранних публикациях данные о различных вариантах строения коронарного русла имели описательный характер и относились преимущественно к количественным характеристикам ветвления основных стволов коронарных артерий, уровней отхождения их устьев. Помимо этого, рассматривались варианты ветвления коронарных артерий и типы кровоснабжения сердечной мышцы. В то же время у авторов отсутствовал единый взгляд на варианты деления основного ствола ЛКА и типы кровоснаб-
Обзоры и лекции
жения сердца. В прошлом столетии авторы, например В. А<!асЫ [21], А. ВапсЫ [22], рассматривали три типа разветвления коронарных артерий. В соответствии с их классификацией при типе I (наиболее распространенном) большую часть задней стенки левого желудочка снабжает кровью огибающая ветвь ЛКА, при типе II — ветви ПКА, а при типе III ЛКА снабжает межжелудочковую перегородку и диафрагмальную поверхность сердца [21, 22].
Ход следования и деление на ветви у ПКА и ЛКА вариабельны. Вместе с тем именно эти характеристики были заложены разными авторами в основу выработанных ими классификаций. Нередко результаты анатомических исследований были противоречивы. Так, А. ВапсЫ [22] выделил следующие типы ветвления ЛКА: разделение на две ветви (бифуркация) — в 64% случаев, разделение на три ветви (трифуркация) — в 31%, разделение на четыре ветви (квадрифуркация) — в 5% случаев. М.С. Лисицын [23] в своей работе представил, что тип ветвления ПКА магистральный, а ЛКА — магистральный и рассыпной. Взгляд А. Сгатю1апи [24] частично совпадал с мнениями, приведенными выше: деление ЛКА представлено в виде бифуркации, что составляет 38% случаев и характеризуется как магистральный тип, а трифуркация (в 60% случаев) и деление на 4—5 ветвей (в 2% случаев) — это рассыпной тип.
В то же время данные о порядках ветвления коронарных артерий до вступления их в толщу миокарда противоречивы. Так, П.А. Соколов [25] выделяет два—три порядка ветвления, Б.В. Огнев и соавт. [20] — восемь.
По мнению А.К. Габченко [26 ], извитость, обеспечивая некоторое депонирование артериальной крови, может служить вспомогательным механизмом снабжения сердечной мышцы артериальной кровью. Установ -лено, что ветви эпикардиальных артерий, отдавая мелкие ветви, проникают в толщу миокарда под прямым углом, а капилляры проходят через всю толщу сердечной мышцы [27].
Первым в нашей стране три типа кровоснабжения сердца выделил М.С. Лисицын [23]: левовенечный, правовенечный, равномерный. В.Е. Незлин [28] считал, что правовенечный тип встречается чаще левовенечно-го. Н.А. Джавахишвили и соавт. [29] также выделяли три типа кровоснабжения сердечной мышцы: симметричный (60%), правосторонний (30%), левосторонний (10%). А.В. Смольянников и Т.А. Наддачина [30] посчитали недостаточным разделение лишь на три типа и выделили пять типов кровоснабжения сердца: левый, правый, средний, среднелевый, среднеправый. Б.И. Ху -бутия [13] взял эту классификацию за основу, но за критерий деления на типы взял не источник отхождения задней межжелудочковой ветви, а объем инъекционной массы, заполняющей ПКА и ЛКА.
И, наконец, Л.С. Сперанский предложил семь типов кровоснабжения сердца. У людей с капельной формой сердца преобладает левовенечный тип кровоснаб-
жения, с переходной — равномерный, с шарообразной — правовенечный. При конической форме сердца у плодов и новорожденных наиболее часто встречается левовенечный тип кровоснабжения, у детей и подростков — равномерный, а у взрослых и пожилых все три типа наблюдаются одинаково часто [31]. В то же время Б.В. Петровский и соавт. [32] указывают, что преимущественный тип васкуляризации миокарда отражает только анатомические особенности, а не состояние кровоснабжения всего сердца. В то же время, как утверждают авторы, тип кровоснабжения миокарда важен в клинической практике для определения показаний к реваскуляризации миокарда по результатам коронароангиографии. За последние несколько лет опубликованы работы, посвященные вариантной анатомии венечных артерий: 9 вариантов предложены А.А. Ко-робкеевым и В.В. Соколовым, но отсутствуют данные о прижизненной картине распределения описанных данных в возрастной динамике [33].
Возрастные изменения сердца и венечных (коронарных) артерий. Для пациентов различных возрастных групп требуется индивидуальный подход как при оценке результатов диагностических исследований, так и при подборе терапии из-за разного анатомо-функци-онального состояния различных органов и организма в целом.
Известно, что в возрасте до 18 лет происходит усиленный рост сердца, затем наступает период стабилизации и постепенной инволюции миокарда [34]. По мнению В.Н. Жеденова [35], сосочковые мышцы наиболее развиты к 40—45 годам, а после 55—60 лет происходит их постепенная атрофия. Установлено, что к 65—70 годам (по мнению И.М. Прищепа [34], после 60—75 лет) внутренний рельеф сердца сглаживается, за исключением области верхушки, во всех отделах [35]. Кроме того, с возрастом миокард становится дряблым, мышечные волокна укорачиваются и уменьшаются в диаметре, а с 60 лет происходят утолщение коллагено-вых волокон, их гиалинизация и последующий распад. В стенках коронарных артерий развиваются склероз и гиалинизация внутренней оболочки [35].
По данным А.К. Габченко [26], у людей второго периода среднего возраста и пожилых отмечаются возрастные изменения сосудистой стенки с утолщением внутренней оболочки артерий и рост жировой клетчатки вокруг адвентициальной оболочки, а также увеличение числа мышечных мостиков вследствие роста пучков сердечной мышцы вокруг сосудов. J. Dodge и соавт. [37] полагают, что имеется прямая зависимость между степенью извитости коронарных сосудов и возрастом пациента. Изменения сосудов (в том числе извитость) могут приводить к ухудшению гемодинамических условий внутри сосудов, а возможно, и к изменению гидродинамических параметров кровотока, что может способствовать повышению нагрузки на отдельные участки сосудистой стенки и отложению атеросклеро-тических бляшек, разрыв покрышки которых приводит
к образованию тромбов в просвете коронарных артерий.
Методы диагностики поражения венечных (коронарных) артерий. Для диагностики гемодинамиче-ски значимых поражений коронарных артерий в настоящее время используется несколько лучевых методов, например, стресс-эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томография — МСКТ (мультисрезовая, мультидетекторная), магнитно-резонансная томография, а также селективная коронарная ангиография.
Эхокардиография используется для выявления участков ишемии миокарда, что косвенно свидетельствует о наличии стенозов коронарных артерий. Указанный метод имеет низкую воспроизводимость и невысокое качество изображения [36]. МСКТ с ретроспективной кардиосинхронизацией и контрастированием (внутривенным усилением) с успехом применяется для диагностики поражений коронарных артерий и их проходимости, состояния стентов, артериальных и венозных шунтов, сосудистых мальформаций. Преимуществами МСКТ являются высокая скорость исследования, возможность построения трехмерных реконструкций (объемный рендеринг) сердца и сосудов, просмотр структур в проекциях максимальной интенсивности в искривленных плоскостях, а также высокая воспроизводимость и возможность прямой оценки стенозов артерий и количества кальция в атеросклеро-тических бляшках и стенках коронарных артерий, что поможет определить вероятность развития внезапных сердечно-сосудистых событий [36, 38, 39]. К недостаткам этого метода относятся возможные аллергические реакции на контрастное вещество и наличие лучевой нагрузки [38].
Коронарная магнитно-резонансная томография является относительно новым методом для оценки дефектов перфузии миокарда — определения наличия ишемии и рубцовой ткани [40]. Также имеются и другие неинва-зивные методы, с помощью которых можно оценить перфузию миокарда, например позитронно-эмиссионная томография с использованием метаболических индикаторов, перфузионная сцинтиграфия миокарда [41, 42].
Показания к оперативному лечению ИБС определяют на основании комплексной оценки состояния больного с обязательным учетом таких факторов, как выраженность стенокардии, состояние коронарного русла, сократительной функции миокарда левого желудочка сердца [43]. Пациенту необходимо пройти рентгенологическую коронарную ангиографию, которая является стандартом диагностики поражений коронарных артерий и позволяет количественно охарактеризовать степень стеноза коронарной артерии и его гемодина-мическую значимость. Коронароангиография может сочетаться с выполнением эндоваскулярных интервенционных вмешательств на коронарных сосудах у пациентов с ИБС [38].
Исследование K. Gould и K. Lipscomb [44] показало, что стенозы менее 50% диаметра коронарных арте-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-645-650
Reviews and lectures
рий, скорее всего, не будут функционально значимыми. Вместе с тем при ангиографическом обследовании больных могут возникнуть ошибки в определении диаметра малых коронарных артерий (диаметром менее 3 мм) в силу различных причин [45].
Заключение
Проблемные вопросы оценки кровоснабжения сердечной мышцы можно представить следующим образом.
1. Каков единый взгляд на оценку типов кровоснабжения сердца у врачей — специалистов различного профиля? Большое число классификаций типов кровеносного русла сердца и вариантов распределения коронарных сосудов свидетельствует об отсутствии единого мнения о принципах оценки организации коронарного русла. В связи с этим полученные морфологами результаты часто противоречили друг другу, а предлагаемые исследователями классификации практически не использовались в клинической практике.
2. Как объективизировать диагностику и улучшить результаты лечения больных ишемической болезнью сердца? При всем многообразии существующих на сегодняшний день методов диагностики и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца продолжается поиск новых методик для уменьшения интраоперационной травматизации пациента, операционного риска и числа осложнений, улучшения не только клинического течения заболевания, но и качества жизни этой категории больных.
Из запросов клиники вытекает необходимость проведения комплексных морфологических исследований, позволяющих унифицировать подход к оценке строения кровеносного русла сердца, создать удобную в использовании классификацию типов кровоснабжения миокарда с учетом преимущества развития бассейна правой или левой коронарных артерий, конкретизировать данные об анатомии коронарных артерий в ген-дерном и возрастном аспекте и определить корреляцию различных показателей строения коронарного русла и в перспективе выявить возможные корреляции этих параметров с функциональным состоянием сердечной мышцы. Это в свою очередь оказало бы положительное влияние на анализ диагностических данных и выбор метода лечения кардиологических пациентов, улучшило бы результаты проводимой терапии и качество жизни кардиологических больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2011.
2. Omerbasic E., Hasanovic A., Omerbasic A., Pandur S. Prognostic value of anatomical dominance of coronary circulation in patients with surgical myocardial revascularization. Med. Arch. 2015; 69 (1): 6—9.
3. WHO. Noncommunicable diseases country profiles 2014.
4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Комитет экспертов ВНОК. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; прил.
Обзоры и лекции
5. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: Стратегия и тактика лечения. 3-е изд. М.: ООО «Издательство "Медицинское информационное агентство"»; 2012.
6. Сонин Д.Л., Галагудза М.М., Сыренский А.В. Кардио- и вазо-протекция в профилактике и лечении хронической сердечной недостаточности. Часть I. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2009; 8 [4 (32)]: 4—12.
7. Jahangir A., Sagar S., Terzic A. Aging and cardioprotection. J. Appl. Physiol. 2007; 103: 2120—8.
8. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. М.: Медицина; 1987.
9. Camici P.G., Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N. Engl. Med. 2007; 356 (8): 830—40.
10. Руководство по кардиологии / Под ред. В.Н. Коваленко. Киев: Морион; 2008.
11. Бокерия Л.А., Беришвили И.И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2003.
12. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. М.: Медицина; 1982; т. 1.
13. Хубутия Б.И. Клиническая анатомия и оперативная хирургия перикарда и коронарных сосудов. Рязань; 1974.
14. Becker L.C. Constriction of native coronary collaterals. Cardiovasc. Res. 2000; 47 (2): 217—8.
15. McAlpin R.N., Abbasi A.S., Grollman J.H. Human coronary artery size during life. A cineangiography study. Radiology. 1973; 108: 567—76.
16. Власов Ю.А. Эволюция коронарного кровообращения на протяжении жизненного цикла у здорового человека. В кн.: Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. 1989: 11—2.
17. Reis S.E., Holubkov R., Lee J.S. et al. Coronary flow velocity response to adenosine characterizes coronary microvascular function in women with chest pain and no obstructive coronary disease: Results from the pilot phase of the Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study. J.Am. Coll. Cardiol. 1999; 33 (6): 1469— 75.
18. Kothawade K., Noel Bairey Merz C. Microvascular coronary dysfunction in women — pathophysiology, diagnosis and management. Curr. Probl. Cardiol. 2011; 36 (8): 291—318.
19. Гистология, цитология и эмбриология: Учебник / Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. 3-е изд. М.: Медицина; 2002.
20. Огнев Б.В., Саввин В.Н., Савельева ЛА. Кровеносные сосуды сердца в норме и патологии. М.: Медгиз; 1954.
21. Adachi B. Das Arteriensystem der Japaner. Kyoto; 1928.
22. Banchi A. Morphologia delle arteries coronaries cordis. Arch. Ital. Anat. Embriol. 1904; 3: 87—164.
23. Лисицын М.С. Типы кровоснабжения сердца. Вестник хирургии и пограничных областей. 1927; 9: 26—7, 222—30.
24. Crainicianu A.L. Anatomische Studien ueber die Coronararterien und experiment. Untersuchungen ueber ihre Durchgaengigkeit. Virch. Arch. Path. Anat. 1922; 1: 1—75.
25. Соколов П.А. Типы и варианты вне- и внутриорганного артериального кровоснабжения сердца птиц, млекопитающих животных и человека. В кн.: Труды VIIВсесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Тбилиси: Б.И.; 1969: 680—2.
26. Габченко А.К. Некоторые особенности возрастной, половой, типологической анатомии венечных артерий в пре- и постнаталь-ном онтогенезе человека. Медицинский журнал Узбекистана. 1989; (12): 54—6.
27. Тихонов К.Б. Функциональная рентгеноанатомия сердца. М.: Медицина; 1990.
28. Незлин В.Е.Нарушение венечного кровообращения. М.: Медгиз; 1955.
29. Джавахишвили Н.А., Комахидзе М.Э., Цагарели З.Г. Сосуды сердца в норме и эксперименте. Тбилиси: Мецниереба; 1982.
30. Смольянников А.В., Наддачина Т.А. К вопросу о типах кровоснабжения сердца. Арх. пат. 1960; (10): 17—24.
31. Габченко А.К. Морфофункциональное строение сосудов сердца человека у человека в пре- и постнатальном онтогенезе. В кн.: Материалы IV международного конгресса по интегративной антропологии. СПб.; 2002: 71—2.
32. Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца. М.: Медицина; 1978.
33. Коробкеев А.А., Соколов В.В. Морфометрическая характеристика типов ветвления артерий сердца человека. Морфология. 2000; 117 (1): 34—7.
34. Прищепа И.М. Возрастная анатомия и физиология: Учебное пособие. Минск: Новое знание; 2006.
35. Жеденов В. Н. Легкие и сердце животных и человека. М.: Советская наука; 1954.
36. Живоглядов Д.И., Шария М.А. Лучевые методы оценки перфузии миокарда. Russ. Electron. J. Radiol. 2014; 4 (14): 59—66.
37. Dodge J.T., Brown B.G., Bolson E.L. et al. Lumen diameter of normal human coronary arteries. Influence of age, sex, anatomic variation, and left v: entricular hypertrophy or dilation. Circulation. 1992; 86: 232—46.
38. Терновой С.К., Акчурин Р.С., Федотенков И.С. и др. Мультиспи-ральная компьютерная томография в неинвазивной диагностике проходимости маммаро- и аортокоронарных шунтов. Кубанский научный медицинский вестник. 2010; 6: 147—53.
39. Pakkal M., Raj V., McCann P. Non-invasive imaging in coronary artery disease including anatomical and functional evaluation of ischaemia and viability assessment. Br. J. Radiol. 2011; 84: S280—95.
40. Kirschbaum S., Van Geuns R. Cardiac magnetic resonance imaging to detect and evaluate ischemic heart disease. Hellen. J. Cardiol. 2009; 50: 119—26.
41. Carr C., Lindner J. Myocardial perfusion imaging with contrast echocardiography. Curr. Cardiol. Rep. 2008; 10 (3): 233—9.
42. Nekolla S., Reder S., Saraste A. et al. Evaluation of the novel myocardial perfusion positron-emission tomography tracer 18F-BMS-747158-02: Comparison to 13N-ammonia and validation with microspheres in a pig model. Circulation. 2009; 119 (17): 2333—42.
43. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово; 2000.
44. Gould K.L., Lipscomb K. Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve and resistance. Am. J. Cardiol. 1974; 34: 48—55.
45. Di Mario C., Moses J.W., Anderson T.J., Bonan R., Muramatsu T., Jain A.C. et al. Randomized comparison of elective stent implantation and coronary balloon angioplasty guided by online quantitative angiography and intracoronary Doppler. Circulation. 2000; 102: 2938—44.
REFERENCES
1. Bokeriya L.A., Gudkov R.G. Cardiovascular Surgery 2010. Diseases and Congenital Malformations of the Circulatory System. Moscow; 2011. (in Russian)
2. Omerbasic E., Hasanovic A., Omerbasic A., Pandur S. Prognostic value of anatomical dominance of coronary circulation in patients with surgical myocardial revascularization. Med. Arch. 2015; 69 (1): 6—9.
3. WHO. Noncommunicable diseases country profiles 2014.
4. Diagnosis and Treatment of Stable Angina. The Committee of Experts GFCF. Russian Recommendations. Kardiovaskulyarnaya tera-piya i profilaktika. 2004; pril. (in Russian)
5. Karpov Yu.A., Sorokin E.V. Stable Coronary Artery Disease: The Strategy and Tactics of Treatment. 3rd Ed. Moscow; 2012. (in Russian)
6. Sonin D.L., Galagudza M.M., Syrenskiy A.V. Cardio and vasopro-tection in the prevention and treatment of chronic heart failure. Part I. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya. 2009. 8 [4 (32)]: 4—12. (in Russian)
7. Jahangir A., Sagar S., Terzic A. Aging and cardioprotection. J. Appl. Physiol. 2007; 103: 2120—8.
8. Mikhaylov S.S. Clinical Anatomy of the Heart. Moscow: Meditsina; 1987. (in Russian)
9. Camici P.G., Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N. Engl. Med. 2007; 356 (8): 830—40.
10. Manual of Cardiology / Ed. V.N. Kovalenko. Kiev: Morion; 2008. (in Russian)
11. Bokeriya L.A., Berishvili I.I. Surgical Anatomy of the Coronary Arteries. Moscow; 2003. (in Russian)
12. Chazov E.I. Guide Cardiologii. Moscow: Meditsina; 1982; Vol. 1. (in Russian)
13. Khubutiya B.I. Clinical Anatomy and Operative Surgery of the Pericardium and Coronary Vessels. Ryazan'; 1974. (in Russian)
14. Becker L.C. Constriction of native coronary collaterals. Cardiovasc. Res. 2000; 47 (2): 217—8.
15. McAlpin R.N., Abbasi A.S., Grollman J.H. Human coronary artery size during life. A cineangiographic study. Radiology. 1973; 108: 567—76.
16. Vlasov Yu.A. The evolution of the coronary circulation during the life cycle of a healthy person. In: Blood Supply, Metabolism and
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(9) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-9-650-656
Function of the Organs at Reconstructive Operations. 1989: 11—2. (in Russian)
17. Reis S.E., Holubkov R., Lee J.S. et al. Coronary flow velocity response to adenosine characterizes coronary microvascular function in women with chest pain and no obstructive coronary disease: Results from the pilot phase of the Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33 (6): 1469—75.
18. Kothawade K., Noel Bairey Merz C. Microvascular coronary dysfunction in women — pathophysiology, diagnosis and management. Curr. Probl. Cardiol. 2011; 36 (8): 291—318.
19. Histology, Cytology andEmbryology: Textbook/ Eds Yu.I. Afanas'ev, N.A. Yurina. 3rd Ed. Moscow: Meditsina; 2002. (in Russian)
20. Ognev B.V., Savin V.N., Savel'eva L.A. The Blood Vessels of the Heart in Health and Disease. Moscow: Medgiz; 1954. (in Russian)
21. Adachi B. Das Arteriensystem der Japaner. Kyoto; 1928.
22. Banchi A. Morphologia delle arteries coronaries cordis. Arch. Ital. Anat. Embriol. 1904; 3: 87—164.
23. Lisitsyn M.S. Types of blood supply to the heart. Vestnik khirurgii i pogranichnykh oblastey. 1927; 9: 26—7, 222—30. (in Russian)
24. Crainicianu A.L. Anatomische Studien ueber die Coronararterien und experiment. Untersuchungen ueber ihre Durchgaengigkeit. Virch. Arch. Path. Anat. 1922; 1: 1—75.
25. Sokolov RA. Types and versions extra- and intraorganic arterial blood supply of the heart of birds, mammals and humans. — In: Proceedings of the VII All-Union Congress of AGE. Tbilisi; 1969: 680—2. (in Russian)
26. Gabchenko A.K. Some features of the age, sex, typological anatomy of the coronary arteries in the pre- and postnatal ontogenesis person. Meditsinskiy zhurnal Uzbekistana. 1989; (12): 54—6. (in Russian)
27. Tikhonov K.B. Functional Radiological Anatomy of the Heart. Moscow: Meditsina; 1990. (in Russian)
28. Nezlin V.E. Violation of the Coronary Circulation. Moscow: Medgiz; 1955. (in Russian)
29. Dzhavakhishvili N., Komakhidze M.E., Tsagareli Z.G. The Vessels of the Heart in Normal and Experiment. Tbilisi: Metsniereba; 1982. (in Russian)
30. Smolyannikov A.V., Naddachina T.A. To a question about the types of blood supply to the heart. Arch. pat. 1960; (10): 17—24. (in Russian)
31. Gabchenko A.K. Morphofunctional structure of blood vessels of the heart of man to man in the pre- and postnatal ontogenesis. In: Proceedings of the IV International Congress on Integrative Anthropology. St. Petersburg; 2002: 71—2. (in Russian)
Reviews and lectures
32. Petrovskiy B.V., Knyazev M.D., Shabalkin B.V. Surgery of Chronic Ischemic Heart Disease. Moscow: Meditsina; 1978. (in Russian)
33. Korobkeev A.A., Sokolov V.V. Morphometric characteristic types of branching arteries of the heart of man. Morfologiya. 2000; 117 (1): 34—7. (in Russian)
34. Prishchepa I.M. Anatomy and Physiology. Minsk; 2006. (in Russian)
35. Zhedenov V.N. Lungs and Heart in Animals and Humans. Moscow: Soviet Science; 1954. (in Russian)
36. Zhivoglyadov D.I., Shariya M.A. Radiation methods for assessing myocardial perfusion. Russ. Electron. J. Radiol. 2014; 4 (14): 59— 66. (in Russian)
37. Dodge J.T., Brown B.G., Bolson E.L. et al. Lumen diameter of normal human coronary arteries. Influence of age, sex, anatomic variation, and left v: entricular hypertrophy or dilation. Circulation. 1992; 86: 232—46.
38. Ternovoy S.K., Akchurin R.S., Fedotenkov I.S. et al. Multislice computed tomography in the diagnosis of non-invasive coronary artery patency mammaro-shunts. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2010; (6): 147—53. (in Russian)
39. Pakkal M., Raj V., McCann P. Non-invasive imaging in coronary artery disease including anatomical and functional evaluation of ischaemia and viability assessment. Br. J. Radiol. 2011; 84: S280— 95.
40. Kirschbaum S., Van Geuns R. Cardiac magnetic resonance imaging to detect and evaluate ischemic heart disease. Hellen. J. Cardiol. 2009; 50: 119—26.
41. Carr C., Lindner J. Myocardial perfusion imaging with contrast echocardiography. Curr. Cardiol. Rep. 2008; 10 (3): 233—9.
42. Nekolla S., Reder S., Saraste A. et al. Evaluation of the novel myocardial perfusion positron-emission tomography tracer 18F-BMS-747158-02: Comparison to 13N-ammonia and validation with microspheres in a pig model. Circulation. 2009; 119 (17): 2333—42.
43. Belova Yu. V. Guidelines for Vascular Surgery with an Atlas of Operative Technique. Moscow; 2000. (in Russian)
44. Gould K.L., Lipscomb K. Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve and resistance. Am. J. Cardiol. 1974; 34: 48—55.
45. Di Mario C., Moses J.W., Anderson T.J., Bonan R., Muramatsu T., Jain A.C. et al. Randomized comparison of elective stent implantation and coronary balloon angioplasty guided by online quantitative angiography and intracoronary Doppler. Circulation. 2000; 102: 2938—44.
Поступила 01.12.15 Принята в печать 21.01.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.12-005.4:616.136.7-007.272-021.6
Маслов Л.Н.1, Цибульников С.Ю.1, Цепокина А.В.2, Хуторная М.В.2, Кутихин А.Г.2, Гурин А.В.3, Басалай М.В.3, Мрочек А.Г.3
КАРДИОПРОТЕКТИВНЫЙ ЭФФЕКТ ДИСТАНТНОГО ПОСТКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ: МЕХАНИЗМЫ И ВОЗМОЖНОСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАН, 634012 г. Томск;
2ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
СО РАН, Сосновый бульвар, 6, 650002 г. Кемерово, Россия;
Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Минздрава Республики Беларусь, 220036 г. Минск, Беларусь
Для корреспонденции: Маслов Леонид Николаевич — д-р мед. наук, проф., рук. лаб. экспериментальной кардиологии; е-mail: [email protected]
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что дистантное посткондиционирование является эффективным способом защиты сердца от реперфузионных повреждений. Дистантное посткондиционирование предупреждает реперфузионный некроз и апоптоз кардиомиоцитов, уменьшает вероятность постинфарктногоремоделирования сердца. Кардиопротекторный эффект дистантного посткондиционирования связан с высвобождением из тканей после транзиторной ишемии гуморального фактора (ов), повышающего толерантность сердца к длительной ише-мии-реперфузии. Клинические исследования показывают, что дистантное прекондиционирование является эффективным способом предупреждения реперфузионных повреждений сердца при коронарном шунтировании.
Ключевые слова: сердце; ишемия;реперфузия; дистантное посткондиционирование.
Для цитирования: Маслов Л.Н., Цибульников С.Ю., Цепокина А.В., Хуторная М.В., Кутихин А.Г., Гурин А.В., Басалай М.В., Мрочек А.Г. Кардиопротективный эффект дистантного посткондиционирования: механизмы и возможность клинического применения. Клин. мед. 2016; 94 (9): 650—656. ЭО! 10.19921/0023-2149-2016-94-9-650-656
