CC BY
168
DOI: 10.23888/humJ2020117-24
ПРОБЛЕМАТИКА ДОВЕРИЯ ВО ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ
CHALLENGES OF PATIENT-DOCTOR TRUST
Каращук Л.Н.
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Аннотация:
В статье рассматривается проблема доверия во взаимоотношениях врача и пациента. Данная тематика актуализируется с точки зрения этических, юридических и социально-психологических аспектов. Затрагивается становление доверия как социально-психологического конструкта. Изучаются различные подходы в понимании данного феномена с точки зрения различных исследовательских позиций на современном этапе. Особое внимание уделено пониманию феномена доверия как целостного социально-психологический конструкта в рамках подхода Т.П. Скрипкиной. Доверительные отношения в диаде врач-пациент анализируются во временном аспекте. Специфика проблемы доверительных отношений раскрыта как с точки зрения понимания ее в прошлом и настоящем. Особое внимание уделено характерным особенностям психологического содержания доверительных взаимоотношений в диаде врач-пациент.
В статье приведен анализ взглядов исследователей и клиницистов на проблему того, что способствует возникновению доверия во врачебных отношениях. Изучаются идеи таких специалистов в области психологии и медицины, как М.С. Лебединского, В.Н. Мясищева, Р. Конечного, М. Бо-ухала , Ж. Лакана, В.А. Ташлыкова, И. Харди и др. Особое внимание в формировании доверия пациента к врачу уделяется коммуникативной компетентности медицинского работника как специалиста, также уделяется внимание тематике комплаентности и доверия.
Karashchuk L.N.
Ryazan State Medical University Abstract:
The article discusses the problem of trust in the relationship between the doctor and the patient. This topic is updated in terms of ethical, legal and socio-psychological aspects. The formation of trust as a socio-psychological construct is affected. Various approaches are being studied in understanding this phenomenon from the point of view of various research positions at the present stage. Particular attention is paid to understanding the phenomenon of trust as an integral socio-psychological construct within the framework of the approach of T.P. Skripkina. Confidence in the doctor-patient dyad is analyzed in a temporary aspect. The specifics of the trust relationship problem are disclosed both from the point of view of its understanding of it in the past and present. Particular attention is paid to the characteristic features of the psychological content of trusting relationships in the doctor-patient dyad. The article provides an analysis of the views of researchers and clinicians on the problem of what contributes to the emergence of trust in medical relations. The ideas of such specialists in the field of psychology and medicine are studied: M.S. Lebedinsky and V.N. Myasishchev, R. Konnechny and M. Boukhal, J. Lacan, V.A. Tashlykov, I. Hardy and others.
Particular attention in the formation of patient confidence in the do ctor is p aid to the communicative competence of the medical professional as a specialist, as well as attention is paid to the topic of compliance and trust.
17
Ключевые слова:
доверие, доверительные отношения, коммуникативная компетентность, комплаентность.
Key words:
trust, trust, communicative competence, compliance.
Доверие между врачом и пациентом - феномен исключительной важности, о чем говорится с древних времен во всех этических кодексах, регламентирующих данные отношения. Сейчас эта проблема также находится в локусе внимания специалистов, которые понимают всю важность и специфику проблемы. Именно доверительные отношения лежат в основе современной деонтологии, определяют комплаентность по отношению к медицинским предписаниям (от англ. «сотрНапсе» - «уступчивость» -согласие пациента следовать рекомендациям врача) [1]. Феномен доверия будет стимулировать выбор пациентом врача и медицинского учреждения, которое юридически регламентировано ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 г. Таким образом, фактор доверия во взаимоотношениях врача и пациента становится важнейшим определяющим моментом, и не может быть обойден вниманием исследователя. На современном этапе исследованию феномена доверия в диаде врач-пациент уделено неостаточное внимание, исследования дифференцированы, затрагивают узкие социальные или профессионально направленные аспекты [2,3]. Говоря о современных исследованиях в этой области можно сделать ниже следующий анализ научно-исследовательского продукта.
Доверие как социально-психологический конструкт появился в ракурсе социально-гуманитарных наук, по данным А.Л. Журавлева, в середине 1990-х годов и стремительно заполнил нишу исследований [4]. Структура доверия, условия, формы, виды, характеристики рассматриваемого конструкта, а также его истоки формирования и функции представлены в научной литературе в трудах С. Джурад, П. Ласкау, В.П. Зин-ченко, Т.П. Скрипкиной, А.Б. Купрейченко [4,5].
Проблематика изучения данного явления на момент 90-х годов ХХ столетия состояла в том, что доверие как целостный социально-психологический конструкт не исследовалось. Именно Т.П. Скрипкина начинает рассматривать конструкт доверия как «единый феномен, независимо от того, в какой сфере жизни он проявляется: по отношению к миру, к другим людям или к себе» [6, с 328]. В результате своего исследования Скрипкина рассматривает доверие как «самостоятельный вид установки-отношения», которое возникает в том случае, когда объекты доверительных отношений актуально значимы друг для друга и оценивают противоположную сторону, как «безопасного субъекта». Как показывают аналитические данные Т.П. Скрипкиной, в изначальных психологических исследованиях доверие рассматривалось в качестве условия существования какого-либо явления в трех самостоятельных областях: доверие к миру, доверие к другому, доверие к себе. Кроме этих трех областей доверие рассматривали как структурную часть других видов отношений, а также как самостоятельный вид общения [6].
Кроме того, доверие с точки зрения социально-психологического ракурса представляется как многоуровневое образование: первичные установки о доверии имеют следующие предпосылки: биосоциальная природа, возникновение на ранних стадиях
онтогенеза из базовой потребности в безопасности; вторичные установки доверия направлены на мир, на себя, в предпосылках лежит интериоризация, которая преобразует эти установки в личностные, в свою очередь, фиксируемые «как качества личности, отделяющие ее от других людей» [6, с. 228].
Собственно многоуровневость и является одним из аспектов трудности исследования доверия как социально-психологического конструкта, что отмечает в своей монографии, посвященной данной теме, А.Б. Купрейченко [4]. Наиболее перспективный подход в изучении феномена доверия как социально-психологического конструкта данный автор видит в нескольких аспектах, а именно: в аспекте психологического отношения и как взаимоотношение партнеров.
В советское время в этике и деонтологии врача уделялось большое внимание взаимоотношениям врач-пациент. Примерно с 50-х и до 90-х годов XX столетия к этой теме обращались многие выдающиеся врачи, ученые-медики, опытнейшие клиницисты. Достаточно назвать такие имена, как Н.Н. Петров, И.А. Кассирский, Н.Н. Блохин, Е.К. Вагнер, Б.Е. Вотчал, Р.А. Лурия и многие другие.
Многие авторы, рассматривающие отношения врач-пациент через призму доверия, говорят о важности этого феномена как основополагающего аспекта, определяющего эффективность лечения (Э. Эриксон, M.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, А.И. Яроцкий, В.Ф. Зеленин, Р.А. Лурия, Р. Конечный, М. Боухал, И. Харди). Начиная с обобщенного понимания важности знания психологических особенностей больного, это способствует выстраиванию благоприятных отношений, что, в свою очередь, будет способствовать благоприятному течению болезни, скорейшему выздоровлению. В дальнейшем не только авторами-клиницистами, но также психологами-исследователями обосновывается важность собственно доверия и доверительных отношений пациента к врачу. «В вопросах терапии часто приобретает особое значение откровенность и доверие больного в отношении врача. Но для того, чтобы добиться такого доверия или откровенности, врачу нередко нужно уметь правильно подойти к больному...» [7, с. 407].
Выделяются различные предпосылки доверия между врачом и пациентом. Среди них и «квалификация, опыт и искусство врача., общая атмосфера медицинского учреждения, поведение всех его работников. Оно (доверие) определяется профессиональным статусом врача, его возрастом, внешним видом, видом услуг, оказываемых врачом, - платные или бесплатные» [8, с. 359].
М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев выделяют такие психологические и характерологические качества врача, как: «сознание долга и ответственное отношение к своим обязанностям, благожелательное, внимательное и сочувственное отношение к больному, приветливость в обращении с ним, выдержка и самообладание во взаимоотношениях с больными.», «Важны и необходимы для врача интерес и любовь к медицинскому делу, терпение и настойчивость в достижении лечебного результата, сочетание мягкости с разумной настойчивостью в отношении к больному, сочетание осмотрительности с решительностью. Перечисленные качества нужны, пожалуй, во всех случаях взаимодействия с людьми, но нет надобности доказывать, что они особенно важны в работе врача» [7, с. 409].
Конечный Р. и Боухал М. так описывают становление доверительных отношений между врачом и пациентом: «Медицинский работник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен, и если его манера поведения - быстрая, настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью. Принимая серьезное решение, врач должен представлять себе результаты его для здоровья и жизни больного и усиливать в себе этим самым чувство ответственности. Особые требования к нему предъявляет необходимость быть терпеливым и владеть собой» [9, с. 405].
По мнению Ж. Лакана, существует пять факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента: пол, возраст, национальность (раса), вероисповедание и сексуальная ориентация. Исследования показали, что все эти факторы оказываются значимыми, однако более значимыми являются личностные и характерологические свойства [10].
В этом аспекте интересно исследование В.А. Ташлыкова, который описывает психологические особенности доверительных отношений диады врач-пациент в ракурсе психологических особенностей пациента. Автор дифференцирует аспекты доверия в диаде врач-пациент в зависимости от клинической формы невроза. Так, у больных с истероидными чертами характера доверие вызывает врач, который способен все терпеливо выслушать и с пониманием отнестись к самым необычным заявлениям больного; добрый, отзывчивый, терпеливый, склонный к глубокому сочувствию и состраданию. У больных с тревожно-мнительными чертами характера будет вызывать доверие специалист сопереживающий и директивный, который характеризуется отзывчивостью, склонностью к сочувствию и в то же время твердостью, строгостью; тот, который может заставить больного следовать его указаниям. У больных неврастенией доверие вызывает образ врача с такими личностными качествами как уверенность, воля и спокойствие. С такой категорией больных врачу желательно демонстрировать твердые убеждения, целеустремленность, умение внести ясность в дело и довести его до определенного конца. Итак, В.А. Ташлыков выделяет три образа врача, которые в зависимости от характерологических особенностей будут вызывать у пациента доверие к специалисту, а именно: «сопереживающий и недирективный», «сопереживающий и директивный» и «эмоционально-нейтральный и директивный» [11].
И хотя эталон доверительных отношений меняется от формы невроза, тем не менее автор выделяет следующие наиболее существенные качества врача: ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спокойствие, серьезность, чувство юмора. Таким образом, исследования В.А. Ташлыкова показали важное значение для эффективности изучения таких характеристик больного и врача, которые отражают особенности их взаимоотношений, степень их психологической совместимости. Знание врачом этих факторов позволяет ему уже в начале лечения в известной мере точно прогнозировать особенности эмоционального реагирования больного на ситуацию и характер лечения, добиваться продуктивного лечебного контакта, гибко строить тактику общения, направленную на доверие [11].
20
Известный венгерский врач Ва1Ш на основе большого личного опыта сказал: «врач и сам лекарство». Иштван Харди в своей монографии «Врач, сестра, больной. Психология работы с больными» также уделяет много внимания взаимоотношениям врача и пациента, указывая на то, что большого внимания заслуживает личность самого врача, служащая основой его «лечебных свойств». «Гармоничность личности врача, приветливость, высокая культура, особенности его характера - все это факторы лечебного воздействия на больного. Личный подход его к различным вопросам, чувства, желания, реакции на различные явления и пр. все это играет роль, все это тесно связано с лечебной деятельностью» [12, с. 25]. При хорошем контакте с врачом больной скорее выздоравливает, применяемый вид терапии оказывает лучший эффект.
Таким образом, в успешной деятельности врача, в его становлении, в завоевании доверия пациента, приобретении авторитета, этика играет не меньшую роль, чем грань медицинская, ибо она напрямую связана с последней, является ее неотъемлемой частью. Но эта грань полезна не только врачу, она играет значительную роль в лечении и излечении больного человека [13,14].
Особое внимание в формировании доверия пациента к врачу уделяется коммуникативной компетентности специалиста. Коммуникативная компетентность - это владение сложными коммуникативными навыками и умениями, формирование адекватных умений в новых социальных структурах, знание культурных норм и ограничений в общении, знание обычаев, традиций, этикета в сфере общения, соблюдение приличий, воспитанность, ориентация в коммуникативных средствах, присущих национальному, сословному менталитету и выражающихся в рамках данной профессии [15].
Коммуникативная компетентность врача является профессионально значимым качеством. Врачебная деятельность подразумевает интенсивное, продолжительное общение с больными, их родственниками, медицинским персоналом. Успешность врача во многом зависит от его умения общаться, так как это способствует более точному сбору анамнеза, более глубокому пониманию больного и болезни. «Умение общаться, или коммуникативная компетентность, обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях, эффективность в решении поставленных задач. Если пациент доверяет своему врачу, не сомневаясь в правильности диагностики и адекватности терапии, то он будет выполнять назначения, пройдет все необходимые диагностические и терапевтические процедуры» [16, с. 635].
Б.Д. Карвасарский считает, что в основе формирования коммуникативной компетентности лежат такие психологические характеристики личности, как стремление находиться вместе с другими людьми, принадлежать к какой-либо социальной группе, устанавливать эмоциональные взаимоотношения с окружающими; эмоциональная стабильность, уравновешенность при отсутствии импульсивности, чрезмерной эмоциональной экспрессивности, с сохранением контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом; эмпатия, то есть способность к сочувствию, сопереживанию, состраданию, своеобразная психологическая «включенность» в мир переживаний больного; сенситивность к отвержению, то есть способность воспринимать негативное отношение окружающих, в частности, пациентов, которое может возникать на опреде-
ленных этапах лечения, предоставляет врачу своеобразную «обратную связь», позволяющую ему корректировать свое поведение во взаимоотношениях с больным [16].
Факторы, снижающие коммуникативную компетентность, а значит и ведущие к потере доверия во взаимоотношениях с пациентом, - тревога, депрессивность, глубокая интровертированность врача [16].
На современном этапе взаимоотношения врача и пациента роль доверия в этих отношениях рассматриваются в различных направлениях клинических практик: дерматологическом, стоматологическом, офтальмологическом, психиатрическом, хирургическом, военно-медицинском и т.п. (Шилина С.В., 2004, Гурова В.О., 2011, Пуйда С.И., 2008, Скотенко О.Л., 2010, Чечулина И.А., 2006, Бондарев А.А., 2005, Москвитина У.С., 2011). Практически все они анализируют социальные факторы, структуру взаимоотношений врача и пациента, способствующие установлению контакта, повышению эффективности социальных взаимоотношений, адекватному выбору модели взаимоотношений или оптимизации системы охраны прав пациентов. Конечно, все это способствует изучению роли доверия во взаимоотношениях данной диады, но конкретные исследования психологических особенностей доверия во взаимоотношениях врач пациент, вписанных в общепринятые модели доверия как социально-психологического феномена, на сегодняшний день практически отсутствуют.
Говоря о современных этапах проблемы доверия во взаимоотношениях врач-пациент, нельзя не сказать о комплаенсе как прямом отражении доверия пациента к врачу. Согласие-несогласие выполнять предписание врача стоит острой проблемой во врачебном деле. Исследователи и клиницисты утверждают, что доверие к специалисту играет ключевую роль в выполнении медицинских предписаний. Таким образом, комплаентные отношения в данной диаде являются прямым продолжением проблемы доверия рассматриваемых взаимоотношений.
Обобщая вышесказанное, можно сделать следующие выводы. На протяжении нескольких столетий клиницистами, а затем психологами-исследователями выделялись разнообразные психологические характеристики личности врача, способствующие улучшению отношений в диаде врач-пациент, а значит и доверию последнего как к самому специалисту, так и к лечебному процессу. Данные характеристики варьируются у разных исследователей, но, обобщая их, можно выделить следующие: коммуникативные навыки, способность к эмпатии, волевые процессы, решительность, ответственность, высокая культура. Кроме того, надо учитывать, что доверие к врачу меняется от характерологических особенностей больного.
На современном этапе наблюдается дефицит исследований психологических особенностей доверия во взаимоотношениях врач-пациент, существуют разрозненные данные, описывающие больше социальные аспекты взаимоотношений в данной диаде. Таким образом, современный этап развития диктует нам прямую необходимость исследования взаимоотношений врача и пациента в ракурсе доверия как социально-психологического конструкта.
Конфликт интересов отсутствует.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. СПб.: Деан; 2001.
2. Сухов А.Н. Социально-психологическая структура личности // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2019. Т. 7, №1. Доступно по: http://humjournal.rzgmu.ru/ art&id=359. Ссылка активна на 23 января 2020.
3. Яковлева Н.В. Конфликтный потенциал профессиональной медицинской деятельности: организационный и личностный аспекты // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2019. Т. 7, №4. С. 583-596. Доступно по: http://humjournal.rzgmu.ru/art&id=400. Ссылка активна на 23 января 2020. doi:10.23888/ Ыт120194583-596
4. Купрейченко А.Б. Психология доверия и недоверия. М.: Изд-во «Институт психологии РАН»; 2008.
5. Каращук Л.Н. Этапы становления проблемы доверия в историческом контексте // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2015. Спецвыпуск №1. Доступно по ссылке: http://cyberleшnka.ru/article/n/etapy-stanovleшya-proЫemy-doveriya-v-istoricheskom-kontekste. Ссылка активна на 23 января 2020.
6. Скрипкина Т.П. Психология доверия. М.: Издательский центр «Академия»; 2000.
7. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Медицинская психология и воспитание врача. Л.: Медицина; 1966.
8. Ильин Е.П. Психология общения и межличностных отношений. СПб.: Питер; 2009.
9. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: Авиценум; 1983.
10. Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию. Т. 1. М.: Академический Проект; 2000.
11. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Л.: Медицина; 1984.
12. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. М.: Алекса.; 1988.
13. Шамов И. Слово о новой книге Н.А. Магаза-ник. «Диагностика без анализов, лечение без лекарств» // Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов. 2012. №119. С. 4. Доступно по: http://mgnot.ru/index.php7mod1 =art&gde=ID&f=11902&m=1. Ссылка активна на 23 января 2020.
14. Магазаник Н.А. Искусство общения с больными. М.: Медицина; 1991.
REFERENCES:
1. Lapin IP. Lichnost' i lekarstvo. Vvedenie v psihologiyu farmakoterapii. Saint-Petersburg: Dean; 2001. (In Russ).
2. Sukhov AN. Social and psychological structure of personality. Personality in a changing world: health, adaptation, development. 2019;7(1). Available at: http://humjournal.rzgmu.ru/art&id=359. Accessed: 23 Jan 2020. (In Russ).
3. Yakovleva NV. Conflict potential of professional medical activity: organizational and personal aspects. Personality in a changing world: health, adaptation, development. 2019;7(4):583-96. Available at: http://humjournal.rzgmu.ru/art&id=400. Accessed: 23 Jan 2020. (In Russ). doi:10.23888/humJ 20194583-596
4. Kuprejchenko AB. Psihologiya doveriya i nedoveriya. Moscow: Institute of Psychology of Russian Academy of Sciences; 2008. (In Russ).
5. Karashchuk LN. Etapy stanovleniya problemy doveriya v istoricheskom kontekste. Personality in a changing world: health, adaptation, development. 2015. Special edition. Available at: https://cyberleninka. ru/article/n/etapy-stanovleniya-problemy-dove-riya-v-istoricheskom-kontekste. Accessed: 23 Jan 2020. (In Russ).
6. Skripkina TP. Psihologiya doveriya. Moscow: Akademiya; 2000. (In Russ).
7. Lebedinskij MS, Myasishchev VN. Medicinskaya psihologiya i vospitanie vracha. Leningrad: Medicina; 1966. (In Russ).
8. Il'in EP. Psihologiya obshcheniya i mezhlichnostnyh otnoshenij. Saint-Petersburg: Piter; 2009. (In Russ).
9. Konechnyj R, Bouhal M. Psihologiya v medicine. Praga: Avicenum; 1983. (In Russ).
10. Sidorov PI, Parnyakov AV. Vvedenie v klinicheskuyu psihologiyu: Vol. 1. Moscow: Akademi-cheskij Proekt; 2000. (In Russ).
11. Tashlykov VA. Psihologiya lechebnogo processa. Leningrad: Medicina; 1984. (In Russ).
12. Hardi I. Vrach, sestra, bol'noj. Psihologiya raboty s bol'nymi. Moscow: Aleksa; 1988. (In Russ).
13. Shamov I. Slovo o novoj knige N.A. Magazanik. Diagnostika bez analizov, lechenie bez lekarstv. Vestnik Moskovskogo Gorodskogo Nauchnogo Obshchestva Terapevtov. 2012;119:4. Available at: http://mgnot.ru/index.php ?mod1 =art&gde=ID&f= 11902&m=1. Accessed: 23 Jan 2020. (In Russ).
14. Magazanik, NA. Iskusstvo obshcheniya s bol'nymi. Moscow: Medicina; 1991. (In Russ).
15. Куницына В.Н., Казаринова Н.В., Погольша В.М. Межличностное общение. СПб.: Питер; 2001.
16. Карвасарский Б.Д., ред. Клиническая психология. СПб.: Питер; 2002.
17. Караванов Г.Г., Коршунова В.В. Индивидуально-психологические особенности личности врача-хирурга. Львов: «Вища школа»; 1974.
15. Kunicyna VN, Kazarinova NV, Pogol'sha VM. Mezhlichnostnoe obshchenie. Saint-Petersburg: Piter; 2001. (In Russ).
16. Karvasarskiy BD., editor. Klinicheskaya psiho-logiya. Saint-Petersburg: Piter; 2002. (In Russ).
17. Karavanov GG, Korshunova VV. Individual'no-psihologicheskie osobennosti lichnosti vracha-hirurga. L'vov: Vishcha shkola; 1974. (In Russ).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Каращук Любовь Николаевна - старший преподаватель кафедры общей и специальной психологии с курсом педагогики Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова; 390026, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9. ЕтаН: karaschuklyubov Ogmail.com
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 09.12.2019. ДАТА ПРИНЯТИЯ В ПЕЧАТЬ: 14.02.2020.
ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
Каращук Л.Н. Проблематика доверия во взаимоотношениях врач-пациент // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2020. Т. 8, №1(28). Доступно по: http://humjoumal.rzgmu.ш/art&id=414. Ссылка активна на чч.мм.гггг. doi:10.23888/humJ2020117-24
INFORMATION ABOUT AUTHOR:
Karashchuk Lyubov Nikolaevna - senior lecturer at the Department of General and Special Psychology with the course of Pedagogy of the Ryazan State Medical University; 390026, Ryazan, 9 Vysokovoltnaya str. Email: karaschuklyubov @gmail.com
PAPER RECEIVED: 09.12.2019. PAPER ACCEPTED: 14.02.2020.
REFERENCE FOR CITING:
Karashchuk LN. Challenges of patient doctor trust. Personality in a changing world: health, adaptation, development. 2020;8(1). Available at: http://humjournal.rzgmu.ru/art&id=414. Accessed: dd Month yyyy. doi:10.23888/humJ2020117-24
