CC BY
8
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
Никульшина В.М., Тавровская В.И., Викторова И.Б., Николаева Л.П., Долгих С.А.
МЛПУ Городская клиническая больница № 19, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ПРОБЛЕМА ТУБЕРКУЛЕЗА, АССОЦИИРОВАННОГО С ВИЧ/СПИД-ИНФЕКЦИЕЙ, В Г. НОВОКУЗНЕЦКЕ
В Стратегической концепции (ВОЗ) по снижению распространенности туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Европе определены пять основных компонентов, необходимых для ограничения распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции: политическая поддержка обеих программ в условиях сотрудничества, совместная профилактика, активное выявление, скоординированное лечение обеих инфекций, а также усиление эпидемиологического надзора за ними [1]. У нас в стране, в соответствии с гарантиями, предусмотренными законом, в 1996 году утверждена Федеральная целевая программа по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека. С 2002 года, вместе Федеральной целевой программой «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России», она стала частью единой Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» [2, 3]. Но, несмотря на имеющуюся законодательную базу, многие вопросы, касающиеся сочетания этих инфекций, не имеют на сегодняшний день однозначного решения [4]. Одной из причин этому служит отсутствие достаточного опыта наблюдения за больными туберкулезом, протекающем на фоне ВИЧ/СПИДа.
Данное исследование посвящено изучению некоторых эпидемиологических и клинических аспектов туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции у пациентов — жителей крупного промышленного города — Новокузнецка. За период 2002 г. — апрель 2005 г. в поликлинике Городской клинической туберкулезной больницы № 19 наблюдались 114 пациентов с различными формами туберкулеза на фоне ВИЧ/СПИДа. Пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза было 78 (взятых в 2002-2003 гг. — 21, в 2004 г. — 29, в 2005 г. — 28), что в пересчете на число выявленных ВИЧ-инфицированных более чем в 10 раз превышает общую заболеваемость туберкулезом в городе.
Медико-социальный «портрет» больного с туберкулезом на фоне ВИЧ /СПИДа выглядит следующим образом. Это чаще всего мужчина (75 % от общего числа наблюдавшихся больных), 25-30 лет, не работающий (82,5 %), инъекционный наркоман (85 %), длительное время не обращавшийся за какой-либо медицинской помощью, выявленный с запущенным распространенным туберкулезом (87,5 %), чаще легочной локализации с бацилловыделением (76 %) и высоким риском развития лекарственно-устойчивой формы (46,6 %). По данным нашего наблюдения, у 35 % больных туберкулез выявлен одновременно с первично подтвержденной ВИЧ-инфекцией. У одной трети пациентов туберкулез развился на фоне
уже установленного ранее (чаще 1-3-летней давности) диагноза ВИЧ-инфекции. У 30 % больных диагноз ВИЧ/СПИД установлен уже на фоне имеющегося туберкулезного процесса различной давности.
Клиническая картина туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции весьма вариабельна, у 40 больных (35,1 %) была атипичной и зависела от стадии ВИЧ, глубины иммунодефицита и наслоения других оппортунистических инфекций. С момента установления диагноза «ВИЧ-инфицирование» регулярно обследовались в Центре СПИДа менее половины пациентов, что в большинстве случаев не позволило своевременно и правильно установить стадию ВИЧ/СПИДа, спрогнозировать течение и возможные исходы туберкулеза у этой категории больных. Результаты лечения в данной группе пациентов низкие. Курс лечения завершил лишь каждый пятый, причем курс химиотерапии признан только эффективным у 12,5 %. У 56 больных (49,1 %) лечение признано безуспешным, у 36 из них (38,6 %) наступил летальный исход, остальные на момент наблюдения продолжали лечение. Антиретровирусная терапия проводилась лишь семи пациентам неполными курсами, оценка ее эффективности не проводилась.
Значительный рост заболеваемости туберкулезом (ТБ) на фоне ВИЧ-инфекции привел к резкому увеличению случаев смерти от этих двух взаимно отягощающих друг друга заболеваний [5].
За анализируемый период в г. Новокузнецке зарегистрировано 36 случаев смерти от ТБ в сочетании с ВИЧ. Средний возраст умерших от ТБ/ВИЧ 32 года (от 20 до 52 лет). Мужчин было 25, что составило 73,5 %, женщин 11 (32,3 %) Все являлись городскими жителями, из них 9 были лица БОМЖ. Только 4 человека на момент выявления ТБ имели место работы, 10 были инвалидами по туберкулезу, остальные были безработными. Все пациенты без исключения являлись инъекционными наркоманами с различным стажем, 16 человек имели в анамнезе пребывание в ИТУ.
Туберкулез был выявлен впервые у 25 пациентов. Все они имели распространенный легочный процесс, в 80 % случаев с деструкцией и бацилловыделением, только у одной больной было изолированное поражение селезенки, явившееся находкой при операции по поводу травмы живота. Срок жизни с момента выявления ТБ составил от нескольких дней до нескольких месяцев (в среднем, 3,5 месяца), причем у 14 человек смерть наступила в течение первого месяца от момента выявления. У 20 больных из этой группы ВИЧ/ТБ выявлены одновременно, остальные имели стаж ВИЧ-инфицирования от 1-го до 3-х лет. У 3-х пациентов ТБ и ВИЧ были одновременной находкой
. и № 4 2005 13о
в Кузбассе 1
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ
СМЭ на аутопсии. С хроническим течением (более 3-х лет) туберкулезного процесса (фиброзно-кавер-нозный, диссеминированный туберкулез) было 11 человек. Все они прибыли из мест лишения свободы, в большинстве случаев (9 пациентов) с уже установленным диагнозом ВИЧ-инфекции. Рецидив ТБ возник на фоне ВИЧ-инфекции у одного больного, излеченного от ТБ оперативным путем более 15 лет назад. Смерть наступила у 24 пациентов в стационаре Городской клинической туберкулезной больницы № 19 и у 9 — на дому от туберкулеза. Три человека умерли в других стационарах города от присоединения других оппортунистических инфекций.
Анализ историй болезни и секционного материала 24 случаев летальных исходов, наступивших в стационаре Городской клинической туберкулезной больницы № 19, показал, что срок пребывания больных в стационаре составил от нескольких часов до 5 месяцев (в среднем 41,8 койко-дней). Двое пациентов были госпитализированы дважды. Давность ВИЧ-инфицирования была различной. Впервые ВИЧ-инфекция диагностирована в стационаре у 14 больных, у остальных 10-ти срок от момента установления диагноза ВИЧ-инфицирования до смертельного исхода составил от 6 месяцев до 3 лет (в среднем, 1,52 года). Девять пациентов на момент летального исхода находились в стадии СПИДа. Давность заболевания туберкулезом также была различной, от нескольких недель до 7 лет. Причиной смерти в 11 случаях явился генерализованный туберкулез с множественным поражением внутренних органов: легких (9 пациентов), мозговых оболочек (7), вещества мозга (4), лимфатических узлов (10), печени (9), селезенки (9), брюшины и кишечника (6). У пяти пациентов причиной смерти послужила казеозная пневмония, у восьми — фиброзно-кавернозный туберкулез легких. У восьми умерших имело место сочетание туберкулеза с другими оппортунистическими инфекциями: криптококкоз (5), грибковое поражение (2), пневмоцистная пневмония (1).
При патоморфологическом исследовании секционного материала обнаружены как деструктивные
изменения в лимфатических узлах (14) так и гипоплазия лимфоидной ткани, вплоть до полного клеточного опустошения (5). Тканевые реакции чаще характеризовались резким снижением экссудативно-пролиферативных процессов, чем обусловлено практически полное отсутствие эпителиоидно-клеточных гранулем и лимфоцитарного вала вокруг очагов ка-зеозного некроза, что значительно затрудняло морфологическую диагностику. При резко выраженном иммунодефиците в 8 случаях имело место преобладание гнойно-некротических процессов, что также вызывало диагностические трудности, особенно при поражении мозговых оболочек.
Таким образом, ВИЧ-инфицирование следует расценивать как фактор высочайшего риска заболеваемости и смертности от туберкулеза. Трудности привлечения больных на обследование, атипичная клиническая картина на фоне измененного иммунного статуса, большое разнообразие морфологических характеристик, низкая эффективность лечения и высокая летальность позволяют говорить о значительных сложностях диагностики туберкулеза у больных на фоне ВИЧ/СПИДа, и делать выводы о неутешительном прогнозе в плане дальнейшего распространения и сочетания двух этих грозных инфекций.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Рекомендации Группы Высокого Уровня по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. - М., 2004.
2. О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации: Приказ МЗ и МП РФ № 170 от 16 августа 1994 г.
3. Постановление Правительства РФ № 790 от 13.11.2001 «О Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)».
4. Шатобалов, В.К. ВИЧ-инфекция: современные подходы к терапии: Метод. пос. /Шатобалов В.К. - Новокузнецк, 2002.
5. Летальные исходы у больных с сочетанной патологией ВИЧ-инфекции и туберкулеза в крупном промышленном регионе /Ве-ревщиков В.К., Власова Э.В., Борзунов В.М. и др. //Матер. VI Рос. съезда врачей-инф. - 2003. - С. 66.
Огарков М.Ю., Барбараш О.Л., Поликутина О.М., Казачек Я.В., Барбараш Л.С.
ГУ НППЛ реконструктивной хирургии сердца и сосудов СО РАМН, Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У КОРЕННОГО И НЕКОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ ГОРНОЙ ШОРИИ
На протяжении последних десятилетий заболевания сердечно-сосудистой системы устойчиво занимают первое место среди причин инвалидизации и смертности взрослого населения, и являются одной из причин снижения качества жиз-
ни (Оганов Р.Г., 2003; МоБка^а1, 1997). Это связано с высокой распространенностью и отсутствием адекватной коррекции в популяции факторов риска (ФР) болезней органов кровообращения (БОК), повышенного артериального давления (АГ) и атерос-
