CC BY
61
От редакции:
Может ли государственное или муниципальное учреждение, не имеющее бюджетного финансирования, изменить тип с бюджетного на автономное? Будет ли оно соответствовать своему формальному статусу? С этой проблемой зачастую сталкиваются бывшие так называемые «хозрасчетные» учреждения, а также санатории, некоторые другие учреждения. Это тема нашей нынешней рубрики.
Шеф-редактор Н.Г.Куракова
ПРОБЛЕМА СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АВТОНОМНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ СВОЕМУ СТАТУСУ ПРИ ОТСУТСТВИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) ЗАДАНИЯ
КОНСУЛЬТИРУЕТ д.э.н. Ф.Н. КАДЫРОВ
В ряде регионов существуют государственные (муниципальные) учреждения, не имеющие бюджетного финансирования. Как правило, это бывшие хозрасчетные поликлиники, формально получившие статус государственного (муниципального) учреждения, санатории и т.д., единственным источником финансового обеспечения которых являются средства, получаемые от приносящей доходы деятельности. Это также учреждения, весь доход которых составляют средства обязательного медицинского страхования.
Логично, что именно эти учреждения в первую очередь должны сменить статус с бюджетного на автономное. Но сразу возникает вопрос: «Если такому учреждению не будет установлено государственное (муниципальное) задание (далее — государственное задание) за счет бюджетных средств, то будет ли деятельность такого учреждения соответствовать статусу автономного учреждения?»
Действительно, в указанных условиях проблема формального соответствия условий деятельности автономного учреждения его статусу, определяемому требованиями Федерального закона Российской Федерации от 3 ноября 2006 года
^Менеджер №11
\ здравоохранения 2013 *
№ 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» (далее — Федеральный закон «Об автономных учреждениях»), существует.
Рассмотрим эту проблему на примере санаторно-курортных учреждений.
Пока санаторий находится в статусе бюджетного учреждения, даже при отсутствии бюджетного финансирования (государственного или муниципального задания), такой проблемы обычно не возникает. Дело в том, что в соответствии с пунктом 4 статьи 9.2 Федерального закона Российской Федерации от 12 января 1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» бюджетное учреждение вправе сверх установленного государственного (муниципального) задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного (муниципального) задания выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренным его учредительным документом, для граждан и юридических лиц за плату и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях.
Сделаем небольшую ремарку. Что это за «случаи, определенные федеральными законами», когда услуги могут оказываться за плату в пределах государственного задания? Речь идет о случаях, когда определенные виды деятельности бюджетного учреждения в соответствии с законодательством являются платными. Например, это деятельность театров, музеев и т.д. Применительно к здравоохранению это могут быть услуги по зубо-протезированию, предоставляемые взрослому населению (за исключением лиц, которым предоставляются льготы), проведение проф-осмотров (периодических для определенных категорий работников, при устройстве на работу и т.д.). В соответствии с законодательством данные виды медицинской помощи оказываются за счет средств граждан или организаций (работодателей).
Поскольку санаторно-курортная помощь также может оказываться за плату и при
этом не потребуется расходов со стороны бюджета, у учредителя нет оснований возражать против установления и санаториям (как бюджетным учреждениям, не получающим субсидии) государственного задания, финансовое обеспечение которого осуществляется за счет средств граждан и организаций (если, конечно, учредитель не руководствуется другими нефинансовыми соображениями).
А вот в отношении автономного учреждения аналогичное законодательное положение, прямо говорящее о возможности установления государственного задания за счет платных услуг, отсутствует.
Однако ситуация вовсе не тупиковая: статус автономного учреждения не противопоказан санаторно-курортным и другим учреждениям, для которых не устанавливается государственное задание за счет бюджетных средств.
В соответствии с частью 2 статьи 2 Федерального закона «Об автономных учреждениях» автономное учреждение осуществляет в соответствии с государственным (муниципальным) заданием и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием услуг.
«Обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию» в данном случае являются обязательства в рамках обязательного медицинского страхования как разновидности обязательного социального страхования.
То есть автономное учреждение может и не иметь государственного задания, если работает в системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС).
Возможность санатория в качестве автономного учреждения финансироваться за счет средств ОМС подтверждается и другими положениями законодательных актов.
Так, часть 4 статьи 4 Федерального закона от 3 ноября 2006 года № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» устанавливает, что
№11
2013
Менеджер
71
>-
финансовое обеспечение деятельности автономного учреждения осуществляется в виде субсидий из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации и иных не запрещенных федеральными законами источников.
Часть 5 статьи 83 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № З23-Ф3) устанавливает, что финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации, осуществляется за счет:
1) бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, выделяемых для отдельных категорий граждан, установленных законодательством Российской Федерации, и бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на оказание государственных услуг по санаторно-курортному лечению;
2) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Что это за источники, указанные в вышеприведенных законах? Это опять-таки средства обязательного медицинского страхования, а также доходы от платных медицинских услуг. Это указано в Федеральном законе № 323-Ф3. В соответствии со статьей 82 Федерального закона № 323-Ф3 «источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники».
Еще раз обратимся к части 5 статьи 83 Федерального закона № 323-Ф3, которая устанавливает, что финансовое обеспечение
санаторно-курортного лечения граждан осуществляется за счет бюджетных ассигнований. С оговоркой: за исключением медицинской реабилитации. То есть медицинская реабилитация не финансируется за счет средств бюджета. 3начит, она финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования. Иначе быть не может, ведь медицинская реабилитация входит в программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, источниками финансового обеспечения которой являются бюджеты соответствующего уровня и средства обязательного медицинского страхования.
Итак, одним из вариантов обеспечения статуса автономного учреждения является участие санатория в системе обязательного медицинского страхования путем осуществления медицинской реабилитации.
Закономерен вопрос: «А имеют ли право санатории заниматься медицинской реабилитацией?»
Имеют (конечно, при наличии лицензии на данный вид деятельности). В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. № 856 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями.
Конечно, могут возникнуть проблемы, связанные с включением санатория в систему ОМС и с выделением санаторию объемов медицинской помощи, подлежащих оплате в системе ОМС. Но эти проблемы разрешимы.
В соответствии с частью 2 статьи 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 г.
№ Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон об ОМС) медицинская организация включается в реестр медицинских организаций (далее — реестр) на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.
Однако одного только включения в реестр мало. Ведь в уже указанной выше части 2 статьи 2 Федерального закона «Об автономных учреждениях» говорится о том, что автономное учреждение осуществляет в соответствии с государственным (муниципальным) заданием и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием услуг.
Чтобы быть корректным, следует признать, что обязательства перед страховщиком в рамках обязательного медицинского страхования возникают не вследствие включения медицинской организации в вышеуказанный реестр, а вследствие заключения договора со страховой медицинской организацией (выполняющей ряд функций страховщика).
Но захочет ли страховая медицинская организация заключить договор с санаторием на оказание услуг по медицинской реабилитации? Ведь в соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обяза-
тельного медицинского страхования (далее — Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.
И это не слишком сложная проблема. В соответствии с частью 5 статьи 39 Федеральный закона об ОМС страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Часть 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ устанавливает, что в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Поэтому лечащие врачи просто обязаны давать информацию обо всех медицинских организациях, включенных в систему ОМС, включая санатории, занимающиеся реабилитацией. Можно и самим найти пациента, желающего пройти медицинскую реабилитацию в санатории, и уговорить его попросить направление именно в данный санаторий.
Поскольку речь идет о формальном соответствии деятельности санатория статусу авто-
№11
2013
Менеджер
Э-
номного учреждения, достаточно иметь со страховой медицинской организацией договор на оказание медицинской помощи всего лишь одному пациенту. Правда, если при этом отсутствует объем медицинской помощи, установленный Комиссией, то страховая медицинская организация может и не оплатить оказанную медицинскую помощь. Тем не менее, остается как вариант убедить Комиссию выделить плановые объемы (в данном случае они будут минимальными), так и вариант отстаивать свое право на получение оплаты через суд. В конце концов даже при отсутствии оплаты за отдельно взятый случай оказания помощи по медицинской реабилитации это приемлемая плата за получение статуса автономного учреждения (с учетом связанных с этим статусом выгод).
Кроме того, как было показано выше, финансовое обеспечение выполнения государственного задания может осуществляться и за счет платных услуг.
Поэтому в рамках действующего законодательства для санатория — автономного учреждения органом, осуществляющим функции и
Здравоохранение-2012
полномочия учредителя, может быть установлено государственное задание, финансовое обеспечение которого осуществляется за счет средств граждан и организаций.
Тем более, что в соответствии с пунктом 2 части 5 статьи 4 Федерального закона «Об автономных учреждениях» в отношении автономных учреждений, созданных на базе имущества, находящегося в собственности субъекта Российской Федерации, условия и порядок формирования государственного (муниципального) задания и порядок финансового обеспечения выполнения этого задания определяются высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации. То есть субъект Российской Федерации сам вправе определить источники и порядок финансового обеспечения деятельности автономного учреждения.
Все вышесказанное (за исключением специфики санаторно-курортной помощи) относится и к другим ситуациям отсутствия у автономного учреждения государственного (муниципального) задания.
НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПАЛАТА ПРЕДЛАГАЕТ СОЗДАТЬ В РОССИИ ЕДИНУЮ СИСТЕМУ ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ
России необходимо создать единую систему этических комитетов — инфраструктуру, при которой Кодекс профессиональной этики российского врача, принятый за основу на Первом национальном съезде врачей, начал работать. С такой инициативой выступил Александр Чучалин, вице-президент Национальной медицинской палаты, директор НИИ пульмонологии ФМБА России.
Проект Кодекса профессиональной этики российского врача был разработан экспертной группой Национальной медицинской палаты и представлен на Первом съезде медицинских работников РФ. Он определяет этические нормы, регулирующие многие аспекты медицинской деятельности, отношения с пациентами и коллегами.
