CC BY
516
74
ОБЗОРЫ
ПРОБЛЕМА ОЖИРЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Щербакова М. Ю.1, Порядина Г. И.1, Ковалева Е. А. 2
1 Российский государственный медицинский университет
2 Детская городская поликлиника № 23, Москва
Порядина Галина Ивановна
117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Тел.: 8 (903) 285 2530
E-mail: poryadina1@ yandex.ru
РЕЗЮМЕ
Представлены современные данные об определении ожирения в детском возрасте, его распространенности. Отражены основные диагностические критерии ожирения и метаболического синдрома.
В качестве причин ожирения проанализированы генетические изменения, гормональные факторы, влияние образа жизни современного человека. Рассмотрены также данные по связи ожирения и таких его осложнений, как кардиоваскулярный, метаболический синдромы, неалкогольная жировая болезнь печени. Отражен взгляд различных специалистов (кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, педиатров) на проблему избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков. Представлены современные данные о подходах к лечению ожирения у детей.
SUMMARY
In this article presented modern data on the definition of obesity in childhood and its prevalence. Were reflected the basic diagnostic criteria for obesity and metabolic syndrome. Were analyzed genetic changes, hormonal factors, influence lifestyle of modern man as the reasons of the obesity. Are also was considered data on the relation of obesity and its complications such as cardiovascular, metabolic syndromes, nonalcoholic fatty liver disease. Was reflected the views of various specialists (cardiologists, endocrinologists, gastroenterologists, pediatricians) to the problem of overweight and obesity in children and adolescents. Were presented modern data on the approaches to the treatment of obesity in children.
В последние десятилетия заметно увеличился интерес врачей различных специальностей к проблеме ожирения. Это связано с увеличением лиц, страдающих ожирением в разных странах. Оно увеличивается среди мужчин и женщин, детей и подростков. Его осложнения проявляются практически на все органы и системы человека, ухудшая качество жизни и уменьшая продолжительность жизни. Согласно современному определению, ожирение — это хроническое, многофакторное заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, которое при прогрессирующем течении осложняется нарушением различных органов и систем [1].
Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного
здравоохранения. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия. В США в 1976 - 1980 годах в возрасте от 6 до 11 лет ожирением страдало 7%, от 12 до 19 лет — 5% детей. А к концу тысячелетия в обеих возрастных группах распространенность ожирения уже превышала 15% случаев. Даже в Японии, где еще сравнительно недавно полные люди встречались относительно редко, частота ожирения среди школьников 6 - 14 лет в 1993 году составляла 10%. В настоящее время в развитых странах до 25% подростков имеет избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением. В Российской Федерации ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской [2]. Наиболее
неблагоприятная ситуация выявлена среди подростков Москвы, Новосибирска и Красноярска [3]. Тем не менее, несмотря на то что активно распространяться ожирение стало в последние десятилетия, нельзя сказать, что проблемой ожирения стали заниматься только в современном мире. На самом деле история изучения этого вопроса уходит глубоко в древность. Отрицательное влияние избыточного веса на здоровье человека известно со времен Гиппократа, которому принадлежит афоризм: «Внезапная смерть более характерна для тучных, чем для худых». Но современные представления о нормальной массе тела начали формироваться только с 30-х годов XX века, так как до этого периода так называемые болезни цивилизации не являлись существенной проблемой для медицины, с трудом боровшейся с инфекционными заболеваниями. При средней продолжительности жизни менее 40 лет влияние избыточной массы тела не могло стать объектом исследования [1].
С пониманием того, что ожирение сопровождается значимым количеством разнообразных осложнений, возрастает интерес и к причинам ожирения. В связи с этим ведется активный поиск биологически активных веществ (чаще всего гормонов) и генов, кодирующих на разных этапах их синтез. Однако найти какое-либо одно вещество или один ген, которые определяли бы развитие ожирения, не представляется возможным. Поэтому в настоящее время среди основных причин ожирения рассматривают как генетические, гормональные факторы, так и диэнцефальное (гипоталамическое ожирение), и, конечно же, все это на фоне неправильного питания и образа жизни.
Изучение генеалогии лиц, страдающих ожирением, часто выявляло наличие ожирения также и у других членов семьи. Это заставило все подробнее изучать генетические аспекты при ожирении. С точки зрения генетики ожирение бывает моно-генным и полигенным. Среди моногенных форм ожирения наиболее изучены мутации гена лептина, гена рецептора лептина гена конвертазы, гена 1 прогормона, гена рецептора 4В.-меланокортина. Ожирение при этом морбидное и проявляется с первых лет жизни [4]. Кроме этого, выделяют синдромы, ассоциированные с ожирением: синдром Прадера — Вили, синдром Барде — Бидля, синдром Бэквита — Видемана, синдром Альстрема и др. Однако моногенное ожирение встречается крайне редко — до 3 - 5%.
С полигенным ожирением сталкиваются чаще врачи общей практики (терапевты, педиатры), а также узкие специалисты (эндокринологи, кардиологи). В целом природа большинства форм ожирения, конечно, является многофакторной. В развитии таких форм ожирения имеют значение как генетические факторы, вклад которых составляет 40 - 75%, так и внешнесредовые [1], то есть образ жизни и характер питания. М. Шеп^Пи и I. D. ОоШпе (1991) предложили ревизию теории «генов экономии», полагая,
что основное значение в манифестации этого фенотипа имеет инсулиновая резистентность мышечной ткани, сопровождающаяся уменьшением поглощения глюкозы. В соответствии с этим предположением считается, что инсулиновая резистентность мышц будет являться своего рода ограничителем утилизации глюкозы мышцами, предупреждая, таким образом, развитие гипогликемии в период голодания. При этом в период изобилия пищи такой фенотип будет способствовать развитию гипергликемии и сохранению энергии в жировой ткани. То есть если рассматривать этот механизм в эволюционном аспекте, получается, что для выживания наших предков, которые имели нерегулярные приемы пищи и большие перерывы между ними, необходим был механизм, который сохранял бы энергию в виде жировых депо и тем самым обеспечивал выживание человека в период голодания. Но в период изобилия пищи такой фенотип способствует избыточному отложению жира, развитию гипергликемии и сахарного диабета 2-го типа. Существует множество генов — кандидатов в гены ожирения. К наиболее изученным относят гены разобщающего белка, гены транспортера глюкозы, гены меланокортина и его рецептора, гены ФНО-а и АПФ.
Таким образом, работы в области генетики ожирения оставляют за собой много вопросов, но в то же время и надежд на решение этой проблемы.
К гормональным же факторам развития ожирения относят избыток кортикостероидов, который может быть ятрогенным или связанным с гиперсекрецией кортикостероидов. Эта гиперсекреция может быть обусловлена избыточной секрецией АКТГ, патологией надпочечников. Клиническая картина и гормонально-метаболические сдвиги зависят от того, какие именно гормоны секретируются в избытке. Наиболее известный — это синдром Иценко — Кушинга. Под этим названием объединяют болезни, обусловленные избытком кортикостероидов в крови. Клинические проявления у детей — ожирение туловища, отложение жира над ключицами, на шее и затылке, лунообразное лицо, стрии на животе, груди и внутренней поверхности бедер, петехии, кровоподтеки, артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе, задержка роста [12].
При снижении функции щитовидной железы (гипотиреозе) также отмечается избыточный вес или ожирение, несмотря на сниженный аппетит. К развитию патологии приводят либо сниженная продукция тиреоидных гормонов, либо снижение их биологического эффекта на тканевом уровне [5]. Помимо ожирения, на фоне гипотиреоза (из-за снижения активности липопротеидлипазы) отмечается гиперлипопротеидемия с повышением
Л 5
й-5
О
т ^
ю
о
1-Л
Г^.
№07/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
•О
уровня холестерина и триглицеридов, что создает предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза [12]. Ожирение может быть также клиническим симптомом таких тяжелых заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, как краниофа-рингиома, аденома гипофиза, гиперпролактинемия, недостаточности соматотропного гормона [1].
В детском возрасте описывают гипоталами-ческий синдром пубертатного периода (можно встретить и другие его названия — пубертатноюношеский диспитуитаризм, пубертатноюношеский базофилизм и пр.), причины развития которого до настоящего времени остаются неясными. Одним из ранних симптомов является прибавка в весе в подростковом возрасте (12 - 16 лет). Одновременно отмечается скачок роста с формированием высокорослости, появляются головные боли, стрии на коже. Внешний вид таких больных довольно характерен: лицо округлое, румяное, распределение подкожно-жировой клетчатки, как правило, равномерное, но иногда бывают тенденции к кушингоидному перераспределению, появляются множественные стрии. Различные психоневрологические проявления обусловлены гипоталами-ческими нарушениями, проявлениями внутричерепной гипертензии. На ЭЭГ появляются данные о функциональных нарушениях диэнцефальных структур мозга [1]. Однако в последние годы многие авторы не выделяют данный синдром отдельно от алиментарного ожирения.
Тем не менее, несмотря на существующие морфологические причины ожирения, решающими факторами в реализации гормональных и /или генетических особенностей организма при развитии ожирения являются неправильное питание и образ жизни.
В настоящее время абсолютно доказана роль избыточного потребления жиров в развитии ожирения [6]. В некоторых исследованиях даже обнаружена достоверная корреляция между количеством потребляемых жиров и чувствительностью к инсулину, не зависящая от ИМТ. D. I. Магоп и соавт. при исследовании 215 мужчин без сахарного диабета 2-го типа, но с установленной ИБС выявили прямую корреляцию между повышенным потреблением насыщенных жирных кислот и уровнем инсулина натощак, не зависящую от массы [7]. Очевидно, что у подавляющего большинства людей причины избыточной массы тела лежат в особенностях стиля жизни и пищевого поведения (в основном в избыточной калорийности пищи с преобладанием в диете жиров при извращенном суточном ритме приема пищи), а также в недостаточной по отношению к потребляемой пище физической активности. У части лиц, страдающих ожирением, имеются психологические проблемы, связанные с приемами пищи и приводящие к перееданию. Часто пациенты с ожирением не оценивают реально количество потребленных калорий, жира и углеводов. И общение их с врачом носит
элемент конфликта, так как больные искренне убеждены, что едят мало, подчеркивают, что утром они «вообще не едят» (чай или кофе с сахаром, а также многочисленные дневные «перекусы» (сдоба, печенье, бутерброды) не рассматриваются ими как еда. При этом до 50 - 70% калорий приходится на вечерний период. Питание очень однообразное, и систематическая коррекция пищевого поведения в данном случае дает неплохие результаты [22].
Больные с ожирением, недооценивая калорийность съеденной пищи, значительно переоценивают свою физическую активность. Так же и родители переоценивают физическую активность своих детей. Типичны рассказы родителей: «Он у меня такой активный, на месте совсем не сидит». При этом родители не могут учитывать необходимость регулярных и дозированных физических нагрузок, которыми не могут являться обыкновенные «домашние» игры и сезонные виды спорта. Степень энерготрат, например в игровых видах спорта, во многом зависит от активности участника, и тучные дети, даже принимая участие в игре, остаются сравнительно малоподвижными [38]. К тому же по причине, которая не вполне ясна, у лиц с инсули-норезистентностью и их ближайших родственников снижена толерантность к физическим нагрузкам, что в дальнейшем усугубляет развитие ожирения. Помимо этого, современные дети имеют интенсивную умственную нагрузку, при этом до 5 - 6 часов в сутки проводят перед компьютером или телевизором. Это не только усугубляет гиподинамию, но и является стрессовым фактором для организма ребенка.
Итак, проблема избыточного веса и ожирения активно изучается на самых различных уровнях. Активно анализируются как молекулярногенетические, так и социально-психологические аспекты. И тем не менее единой патогенетической классификации ожирения не разработано. В отечественной практике широко использовалась классификация М. Н. Егорова и Л. М. Левитского (1964), основанная на оценке степени превышения в процентах фактической массы тела над нормативными, которые определялись с помощью таблиц, учитывающих пол, возраст и энергозатраты [1].
Выделяют следующие степени алиментарного ожирения: ожирение I степени (легкой) — масса тела превышает идеальную для данного человека на 10 - 29%; ожирение II степени (средняя) — на 30 - 49 %; III степень (тяжелая) — на 50 - 99 %;
IV степень — масса тела превышает на 100 % и более [8]. Однако в последние годы эта классификация утрачивает свою значимость, особенно в педиатрии, ввиду того что у детей с ожирением фактический рост опережает долженствующий, что, в свою очередь, завышает долженствующую массу тела.
Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения, но и характер распределения
жира. В связи с этим выделяют так называемое ги-ноидное и андроидное ожирение. Для гиноидного ожирения, типичного для женщин, характерно отложение жира преимущественно подкожно, в области бедер и ягодиц. Для андроидного типа ожирения, развивающегося чаще у мужчин, характерна локализация жира в области живота. Именно андроидный тип ожирения чаще сопровождается сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2-го типа [1]. Для оценки типа отложения жира используется определение окружности талии и соотношение окружности талии и окружности бедер. Измерение ОТ и ОБ у детей используется только для косвенной оценки внутриабдо-минальной жировой ткани. В настоящее время существуют референтные значения для оценки окружности талии у детей и подростков 12 - 20 лет [33]. По характеру течения ожирение может быть стабильным, прогрессирующим и резидуальным (остаточные явления после стойкого снижения веса). Различают общее и местное (локальные ли-погипертрофии) ожирение. В 2003 году для детей была предложена следующая достаточно простая классификация нозологических форм ожирения у детей:
1) Метаболический синдром у детей и подростков.
2) Гипоталамический синдром — ведущим критерием является осложненное течение антеи интранатального периода с формированием гипоксически-ишемического поражения ЦНС.
3) Конституционально-экзогенное ожирение у детей характеризуется отягощенной наследственностью изолированно по ожирению [9].
В эндокринологии используется этиопатогене-тическая классификация ожирения [1]:
1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное):
1.1. гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип);
1.2. андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:
2.1. с установленным генетическим дефектом;
2.2. церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского — Пехкранца — Фрелиха):
2.2.1. опухоли головного мозга;
2.2.2. диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
2.2.3. на фоне психических заболеваний;
2.3. эндокринное:
2.3.1. гипотиреоидное;
2.3.2. гипоовариальное;
2.3.3. заболевания гипоталамо-гипофи-зарной системы;
2.3.4. заболевания надпочечников;
3. Ятрогенное.
Вопрос диагностики ожирения также неоднозначен, хотя, на первый взгляд, визуальный осмотр
и общая масса тела дают достаточное представление о степени ожирения. Основная трудность заключается в количественной оценке жировой ткани. В настоящее время существует ряд методик, оценивающих жировую ткань. Один из простых и доступных методов — это калиперометрия по толщине кожной складки. Существенным недостатком этого метода является то, что он не учитывает рост обследуемого. В 2001 году на основании измерения толщины кожной складки юношам калипером (по методике И. В. Аулика) было показано, что уровень АД тесно связан с величиной относительной жировой массы тела, толщиной кожно-жировых складок на туловище и тыле кисти, тканевой чувствительности к инсулину, основными показателями липидного обмена и важнейшими факторами риска заболеваний сердечнососудистой системы [10]. Тем не менее этот метод в широкой практике не применяется. Наиболее информативным показателем для диагностики ожирения является ИМТ, который рассчитывается делением показателя массы тела в килограммах на показатель роста человека, выраженный в метрах и возведенный в квадрат (кг /м2). Это простой и дешевый способ определения жировой массы. ИМТ коррелирует в равной степени с жировой массой у детей и взрослых [11], и на данный момент ВОЗ использует ИМТ в качестве основного критерия ожирения:
— ИМТ 25 - 30 кг/м2 определяется как избыточная масса тела с риском для здоровья;
— ИМТ 30 и выше кг/м2 определяется как ожирение.
В США существуют пол-специфичные таблицы распределения ИМТ для лиц от 2 до 19 лет. Ожирение было определено как 95 перцентиль и выше, ИМТ между 85 и 95 перцентилем — как группа риска по развитию избыточного веса. Неудобство этих таблиц в том, что они основывались на производных статистических оценках, а не на биологических данных связи с риском дальнейшей смертности. Более того, значения основывались на американских данных и могут не подходить для применения к другим национальностям [11]. Также оценка ожирения с использованием ИМТ может быть ошибочной у атлетически сложенных подростков [1]. В 2000 году T. Cole и соавт. предложили международные стандарты ИМТ, которые объединяют популяционные исследования нескольких стран. И можно предположить в связи с этим их большую целесообразность в практической оценке ожирения российских детей [12].
В последние годы для оценки жировой массы используются биоэлектрический импеданс-анализ и биоэлектрическая импеданс-спектрометрия. В целом оба метода по точности сопоставимы между собой, но первый по сравнению со вторым в несколько
обзоры
reviews
№07/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
со
большей степени переоценивает жировую массу у детей без ожирения и недооценивает ее у тучных детей [1], так как эти показатели зависят от приема пищи, физической активности и других состояний, изменяющих внутреннюю среду организма. Наиболее точными методами для оценки висцерального жира являются, конечно, КТ и МРТ. Однако имеется ряд серьезных отрицательных сторон. Это в первую очередь высокая стоимость и облучение, связанное с КТ [13].
Итак, историческое и антропометрическое определение избыточного веса у детей пока дис-кутабельный вопрос по двум причинам: отсутствие простого, дешевого и полноценного метода оценки жировой массы у младенцев, детей и подростков и отсутствие отождествления избытка массы у детей со средним или высоким кардиоваскулярным и метаболическим риском во взрослом возрасте [7]. А именно эти осложнения ожирения и приводят к значительной инвалидизации взрослого населения. Как же формируются осложнения ожирения? Ранее полагалось, что в жировой ткани не существует какой-либо специфической метаболической активности, и лишь сравнительно недавно было показано, что адипоциты вырабатывают большое количество биологически активных веществ, которые влияют на метаболический профиль. Адипоциты функционируют как эндокринные секреторные клетки — в жировой ткани вырабатываются различные гормоны (лептин, резистин), ФНО-а, ИЛ-6 и соответствующие им растворимые рецепторы. Кроме этого, в жировой ткани вырабатываются липопротеинлипаза, аполипопротеин Е, ангио-тензиноген, ингибитор активатора плазминоге-на-1, тканевой фактор, трансформирующий фактор роста -В и индуцируемая синтаза оксида азота ^N08). Таким образом, жировая ткань находится в центре сигнальных путей, при нарушении функционирования которых возникают различные неблагоприятные последствия для организма в целом [38]. Одним из наиболее обсуждаемых таких последствий является инсулинорезистентность. Резистин, вырабатываемый адипоцитами, обладает эффектом снижения чувствительности тканей к инсулину, что приводит к снижению толерантности к глюкозе и сахарному диабету 2-го типа. Важное значение в инсулинорезистентности придается также ФНО-а и лептину. Экспрессия этих белков повышена у лиц с ожирением (О. 8. Но1ат1з^П и соавт., 1996). Адипоциты секретируют свободные жирные кислоты, продукты неокисленного метаболизма которых в скелетных мышцах приводят к нарушению инсулинозависимой утилизации глюкозы в этих тканях. Показано также, что СЖК оказывают прямое токсическое воздействие на В-клетки поджелудочной железы [1].
Инсулинорезистентность на практике оценивается по индексу НОМАг:
НОМАг = инсулин плазмы натощак (мкЕд/мл) х глюкоза плазмы натощак (моль/л)/22,5.
Чем выше индекс НОМАг, тем ниже чувствительность к инсулину. По данным О. В. Бородиной (2004), инсулинорезистентность развивается при НОМАг > 3,3.
О. В. Васюкова (2006) отмечает, что наибольшей диагностической значимостью в оценке инсулино-резистентности у детей обладают индекс Ма18^а и максимальный уровень инсулина, определяемый по данным стандартного ОГТТ. Индекс Ма18^а = 100000/^ (ИРИ0 х Гл0 хИРИ х Гл ). Нормальное
4 сред сред -Т
значение не превышает 3,4 [14]. Но в широкой практике использовать индекс Ма18^а крайне сложно.
Генез развития АГ у больных с ожирением также не ограничивается одной причиной. В норме инсулин вызывает вазодилатацию, которая у здоровых лиц не сопровождается изменением АД. У больных с инсулинорезистентностью вазодилатирующий эффект инсулина блокируется. Активация нейрогумо-ральных систем в условиях гиперинсулинемии приводит к повышению сократимости кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к увеличению сердечного выброса (СВ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Увеличение массы жировой ткани сопровождается усилением ее васкуляризации и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления, приводя к постепенному увеличению объема циркулирующей крови и сердечного выброса. При сохранении прежней ЧСС повышение сердечного выброса происходит за счет увеличения ударного объема, что приводит к гипертрофии миокарда [38]. Помимо этого, адипоциты секретируют свободные жирные кислоты, регуляторы метаболизма липо-протеинов (липопротеинлипазу, аполипопротеин Е). Избыточное накопление СЖК в крови служит источником накопления триглицеридов. Кроме того, развивающаяся инсулинорезистентность и избыток СЖК приводят к изменениям активности липо-протеидлипазы и печеночной липазы. Происходит усиление секреции ЛПОНП и аполипопротеида В печенью, нарушается катаболизм липидов, в итоге развивается атерогенная дислипидемия.
Дисфункция эндотелия, вероятно, является тем патологическим механизмом, который связывает инсулинорезистентность, окислительный стресс и атерогенез. Гемодинамические нарушения и сосудистое воспаление при ожирении приводят к различным нарушениям функционирования сердечно-сосудистой системы. Изучение этой проблемы привело к понятию кардиоваскулярный синдром при ожирении. Этот термин В. В. Бекезин и соавт. определяют как синдром вегетативной дисфункции, нарушение вариабельности ритма сердца, артериальную гипертонию (в том числе «белого халата», лабильная, стабильная), систолодиастолическую дисфункцию миокарда и дисфункцию эндотелия [15].
Этиопатогенетическое единство осложнений ожирения, их угрожающий характер для всего населения и высокая частота встречаемости в детском
и взрослом возрасте привела к понятию метаболический синдром. За последние три десятилетия во всем мире отмечается резкое увеличение распространенности метаболического синдрома. Этому способствует сочетание ряда факторов. Во-первых, в большинстве стран отмечен неуклонный рост числа лиц с избыточной массой тела и ожирением. Во-вторых, у части больных, вероятно, имеется наследственная предрасположенность к развитию метаболического синдрома. Это подтверждается также тем, что в определенных этнических группах частота метаболического синдрома выше даже при отсутствии ожирения. Несмотря на большую значимость наследственных факторов, на развитие метаболического синдрома также оказывает влияние малоподвижный образ жизни, который усугубляется в современной действительности прогрессированием урбанизации и технического прогресса [38].
Ввиду того что МС и ожирение являются междисциплинарной проблемой критерии, МС несколько различались у ВОЗ, ADA, ATP и др. В связи с этим в 2009 году в журнале Circulation выходит рабочая версия критериев МС шести организаций (IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO) [16]:
1. Абдоминальное ожирение (нормативы ОТ по этническим группам).
2. Повышение триглицеридов выше 1,7 ммоль/л.
3. Повышение глюкозы выше 5,6 ммоль/л.
4. Снижение ЛПВП у мужчин меньше 1,0 ммоль/л, у женщин меньше 1,3 ммоль/л.
5. Повышение АД выше 130/80 мм РТ. ст.
Сочетание любых трех критериев является основанием для постановки диагноза МС. Важным моментом в этой классификации является отсутствие приоритета абдоминального ожирения как основного критерия диагноза МС. То есть локализация жировой ткани не предопределяет наличие осложнений.
Вопросом изучения метаболического синдрома в детском возрасте стали заниматься только в последние годы, поэтому четкие критерии этого диагноза у детей еще не разработаны. В настоящее время происходит адаптация критериев диагноза МС для взрослых на применение их в детской практике. И. И. Дедов, С. А. Бутрова (2004) предложили следующие составляющие МС: абдоминальновисцеральное ожирение, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, дислипидемия, АГ, НТГ/СД2, ранний атеросклероз/ИБС, нарушения гемостаза, гиперурикемия и подагра, микроальбуминурия, гипрерандрогения [1]. О. В. Бородиной (2004) предложены следующие диагностические критерии МС у детей и подростков с ожирением (возраст детей
11 - 16 лет):
1. Инсулинорезистентность (устанавливалась по индексу ISI < 48 или по индексу HOMA > 3,3).
2. СД 2-го типа, НТГ или НГН (диагностические критерии СД и других категорий гипергликемии, ВОЗ, 1999).
3. Абдоминальное ожирение (ОТ / ОБ у девушек > 0,85 и > 0,9 у юношей).
4. Артериальная гипертензия (АД ребенка более 95-го процентиля возрастной нормы).
5. Дислипидемия.
При отсутствии у ребенка с ожирением клинически значимых маркеров МС рекомендуется также оценить такие анамнестические факторы риска, как отягощенная наследственность по СД, АГ, дислипидемия, масса при рождении, раннее начало ожирения [17].
H. В. Болотова и соавт. (2007) добавляют к основным критериям нарушения в системе гемокоагуляции и гиперурикемию. И также предлагают выделять тяжелую форму МС (наличие всех 6 признаков), среднетяжелую форму (4 - 5 признаков) и легкую форму (3 признака) [18].
Американские исследователи предлагают в качестве критериев диагностики МС у детей использовать рекомендации NCEF — АТ Р III, но в модификации для детского возраста:
I. Ожирение (ИМТ > 85-го перцентиля для возраста).
2. Артериальная гипертония (систолическое или диастолическое АД > 95-го перцентиля).
3. Гипергликемия (натощак > 6,1 ммоль/л, постпрандиальный уровень > 7,8 ммоль/л).
4. Гипертриглицеридемия (триглицериды > 95-го перцентиля).
5. Снижение ЛПВП (< 5-го перцентиля).
Наличие трех компонентов из пяти позволяет
ставить диагноз — метаболический синдром [19].
С целью адаптации критериев МС для подростков (юноши и девушки 12 - 20 лет) разработаны «отрезные точки» основных критериев диагноза.
В связи с этим в настоящее время назрела необходимость крупномасштабных национальных эпидемиологических исследований основных компонентов МС как для детей, так и для взрослых с целью определения унифицированных критериев диагностики избыточной массы тела, ожирения и метаболических расстройств [32]. Необходимо также включение диагноза метаболический синдром в список Медицинских экономических стандартов. С точки зрения доказательной медицины необходимо также целенаправленное проведение многоцентрового исследования лекарственных препаратов, применяющихся для лечения МС [6].
Кроме проблем метаболического и кардиоваскулярного синдрома, в последние годы все больше возрастает интерес к проблеме неалкогольной жировой болезни печени. Это объясняется ростом заболеваемости НАЖБ среди лиц, страдающих ожирением. НАЖБ встречается как среди взрослого, так и детского населения. Распространенность неалкогольной жировой инфильтрации печени в различных странах Европы составляет от 10
S'S
О CL
m ^ б о
о
г^.
№07/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
CD
СО
до 24%, при этом среди лиц с избыточной массой и ожирением она увеличивается до 57 - 74% [20]. Однако распространенность может быть еще выше, так как многие больные, которые имеют повышенную активность печеночных ферментов при отсутствии клинических симптомов, могут иметь НАЖБ при отрицательных результатах неинвазивных исследований. НАЖБ встречается уже в возрасте 10 - 20 лет. В странах Евросоюза распространенность НАЖБ у детей 2,6%, при этом у детей с избыточной массой тела — 22,5 - 52,8% [21] (Consesus Conference of the NIH, USA, 1998). В исследовании итальянских ученых оценивалось влияние различных факторов (таких, как пол, позраст, ИМТ) и компонентов метаболического синдрома на вероятность развития фиброза печени у детей с НАЖБ. В исследование было включено 197 детей, при этом избыточный вес имели 54 (27%) ребенка, а ожирение — 128 (65%), из них метаболический синдром — у 10% детей. По данным пункционной биопсии, фиброз печени, как правило легкий, имели 67% пациентов. Многофакторный анализ показал, что из всех компонентов МС единственным достоверным предиктором фиброза была большая окружность талии. Таким образом, абдоминальное ожирение является ценным маркером для выявления среди детей с НАЖБ пациентов, которые имеют фиброз печени [22].
Основа патогенеза формирования НАЖБ связана с дислипидемией. В норме в печени синтезируется большая часть липопротеидов. Биосинтез и распад липидов в организме контролируется с помощью механизма обратной связи: избыточное поступление в печень липидов тормозит их синтез, а недостаточное — усиливает. Основная функция гепатоцита состоит в поддержании липидного гомеостаза, а также в регуляции метаболического баланса апобелков, липопротеидов и их рецепторов. В условиях длительной дислипопротеидемии, а также действия других стрессорных факторов эти функции гепатоцитов нарушаются. При дис-липидемии и атеросклерозе клетками-мишенями являются прежде всего гепатоциты, купферовские клетки, эндотелиоциты, а также эндотелиальная выстилка сосудов [23]. Изменения в них развиваются параллельно, постепенно прогрессируют и приводят к формированию хронического гепатита, а также к атеросклерозу. Морфологические перестройки, возникающие при этом в печени, соответствуют явлениям жирового гепатоза. Жировая дистрофия приводит к повреждению гепатоцитов, нарушению преобразования свободных жирных кислот, затем к холестазу и увеличению синтеза липидов. Многие исследователи, не отрицая относительной безопасности жирового гепатоза, утверждают, что это само по себе не болезнь, а синдром, отражающий существенные метаболические расстройства в печени.
Сочетание признаков жировой дистрофии с ло-булярным гепатитом и отсутствие алкоголизма и дало основание предложить для таких случаев термин «неалкогольный стеагепатит», или НАЖБ
[24]. У большинства детей и взрослых клинических симптомов не бывает. Некоторые могут иметь боли или дискомфорт в животе, особенно справа, утомление, слабость, иногда наблюдаются гепа-томегалия, сосудистые звездочки, желтуха, печеночная энцефалопатия [38]. А по биохимическим показателям характерно 4 - 5-кратное увеличение печеночных трансаминаз и 2 - 3-кратное увеличение ЩФ и у-ГТП. Билирубин, альбумин и протромбин могут увеличиться в дальнейшем. Согласно гистологическому исследованию различают стеатоз печени, который часто характеризуется отсутствием гистологической прогрессии по клиническим данным, но тем не менее он может стать ассоциированным с увеличением фиброза [25].
Вместе с НАЖБ тесно взаимосвязана патология желчного пузыря при ожирении. Среди причин развития холестероза желчного пузыря чаще выделяют нарушение метаболизма липопротеидов в организме и локальные изменения со стороны желчного пузыря. Не менее важным фактором, который влияет на физико-химические свойства желчи, является измененное соотношение холестерина и желчных кислот. Среди основных симптомов преобладают боли в правом подреберье, боли в верхней половине живота, ощущение горечи во рту, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, вздутие живота. В очень редких случаях жалобы отсутствуют [26]. Ожирение, метаболический синдром, гиперинсулинемия или, наоборот, быстрое и сильное похудание являются важными факторами образования камней в желчном пузыре [27].
В последние десятилетия во всем мире активно изучаются и другие осложнения ожирения — это овариально-менструальные нарушения, поражения дыхательной, нервной систем и пр.
Гиперандрогения и синдром поликистозных яичников. У девушек-подростков и молодых женщин центральное и абдоминальное ожирение связано с гипреандрогенией [28]. Ферменты, участвующие в синтезе половых гормонов, локализованы в жировой ткани, и вплоть до 50% циркулирующего тестостерона у молодых женщин может быть жирового происхождения [29]. Также выявлена взаимосвязь между высоким уровнем андрогенной активности и гиперинсулинемией у женщин. Инсулинорезистентность стимулирует яичники как в отношении продукции андрогенов, так и эстрогенов. Эти гормональные перестройки имеют место у девушек с ожирением, увеличивают риск нарушений менструальной функции и раннего развития СПКЯ.
Гиперурикемия. Вопрос гиперурикемии является не настолько изученным, как предыдущие, однако известно, что концентрация мочевой кислоты в крови коррелирует с триглицеридеми-ей и степенью выраженности абдоминального ожирения [6].
Бронхиальная астма и другие дыхательные проблемы. У лиц, страдающих ожирением, одышка
и хрипы могут возникать при нагрузке. С другой стороны, ожирение может точно воздействовать на механическую функцию дыхательной системы путем изменения эластической отдачи, приводящей в результате к снижению эффективной жизненной емкости легких, диаметра воздухоносных путей или силы дыхательных мышц [30]. Кроме этого, ожирение рассматривается также с точки зрения хронического воспалительного процесса, в генезе которого важную роль играют цитокины жировой ткани, дислипидемия и активация процессов липопероксидации.
Проблемы сна. Избыточная масса тела, в особенности ожирение высокой степени, является фактором риска синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС). Большинство взрослых пациентов с СОАГС имеют ожирение. Некоторые из них могут быть охарактеризованы как лица с «синдромом Пиквика». Основными критериями этого синдрома являются дневная гиперкапния и гипоксемия, артериальная гипертензия, по-лицитемия и легочное сердце. Согласно некоторым исследованиям [31], у детей с ожирением в 4 - 6 раз чаще возникает обструктивное апноэ во время сна.
Дерматологические факторы. Acantosis nigre-cans часто встречается у юных лиц с ожирением и характеризуется наличием гиперпигментации и гиперкератоза. Некоторые кожные изменения коррелируют с увеличением сывороточного инсулина и могут улучшаться при снижении веса вследствие уменьшения инсулинорезистентности. Развитие акне у лиц, страдающих ожирением, тесно связано с гиперандрогенией [32]. К кожным проявлениям ожирения относят также стрии. Они появляются в области грудной клетки, живота, тазовой и поясничной области, внутренней поверхности бедер и плеч, в подколенной области. На месте этих стрий впоследствии образуются белые рубцы. Кожнотрофические проявления связаны с нарушением метаболических процессов в результате усиленного распада белка, нарушением обмена гиалуроновой кислоты, изменением проницаемости тканей и микроциркуляции [1].
Нервная система. Ожирение ассоциируется с идиопатической внутричерепной гипертензией, которая манифестирует головными болями, нарушением зрения, парезом 6-й пары черепно-мозговых нервов. Риск развития внутричерепной гипертензии достаточно большой даже у тех лиц, у которых вес больше их идеального только на 10% [33].
Высокая частота распространения, большое количество самых разнообразных осложнений заставляют активно искать способы лечения ожирения. Так как повлиять на генетическую основу ожирения невозможно, то наиболее эффективное лечение ожирения — это коррекция образа жизни.
Польза от изменения образа жизни может быть достигнута при условии согласованной диеты, пищевого поведения как индивидуально, так и вместе
с семьей. Родители должны обеспечить для детей обстановку, оптимальную для решения проблем, связанных с весом. Образ жизни и питания родителей являются решающими факторами воспитания здорового образа жизни детей. Диеты, строго ограниченные по калориям, в том числе высокобелковые и очень низкокалорийные, не могут подходить для обычного стиля жизни и потенциально опасны. Жесткое ограничение калорий может быть причиной дефицита минералов, витаминов и микронутриентов.
Диета с уменьшением содержания жира в сочетании с физическими упражнениями может значительно уменьшить риск развития сахарного диабета 2-го типа и кардиоваскулярной патологии у взрослых с НТГ [34].
Однако, прежде чем изменять рацион питания, необходимо оценить реальное потребление калорий с пищей. Оптимальным способом для этого является ведение пищевого дневника. После пересчета потребленной пищи в калории (а еще лучше с расчетом потребленных жиров) родителям детей и самим детям более старшего возраста становится понятным, какие продукты нужно убрать из рациона питания. Очень хорошо в таких случаях помогают консультация диетолога или посещение специальных школ правильного питания для коррекции веса.
Тем не менее снижение веса часто бывает временным, если уменьшение калорийности питания не сопровождается увеличением потребления энергии. Польза от физических упражнений заключается в том, что при уменьшении запаса общего висцерального жира происходит увеличение тощей массы и расход энергии. Упражнения повышают чувствительность жировой ткани к инсулину, снижают уровни свободных жирных кислот, ЛПНП, триглицеридов и увеличивают концентрацию ЛПВП. Повышенная чувствительность к инсулину и усиление окисления свободных жирных кислот улучшают функцию эндотелия сосудов [35].
Рандоминизированное модифицированное исследование 79 детей в возрасте от 7 до 11 лет, страдающих ожирением, показало, что физические упражнения, проводимые в течение 4 месяцев (по 40 минут 5 дней в неделю), уменьшают концентрацию ЛПНП на 5%, концентрацию инсулина натощак — на 10%, триглицеридов — на 17% даже в отсутствие диеты [36]. Однако польза от упражнений быстро уменьшается в том случае, если физическая активность не поддерживается регулярно. Тем не менее эффективность от изменения образа жизни возможна только у хорошо мотивированных родителей или самих детей. Это обуславливает активные поиски фармакопрепаратов для лечения ожирения. В настоящее время существуют только два препарата для лечения ожирения, одобренных FDA, — это сибутрамин и орлистат.
S'S
О CL
m
ш
о
№07/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
Сибутрамин — анорексигенное средство центрального действия, одобрен FDA для использования подросткам с ожирением старше 16 лет, в сочетании со снижением калоража пищи и коррекцией внутрисемейного поведения и образа жизни. Однако встречались побочные эффекты — это развитие гипертензии и тахикардии, нарушение сна, головные боли и депрессия, требующие снижения дозы препарата или полной отмены. В нашей стране он разрешен для применения только с 18 лет.
Орлистат — относится к группе препаратов, ограничивающих всасывание веществ. Он ингибирует панкреатическую липазу и таким образом увеличивает потерю с калом триглицеридов. Одобрен FDA к применению детям с 12 лет. В нашей стране пока возможно его применении только с 18 лет, однако уже ведутся работы по разрешению применения его у детей также с 14-летнего возраста.
У подростков с ожирением сочетание орлистата с изменением образа жизни уменьшает массу тела, снижает концентрацию общего холестерина, ЛПНП и увеличивает чувствительность к инсулину в течение 3 месяцев исследования [37].
Таким образом, вопрос ожирения в детском возрасте широко изучается, однако все современные подходы к диагностике как самого ожирения, так и его осложнений не всегда легко применимы на практике. У детей с ожирением возможно выявление подъемов АД, дислипидемий, нарушение
углеводного обмена, НАЖБ еще в той стадии, когда отсутствуют жалобы, характерные для этих состояний. Эти грозные, инвалидизирующие осложнения, выявленные в доклинической стадии, достаточно легко поддаются коррекции при изменении образа жизни. В вопросе диагностики ожирения в детском возрасте нет достоверных и доступных методов определения количества жировой ткани и, главное, ее корреляции с риском метаболических, кардиоваскулярных и других осложнений. В вопросах степени вероятности осложнений приходится прежде всего ссылаться на наличие тех или иных осложнений у родственников первой-второй степени родства, что должно иметь под собой доказательную (генетическую) основу. Комплекс обследований, достоверно подтверждающих инсулинорезистентность (индекс Ма18^а), в поликлинической реальности практически невозможен, как и весь комплекс обследований, подтверждающих наличие кардиоваскулярного синдрНеобходим активный поиск генов, ответственных за проявления тех или иных осложнений при ожирении. Эти результаты должны быть направлены на раннее выявление групп детей (возможно, даже на доклиническом этапе), угрожаемых по высокому риску метаболических, кардиоваскулярных и других осложнений ожирения, и соответственно как можно ранней их профилактики и лечении.
CN
со
ЛИТЕРАТУРА
1. Бородина О. В. Ожирение в детском возрасте // Диабет. Образ жизни. — 2007. — № 3. — С. 18 - 20.
2. Дедов И. И., Мельниченко Г.А., Петеркова В.А. и др. Ожирение. — М.: МИА, 2004. — 456 с.
3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Бутрова С.А. и др. Ожирение в подростковом возрасте. Результаты российского эпидемиологического исследования // Тер. арх. — 2007. — Т. 79, № 10. — С. 28 - 32.
4. Vaisse C., Clement K., Durand E. et al. Melanocortin-4 receptor mutations are a frequent and heterogeneous cause of morbid obesity // J. Clin. Invest. — 2000. — Vol. 106. — P. 253 - 262.
5. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Пронин В. С. и др. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. — М. — Тверь: Триада, 2005. — 248 с.
6. Koyama K., Chen G., Lee Y. et al. Tissue triglycerides, insulin resistance, and insulin production: implication for hyperinsulinemia of obesity // Am. J. Physiol. — 1997. — Vol. 273. — P. 708 - 713.
7. Maron D. J., Fair J. M., Haskell W. L. Saturated fat intake and insulin resistance in men with coronary artery disease // Circulation. — 1991. — Vol. 84, № 5. — P. 2020 - 2027.
8. Потемкин В. В. Эндокринология. — М.: Медицина, 1986. — 432 с.
9. Миняйлова Н. Н. Клинико-параклиническая характеристика нозологических форм ожирения у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Новосибирск, 2003.
10. Килейников Д. В. Жировая масса тела и тканевая чувствительность к инсулину у юношей с артериальной гипертонией: Автореферат дис.. канд. мед. наук. — Тверь, 2001.
11. Freedman D. S., Khan L. K., Serdula M. K. et al. Inter-relationships among childhood BMI, childhood height, and adult obesity: the Bo-galusa Heart Study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004. — Vol.
28. — P. 10 - 16.
12. Витебская А. В. Ожирение в детском возрасте: возможности применения американского консенсуса в российской практике // Ожирение и метаболизм. — 2009. — № 4. — С. 14 - 19.
13. Stanforth P. R., Jackson A. S., Green J. S. et al. Generalized abdominal visceral fat prediction models for black and white adults aged 17 - 65 y: the Heritage Family Study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2004. — Vol. 28. — P. 925 - 932.
14. Васюкова О. В. Инсулин, лептин, липиды и периферические ростовые факторы при ожирении у детей: Автореф. дис.. канд. мед. наук. — М., 2006.
15. Бекезин В. В., Козлова Л. В., Козлов И. С. и др. Особенности сосудодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с ожирением // Педиатрия. — 2008. — Т. 87, № 2. — С. 32 - 36.
16. Harmonizing the metabolic syndrome: a j oint interim statement of the IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO // Circulation. — 2009. — Vol. 120, № 16. — P. 1640 - 1645.
17. Бородина О. В. Автореф. дис.. канд. мед. наук. — М., 2004. — 25 с.
18. Болотова Н. В., Лазебникова С. В., Аверьянов А. П. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, № 3. — С. 35 - 39.
19. Леонтьева И. В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2008. — Т. 53,
№ 3. — С. 4 - 16.
20. Leuschner U., James O.F. W., Dancygier H. Steatohepatitis (NASH and ASH). — Dr. Falk Pharma GmbH, 2005. — 35 p.
21. Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Белоусова Л. Н. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2008. — № 2. — С. 92 - 96.
22. Nomura et al. // Am. J. Nutr. — 2008. — Vol. 88. — P. 730 - 737.
23. Клименко Е.Д., Позднякова О. М. Роль дислипопротеидемии в генезе хронического гепатита // БЭБМ. — 1992. — Т. 114, № 10. — С. 437 - 438.
24. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и органы пищеварения. — М.: Анахарсис, 2009. — 184 с.
25. Boland L. L., Folsom A. R., Rosamond W. D. Hyperinsulinemia, dys-lipidemia, and obesity as risk factors for hospitalized gallbladder disease. A prospective study // Ann. Epidemiol. — 2002. — Vol. 12. — P. 131 - 114.
26. Ильченко А. А. заболевания желчного пузыря и желчных путей. — М.: Анахарсис, 2006. — 448 с.
27. Yanovski J. A. Pediatric obesity // Rev. Endocr. Metab. Disord. — 2001. — Vol. 2. — P. 371 - 383.
28. Wabitsch M., Hauner H., Heinze E. et al. Body fat distribution and steroid hormone concentrations in obese adolescent girls before and after weight reduction // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — Vol. 80. — P. 3469 - 3475.
29. Horton R., Tait J. F. Androstenedione production and interconversion rates measured in peripheral blood and studies on the possible site of its conversion to testosterone // J. Clin. Invest. — 1966. — Vol. 45. — P. 301 - 313.
30. Schachter L.M., Peat J. K., Salome C.M. Asthma and atopy in overweight children // Thorax. — 2003. — Vol. 58. — P. 1031 - 1035.
31. Gupta N. K., Mueller W. H., Chan W. et al. Is obesity associated with poor sleep quality in adolescents? // Am. J. Human. Biol. — 2002. — Vol. 14. — P. 762 - 768.
32. Саидова Р. А. Клинические аспекты применения комбинации ципротерона ацетат-этинилэстрадиол // РМЖ. — 2001. — № 6. — URL: http://www.rmj.ru /articles_1253.htm
33. Giuseffi V., Wall M., Siegel P. Z. et al. Symptoms and disease associations in idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri): a case-control study // Neurology. — 1991. — Vol. 41. — P. 239 - 244.
34. Foster G. D., Wyatt H. R., Hill J. O. et al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — P. 2082 - 2090.
35. Goodpaster B. H., Katsiaras A., Kelley D. E. Enhanced fat oxidation through physical activity is associated with improvements in insulin sensitivity in obesity // Diabetes. — 2003. — Vol. 52, № 2. — P. 191 - 197.
36. Ferguson M.A., Gutin B., Le N. A. et al. Effects of exercise training and its cessation on components of the insulin resistance syndrome in obese children // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 1999. — Vol. 23. — P. 889 - 895.
37. McDuffie J. R., Calis K. A., Uwaifo G. I. et al. Three-month tolerability of orlistat in adolescents with obesity-related comor-bid conditions // Obes. Res. — 2002. — Vol. 10. — P. 642 - 650.
38. Phyllis W. Speiser, Mari C. J. et al. Consensus statement: childhood obesity // J. Clin. Endocrinol. & Metabolism. — 2005. — Vol. 90, № 3. — P. 1871 - 1887.
39. Шевченко О. П., Праскурничий Е. А., Шевченко А. О. Метаболический синдром. — М.: Реафарм. 2004. — 141 с.
m
со
обзоры
reviews
