CC BY
101
Клиническая медицина
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
Никитина Т.А.*
Кафедра детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», 153012, Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8
РЕЗЮМЕ Исследована частота встречаемости основных проявлений метаболического синдрома у детей с ожирением. Он выявлен почти у половины обследованных, наиболее часто диагностировалась неполная форма. Основными проявлениями метаболического синдрома у детей явились абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и гипертриглицеридемия. Поскольку центральным звеном патогенеза и основой всех метаболических проявлений является инсулинорезистентность, проанализированы уровень инсулина и степень инсулинорезистентности у детей с ожирением без метаболических нарушений и с метаболическим синдромом. Выявлено достоверное увеличение этих показателей у последних.
Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, подростки.
* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: mocuchka@mail.ru
Актуальной проблемой современной медицины является метаболический синдром (МС). МС представляет собой совокупность гормональных и метаболических нарушений, взаимосвязанных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, которые объединяет общий патофизиологический механизм -инсулинорезистентность (ИР) [3, 7]. Острота данной проблемы в различных странах обусловлена высокой распространенностью МС, достигающей 14-24% в общей популяции. В последнее время наблюдается четкая тенденция к росту числа лиц с МС среди подростков и молодежи [2]. По данным S. Srinivasan et al., он имеет место у 3,6% детей в возрасте 8-17 лет [26], а по данным S. Cook et al. - у 4,2% детей 12-19 лет [23]. Частота встречаемости МС значительно возрастает у подростков с избыточным весом и ожирением [14, 21]. Так, по результатам исследованиия Н. В. Болотовой и соавт. [4], распространенность МС при ожирении
у детей школьного возраста составляет 42,9%. Другими авторами получены сведения, что среди подростков с избыточным весом (индекс массы тела (ИМТ) соответствует 85-95-му процентилю) МС встречается в 6,8% случаев, среди подростков с ожирением (ИМТ соответствует значению выше 95-го процентиля) - в 28,7% в сравнении с 0,1% тех пациентов, чей ИМТ соответствует значению ниже 85 процентиля [14, 23]. В эндокринологическом научном центре РАМН установлено, что каждый третий подросток с ожирением имеет МС [6].
По мнению большинства исследователей, первым объективным маркером инсулинорезистентности является гиперинсулинемия. С одной стороны, это компенсаторная реакция, необходимая для преодоления инсулинорезистентности, поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки, а с другой - патологическая реакция, спо-
Nikitina T.A.
METABOLIC SYNDROME IN ADOLESCENTS
ABSTRACT Author studied the incidence of basic manifestations of metabolic syndrome in children with obesity. Metabolic syndrome was reveled in almost 50% patients and MS partial form was diagnosed more often. Abdominal obesity, arterial hypertension and hypertriglyceridemia were syndrome basic manifestations. Insulin resistance was considered to be the central link of pathogenesis and the basis of all metabolic manifestations. It was the reason for analysis of insulin level and insulin resistance manifestation in children with obesity without metabolic disturbances and those ones with metabolic syndrome. Reliable increase of these indices in children with metabolic syndrome was revealed.
Kev words: obesity, metabolic syndrome, adolescents.
собствующая возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений [3, 9, 13, 16, 18, 25].
Одним из пусковых механизмов развития синдрома инсулинорезистентности является абдоминальное ожирение [19]. Полагают, что различное распределение жира связано с нарушением обмена глюкокортикостероидов и андрогенов. Известно, что стимуляция глюкокортикостероидами глюконеогенеза и замедление андрогенами деградации инсулина в печени при абдоминальном ожирении также могут способствовать появлению гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [2].
Адипоциты висцерального жира, в отличие от подкожного, имеют высокую плотность и чувствительность [3-адренорецепторов к кортизолу, а также низкую плотность и чувствительность инсулиновых рецепторов [11, 17]. Этим определяется повышенная чувствительность висцеральных адипоцитов к липолитическим воздействиям катехоламинов и низкая - к антилиполитическому действию инсулина [2, 10]. Интенсивный липо-лиз в висцеральных адипоцитах приводит к избыточному поступлению свободных жирных кислот (СЖК) в портальную систему и печень, что затрудняет связывание инсулина гепатоцитами, нарушает метаболический клиренс инсулина и в результате способствует системной гиперинсулинемии. Кроме того, избыточное поступление СЖК активизирует процессы глюконеогенеза, что приводит к увеличению продукции глюкозы печенью. Прямое поступление СЖК и других биологически активных субстанций, выделяющихся из жировой ткани в печень, является одним из патогенетических механизмов инсулинорезистентности [24].
Избыточное высвобождение СЖК, являющихся субстратами для синтеза триглицеридов, приводит к увеличению продукции липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) - основных транспортеров триглицеридов. В условиях ИР уменьшена активность липопротеидлипазы и печеночной триглицеридлипазы, в результате этого элиминация ЛПОНП и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) снижается и увеличивается продолжительность циркуляции атерогенных липопротеидов. Уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) уменьшается, так как для их образования необходимы апопротеины и фосфолипиды, высвобождающиеся из ЛПОНП и ЛПНП в процессе их липолиза [1]. Таким образом, ин-сулинорезистентность приводит к развитию ате-рогенной дислипидемии, характеризующейся ги-пертриглицеридемией, повышением содержания холестерина ЛПНП, снижением концентрации холестерина ЛПВП [15].
Частым спутником комплекса метаболических нарушений, рассматриваемых в рамках синдрома инсулинорезистентности, является артериальная гипертензия (АГ). Ее возникновение связывают с ростом активности центральных ядер симпатической нервной системы под воздействием гиперинсулинемии, компенсаторно возникающей на фоне снижения чувствительности тканей к инсулину. Симпатическая стимуляция сердца (увеличение сердечного выброса), сосудов (вазоконстрикция) и почек (повышение реабсорбции натрия) приводит к появлению АГ [1].
В настоящее время для диагностики МС используются критерии, разработанные Международной диабетической федерацией (2005) и адаптированные для детей и подростков в 2007 г. [27]. Диагноз МС может быть установлен с 10-летнего возраста, если у детей имеется абдоминальное ожирение в сочетании с двумя из перечисленных признаков: АГ, гипертриглицеридемия, сниженный уровень ЛПВП и повышенный уровень сахара крови натощак.
Внимание, которое уделяется МС, обусловлено высоким риском развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом и сахарным диабетом второго типа, а также с повышением риска коронарных осложнений и общей смертности.
Цель исследования - оценить частоту встречаемости основных проявлений МС у детей подросткового возраста с ожирением.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 63 ребенка, страдающих ожирением, в возрасте 14-17 лет. Давность заболевания составила от 2 до 12 лет. Для определения выраженности ожирения рассчитывался ИМТ. Характер ожирения оценивался по величине окружности талии (ОТ). Абдоминальным считалось ожирение у детей до 16 лет, если ОТ соответствовала значению выше 90-го процентиля для соответствующего пола и возраста, у обследованных старше 16 лет - при ОТ, равной 94 см и более у лиц мужского пола, 80 см и более - у лиц женского пола [26].
Методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови определялся уровень инсулина, глюкозы, холестерина и триглицеридов. Инсулино-резистентность оценивалась с помощью индекса Саго, отражающего соотношение уровня глюкозы (в мг/дл) и инсулина (в мкМЕ/мл). Критерием наличия ИР считалось значение индекса ниже 6 уел. ед. [8, 12].
Для выявления АГ проведено суточное монито-рирование артериального давления (монитор МнСДП-2 BPlab) с оценкой средних значений систолического и диастолического давления за ночь, день и сутки [21, 22].
Верификация АГ проводилась в соответствии с критериями, разработанными комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России [5].
Статистическая обработка данных проведена в программе Microsoft Excel 2003. Определялись средние значения, стандартные ошибки среднего (т). Достоверность различий оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У 23 обследованных ИМТ не превышал 30 кг/м2 (1 группа), у 29 - находился в пределах от 30 до 35 кг/м2 (2 группа), у 11 - был выше 35 кг/м2 (3 группа). При оценке типа распределения подкожно-жирового слоя у 14 (22%) детей диагностирован гиноидный, у 49 (88%) - андроидный тип ожирения. С увеличением ИМТ достоверно росла вероятность наличия абдоминального ожирения. Так, у пациентов с ИМТ выше 35 кг/м2 оно встречалось в 100% случаев.
Кроме того, частота абдоминального ожирения была выше у детей с большой давностью заболевания: среди страдающих ожирением более 5 лет андроидный тип выявлен у 73,5% пациентов, менее 5 лет - у 26,5%.
По результатам суточного мониторирования артериального давления АГ установлена у 49% обследованных. Выявлено достоверное увеличение средних значений систолического артериального давления (САД) в зависимости от нарастания ИМТ и ИР. Отмечено повышение средних показателей САД за сутки, ночь и день, наиболее выраженное у детей с ИМТ выше 35 кг/м2 (табл. 1). Высокие значения ИМТ также коррелировали с частотой встречаемости АГ и характером ее течения. Частота встречаемос-
Частота встречаемости АГ, %
59 64
--
ЧН чн і і
Г руппы
Рис. Частота встречаемости АГ у детей в зависимости от ИМТ:
1 - дети с ИМТ менее 30 кг/м2,
2 - дети с ИМТ от 30 до 35 кг/м2;
3 - дети с ИМТ более 35 кг/м2.
Примечание: *-достоверность различий (р < 0,05)
с показателями 1 группы
ти АГ среди детей с ИМТ до 30 кг/м2 составила 26%, от 30 до 35 кг/м2 - 59%, выше 35 кг/м2 - 64% (рис.). При оценке характера течения АГ у детей с ИМТ выше 35 кг/м2 ее стабильный характер отмечен в 100% случаев. Достоверное увеличение средних показателей САД за ночь отмечалось у детей с индексом ИР ниже 3 уел. ед. по сравнению с детьми без ИР (119,43 ± 2,2 и 110,43 ± 1,8 мм рт. ст. соответственно).
При оценке показателей липидного обмена отмечено, что превышал нормативные значения только уровень триглицеридов - у 13% обследованных. При этом он был достоверно выше у детей с абдоминальным ожирением, чем у пациентов с гиноидным - 1,27 ± 0,08 и 1,01 ± 0,04 ммоль/л соответственно. Гипертриглицеридемия наблюдалась только у детей с андроидным типом распределения подкожно-жирового слоя.
В целом те или иные признаки МС отсутствовали у 54% обследованных, у 88% имело место абдо-
Таблица 1. Средний уровень САД у детей с ожирением в зависимости от ИМТ
Группы ИМТ, кг/м2 Среднее САД, мм рт. ст. Среднее САД за день, мм рт. ст. Среднее САД за ночь, мм рт. ст.
1 Менее 30 111,76 ±1,93* 122 ±1,85* 111,52 ±2,26*
2 30-35 121,25 ± 1,78** 124 ±1,95** 117,67 ± 2,18
3 Выше 35 127,81 ±2,59 132,72 ±2,6 123 ±3,22
Примечание. Достоверность различий с показателями 3 группы: * - р < 0,001, ** - р < 0,05
Таблица 2. Уровень инсулина и индекс ИР у детей с МС и детей с ожирением без метаболических нарушений
Группа Инсулин, мкМЕ/мл ИР, уел. ед.
Дети с МС 26,61* 3,27*
Дети с ожирением без метаболических нарушений 19,88 4,59
Примечание. *-достоверность различий между показателями р < 0,001.
минальное ожирение, у 57% оно сочеталось с АГ, у 14% - с гипертриглицеридемией.
Сравнительный анализ уровня инсулина и индекса ИР у детей с МС и у пациентов с ожирением без метаболических нарушений показал, что уровень инсулина превышал нормативные значения и был достоверно выше у детей с МС, а индекс ИР был снижен у всех обследуемых, но более низкое значение отмечалось у детей с МС (табл. 2). Полученные нами данные подтверждают мнение R. Andress et al. [10] о том, что метаболические нарушения у подростков с ожирением сопряжены с ИР.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аметов А. С., Демидова Т. Ю., Смагина Л. В. Перспективы влияния гипотензивной терапии на патогенетические механизмы синдрома инсулинорезис-тентности // Пробл. эндокринологии. - 2005. - Т. 51, № 1. - С. 35-36.
2. Бирюкова Е. В., Маркина Н. В., Мкртумян А. М. Коррекция метаболических нарушений при висцеральном ожирении метформином // Пробл. эндокринологии. - 2007. - Т. 15, № 6. - С. 497—496.
3. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению// Русский мед. журн. - 2001. - Т. 9, № 2. - С. 56-60.
4. Гормонально-метаболические нарушения и их коррекция у детей с ожирением / Н. В. Болотова [и др.] // Пробл. эндокринологии. - 2003. - Т. 49, № 4. -С. 26.
5. Оганов Р. Г., Мамедов М. Н. Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. - М. : МедиЭКСПО, 2009. - 388 с.
6. Ожирение у подростков России / И. И. Дедов [и др.] // Ожирение и метаболизм. - 2006. - № 4 (9). -С. 30-34.
7. Чазова И. E., Мычка В. Б. Метаболический синдром.
- М. : Media medica, 2004. - C. 166.
8. Шабалов М. П. Диагностика и лечение эндокринологических заболеваний у детей и подростков. - М. : Медпресс-информ, 2003. - С. 111.
9. Abdominal adipose tissue distributions, obesity and risk of cardiovascular disease and death: a 13 year follow up of participans in the population study of men born 1913 / B. Larsson [et al] // Br. Med. J. - 1984.-Vol. 1,-P. 1401-1404.
ВЫВОДЫ
1. Метаболический синдром выявлен у 46% детей подросткового возраста с ожирением.
2. Основными проявлениями метаболического синдрома явились: абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и гипертриглицери-демия.
3. В структуре неполного метаболического синдрома наиболее часто встречались такие признаки, как абдоминальное ожирение и артериальная гипертензия (86% случаев), сочетание абдоминального ожирения с гипертриглицеридемией (14%).
10. Amer P. Catecholamine-induseed lypolysis in obesity // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 1999. - Vol. 23 (Suppl. 1). - P. 10-13.
11. Arrone L. J., Segal R. K. Adiposity and fat distribution
outcome measures: assessment and clinical
implications // Obes. Res. - 2002. - Vol. 10 (1). -P. 14-21.
12. Caro J. F. Insulin resistans in obese and nonobese men // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1991. - Vol. 73, №4. - P. 691-696.
13. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12-year follow up of participans in the population study of women in Gothenburg, Sweden / L. Lapidus [et al.] // Br. Med. J. - 1984. -Vol. 289. - P. 1257-1261.
14. Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994 // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2003. - Vol. 157. -P. 821-827.
15. Human umbilical vein endothelial cells // Circ. Res. -2001. - Vol. 88. - P. 1276-1282.
16. Insulin resistance and vascular function / M. Naruse [et al.] // Nippon Rin-sho. - 2000. - Vol. 58, № 2. -p. 344-347.
17. Kahn B. B., Flier J. S. Obesity and insulin resistans // J. Clin. Invest. - 2000. - Vol. 106. - P. 473^81.
18. Kaplan N. M. The deadly qartet: upper - body obesity, glucose intolerans, hypertriglyceridemia and hypertension //Arch. Intern. Med. - 1989. - № 149. -P. 1514-1520.
19. Lebovitz H. // Acta Med. Scand. - 1992. - Vol. 723.
- P. 45-54.
20. Manual feedback technique for the control of blood glucose concentration // Automation in Analytical
Chemistry / R. Andress [et al.]. - Skeggs LT, Ed. Mediad, 1966. - P. 486-491.
21. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents / R. Weiss [et al.] // N. Engl. J. Med. -2004. - Vol. 350. - P. 2362-2374.
22. Oscillometric twenty four hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: multicenter trial including 1141 subjects / M. S. Soergel [etal.]//J. Pediatrics.-1997.-Vol. 130.-P. 178-184.
23. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the Third National Cruz ML, Weigensberg MJ, Huang TT, Ball G, Shaibi GQ, Goran Ml: The metabolic syndrome in overweight Hispanic youth and the role of insulin sensitivity / S. Cook [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89. -P. 108-113.
24. Reaven С. H., Laws A. Insulin resistans. The metabolic syndrome X. - Clitton, 1999.
25. Richard P. D., Trevor J. O. Hyperinsulinemia and resistans: associations with cardiovasculars and disease // Cardiovasc. Rick Factors. - 1993. - Vol. 1. -P. 12-18.
26. Srinivasan S, Meyers L., Berenson G. Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin resistance syndrome (syndrome X) in young adulthood: the Bogalusa Heart Study // Diabetes. - 2002. -Vol. 51. - P. 204-209.
27. The metabolic syndrome in children and adolescents -an IDF consensus report / P. Zimmet [et al.] // Pediatr. Diabetes. - 2007. - Vol. 8 (5). - P. 299-306.
Поступила 25.06.2010 г.
