CC BY
397
медицинским совет 2015 | № 14
Е.А. КОРНИЕНКО, д.м.н., профессор, С.Н. МИНИНА, к.м.н.
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
ПРОБИОТИКИ
В ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI
В статье приведен обзор данных по эффективности использования пробиотиков в эрадикационной терапии, а также приведены результаты собственного, проведенного в 2005 г. исследования по оценке эффективности препарата Бифиформ®, содержащего 2 пробиотических штамма: B. longum 107 и Enterococcus faecium 107, в лечении НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей. После курса Бифиформа наблюдалось повышение уровня SIgA в биоптате желудка, значительное снижение IgE в крови, повышение фагоцитарной активности. Эрадикация НР была достигнута у 82% в основной группе и 72% в группе сравнения. Назначение пробиотика Бифиформ® параллельно со схемой эрадикации повышает эффективность терапии за счет комплексного, прежде всего иммуномоду-лирующего, действия.
Ключевые слова:
Helicobacter pylori, пробиотики эрадикационная терапия
Лечение инфекции Helicobacter pylori (НР) предполагает назначение схем эрадикации, включающих антибактериальные препараты и ингибитор протонной помпы. Несмотря на назначение двух антибиотиков одновременно в высоких дозах, результаты эрадикационной терапии оставляют желать лучшего. Неудовлетворенность агрессивной и не всегда успешной терапией побуждает к поиску альтернативных подходов к лечению хеликобактериоза. Одним из перспективных направлений антихеликобактерной терапии в последние годы стало использование пробиотиков.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРОБИОТИКОВ
Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, как это зачастую представляется. Их влияние более сложно и многопланово. Это:
■ конкуренция с патогенной микрофлорой;
■ адгезия к слизистой оболочке ЖКТ и взаимодействие с эпителиоцитами;
■ иммуномодулирующий эффект.
При условии кислотоустойчивости штамма (а она доказана для S. boulardii, L. rhamnosus GG, L. reuteri, L. plantarum, L. acidophilus, L. gasseri) пробиотики могут оказывать прямое антагонистическое действие в отношении НР. Они могут конкурировать с НР за питательные вещества и сайты адгезии, вырабатывать метаболиты, подавляющие его рост (летучие жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглютамат). Многие штаммы вырабатывают бактериоцины - антибактериальные субстанции, которые ингибируют рост других микробов.
Адгезия пробиотиков к кишечному эпителию обеспечивает их взаимодействие с местной иммунной системой. Некоторые микробные паттерны идентифицируются ею, в частности липополисахариды, гликопептиды и формил-
пептиды, которые покрывают мембрану, могут улавливаться ToLL-Like-рецепторами (TLR). Сигналы патогенных микробов и представителей индигенной флоры воспринимаются этими рецепторами по-разному. При реакции TLR на соответствующий структурный паттерн разрывается его комплекс с ингибитором (ToLLip), и TLR передает стимулирующий импульс на ключевой ядерный фактор воспаления -белок NFkB, вследствие чего последний транспортируется в ядро клетки и вызывает экспрессию генов, стимулирующих образование провоспалительных цитокинов. Микробная ДНК патогенов и комменсалов воспринимается по-разному иммунной системой. Олигонуклеотиды, в которых содержатся неметилированные динуклеотиды, что свойственно патогенной и условно-патогенной микрофлоре, улавливаются TLR с последующей стимуляцией воспалительного ответа. Эукариоидная ДНК и метилированные динуклеотиды, свойственные индигенной флоре, не воспринимаются TLR и не активируют иммунный ответ. Очевидно, что разные штаммы пробиотиков способны по-разному восприниматься иммунной системой ЖКТ, более того, восприятие каждого из препаратов может быть индивидуально. Тем не менее большинство проведенных клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что пробиотические штаммы лактобакте-рий (LGG, L. acidophylus), а также S. boulardii, Ent. faecium, Str. thermophylus воспринимаются TLR, но не сопровождаются активацией NFkB. Так, в работе C. Zhou с соавт. [1] было показано, что L. bulgaricum уменьшает вызванную НР экспрессию TLR4, ингибирует фосфорилирование TAK1 и p38MAPK, предотвращая активацию NF-kB и блокируя продукцию IL-8. Пробиотики стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и выработку SIgA, при длительном их приеме происходит преимущественное образование регуляторных клеток - Tr и Th3 и, соответственно, выработка IL-10 и TGF-ß, т. е. формирование иммунологической толерантности. Этот процесс сопровождается снижением синтеза IgE и усилением синтеза SIgA.
Иммуномодулирующее действие пробиотиков расширяет возможности их использования и раскрывает широкие перспективы для применения. Исследование иммун-
медицинский совет 2015 | № 14
ного статуса детей с НР-ассоциированными гастродуоде-нальными заболеваниями, проведенное нами, показало, что у 68,6% из них наблюдаются те или иные признаки иммунологической неполноценности: у 34,7% имело место снижение уровня IgA, у 8,2% - IgM, у 18,4% -Т-лимфоцитов, у 20,4% - фагоцитарные дисфункции. Нами было отмечено, что разные формы НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей имеют свои иммунологические особенности. Самый высокий процент иммунологических дисфункций наблюдается при ноду-лярном гастрите, характеризующемся гиперплазией лим-фоидных фолликулов в антральном отделе желудка: у 90% этих пациентов выявлено снижение уровня IgA. В сравнении с другими формами гастритов эффективность эради-кационной терапии в этой группе была самой низкой.
ПРОБИОТИКИ В ЭРАДИКАЦИИ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ
Попытки улучшить результативность эрадикации с помощью пробиотиков были предприняты в целом ряде работ. Несколько исследований было посвящено оценке эффективности монотерапии НР-инфекции пробиотика-ми. В литературе имеются данные об антихеликобак-терной активности Saccharomyces boulardii in vitro [2]. M. GotteLand с соавт. [3] сравнили эффективность монотерапии S. boulardii, монотерапии L. acidophilus LB и стандартной 7-дневной тройной терапии уНР-инфицированных школьников. Пробиотики назначались дважды в день на протяжении 2 мес. Эрадикация НР была достигнута у 66% детей, получавших тройную схему, 12% - получавших монотерапию S. boulardii и 6,5% - монотерапию L. acidophilus LB. В работе В.И.Симаненкова с соавт. [4] с использованием E. faecium L-3 в качестве монотерапии у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью было продемонстрировано не только улучшение клинической симптоматики, но и достижение эрадикации НР в 45 и 30% соответственно. То есть пробиотики обладают анти-хеликобактерным действием in vivo, но недостаточным в сравнении с антибиотикотерапией.
Большинство исследований посвящено оценке терапии пробиотиками на фоне стандартных схем. Так, назначение S. boulardii на фоне стандартной тройной схемы улучшило ее переносимость, уменьшая выраженность диареи, метеоризма и болей. Увеличилась и результативность лечения - эрадикация была достигнута в 71% против 59% в контрольной группе [5]. Исследование E. Lionetti с соавт. [6] оценило эффективность L. reuteri у детей на фоне последовательной терапии (5 дней омепразол + амоксициллин, затем 5 дней - омепразол + кларитромицин + тинидазол). Авторы отметили уменьшение симптомов диспепсии на фоне пробиотика (4,1 против 6,2 балла).
E.C. Nista с соавт. [7] провели плацебо-контролируе-мое исследование эффективности Bacillus clausii на протяжении 14 дней в дополнение к 7-дневной тройной терапии рабепразолом + кларитромицином + амоксицил-лином у 120 больных с НР-инфекцией. В группе больных, получавших B. clausii, достоверно реже наблюдались боли
в эпигастрии, тошнота и диарея, но уровень эрадикации НР существенно не отличался от группы плацебо.
F. Cremonini с соавт. [8] сравнили эффективность различных пробиотиков (5. boulardii, LGG, комбинацию бифи-до- и лактобактерий) и плацебо на фоне стандартной тройной терапии и 7 дней после ее окончания. У всех пациентов, получавших пробиотики, наблюдалось снижение побочных проявлений антибиотиков: тошноты, диареи, металлического вкуса во рту. При этом различий в зависимости от штамма пробиотика не отмечено, уровень эрадикации НР также не имел достоверных отличий.
В ряде работ оценивалась эффективность продуктов функционального питания, в частности йогуртов, содержащих различные штаммы лактобацилл. J. Sykora с соавт. [9] изучали эффективность кисломолочного продукта, содержащего L. casei DN-114001, у детей в дополнение к стандартной тройной терапии; было показано достоверное повышение уровня эрадикации. Метаанализ 10 рандомизированных исследований, включавших 963 пациента, получавших продукты функционального питания с пробиотиками на фоне стандартной терапии НР, и 465 пациентов группы сравнения, показал, что пробиотики повышают уровень эрадикации НР на 5-15% и снижают выраженность побочных реакций основной терапии [10].
Результаты отечественных и зарубежных исследований послужили основой для включения применения пробиотиков на фоне стандартной эрадикационной терапии в международные (Маастрихт IV) и российские рекомендации по лечению инфекции H. pylori [11].
Разные формы НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей имеют свои иммунологические особенности. Самый высокий процент иммунологических дисфункций наблюдается при нодулярном гастрите, характеризующемся гиперплазией лимфоидных фолликулов в антральном отделе желудка
ВЫБОР ПРОБИОТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА
При выборе пробиотического препарата следует обращать внимание на ряд вопросов, первым из которых является выживаемость входящих в его состав микроорганизмов, т. к. эффект будут оказывать только живые микроорганизмы [12]. Второй вопрос, который возникает при назначении пробиотика, - оптимальная доза. Рядом работ было показано, что минимально достаточной дозой, способной осуществлять значимое действие, может считаться доза не менее 107 КОЕ/сут [12, 13].
Следует также учитывать разрушительное действие желудочного сока на незащищенную микрофлору. Доказано, что лишь ограниченное число штаммов пробиотиков обладает кислотоустойчивостью, большинство микроорганизмов не могут преодолеть кислую среду желудка. По данным Bezkorovainy, в желудке выживает лишь 20-40% некоторых штаммов [14]. После приема 108 КОЕ лактобак-
медицинский ^^^ совет 2015 | № 14
терий в кислотоустойчивой капсуле в кишечнике обнаруживается 107 КОЕ, после приема такого же количества в йогурте - 104. Прием той же дозы в виде порошка натощак приводит к тому, что микробы в кишечнике не обнаруживаются вовсе. В связи с этим предпочтительны пробиотики, заключенные в кислотоустойчивую капсулу.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ BIFIDOBACTERIUM LONGUM И ENTEROCOCCUS FAECIUM В ЛЕЧЕНИИ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ
В 2005 г. нами была проведена оценка эффективности комбинации пробиотиков в лечении НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей [15]. Проведено открытое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с использованием препарата Бифиформ®, содержащего 2 пробиотических штамма: Bifidobacterium longum 107 КОЕ и Enterococcus faecium 107 КОЕ.
В состав препарата входит штамм Enterococcus faecium SF68. В данном штамме не выполнялось генных модификаций, штамм не обладает резистентностью к ванкомици-ну. Безопасность и эффективность штамма была также показана в различных клинических исследованиях. На основании более чем 20-летней истории использования Е. faecium SF68 подтверждено, что этот штамм не представляет риска для здоровья человека.
Также в качестве аргумента по выбору данного пробио-тического препарата послужило наличие кислотоустойчивой защитной капсулы, которая не растворяется под действием соляной кислоты и пепсина, что обеспечивает высвобождение в кишечнике больших количеств бактерий [16].
Под нашим наблюдением находились 24 пациента в возрасте от 11 до 16 лет с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с НР. У 11 больных эндоскопически диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 13 - хронический гастродуоденит. Всем детям проводилось эндоскопическое исследование с биопсией из антрального отдела и тела желудка и морфологическое исследование биоптатов. Диагностика инфекции НР у всех больных была проведена 3 методами: быстрый уреазный тест, гистологическое исследование биоптатов (окраска азур-эозином) и дыхательный Хелик-тест. Исследование иммунного статуса включало определение в биоптатах слизистой оболочки желудка SIgA, в сыворотке крови -IgG, M, A, E, а также фагоцитарной активности по тесту с нитросиним тетразолием. Исследован также уровень про-воспалительных цитокинов в сыворотке крови: IL-1 в и фактора некроза опухолей (TNF-a).
Всем пациентам была назначена одинаковая эрадика-ционная схема, включавшая эзомепразол (Нексиум®) 20 мг, амоксициллин 1 000 мг, метронидазол 500 мг, трикалия дицитрат висмута 240 мг; все препараты в указанных дозах принимались два раза в день, курс лечения составил 7 дней. 12 пациентов (основная группа) с первого дня приема схемы получали также Бифиформ® по 2 капс. 2 раза в день в течение 3 нед. Стандартную схему без Бифиформа получали только 12 пациентов (группа сравнения).
Вышеописанное исследование проведено всем пациентам трижды: до начала лечения, сразу после окончания эрадикационной схемы (через неделю) и через 3 нед.
Исходный уровень сывороточных иммуноглобулинов не имел значимых отличий в основной группе и группе сравнения и составил для ^ - 11,03 ± 0,59 и 12,3 ± 0,6 г/л, для 1дМ - 1,52 ± 0,12 и 1,25 ± 0,2 г/л, для 1дА - 1,78 ± 0,17 и 1,76 ± 0,2 г/л (р > 0,05) соответственно. Уровень 1дЕ был повышен только у больных ЯБДК, средний его уровень в основной группе составил 52,31 ± 25 г/л. После проведения эрадикационной схемы уровень иммуноглобулинов всех классов остался прежним, но через 3 нед. приема Бифиформа у детей основной группы наблюдалась небольшая тенденция к повышению уровня 1дА - 2,0 ± 0,2 г/л и значительное снижение 1дЕ - 10,6 г/л (р < 0,05). Изменения уровня SIgA в биоптатах слизистой оболочки после курса Бифиформа были более значимы, чем 1дА в сыворотке. У всех пациентов, в т. ч. у 5 больных с нодулярным гастритом, у которых исходный уровень SIgA был достоверно ниже, чем при других формах гастродуоденальной патологии (199 ± 23 против 310 ± 29 нг/мл, р < 0,05), отмечалось повышение его выработки, в среднем с 214,2 ± 31 до 485 ± 52 нг/мл, р < 0,05. Фагоцитарная активность, как спонтанная, так и стимулированная зимозаном, повышалась на фоне приема Бифиформа. Уровень провоспалительных цитокинов (^-1р и TNF-a) сразу после окончания эрадика-ционной схемы повысился у всех больных, но последующий прием Бифиформа способствовал достоверному его снижению, причем повышения TNF-a не обнаружено при заключительном исследовании ни у одного пациента. Результаты представлены в таблицах 1-4.
Назначение пробиотиков на фоне эрадикационной терапии способно корректировать иммунные нарушения, вызванные НР, и нормализовать, в частности, секрецию SIgA даже у больных с заведомо дефектным иммунологическим фоном
Эрадикация НР была достигнута у 82% в основной группе и 72% в группе сравнения.
Полученные нами данные подтвердили, что пробиотики обладают иммуномодулирующим действием, которое заключается в усилении фагоцитарной активности и выработке SIgA, основного иммунного компонента слизистого барьера пищеварительного тракта. Назначение пробиотиков на фоне эрадикационной терапии способно корректировать иммунные нарушения, вызванные НР, и нормализовать, в частности, секрецию SIgA даже у больных с заведомо дефектным иммунологическим фоном. Интересно, что уровень провоспалительных цитокинов (^-1р и TNF-a) прогрессивно снижался в течение всего времени приема пробиотика, что дает основание рекомендовать более продолжительные курсы пробиотиков по сравнению со стандартной схемой эрадикационной терапии (не менее 14 дней). Подавление выработки провоспалительных цитокинов, которые поддерживают альтерацию слизистой
медицинский совет 2015 | № 14
Таблица 1. Изменение фагоцитарной активности на фоне приема Бифиформа (Б) в сравнении с контролем (К)
Группы До лечения Через 1 нед. Через 3 нед.
Б К Б К Б К
Фагоцитоз спонтанный 0,28 ± 0,03 0,44 ± 0,2 0,4 ± 0,06 0,6 ± 0,02 0,47 ± 0,14 0,54 ± 0,3
Фагоцитоз стимулированный 0,88 ± 0,05 1,14 ± 0,09 0,89 ± 0,08 1,3 ± 0,08 1,20 ± 0,11 1,2 ± 0,2
р < 0,05 p > 0,05
Таблица 2. Уровень провоспалительных цитокинов (^-1р и Т№-а) в сыворотке крови на фоне приема Бифиформа (Б) в сравнении с контролем (К)
До лечения Через 1 нед. Через 3 нед.
Б К Б К Б К
IL-1ß 154,5 ± 25 128±101 138 ± 18,1 103 ± 98 51,25 ± 8 134 ± 97
TNF-a 124,3 ± 49,7 37,3 ± 21 15,4 ± 2,2 22,0 ± 13,1 0 18,0 ± 12,0
р < 0,05 p > 0,05
барьерных функций желудочного эпителия, уменьшением активности воспаления в сочетании с иммуномодули-рующим действием, а также прямым антагонизмом по отношению к НР и снижением его способности к адгезии. По нашему мнению, пробиотики с доказанным действием, в частности Бифиформ® целесообразно назначать детям на фоне стандартных схем эрадикационной терапии. Длительность курса пробиотиков должна превышать продолжительность курса антибиотиков, т. е. они должны назначаться с первого дня схемы и быть продолжены на 10-14 дней после ее окончания.
ф
оболочки и могут играть ключевую роль в формировании наиболее тяжелых, эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной зоны, а также снижение уровня IдЕ, наблюдаемое на фоне приема пробиотиков, свидетельствуют о способности последних влиять на дифференцировку Т-хелперов, уменьшая тем самым активность воспаления. Общим результатом дополнения схемы лечения НР про-биотиком является повышение процента эрадикации. То есть задача повышения эффективности антихеликобактер-ной терапии может иметь простое и безопасное решение - применение пробиотиков с доказанным действием.
Таким образом, полученные нами результаты подтвердили данные предыдущих зарубежных исследований о благоприятном адъювантном действии пробиотиков на фоне стандартной антихеликобактерной терапии, которое заключается в повышении результативности лечения и снижении побочных эффектов антибиотиков. Эффективность Бифиформа можно объяснить стабилизацией
Таблица 3. Уровень 1дЕ в сыворотке крови на фоне приема Бифиформа (Б) в сравнении с контролем (К)
Уровень IgE Б К
До лечения 48,5 ± 18,7 38,9 ± 21,1
Через 1 нед. 42,1 ± 12,6 34,2 ± 16,8
Через 3 нед. 12,5 ± 10,2 50,5 ± 13,4
p < 0,05
Таблица 4. Уровень Б1дД в слизистой оболочке желудка на
фоне приема Бифиформа (Б) в сравнении с контролем (К)
Уровень SigA (нг/л) Б К
До лечения 214,2 ± 66,7 237,9 ± 69,7
Через 1 нед. 485,6 ± 72,3 354,5 ± 45,5
Через 3 нед. 321,8 ± 49,4 275,2 ± 48,5
p < 0,05
ЛИТЕРАТУРА
1. Zhou C, Ma FZ, Deng XJ, Yuan H, Ma HS. Lactobacilli inhibit interleukin-8 production induced by Helicobacter pylori lipopolysaccha-ride-activated Toll-like receptor 4. World J. Gastroenterol, 2008, 28, 14(32): 5090-5095.
2. Gut microflora. Digestive physiology and pathology. Ed.JC Rambaud, JP Buts, G Corthier, B Florie. John Libbey Eurotext, Paris, 2006, 248.
3. Gotteland M, Poliak L, Cruchet S, Brunser O. Effect of regular ingestion of Saccharomyces boulardii plus inulin or Lactobacillus acidophilus in children colonised by Helicobacter pylori. Acta Paediatr, 2005, 94: 1747-1751.
4. Симаненков В.И, Суворов А.Н. Роль пробиотиков в проблеме эрадикации H. pylori. Дисбиоз кишечника. Под ред. Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворова. СПб., 2007: 108-114.
5. Cindoruk M, Erkan G, Karakan T, Dursun A, et al. Efficacy and safety of Saccharomyces boulardii in the 14-day triple anti-Helicobacter pylori therapy: a prospective randomized placebo-controlled double blind stude. Helicobacter, 2007, 12, 4: 309-316.
6. Lionetti E, Miniello VL, Castellaneta SP, Magista AM et al. Lactobacillus reuteri therapy to
reduce side-effects during anti-Helicobacter pylori treatment in children: a randomized placebo controlled trial. Aliment. Pharmacol. Ther, 2006, 24: 1461-1468.
7. Nista EC, Candelli M, Cremonini F, Cazzato IA, Zocco MA. Bacillus clausii therapy to reduce side effects of anti-Helicobacter pylori treatment: randomized, double-blind, placebo controlled trial. Aliment. Pharmacol. Ther, 2004, 20: 1181-1188.
8. Cremonini F, Di Caro S, Covino M, Armuzzi A, et al. Effect of different probiotic preparations on anti-Helicobacter pylori therapy-related side effects: a parallel group< triple blind< placebo-controlled study. Am. J. Gastroenterol, 2002, 97: 2744-2749.
9. Sykora J, Valeckova K, Amlerova J, Siala K, et al. Effect of specially designed fermented milk product containing probiotic Lactobacillus casei DN-114001 and the eradication of H. pylori in children. J. Clin. Gastroenterol, 2005, 39: 692-698.
10. Sachdeva A, Nagpal J. Effect of fermented milk-based probiotic preparations on Helicobacter pylori eradication: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol, 2009, 21(1): 45-53.
11. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C.A, et al. Management of Helicobacter pylori infection -the Maastricht IV/Florence Consensus report. Gut. 2012, 61: 646-664.
12. FAO/WHO. Working group on drafting guidelines for the evaluation of probiotics in food. Guidelines for the evaluation of probiotics in food. 2002. ftp://ftp.fao.org/es/esn/food/wgre-port2.pdf.
13. Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a systemic rewiew and comment by the ESPGHAN Commitee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol, 2011, 52(2): 238-250.
14. Bezkorovainy A. Probiotics: determinants of survival and growth in the gut. Am. J. Clin. Nutr, 2001, 73, 2: 399-405.
15. Корниенко Е.А., Дроздова С.Н., Серебрянная Н.Б. Пробиотики как способ повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori у детей. Детская гастроэнтерология и нутрициология, 2005, 13, 3: 38-39.
16. Бондаренко В.М. Поликомпонентные пробиотики: механизм действия и терапевтический эффект при дисбиозах кишечника. Фарматека, 2005, 20: 46-54
