CC BY
212DOI: 10.26442/2075-1753_2018.8.67-72
Место пробиотиков в практических рекомендациях по гастроэнтерологии: реальность и перспективы
И.В.Андреева®, О.У.Стецюк
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. 214019, Россия, Смоленск, ул. Крупской, д. 28 [email protected]
В данной публикации приведена доказательная база, послужившая обоснованием для включения пробиотиков в практические рекомендации по гастроэнтерологии, рассмотрены имеющиеся практические рекомендации по использованию пробиотиков при острой диарее, для профилактики антибио-тикоассоциированной диареи и применению пробиотиков в качестве адъювантной терапии для улучшения эффективности эрадикации Helicobacter pylori. Ключевые слова: пробиотики, гастроэнтерология, практические рекомендации, острая диарея, антибиотикоассоциированная диарея, эрадика-ция Helicobacter pylori, лактобактерии, бифидобактерии.
Для цитирования: Андреева И.В., Стецюк О.У. Место пробиотиков в практических рекомендациях по гастроэнтерологии: реальность и ближайшие перспективы. Consilium Medicum. 2018; 20 (8): 67-72. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.8.67-72
Review
Probiotics in gastroenterology practical guidelines: reality and nearest perspectives
I.V.Andreeva®, O.U.Stetsyuk
Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 214019, Russian Federation, Smolensk, ul. Krupskoi, d. 28 [email protected]
Abstract
The article presents evidential base which served as the basis for including probiotics in gastroenterology practical guidelines. Also existing practical guidelines on probiotics use in acute diarrhea, for antibiotic-associated diarrhea prevention and as adjuvant therapy for Helicobacter pylori eradication effectiveness increase are discussed.
Key words: probiotics, gastroenterology, practical guidelines, acute diarrhea, antibiotic-associated diarrhea, Helicobacter pylori eradication, lactobacillus, bifidobacteria. For citation: Andreeva I.V., Stetsyuk O.U. Probiotics in gastroenterology practical guidelines: reality and nearest perspectives. Consilium Medicum. 2018; 20 (8): 67-72. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.8.67-72
ближайшие
Введение
В соответствии с определением Организации по продуктам питания и сельскому хозяйству ООН (Food and Agriculture Organization, FAO) и Всемирной организации здравоохранения, сформулированным более 15 лет назад, пробиотики - это живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных количествах оказывают благотворное влияние на здоровье [1]. Данный термин применяют преимущественно для обозначения лекарственных средств и биологически активных добавок (БАД), содержащих штаммы одного или нескольких представителей нормальной микрофлоры человека, которые оказывают положительное влияние на макроорганизм.
Интерес мировой медицинской общественности к про-биотикам возник в конце XX в., когда начали появляться результаты первых хорошо организованных с точки зрения доказательной медицины клинических исследований. К настоящему времени количество рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) пробиоти-ков в самых разнообразных областях медицины исчисляется уже десятками тысяч, выполнены метаанализы, подтвердившие профилактическое и/или лечебное действие определенных пробиотических штаммов или комбинации нескольких пробиотиков [2]. Однако, несмотря на столь обширную доказательную базу, в практических рекомендациях по профилактике и терапии различных состояний пробиотики начали включать только в последние 5 лет.
В данной публикации мы рассмотрим доказательную базу, послужившую обоснованием для включения пробиоти-ков в практические рекомендации по гастроэнтерологии, а также остановимся на имеющихся рекомендациях по от-
дельным нозологиям, включающим пробиотики в качестве профилактических или лечебных средств.
Острая диарея
За последние десятилетия повсеместно отмечается рост и распространение антибиотикорезистентности возбудителей кишечных инфекций к антимикробным препаратам. В связи с этим особый интерес проявляется к методам лечения инфекционных диарей без применения антибиотиков.
Одним из наиболее перспективных направлений в терапии острой диареи (ОД) является использование пробиотиков, которые колонизируют стенку кишечника и ограничивают избыточный рост патогенных бактерий, а также конкурируют за рецепторы слизистой, уменьшая тем самым адгезию и рост энтеротоксичных грамотрица-тельных анаэробов и энтеропатогенных вирусов.
Положительные эффекты лакто- и бифидобактерий при ОД обусловлены их способностью:
1) секретировать вещества, обладающие антибактериальными свойствами;
2) снижать кислотность кишечного содержимого, позволяя полезным бактериям размножаться на поверхности слизистой;
3) проявлять иммуномодулирующий эффект, уменьшая выраженность воспаления в стенке кишечника [3].
На настоящий момент имеется целый ряд метаанализов, подтверждающих высокую эффективность пробиотиков в лечении ОД. Остановимся на некоторых из них. Так, в самом первом метаанализе РКИ, результаты которого были опубликованы в 2002 г., изучалось применение стандартной регидратационной терапии в сочетании с пробиотика-ми в лечении ОД у детей [15]. В исследованиях применя-
Таблица 1. Некоторые метаанализы применения пробиотиков при ОД
Автор, год Используемый (-е) пробиотик (-и) Основные результаты
J.Huang, 2002 [4] L. rhamnosus GG, Bifidobacterium infantis, Bacillus subtilis, Lactobacillus acidophilus, L. bulgaricus, L. delbrueckii, L. reuteri, Saccharomyces bouldari, Streptococcus thermophilus Уменьшение длительности диареи на 0,6-1,1 дня
C.Van Niel, 2002 [5] Lactobacillus spp. Сокращение количества дефекаций на 1,6 в сутки ко 2-му дню лечения, продолжительности диареи на 0,7 дня
H.Szajewska, 2007 [6] Saccharomyces boulardii Уменьшение длительности диареи на 1,1 дня, риска продолжительности диареи более 7 дней
S.Allen, 2010 [7] Lactobacillus casei GG, S. boulardii, Enterococcus spp. (продуцирующие молочную кислоту) Снижение длительности диареи на 24,76 ч, риска сохранения диареи в течение 4 и более дней, частоты стула на 2-е сутки
H.Szajewska, 2013 [8] L. rhamnosus GG Уменьшение длительности диареи на 1,05 дня
H.Szajewska, 2014 [9] L. reuteri ATCC 55730 Сокращение длительности диареи в среднем на 32 ч; увеличение вероятности разрешения диареи к 3-му дню
лись разнообразные пробиотические штаммы (и лакто-, и бифидобактерии). Установлено сокращение длительности заболевания на 0,6-1,0 дня, в то время как в 3 исследованиях зафиксировано сокращение продолжительности диареи на 1,5-3,0 дня. Следует отметить, что при применении лактобактерий наблюдалось наибольшее сокращение продолжительности диареи (на 1,1 дня) [4].
В другом метаанализе выявлено достоверное уменьшение количества дефекаций на 1,6 в сутки ко 2-му дню лечения при использовании лактобактерий по сравнению с контролем и сокращение продолжительности диареи у детей в среднем на 0,7 дня [5].
В рамках Кокрановского сотрудничества был выполнен метаанализ, в ходе которого оценивалась эффективность пробиотиков при острой инфекционной диарее у детей и взрослых [7]. Было установлено, что пробиотики уменьшали продолжительность диареи, однако выраженность эффекта варьировала в значительной степени в разных исследованиях. Применение пробиотиков достоверно влияло на:
1) длительность диареи (среднее различие 24,76 ч, n=4555, количество исследований 35);
2) сохранение диареи в течение 4 и более дней (отношение рисков 0,41, n=2853, количество исследований 29) и частоту стула на 2-е сутки (среднее различие 0,8, n=2751, количество исследований 20).
В исследованиях не было зарегистрировано нежелательных явлений (НЯ), связанных с использованием пробиотиков. Данный анализ продемонстрировал, что использование наряду со стандартной регидратационной терапией пробиотиков безопасно и обладает явным полезным эффектом, влияя на сокращение длительности острой инфекционной диареи и снижение частоты стула [7].
В метаанализе, выполненном в 2007 г. и обновленном в 2013 г., проводилась оценка эффективности Lactobacillus rhamnosus GG при терапии острого гастроэнтерита у детей. В работу было включено 15 РКИ [8]. Объединенные данные 11 исследований (n=2444) продемонстрировали, что L. rhamnosus GG достоверно уменьшает длительность диареи по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (среднее различие -1,05 дня) [8].
В табл. 1 представлены результаты некоторых метаана-лизов, продемонстрировавших положительные эффекты применения пробиотиков при ОД.
Международное руководство по пробиотикам и пребио-тикам, опубликованное Всемирной гастроэнтерологической организацией (World Gastroenterology Organization, WGO) в 2012 г., подтвердило целесообразность применения пробиотиков (а именно L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001 и S. boulardii) при лечении ОД у детей [10].
В Российской Федерации, согласно приказам Министерства здравоохранения от 08.11.2012 №869н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи
детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести», от 09.11.2012 №799н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гастроэнтеритах вирусной этиологии тяжелой степени тяжести», от 20.12.2012 №1265н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при диарее и гастроэнтерите предположительно инфекционной этиологии средней степени тяжести», при лечении гастроэнтеритов инфекционной этиологии рекомендовано наряду с регидратационной терапией назначение пробиотических препаратов, содержащих следующие штаммы, подтвердившие свою эффективность и безопасность: Bifidobacterium bifidum, L. acidophilus, S. boulardii, Bifidobacterium longum + Enterococcus faecium.
Столь обширная доказательная база по использованию пробиотиков для лечения ОД позволила включить их в практические рекомендации, разработанные Европейским обществом педиатрической гастроэнтерологии, гепатоло-гии и питания (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition - ESPGHAN) и Европейским обществом детских инфекционных заболеваний (European Society for Pediatric Infectious Disease - ESPID) и согласующимся с позицией рабочей группы ESPGHAN по про- и пребиотикам, тактике ведения детей с острым гастроэнтеритом в Европе (2014 г.) [11]. В данном документе указано, что применение пробиотиков в дополнение к оральной регидратационной терапии эффективно в сокращении длительности и выраженности симптомов острого гастроэнтерита у детей [11]. В перечень пробиотиков с положительными рекомендациями для использования в лечении детей с острым гастроэнтеритом в качестве дополнения к регидратации включены L. rhamnosus, S. bo-ulardii, L. reuteri и L. acidophilus [9]. Пробиотик с отрицательными рекомендациями - E. faecium (его не следует назначать детям с острым гастроэнтеритом из-за вопросов безопасности - потенциальной возможности передачи генов резистентности к ванкомицину); табл. 2 [11].
Профилактика антибиотико-ассоциированной диареи
Применение антибиотиков нередко сопровождается изменением качественного и количественного состава кишечной микробиоты, что может проявляться развитием диареи, которая получила название антибиотикоассоции-рованной (ААД).
Частота ААД может варьировать в значительных пределах - от 3 до 29% [12]. Следует отметить высокую частоту развития ААД у госпитализированных пациентов, которая может достигать 60% [13]. Применение пробиотиков для лечения и профилактики ААД является вполне логичным с точки зрения патогенеза данного состояния.
Механизм действия пробиотиков при терапии и профилактике диареи заключается в нескольких моментах: для
Таблица 2. Пробиотики для лечения острого гастроэнтерита [11]
Штамм пробиотика Качество доказательств Сила рекомендации
Пробиотики с положительными рекомендациями
L. rhamnosus GG Низкое Сильная
S. boulardii Низкое Сильная
L. reuteri DSM 17938 Очень низкое Слабая
L. acidophilus LB Очень низкое Слабая
Пробиотики с отрицательными рекомендациями
Штамм пробиотика Качество доказательств Сила рекомендации
E. faecium (штамм SF68) Низкое Сильная
S. boulardii - продукция протеолитических ферментов, препятствующих связыванию токсинов А и В, которые вырабатываются Clostridium difficile, с рецепторами [14]; для микроорганизмов Lactobacillus spp. - это стимуляция местного иммунитета слизистой кишечника (синтез иммуноглобулинов A и G, высвобождение интерферона); выработка соединений, обладающих антимикробной активностью, и препятствие адгезии энтеропатогенов к эпителиоцитам [15].
Эффективность пробиотиков в профилактике ААД была продемонстрирована в серии метаанализов. В первый (2002 г.) включались РКИ эффективности пробиотиков в сравнении с плацебо для профилактики ААД. По результатам этой работы отмечалась выраженная польза от назначения пробиотиков (обобщенный относительный риск - ОР 0,396) [16].
Результаты второго метаанализа РКИ (n=9) показали, что пробиотики, в частности дрожжевые грибки и лактобакте-рии, помогают предотвратить ААД. Использовались различные пробиотические микроорганизмы: дрожжевые грибки (S. boulardii), лактобактерии (L. acidophilus, L. bulgaricus, L. rhamnosus), штаммы энтерококков, продуцировавшие молочную кислоту (E. faecium). Оказалось, что количество случаев диареи, вызванной антибиотиками, было ниже в группе их применения на 63% по сравнению с плацебо, причем прием дрожжевых грибков снизил частоту возникновения диареи на 61% (р<0,001), а лактобактерий - на 66% (р<0,01) [15].
В рамках систематического обзора и метаанализа (2012 г.) проводилась оценка эффективности и безопасности любых пробиотиков в профилактике возникновения ААД у детей и взрослых пациентов, получающих антибиотики [20]. Как оказалось, пробиотики снижают частоту развития ААД на 66% (объединенный ОР 0,34; 95% доверительный интервал - ДИ 0,24-0,49) [20].
По данным метаанализа, выполненного в 2006 г., использование L. rhamnosus GG оказывает статистически достоверный защитный эффект для профилактики ААД у детей (ОР развития ААД на фоне применения L. rhamnosus GG составляет 0,29) [17].
В метаанализе, опубликованном в 2015 г., было показано, что применение пробиотиков (16 различных типов) достоверно снижало риск развития ААД (объединенный ОР 0,43; 95% ДИ 0,33-0,56) и ААД, ассоциированной с C. difficile, у детей (объединенный ОР 0,34; 95% ДИ 0,160,74) [22].
Еще в одном опубликованном в 2015 г. метаанализе (количество РКИ - 23, n=4213) было установлено, что про-биотики снижают риск инфекции, вызванной C. difficile, на 66% (ОР 0,34), а также они уменьшают риск возникновения нежелательных лекарственных реакций на фоне антибактериальной терапии на 20% (ОР 0,80) [23].
Аналогичные результаты были получены еще в нескольких метаанализах, в соответствии с которыми наиболее перспективными пробиотиками, продемонстрировавшими свою эффективность в профилактике ААД у детей и взрослых, являются L. rhamnosus GG и S. boulardii (табл. 3).
Таким образом, проведенные метаанализы доказали, что пробиотики эффективны для профилактики ААД.
В 2012 г. Международным руководством по пробиоти-кам и пребиотикам рекомендовано использование L. rhamnosus GG и S. boulardii на фоне антибактериальной терапии у взрослых и детей для профилактики ААД [10].
В 2016 г. рабочей группой Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) в практические рекомендации по профилактике ААД были включены пробиотики. В частности, отмечено, что в случае наличия у пациента факторов риска развития ААД (класс используемых антимикробных препаратов, длительность лечения, возраст, необходимость госпитализации, предшествующий эпизод ААД) рекомендуется использовать L. rhamnosus или S. boulardii (умеренные доказательства, сильные рекомендации к использованию). Другие пробиотические штаммы недостаточно хорошо изучены, и на настоящий момент убедительные доказательства их эффективности в профилактике ААД отсутствуют [24].
Эрадикация Helicobacter pylori
Данные многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что до 50% жителей развитых стран и до 90% людей, проживающих в развивающихся странах, инфицированы H. pylori [26]. На сегодняшний день доказана роль H. pylori не только в патологии желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва, рак желудка и MALT-лимфома), но и в развитии кардиоваскулярных, аллергических, гематологических заболеваний, сахарного диабета и его осложнений и т.д. [27].
Трехкомпонентная антихеликобактериальная терапия, включающая в себя ингибитор протонной помпы и 2 антибактериальных препарата, широко используется во всем мире для лечения состояний, ассоциированных с H. pylori, однако в связи с ростом антибиотикорезистентности отмечается снижение эффективности данной схемы терапии. Также нельзя не остановиться на довольно высокой частоте НЯ, сопровождающих тройную терапию (до 30-40%) [27]. В связи с этим в настоящее время идет поиск методов повышения эффективности и безопасности эра-дикационной терапии.
Первые публикации, посвященные эффективности про-биотиков в снижении частоты НЯ на фоне эрадикацион-ной терапии хеликобактера, появились в начале 2000-х годов. За последние 5 лет были опубликованы несколько ме-таанализов, продемонстрировавших положительный эффект от добавления пробиотиков к стандартным схемам эрадикации H. pylori.
В метаанализе, выполненном Z.Wang (2013 г.), было проанализировано 10 исследований (n=1469) [28], в которых сравнивалась эффективность стандартной терапии (ингибитор протонной помпы, 2 антибиотика и плацебо) и стандартная терапия с добавлением лактобактерий или бифи-добактерий. Частота эрадикации H. pylori у пациентов, по-
Таблица 3. Метаанализы применения пробиотиков для профилактики ААД
Автор, год Используемый (-е) пробиотик (-и) Категории пациентов Основные результаты
F.Cremonini, 2002 [16] Lactobacillus spp., Saccharomyces spp. Взрослые и дети в возрасте 2 нед и старше Уменьшение вероятности возникновения диареи на 61% (ОР 0,396)
A.D'Souza, 2002 [15] S. boulardii, L. acidophilus, L. bulgaricus, L. rhamnosus GG, E. faecium Взрослые и дети Снижение риска возникновения ААД на 63% (ОР 0,37)
B.Johnston, 2006 [17] L. rhamnosus GG, L. acidophilus, L. bulgaricus, L. sporogens, B. infantis, S. boulardii Дети в возрасте от 2 нед до 12 лет Сокращение риска возникновения ААД на 71% (ОР 0,29) при использовании L. rhamnosus GG
H.Szajewska 2006 [18] L. rhamnosus GG, S. boulardii, Bifidobacterium lactis, S. thermophilus, L. acidophilus + B. infantis, L. acidophilus + L. bulgaricus Дети Уменьшение риска возникновения ААД на 56% (ОР 0,44) Использование L. rhamnosus GG, S. boulardii, B. lactis и S. thermophiles статистически достоверно снижало риск ААД, в то время как L. acidophilus + B. infantis и L. acidophilus + L. bulgaricus - нет
B.Johnston, 2007 [19] Lactobacilli spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus spp., S. boulardii Дети в возрасте от 0 до 18 лет Анализ в соответствии с протоколом: снижение риска ААД на 51% (ОР 0,49)
S.Hempel, 2012 [20] Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus, Enterococcus, Bacillus coagulans Взрослые и дети Уменьшение частоты ААД на 66% (ОР 0,34)
J.Goldenberg, 2013 [21] Bacillus spp., Bifidobacterium spp., Clostridium butyricum, Lactobacilli spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cremoris, Saccharomyces spp., Streptococcus spp., в виде монотерапии или комбинации штаммов Взрослые и дети Снижение риска инфекции, вызванной C. difficile, на 64% (ОР 0,34) Снижение риска возникновения нежелательных лекарственных реакций на фоне антибактериальной терапии на 20% (ОР 0,80)
L.McFarland, 2015 [22] 16 различных штаммов пробиотиков (лактобактерии, сахаромицеты и т.д.) Дети Снижение риска ААД на 47% (ОР 0,43) и ААД, ассоциированной с C. difficile, на 66% (ОР 0,34). Наибольший эффект в профилактике ААД -S. boulardii (ОР 0,43) и L. rhamnosus GG (ОР 0,44)
J.Goldenberg, 2015 [23] Различные штаммы Дети Уменьшение риска ААД на 54% (ОР 0,46)
H.Szajewska 2015 [24] L. rhamnosus GG Дети Сокращение риска ААД с 22,4 до 12,3% (ОР 0,49)
Таблица 4. Метаанализы применения пробиотиков для эрадикации H. pylori
Автор, год Используемый пробиотик Основные результаты
J.Tong, 2007 [32] Bacillus clausii, Lactobacillus GG, L. acidophilus, S. boulardii, L. rhamnosus LC, Propionibacterium freudenreichii ssp., Bifidobacterium breve, Bifidobacterium spp., L. casei, C. butyricum, B. longum, Bifidobacterium animalis Частота эрадикации в группе пробиотиков - 83,6%, в группе стандартной эрадикационной терапии - 74,8%. Частота НЯ была достоверно ниже в группе использования пробиотиков (24,7% vs 38,5%)
J.Zou, 2009 [33] Lactobacillus Увеличение вероятности эрадикации в группе пробиотиков (ОР 1,78) и уменьшение риска НЯ (диареи - ОР 0,23, метеоризма - ОР 0,41 и нарушения вкуса - ОР 0,23)
Z.Wang, 2013 [28] Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. В группе пробиотиков частота эрадикации была выше на 14,8%, а частота НЯ меньше на 15,6% по сравнению с контрольной группой
X.Zheng, 2013 [29] Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. Применение пробиотиков сопровождалось увеличением частоты эрадикации на 10%
S.Li, 2014 [30] Lactobacillus spp. Bifidobacterium spp., S. thermophilus, S. boulardii У детей, получавших пробиотики, частота эрадикации была выше на 11,5%, а частота НЯ ниже на 20,3%
M.Zhang, 2015 [31] Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus, Saccharomyces, Enterococcus, Clostridium В группе пациентов, получавших пробиотики, частота эрадикации составила 82,3% в сравнении с 72,1% с контрольной группой
Y.Gong, 2015 [27] Lactobacillus, Bifidobacterium, S. faecium, S. boularidii, Bacillus subtilis Добавление пробиотиков к стандартной терапии увеличило частоту эрадикации на 8,5% и снизило частоту развития НЯ
M.Lü, 2016 [34] Lactobacillus, Bifidobacterium, комбинации штаммов Применение пробиотиков до, во время и/или после стандартной терапии способствует улучшению эрадикации хеликобактера и снижает частоту НЯ
лучавших пробиотики, была достоверно выше (83%) по сравнению со стандартным лечением (68%). Кроме этого, использование пробиотиков позволило уменьшить частоту НЯ в 2 раза (15% У8 31%, отношение шансов 0,305) [28].
По данным метаанализа, включавшего 9 исследований, добавление лактобактерий к тройной или последователь-
ной терапии позволяло повысить частоту эрадикации хе-ликобактера на 10% (с 68,5 до 78,2%) [29].
Представляют интерес результаты метаанализа 7 исследований с участием 508 детей (2014 г.) [30]. В исследованиях сравнивались эффективность и безопасность трех-компонентной схемы эрадикации с пробиотиками (лакто-,
бифидобактерии, S. thermophilus и S. boulardii) и без них. У детей, получавших пробиотики, частота эрадикации составляла 78,1%, а частота НЯ - 21,7%. В группе пациентов, применявших стандартную терапию без пробиотиков, эра-дикация H. pylori была достигнута в 66,7% случаев, а частота НЯ составила более 40% [30].
В крупномасштабном метаанализе (45 РКИ, n=6997) было показано, что добавление пробиотиков способствовало повышению частоты эрадикации хеликобактера с 72,1 до 82,3% [31]. Кроме того, в группе пациентов, получавших пробиотики, была ниже частота НЯ (21,4%) по сравнению со стандартной терапией без пробиотиков (36,3%; ОР 0,59, 95% ДИ 0,48-0,71; p<0,001). Также было установлено, что дополнительное использование пробиотиков практически не влияло на приверженность пациентов лечению (ОР 0,98, 95% ДИ 0,68-1,39; p=0,889) [31].
В метаанализе, опубликованном в 2015 г. Y.Gong и соавт. (23 РКИ, n=3900), продемонстрировано, что тройная терапия в сочетании с пробиотиками позволяла добиться эра-дикации хеликобактера в 80,7% случаев, в то время как эффективность трехкомпонентной терапии без пробиотика составляла 72,3% (отношение шансов 0,58) [27]. Пробиотики уменьшали частоту развития тошноты (7% vs 11,9%), диареи (6,3% vs 14,7%), болей в эпигастрии (8,9% vs 11,7%), рвоты (2,5% vs 7,2%) и кожной сыпи (3,8% vs 11,5%) [27].
В табл. 4 представлены результаты некоторых метаана-лизов, посвященных эффективности пробиотиков в эра-дикационной терапии хеликобактера.
Таким образом, дополнительное применение пробиоти-ков при назначении эрадикационной терапии H. pylori у взрослых и детей достоверно повышает эффективность лечения и улучшает его переносимость. Положительные эффекты пробиотиков при терапии инфекций, ассоциированных с хеликобактером, нашли отражение в рекомендациях по диагностике и лечению инфекции H. pylori - Маастрихт IV (2012 г.), подготовленных Европейской группой по изучению инфекции H. pylori [35]. Так, в данных рекомендациях впервые предложено использовать про-биотики в качестве адъювантной терапии при проведении эрадикации H. pylori за счет их способности повышать эффективность лечения и уменьшать частоту НЯ терапии [35]. В Маастрихт V (2017 г.) два утверждения касаются пробиотиков [36].
• Утверждение 9. Только определенные штаммы про-биотиков продемонстрировали эффективность в отношении снижения частоты нежелательных эффектов при проведении эрадикации H. pylori (некоторые штаммы лактобактерий и S. boulardii).
• Утверждение 10. Только определенные пробиотики могут иметь положительный эффект для эрадикации H. pylori (некоторые штаммы лакто- и бифидобактерий и S. boulardii).
Из огромного перечная пробиотиков, которые доступны в настоящее время на фармацевтическом рынке РФ и как лекарственные средства, и как БАД, хотелось бы остановиться на Максилак и Максилак Бэби (Genexo, ЗАО «ФП Оболенское»), которые имеют ряд преимуществ для применения в гастроэнтерологической практике по сравнению с другими БАД и пробиотиками - лекарственными средствами, зарегистрированными в России. Во-первых, Максилак и Максилак Бэби содержат 9 различных штаммов лакто- и бифидобактерий (Максилак: L. rhamno-sus, L. helveticus, L. casei, L. plantarum, B. longum, B. breve, B. bifidum, S. thermophilus, L. lactis; Максилак Бэби: L. acidop-hilus, L. casei, B. lactis, L. paracasei, L. plantarum, L. rhamnosus, L. salivarius, B. bifidum, B. longum) + пребиотик (фруктооли-госахариды), причем в состав этих БАД входят именно те штаммы, которые доказали свою эффективность для лечения ОД (L. rhamnosus и L. acidophilus) и профилактики ААД (L. rhamnosus). Во-вторых, количество микроорганизмов в
БАД Максилак и Максилак Бэби составляет 4,5х109 КОЕ, что является достаточным для обеспечения профилактического и лечебного эффектов [37, 38]. В-третьих, Максилак и Максилак Бэби применяются всего один раз в сутки, тем самым значительно повышая комплаентность пациентов.
Заключение
Результаты многочисленных метаанализов подтверждают высокую эффективность пробиотиков для лечения ОД, профилактики ААД, а также для улучшения переносимости терапии и повышения эффективности эрадикации H. pylori как у взрослых, так и у детей, что послужило основанием для включения пробиотиков в современные практические рекомендации по терапии и профилактике указанных состояний.
Литература/References
1. Reid G. Regulatory and clinical aspects of dairy probiotics. FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. Cordoba, Argentina, 2001; p. 1-34.
2. World Gastroenterology Organization practice guideline: Probiotics and prebiotics. Arab J Gastroenterol 2009: 10 (1): 33-42.
3. Reid G, Jass J, Sebulski MT, McCormick JK. Potential uses of probiotics in clinical practice. Clin Microbiol Rev 2003; 16 (4): 658-72.
4. Huang J, Bousvaros A, Lee J et al. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in children, a meta-analysis. Dig Dis Sci 2002; 47 (11): 2625-34.
5. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM et al. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis. Pediatrics 2002; 109 (4): 678-84.
6. Szajewska H, Skorka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 257-64.
7. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD003048.
8. Szajewska H, Skorka A, Ruszczynski M et al. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute gastroenteritis in children - updated analysis of randomised controlled trials. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 467-76.
9. Szajewska H, Urbanska M, Chmielewska A et al. Meta-analysis: Lactobacillus reuteri strain DSM 17938 (and the original strain ATCC 55730) for treating acute gastroenteritis in children. Benef Microbes 2014; 5: 285-93.
10. WGO. Probiotics and Prebiotics. World Gastroenterology Organization. 2012. http: //www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/acute-diarrhea/acute-dia-rrhea-russian. Accessed 2018.
11. Szajewska H, Guarino A, Hojsak I et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58 (4): 531-9.
12. McFarland L.V. Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic-associated diarrhea. Dig Dis 1998; 16: 292-307.
13. La Rosa M, Bottaro G, Gulino N et al. Prevention of antibiotic-associated diarrhea with Lactobacillus sporogens and fructo-oligosaccharides in children. A multicentric doubleblind vs placebo study. Minerva Pediatr 2003, 55: 447-52.
14. Castagliuolo I, Riegler MF, Valenick L et al. Saccharomyces boulardii protease inhibits the effects of Clostridium difficile toxins A and B in human colonic mucosa. Infect Immun 1999; 67: 302-7.
15. D'Souza AL, Rajkumar C, Cooke J et al. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002; 324: 1361.
16. Cremonini F, Di Caro S, Nista EC et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (8): 1461-7.
17. Johnston BC, Supina AL, Vohra S. Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. CMAJ 2006; 175 (4): 377-83.
18. Szajewska H, Ruszczy ski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2006; 149 (3): 367-72.
19. Johnston BC, Goldenberg JZ, Vandvik PO et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2011; 11: CD004827.
20. Hempel S, Newberry SJ, Maher AR et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 307: 1959-69.
21. Goldenberg JZ, Ma SS, Saxton JD et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD006095.
22. McFarland LV. Deciphering meta-analytic results: a mini-review of probiotics for the prevention of paediatric antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile infections. Benef Microbes 2015; 6: 189-94.
23. Goldenberg JZ, Lytvyn L, Steurich J et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2015: CD004827.
24. Szajewska H, Kotodziej M. Systematic review with meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children and adults. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42 (10): 1149-57.
25. Szajewska H, Canani RB, Guarino A et al. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62 (3): 495-506.
26. Jarosz M, Rychlik E, Siuba M et al. Dietary and socio-economic factors in relation to Helicobacter pylori re-infection. World J Gastroenterol 2009; 15: 1119-25.
27. Gong Y, Li Y, Sun Q. Probiotics improve efficacy and tolerability of triple therapy to eradicate Helicobacter pylori: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Clin Exp Med 2015; 8: 6530-43.
28. Wang ZH, Gao QY, Fang JY. Meta-analysis of the efficacy and safety of Lactobacillus-containing and Bifidobacterium-containing probiotic compound preparation in Helicobacter pylori eradication therapy. J Clin Gastroenterol 2013; 47: 25-32.
29. Zheng X, Lyu L, Mei Z. Lactobacillus-containing probiotic supplementation increases Heli-cobacter pylori eradication rate: evidence from a meta-analysis. Rev Esp Enferm Dig 2013; 105: 445-53.
30. Li S, Huang XL, Sui JZ et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy in children. Eur J Pediatr 2014; 173: 153-61.
31. Zhang MM, Qian W, Qin YY et al. Probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol 2015; 21: 4345-7.
32. Tong JL, Ran ZH, Shen J et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probio-tics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 155-68.
33. Zou J, Dong J, Yu X. Meta-analysis: Lactobacillus containing quadruple therapy versus standard triple first-line therapy for Helicobacter pylori eradication. Helicobacter 2009; 14: 97-107.
34. Lü M, Yu S, Deng J. Efficacy of Probiotic Supplementation Therapy for Helicobacter pylori Eradication: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One 2016; 11 (10): e0163743.
35. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA et al. European Helicobacter Study Group Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646-64.
36. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017; 66 (1): 6-30.
37. Loesche WJ. Baron's Medical Microbiology. 4th Ed. University of Texas Medical Branch, 1996.
38. Basu S, Chatterjee M, Ganguly S et al. Effect of Lactobacillus rhamnosus GG in persistent diarrhea in Indian children: a randomized controlled trial. J Clin Gastroenterol 2007; 41 (8): 756-60.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Андреева Ирина Вениаминовна - канд. мед. наук, доц., ст. науч. сотр. НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ. E-mail: [email protected] Стецюк Ольга Ульяновна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ
