CC BY
48
Привлечение внебюджетных инвестиций в инфраструктурные проекты службы заместительной почечной терапии в рамках реализации проектов государственно-частного партнерства в Самарской области
А. С Навасардян1, Т. В. Панова2, С. В. Блинов3, Н. Н. Навасардян3
1 Министерство здравоохранения Самарской области, г. Самара, Россия
2 Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия
3 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара» ОАО РЖД, г. Самара, Россия
В статье описываются основные подходы к структурированию и сопровождению реализации проектов государственно-частного партнерства в Самарской области, приводятся примеры реализации и краткое описание проектов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: государственно-частное партнерство, ГЧП, структурирование, сопровождение, Самарская область.
Attracting Extra-Budgetary Investment in Infrastructure Projects of the Renal Replacement Therapy Service within the Framework of the Implementation of Public Private Partnership in the Samara Region
A. S. Navasardyan1, T. V. Panova2, S. V. Blinov3, N. N. Navasardyan3
1 Ministry of Health of Samara Region Samara, Samara, Russia
2 Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia
3 «Road Clinical Hospital at the Samara Station», JSCo «RZD» Samara, Russia
The article describes the key approaches to structuring and implementation tracking of public private partnership (PPP) projects in the Samara region, the examples of implementation are given as well as short description of projects.
KEYWORDS: public private partnership, PPP, structuring, process tracking, Samara region.
ш
X
<
CL
X
о о
tt <
CL d
n
ш
Ш Ц,
со <
CL
27
Государственное и общественное регулирование в сфере здравоохранения направлено на улучшение качества и доступности медицинской помощи, которые обеспечиваются всеми составляющими элементами системы здравоохранения: кадровыми, научными, организационными, финансовыми интеллектуальными и информационными ресурсами, а также материально-техническим обеспечением и состоянием инфраструктуры.
В то же время современное здравоохранение характеризуется рядом особенностей, к числу которых относятся: высокая доля пожилого населения и боль-
ных с хроническими заболеваниями; постоянный рост расходов на здравоохранение в условиях хронического недофинансирования; интенсивная разработка новых и совершенствование уже имеющихся медицинских технологий; необходимость повышения эффективности здравоохранения и устранения неоправданных затрат. В этих условиях требуется постоянная модернизация медицинской инфраструктуры, т. к. от этого напрямую зависят качество и доступность оказания медицинской помощи.
Государству не всегда удается в полной мере реа-лизовывать свои функции по развитию инфраструкту-
ш
X
<
а. х о о
а <
а. ч
о
ш
ш ^
а
<
а.
28
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
а ш
ры отрасли вследствие нехватки финансовых средств или иных ресурсов. Следовательно, необходимы иные внебюджетные источники финансирования и иные механизмы привлечения инвестиций, в том числе в систему здравоохранения.
Особую актуальность эти вопросы приобретают в нынешних условиях стагнации экономики и ухудшения инвестиционного климата в стране, обусловленных не только состоянием бюджета и снижением обеспеченности предприятий собственными источниками накопления, но также ограничением возможностей кредитования за рубежом и низким коэффициентом монетизации.
На данном этапе развития нашей страны важнейшим и наиболее реальным механизмом, стимулирующим привлечение частного капитала с целью обеспечения устойчивого экономического роста, выступает государственно-частное партнерство (ГЧП).
По мнению Президента России В. В. Путина, «.. .использование государственно-частного партнерства позволяет увязать в единое целое ресурсы и возможности государства, регионов, бизнеса, снизить риски участников проекта, распределить их зоны ответственности, согласовать интересы».
Совершенно очевидно, что ГЧП имеет важное общественное и государственное (публичное) значение. Государственно-частное партнерство - это тонкий инструмент, позволяющий привлечь частные инвестиции в капиталоемкие проекты, имеющие важное общественное и государственное (публичное) значение.
Будучи сравнительно новым направлением в экономике РФ, в том числе в Самарской области, проекты ГЧП призваны решить ряд остро стоящих проблем, связанных с модернизацией здравоохранения и, в частности, с развитием и совершенствованием социально значимых видов медицинской помощи, каким является организация и проведение заместительной почечной терапии.
В то же время отсутствие до недавнего времени фундаментальных законодательных актов, регулирующих ГЧП в России, а также противоречивость многих положений федерального и регионального законодательства тормозят этот процесс.
Самарская область является одним из регионов Приволжского федерального округа и имеет в своем составе 11 городских округов и 27 муниципальных районов; численность населения области - 3205,4 тыс. человек, из них 2,5 млн проживают в городах, и только чуть более 700 тыс. в сельской местности.
Для населения, согласно социологическим опросам и анкетированию, проводимым правительством Самарской области, качество и доступность медицинской помощи имели и имеют особую актуальность и приоритетное значение среди других элементов интегральной оценки качества жизни в регионе.
Отдельной проблемой в Самарском регионе, как и во многих других, является развитие нефрологии и, особенно, заместительной почечной терапии, которая является социально значимым и дорогостоящим методом лечения, требующим высокотехнологичного оборудования.
Даже на сегодняшний день доступность диализной помощи примерно в половине регионов РФ ограничена, имеются явные и скрытые очереди на лечение методами программного гемодиализа и постоянного амбулаторного перитонеального диализа. И это связано не только с ограничением финансирования на проведение лечения в рамках программы государственных гарантий, но и с недостаточным количеством отделений и центров диализа, недостаточным количеством диализных мест, недостаточной транспортной доступностью.
Нередко пациентам приходится проезжать порядка 200 км до центра диализа, а после проведения процедуры - обратно до места проживания. И так - 3 раза в неделю на протяжении всей оставшейся жизни. Это напрямую отражает степень доступности данного вида медицинской помощи.
Несмотря на то, что в Самарской области еще в 2008 - 2009 гг. были решены вопросы с принятием пациентов на заместительную почечную терапию и полностью ликвидирована очередь на диализ, проблемы до сих пор остаются.
Применение адекватного диализного оборудования и качественных расходных материалов, полное обеспечение лекарственными препаратами для коррекции анемии и минерально-костного обмена привели к значительному улучшению качества лечения, снижению количества осложнений и как результат - к снижению летальности и повышению выживаемости пациентов на заместительной почечной терапии.
В то же время повышение доступности амбулаторной консультативной нефрологической помощи, применение новейших препаратов и высокотехнологичных методов лечения сахарного диабета, хронических заболеваний сердца и сосудов, онкологической патологии привели к тому, что пациенты на фоне адекватного лечения основных заболеваний стали «доживать» до поздних осложнений, к которым относится и хроническая болезнь почек.
Как следствие, в последние 3-4 года мы наблюдаем значительное увеличение числа пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ). Если в период 2006 - 2010 гг. фиксировался ежегодный прирост количества пациентов на ЗПТ в диапазоне 25-27/1 млн населения, то в период 2012 - 2014 гг. этот прирост составил 38-45 пациентов/1 млн населения. Это означает, что ежегодно на диализ в Самарской области дополнительно приходит до 90-100 пациентов, что требует только на обеспечение проведения лечения до 60-80 млн руб. дополнительно.
Кроме того, такая динамика прироста пациентов требует увеличения числа диализных мест - до 10-12 дополнительных диализных мест ежегодно по Самарской области, так как среди методов ЗПТ доминирует именно программный гемодиализ. Отсюда - необходимость строительства новых отделений и центров диализа, на что нужны инвестиционные средства, которых в бюджете региона крайне недостаточно.
Следует отметить, что подобная ситуация характерна для всех регионов Приволжского федерального округа и РФ в целом.
Таким образом, привлечение внебюджетных инвестиций в рамках реализации проектов ГЧП представляется не только возможным, но и оптимальным выходом из сложившейся ситуации и укладывается в рамки программно-целевого метода, лежащего в основе развития региональной системы здравоохранения. Основными проблемами развития диализной службы к 2011 - 2015 гг. стали именно инфраструктурные проблемы. Так, материально-техническая база была недостаточной, и на ближайшие годы не планировалось выделение средств из бюджета региона на капитальный ремонт и переоснащение отделений гемодиализа, а также на строительство новых центров.
Учитывая социальную значимость ЗПТ, постоянный прирост числа пациентов, нуждающихся в диализе, а также то, что ЗПТ проводится по жизненным показаниям, и неоказание данного вида помощи влечет за собой немедленную смерть пациентов, министерство здравоохранения Самарской области предложило реорганизацию и модернизацию материально-технической базы службы заместительной почечной терапии посредством осуществления проектов государственно-частного партнерства.
Концепцией развития нефрологической помощи и ЗПТ, утвержденной в Самарской области, предусмотрена необходимость открытия и модернизации отделений гемодиализа в медицинских организациях на территории области:
• Проект I: в 2011 г. проведена реконструкция и открыто отделение гемодиализа на базе хирургического стационара Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Самара» ОАО РЖД мощностью до 24 диализных мест.
• Проект II: в 2013 г. подписано «Соглашение о социально-экономическом сотрудничестве между правительством Самарской области и обществом с ограниченной ответственностью «Фрезениус Ме-дикл Кеа Холдинг» о строительстве двух центров диализа в г. Самаре и г. Сызрани Самарской области.
• Проект III: в 2014 г. проведен конкурс и подписано концессионное соглашение между правительством Самарской области и ООО «Фарм - СКД» о стро-
ительстве Центра нефрологии, диализа и клинической трансфузиологии Самарской областной клинической больницы (СОКБ) им. В. Д. Середавина. • Проект IV: в 2015 г. создается Центр нефрологии и диализа г. Тольятти Самарской области на базе ГБ № 5 г. о. Тольятти путем передачи компании-инвестору необходимых для размещения Центра площадей по договору аренды. Особое значение в развитии структуры ЗПТ в Самарской области имела организация материально-технической базы отделения гемодиализа в СОКБ им. В. Д. Середавина. Это ЛПУ находящееся в прямом подчинении министерства здравоохранения Самарской области, является ведущей медицинской организации региона по данному профилю и имеет развитую амбулаторно-поликлиническую нефроло-гическую службу, специализированное отделение нефрологии и отделение хронического гемодиализа со своим коечным фондом и налаженной системой обеспечения проведения программного гемодиализа и постоянного амбулаторного перитонеального диализа. Кроме того, на базе СОКБ им. В. Д. Середавина развернуто отделение гемодиализа педиатрического стационара, обеспечивающее 100% оказание помощи детям с хронической болезнью почек (ХБП) и острой почечной недостаточностью (ОПН) из всех районов Самарской области и г. Самары.
На сегодняшний день СОКБ им. В. Д. Середавина выполняет роль «диспетчера» в маршрутизации пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН): проводит прием больных (при необходимости - госпитализацию), верификацию диагноза, при наличии показаний обеспечивает создание временного сосудистого доступа и начало ЗПТ, формирование ар-терио-венозной фистулы, а также направление пациентов в другие ЛПУ для продолжения лечения.
ПРОЕКТ I. РЕКОНСТРУКЦИЯ И ОТКРЫТИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОДИАЛИЗА НА БАЗЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА НУЗ «ДОРОЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА НА СТАНЦИИ САМАРА» ОАО РЖД
Проект был реализован на основании соглашения между НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара» (далее - ДКБ ст. Самара) и министерством здравоохранения Самарской области.
К моменту заключения соглашения ДКБ на ст. Самара уже много лет работала в системе здравоохранения региона, владела определенным сектором рынка медицинских услуг, связанном, в том числе и с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. В структуру больницы входят многопрофильная поликлиника, терапевтический и хирургический стационары.
29
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
30
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ш
Реализация проекта по созданию отделения хронического гемодиализа на базе хирургического стационара ДКБ ст. Самара позволило этой медицинской организации решить сразу несколько задач:
• выйти на рынок профильных медицинских услуг в Самарской области уже в 2011 г.;
• получить гарантированный объем финансирования по государственному заказу на весь объем проведенных процедур;
• положительно зарекомендовать себя как государственного партнера и поставщика медицинских услуг для населения.
Участие в выполнении государственного задания на оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи является одним из приоритетов стратегии медицинских организаций ОАО РЖД.
Во многих регионах частные медицинские организации, в том числе и клиники ОАО РЖД, с большим трудом получают необходимые объемы задания, в том числе в рамках программы ОМС. Однако на момент открытия отделения сложилась ситуация, при которой в восьми работающих отделениях гемодиализа в регионе практически отсутствовали свободные диализные места. При этом открытие дополнительных диализных мест в рамках реконструкции действующих отделений не предусматривалось, а создание новых отделений или центров, в том числе с применением механизмов ГЧП, только начало прорабатываться. В связи с этим быстрая и грамотная реализация данного проекта позволила заполнить образовавшийся вакуум: принять одновременно до 60 пациентов на лечение и в течение 2011 - 2015 гг. и довести количество пациентов до 140.
Участие ДКБ ст. Самара в рассматриваемом проекте позволило значительно увеличить объемы финансирования по ОМС, что способствовало стабилизации финансового положения медицинской организации и положительно повлияло на ее имидж.
Форма и механизмы реализации проекта определялись действующим федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (редакция от 01.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», что обусловило быструю и оперативную подготовку как материально-технической базы отделения, так и принятия решения министерством здравоохранения Самарской области совместно с территориальным фондом ОМС о порядке направления пациентов на лечение и о выделении объемов задания по программе ОМС.
Функционирование отделения предусматривает организацию до 24 диализных мест и проведение до 24 000 процедур программного гемодиализа в год для оказания медицинской помощи 140 пациентов при 3-сменном режиме работы. В отделении гемодиализа,
при работе с максимальной нагрузкой, может быть занято до 40 сотрудников.
Проект по созданию отделения хронического гемодиализа на базе ДКБ ст. Самара включал следующие положения:
1. Реконструкция площадей отделения на базе хирургического корпуса ДКБ ст. Самара общей площадью до 700 м2;
2. Оснащение современным медицинским оборудованием: системой водоподготовки, аппаратами «искусственной почки», другим вспомогательным оборудованием, проведение монтажных и пуско-наладочных работ;
3. Установка необходимой мебели;
4. Установка необходимой бытовой и офисной техники;
5. Программа обучения медицинского и технического персонала;
6. Срок реализации проекта - II квартал 2011 г.
Модель реализации - реконструкция и эксплуатация.
Общий объем инвестиций - до 60 млн рублей из средств частного инвестора. Возмещение инвестору расходов на проведение процедур диализа и лечение пациентов с ХПН - путем перечисления средств ОМС за каждую выполненную процедуру в соответствии с прейскурантом ОМС и утвержденным регламентом оплаты.
Для оценки экономической устойчивости проекта и сроков его окупаемости была составлена и проанализирована финансово-экономическая модель проекта. Согласно данным анализа, дисконтируемый срок окупаемости равен 7 годам; в этот период равен 14%, а NPV равен 3,89 р. Таким образом, при ставке дисконтирования 12% чистая приведенная (текущая) стоимость > 0; соответственно, проект следует принять с учетом дисконтируемого срока окупаемости; иными словами, денежный поток, получаемый в течение 7 лет в ходе осуществления проекта, будет вполне достаточным для возмещения вложенного в проект капитала и обеспечения требуемой отдачи на этот капитал. Начиная с 7-го года, достигается положительный индекс рентабельности равный 1,3%, т. е. Р1 > 1; соответственно, проект окупаем и может быть принят. Срок окупаемости проекта (РР) - 7,6 лет.
Для населения проблема недостаточного количества диализных мест проявлялась в виде ограничения доступности медицинской помощи. Введение в эксплуатацию отделения хронического диализа на базе ДКБ ст. Самара позволило дополнительно в течение 3-х лет принять на лечение до 140 пациентов. Кроме того, необходимо учитывать, что открытие отделения повысило для многих пациентов транспортную доступность лечебных процедур, а его нахождение на базе многопрофильного стационара позволило решить многие проблемы, связанные с комплексностью лечебного процесса.
ПРОЕКТ II. СТРОИТЕЛЬСТВО И ОТКРЫТИЕ ЦЕНТРОВ ГЕМОДИАЛИЗА КОМПАНИЕЙ ООО «ФРЕЗЕНИУС МЕДИКЛ КЕА ХОЛДИНГ» В ГОРОДСКОМ ОКРУГЕ САМАРА И ГОРОДСКОМ ОКРУГЕ СЫЗРАНЬ
Fresenius Medical Care - мировой лидер в области организации диализного лечения, разработки и производства высококачественного оборудования и расходных материалов для ЗПТ. В производственную программу концерна входит полный диапазон продукции для лечения острой и хронической почечной недостаточности методами гемодиализа и перитонеального диализа.
Годовой оборот компании в 2014 г. составил 15,8 млрд долл. США, что на 8% выше по сравнению с показателями 2013 г. По состоянию на 31 декабря 2014 г. в собственности компании находятся 3361 диализных клиник по всему миру, где получают лечение 286 312 пациентов, что более чем на 6% превышает показатели 2013 г. Оборудование для диализа и расходные материалы и медикаменты компания поставляет в нашу страну более 30 лет. В настоящее время около 300 клиник и научно-исследовательских институтов РФ оснащены оборудованием Fresenius Medical Care.
Новым направлением работы компании является создание амбулаторных диализных центров в России. В 2005 г. в России зарегистрирована компания Fresenius Nephro Care (представительство в Российской Федерации - ООО «Фрезениус Медикл Кеа Холдинг»), которая осуществляет организацию и кураторство диализных центров компании Fresenius Medical Care на территории РФ. На сегодняшний день в России открыто около 30 диализных отделений и центров, принадлежащих ООО «Фрезениус Медикл Кеа Холдинг».
Реализация проекта в Самарской области в городских округах Самара и Сызрань предполагает создание Центров заместительной почечной терапии в формате медицинской организации частной формы собственности и оснащение их современным высокотехнологичным оборудованием. Центры обеспечат проведение специализированных диализных процедур для пациентов с ХПН.
Функционирование каждого центра предусматривает:
• организацию до 40 диализных мест и проведение до 37 000 процедур программного гемодиализа в год для обслуживания 240 пациентов при 3-х сменном режиме работы;
• возможность лечения до 100 больных, находящихся на перитонеальном диализе. Организацию и развитие деятельности каждого
Центра планируется осуществлять путем оказания медицинских услуг по тарифам и в соответствии с правилами ОМС на основании территориальной программы государственных гарантий.
Обеспечение диализом дополнительного количества нуждающихся в этом больных в регионе позволит решить социальную проблему оказания помощи больным с ХПН и приблизиться к общеевропейским нормам оказания диализной помощи населению.
Юридическая схема реализации проекта соответствует российскому законодательству, опыту реализации аналогичных проектов в России и за рубежом, требованиям Внешэкономбанка, Инвестиционного фонда и международных финансовых организаций. В каждом из планируемых центров, при работе с максимальной нагрузкой, будет занято до 60 сотрудников.
Проект по созданию Центра заместительной почечной терапии включает в себя:
1. Проектирование и строительство здания центра ориентировочной площадью до 2500 м2;
2. Оснащение современным медицинским оборудованием: системой водоподготовки, аппаратами «искусственной почки», другим вспомогательным оборудованием; проведение монтажных и пуско-наладочных работ;
3. Установку необходимой мебели;
4. Установку необходимой бытовой и офисной техники;
5. Программу обучения медицинского и технического персонала и возможность стажировки в отделениях диализа и нефрологии на территории РФ и в Германии.
Срок реализации проекта - I квартал 2016 г. Модель реализации - строительство и эксплуатация. Общий объем инвестиций - до 350 млн рублей из средств частного инвестора. Возмещение инвестору расходов на проведение процедур диализа и лечение пациентов с ХПН планируется производить путем перечисления средств ОМС за каждую выполненную процедуру в соответствии с прейскурантом ОМС и утвержденным регламентом оплаты.
Для оценки экономической устойчивости проекта и сроков его окупаемости была сделана и проанализирована финансово-экономическая модель проекта. Заложенная в модель ключевая ставка составляла 12% - с нашей точки зрения, эта величина является наиболее реалистичной.
Согласно данным анализа, дисконтируемый срок окупаемости равен 19 годам. В этот период IRR равен 12%, а NPV равен 7,21 р. Таким образом, при ставке дисконтирования 12% чистая приведенная (текущая) стоимость > 0; соответственно, проект следует принять с учетом дисконтируемого срока окупаемости, т. е. денежный поток, получаемый в ходе осуществления проекта в течение 17 лет, вполне достаточен для возмещения вложенного в проект капитала и обеспечения требуемой отдачи на этот капитал.
Начиная с 19-го года от начала реализации проекта, достигается положительный индекс рентабельно-
31
ш
X
<
а. х о о
ш <
а. ч
о
ш
ш ц,
а
<
а.
32
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
а ш
сти равный 11,8 %, т. е. PI > 1; соответственно, проект окупаем и может быть принят. Срок окупаемости проекта (РР) - 9 лет.
Планируется, что реализация этого проекта решит острую проблему формирующегося дефицита диализных мест в г. Сызрани и прилегающих сельских районах, повысит транспортную доступность лечения для пациентов и позволит создать определенный резерв диализных мест в г. Самаре.
ПРОЕКТ III. СТРОИТЕЛЬСТВО И ЭКСПЛУАТАЦИЯ САМАРСКОГО ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА НЕФРОЛОГИИ И ДИАЛИЗА НА БАЗЕ ГБУЗ «САМАРСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ИМЕНИ В. Д. СЕРЕДАВИНА» В Г. О. САМАРА
Проект предполагает строительство за счет средств инвестора в рамках заключенного концессионного соглашения отдельного корпуса Центра на территории государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарская областная клиническая больница им. В. Д. Середавина» и оснащение его оборудованием для проведения заместительной почечной терапии. Срок ввода объекта - I квартал 2016 г. Инвестор осуществляет технологическое сопровождение по обеспечению организации и оказания медицинских услуг. После прекращения действия соглашения инвестор передает объект правительству Самарской области.
Инвестором проекта является компания ООО «Фарм-СКД» - крупный межрегиональный дистрибьютор медикаментов, расходных материалов, изделий медицинского назначения и оборудования. Годовой оборот компании - свыше 2 млрд руб., территориальный охват - 15 регионов РФ. Во всех регионах компания имеет собственную логистическую систему, систему складов, автопарк, собственные отделы сертификации. Общая численность сотрудников компании - свыше 300 человек.
Новым направлением деятельности компании стало создание диализных центров и оказание медицинских услуг. В 2014 г. ООО «Фарм-СКД» выиграло конкурс на право заключения концессионного соглашения о строительстве и эксплуатации отдельного корпуса Центра нефрологии и диализа на базе Самарской областной клинической больницы им. В. Д. Середавина.
Центр обеспечит оказание полного спектра медицинских услуг пациентам с заболеваниями почек, в том числе проведение специализированных диализных процедур для пациентов с ХПН. Количество создаваемых рабочих мест - 93.
Функционирование Центра предусматривает: • Организацию амбулаторного нефрологического консультативного приема пациентов с заболеваниями почек. Для этого было создано отделение амбулаторной нефрологии;
• Организацию стационарной нефрологической помощи. Для этого было создано отделение нефрологии мощностью 40 коек;
• Организацию отделения хронического гемодиализа мощностью до 60 диализных мест и проведением до 56 000 процедур программного гемодиализа в год для лечения - при максимальной загрузке и 3-сменном режиме работы - до 360 пациентов;
• Возможность лечения до 200 больных, находящихся на перитонеальном диализе;
• Организацию формирования сосудистого доступа у пациентов на программном диализе и перито-неального доступа у пациентов на амбулаторном перитонеальном диализе. Для этого в структуре отделения хронического гемодиализа организуется госпитальная база мощностью до 20 коек. Таким образом, планируемый к реализации проект
будет центральным звеном организации нефрологиче-ской помощи и проведения заместительной почечной терапии как в экстренном, так и в плановом порядке. Кроме того, на Центре будет лежать задача по координации работы с центром трансплантации Самарского государственного медицинского университета.
Деятельность Центра планируется осуществлять путем оказания медицинских услуг по тарифам и в соответствии с правилами ОМС на основании территориальной программы государственных гарантий.
Проект по созданию Центра заместительной почечной терапии включает в себя:
1. Проектирование и строительство здания центра ориентировочной площадью до 4700 м2;
2. Оснащение современным медицинским оборудованием: системой водоподготовки, аппаратами «искусственной почки», другим вспомогательным оборудованием; проведение монтажных и пуско-наладочных работ;
3. Установку необходимой мебели;
4. Установку необходимой бытовой и офисной техники;
5. Программу обучения медицинского и технического персонала и возможность стажировки в отделениях диализа и нефрологии на территории РФ.
Срок реализации проекта - I квартал 2017 года. Модель реализации - BOLT (Build-Own-Lease-Transfer, т. е. Строительство - Собственность - Сдача в аренду - Передача прав). Стандартизованная документация проекта ГЧП на основе модели BOLT, разработанная Внешэкономбанком, и юридическая схема реализации проекта соответствуют российскому законодательству, опыту реализации аналогичных проектов в России и за рубежом, а также требованиям Внешэкономбанка, Инвестиционного фонда и международных финансовых организаций, касающимся распределения связанных с реализацией проекта рисков между оператором/частным инвестором и пу-
бличной стороной, порядка проведения конкурса и качества бизнес-плана.
Модель BOLT имеет следующие особенности:
• Объект инфраструктуры создается инвестором за свой счет и закрепляется за ним на праве собственности, после чего передается в аренду медицинской организации для эксплуатации с последующим (после полного возмещения инвестиционных затрат) переходом права собственности на объект к муниципалитету;
• Эксплуатация объекта ведется оператором;
• Возмещение инвестиционных затрат инвестора осуществляется посредством арендных платежей;
• Риски строительства и эксплуатации разделяются между участниками.
Общий объем инвестиций по этому проекту - до 450 млн рублей из средств частного инвестора. Для организации и оказания медицинской помощи по профилю нефрология (проведение амбулаторного приема, стационарного лечения, проведение процедур ЗПТ) привлекается оператор, которым в данном случае является СОКБ им. В. Д. Середавина - медицинская организация, подведомственная концеденту.
Возмещение расходов инвестору за проведение процедур диализа и лечение пациентов с ХПН планируется производить путем перечисления части тарифа (70%) из средств ОМС за каждую выполненную процедуру в соответствии с прейскурантом ОМС и утвержденным регламентом оплаты. Часть тарифа в размере 30% предназначается медицинской организации-оператору на оплату труда медперсонала.
Для оценки экономической устойчивости проекта и сроков его окупаемости была выполнена и проанализирована финансово-экономическая модель проекта. Заложенная в модель ключевая ставка составляла 12% - эта величина, с нашей точки зрения, наиболее реалистична. Применение в финансово-экономической модели ключевой ставки обусловлено тем, что она используется при установлении процентных ставок по банковским кредитам и оказывает влияние на уровень инфляции. В инвестиционном анализе она применяется как ставка дисконта.
По данным моделирования, дисконтируемый срок окупаемости равен 13 годам. В этот период IRR = 12%, а NPV = 0,92р. Таким образом, при ставке дисконтирования 12% чистая приведенная (текущая) стоимость > 0; соответственно, проект следует принять с учетом дисконтируемого срока окупаемости, т. е. получаемого в течение 14 лет денежного потока вполне достаточно для возмещения вложенного в проект капитала и обеспечения требуемой отдачи на этот капитал. Начиная с 14 года достигается положительный индекс рентабельности равный 2,9 %, т. е. PI > 1: соответственно, проект окупаем и может быть принят. Срок окупаемости проекта (РР) - 7,97 лет.
Планируется, что реализация проекта решит проблему формирующегося дефицита диализных мест в Самарской области, и в то же время, поскольку Самарский областной центр нефрологии и диализа является центральной структурой областной Службы нефрологии и ЗПТ, повысит оперативность, качество и доступность оказания специализированной нефроло-гической помощи в экстренном и плановом порядке.
ПРОЕКТ IV. РЕКОНСТРУКЦИЯ И ОТКРЫТИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОДИАЛИЗА НА БАЗЕ ГБ № 5 Г. О. ТОЛЬЯТТИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Цель данного проекта - повысить доступность и качество нефрологической медицинской помощи жителям городского округа Тольятти и прилегающих территорий Самарской области путем создания То-льяттинского городского Центра нефрологии и диализа на базе многопрофильного медицинского учреждения - Тольяттинской городской клинической больницы № 5 (далее - ГБ № 5 г. о. Тольятти).
ООО «Медикал сервис компани» (далее - МСК) - специализированная медицинская и фармацевтическая организация, которая оказывает медицинские услуги и обеспечивает сопровождение медицинских программ пациентам, нуждающимся в заместительной почечной терапии методами постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) и гемодиализа, а также реализует инвестиционные проекты по профилю «трансфузиология».
С участием компании МСК в 2011 г. в г. Оренбурге был организован «Амбулаторный центр нефрологии и перитонеального диализа», обеспечивающий в рамках системы ОМС проведение ПАПД всем пациентам, нуждающимся в этом лечении. Компания имеет свои центры и осуществляет оказание ЗПТ в Тверской области и в Санкт-Петербурге.
В структуру компании МСК входят: медицинский отдел (врачи-нефрологи, медицинские сестры, регистраторы), служба сопровождения программ (отдел логистики, собственная транспортно-экспедиционная служба, фармацевтический склад), отдел развития медицинских проектов, отдел технического обслуживания.
Проект создания Центра нефрологии является инвестиционным, он предполагает привлечение дополнительных внебюджетных средств в систему здравоохранения г. о. Тольятти (средств частного инвестора) для организации медицинской помощи по профилю «нефрология».
В структуру Центра нефрологии ГБ № 5 будут включены следующие подразделения: • кабинет амбулаторного приема, предназначенный для оказания консультативной помощи пациентам с заболеваниями почек и для диспансерного наблюдения пациентов с ХБП;
33
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
34
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ш
• стационарные койки нефрологического профиля, развернутые в терапевтическом отделении ГБ № 5 г. о. Тольятти, на которых будет оказываться стационарная медицинская помощь, в том числе с дневным пребыванием пациентов (койки дневного стационара);
• отделение перитонеального диализа, в котором будут получать медицинскую помощь пациенты, нуждающиеся в ЗПТ методом перитонеального диализа;
• отделение хронического диализа ГБ № 5 г. о. Тольятти, проводящее ЗПТ методом программного гемодиализа.
Создание и оснащение Центра нефрологии и диализа будет осуществляться при непосредственном участии «Медикал сервис компани», которая организует деятельность отделения перитонеального диализа, а также проведет ремонт, создаст и оснастит отделение диализа в ГБ № 5. Объем инвестиций составит до 100 млн рублей.
Для реализации данного проекта ГБ № 5 г. о. Тольятти планирует передать ООО «Медикал сервис компа-ни» по договору аренды во временное возмездное пользование помещение общей площадью до 1000 м2, находящееся в структуре хирургического корпуса ГБ № 5.
В юридическую схему реализации проекта заложена возможность заключения договора аренды без проведения конкурсных процедур в соответствии с п. 6 ч. 1, ч. 3 ст. 17.1. «Особенности порядка заключения договоров в отношении государственного и муниципального имущества» Федерального закона от 26.07.2006 № 135-Ф3 «О защите конкуренции», в которой говорится о возможности заключения договоров аренды без проведения конкурсных процедур «в порядке, предусмотренном ч. 1 настоящей статьи, осуществляется заключение договоров аренды, договоров безвозмездного пользования, иных договоров, предусматривающих переход прав владения и (или) пользования в отношении: .... 3) государственного или муниципального имущества, которое принадлежит на праве оперативного управления государственным или муниципальным бюджетным и казенным учреждениям, государственным органам, органам местного самоуправления».
С учетом значительной инвестиционной составляющей проекта срок действия договора аренды должен быть не менее 15 лет. Деятельность арендатора ООО «Медикал сервис компани» по организации Центра нефрологии и оказанию медицинской помощи будет функционально связана с ГБ № 5 системой договорных отношений.
В Центре планируется разместить до 24 аппаратов «искусственной почки», что позволит взять на лечение до 150 пациентов и проводить до 24 000 процедур программного гемодиализа в год, а также оказывать
первичную специализированную консультативную помощь и стационарную помощь по профилю «нефрология».
Планируемые объемы медицинской помощи будут оказываться в рамках согласованного государственного задания на выполнение территориальной программы государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи жителям Самарской области.
Ожидаемый срок реализации проекта в части организации и начала медицинской деятельности -II квартал 2016 г.
Для оценки экономической устойчивости и сроков окупаемости проекта была составлена и проанализирована его финансово-экономическая модель. Заложенная в модель величина ключевой ставки составляла 12%.
По данным моделирования, дисконтируемый срок окупаемости равен 13 годам. В этот период равен 12%, а NPV - 0,78р. Таким образом, при ставке дисконтирования 12% чистая приведенная (текущая) стоимость > 0; соответственно, проект следует принять с учетом дисконтируемого срока окупаемости, т. е. получаемого в течение 14 лет денежного потока вполне достаточно для возмещения вложенного в проект капитала и обеспечения требуемой отдачи на этот капитал.
Начиная с 14-го года, достигается положительный индекс рентабельности равный 4,2%, т. е. Р1 > 1, соответственно проект окупаем и может быть принят. Срок окупаемости проекта (РР) - 7,66 лет.
Планируется, что реализация проекта решит проблему формирующегося дефицита диализных мест в г. о. Тольятти и повысит оперативность, качество и доступность оказания специализированной нефроло-гической помощи как в экстренном, так и в плановом порядке.
При анализе юридических и финансовых схем реализации проектов по созданию центров и отделений диализа в Самарской области было обращено внимание на то, что для структурирования проектов ни в одном из четырех случаев не применялся Закон Самарской области от 02.07.2010 г. № 72-ГД «Об участии Самарской области в государственно-частных партнерствах», а также возникли отдельные вопросы по другим нормативно-правовым актам регионального и федерального уровня. Это заставило нас еще раз провести анализ региональной нормативно-правовой базы, а также отдельных аспектов федеральной нормативно-правовой базы о ГЧП и внимательно рассмотреть предложения по доработке проектов.
В процессе работы была проанализирована схема структурирования и сопровождения проектов ГЧП, утвержденная постановлениями правительства Самарской области от 19.09.2013 г. № 493 «О мерах
по развитию государственно-частного партнерства на территории Самарской области», от 03.12.2013 г. № 726 «О внесении изменений в Постановление Правительства Самарской области, от 19.09.2013 г. № 493 «О мерах по развитию государственно-частного партнерства на территории Самарской области».
Необходимо отметить, что реализованные алгоритмы структурирования и сопровождения проектов являются эффективными, продуманными и максимально приближенными к реальным условиям.
При оценке эффективности проектов в соответствии с приказом Министерства регионального развития РФ № 493 от 30.10.2009 г. оценивались финансовая устойчивость проекта (положительная чистая приведенная стоимость проекта NPV и превалирование внутренней нормы доходности над средневзвешенной стоимостью капитала проекта, а также сроки окупаемости проекта), изменения качества и доступности оказания медицинской помощи, а также наличие инновационной составляющей в проекте и возможные риски его реализации.
Из анализа финансовой устойчивости видно, что все проекты в той или иной степени финансово устойчивы и что сроки их окупаемости сильно зависят от объемов инвестиций, наличия или отсутствия арендных площадей, наличия или отсутствия концессионных платежей, а также от сроков выхода на планируемые объемы оказания медицинской помощи.
Несомненно, положительную роль в финансовой устойчивости проектов сыграли адекватный расчет тарифов на проведение процедур программного гемодиализа и перитонеального диализа, а также четкая и прозрачная структура службы нефрологии и диализа, позволяющая быстро направлять и принимать соответствующих пациентов на лечение и проводить корректировку объемов финансирования в рамках территориальной программы государственных гарантий.
Отметим, что из четырех рассмотренных проектов наиболее устойчивым и быстро окупаемым является проект, реализованный на базе ДКБ ст. Самара. Это связано с оптимальным форматом его развертывания на базе действующего хирургического стационара и минимальными вложениями в проведение реконструкции отделения и приобретение оборудования.
Важно подчеркнуть, что все реализуемые проекты положительно влияют на доступность и качество нефрологической медицинской помощи. Они соответствуют стандартам и порядкам ее оказания, увеличивают ее основные объемы, сокращают сроки ожидания медицинских услуг по данному профилю и повышают основные критерии качества медицинской помощи, связанной с применением современных высокоэффективных методов лечения.
Таким образом, можно сформулировать следующие выводы:
1. На современном этапе развития здравоохранения, протекающем в условиях дефицита финансовых средств, публичная сторона крайне заинтересована в привлечении внебюджетных инвестиций в инфраструктурные проекты, что создает чрезвычайно благоприятную почву для реализации проектов в формате государственно-частного партнерства. Переход от единичных проектов к системному взаимодействию требует формирования единой системы управленческих процессов, включая выработку единых и понятных правил формирования целей, задач, принципов, правил структурирования и сопровождения проектов ГЧП, разделения рисков и преференций. Установление четких и понятных правил участия государственных органов власти и бизнес-структур в реализации проектов ГЧП минимизирует риски для обеих сторон и повышает вероятность реализации проектов.
2. Дальнейшее совершенствование службы нефрологии и заместительной почечной терапии невозможно без инфраструктурных преобразований, одной из главных составляющих которых является создание современных центров нефрологии и диализа, оказывающих полный комплекс медицинских услуг по данному профилю. В связи со сложной экономической ситуацией для реализации таких проектов целесообразно использовать различные механизмы государственно-частного партнерства с привлечением внебюджетных инвестиций.
3. В Самарской области имеется проработанная и структурированная нормативно-правовая база, необходимая для реализации проектов государственно-частного партнерства, а также создана эффективно работающая система, позволяющая инициировать, структурировать и сопровождать проекты ГЧП на всех стадиях реализации; тем не менее такие проекты требуют организационной и юридической доработки и более точного соответствия федеральным нормативно-правовым актам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белицкая А. В. Правовое регулирование государственно-частного партнерства. М.: Статут. 2012: 191 с.
2. Бикбов Б. Т., Томилина Н. А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998 - 2011 гг. Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ. 2014; 16(1): 11-127.
3. Емельянов Ю. В. Новые формы государственно-частного партнерства в России. Пробл. теории и практики управл. 2013; № 2: 13-23.
4. Литовченко С. Е., Дынин А. Е., Нефедьев А. Д., Семенов Я. В. Риски бизнеса в частно-государственном партнерстве: национальный доклад. М.: Ассоциация менеджеров. 2007; 115 с.
5. Фирсова А. А., Муравьева Н. В. Критический обзор основных характеристик государственно-частного партнерства. Национальные интересы: приоритеты и безопасность. 2013; № 40(229): 25-31.
6. Частно-государственное партнерство при реализации стратегических планов: практика и рекомендации. СПб.: Международный центр социально-экономических исследований «Леонтьевский центр». 2005; 24 с.
35
ш
X
<
CL
X
о о
tt <
CL ^
О ш
ш ц,
m
<
CL
36
CL
О
LO _ü m
x
ш
О ^
О X
X
ш
7. Buse K., Walt G. Global public-private partnerships: Part II. What are the issues for global governance. Bulletin of the World Health Organization. 2000; 78(5): 699-709.
8. Karra M., Sharma S., Vargas M. et al. Fostering public-private partnership to reduce health inequities in Peru Publication for review by the U.S. Agency for international development (USAID). 2010; 35 pp.
9. McKee M., Edwards N., Atun R. Public-private partnerships for hospitals. Bulletin of the World Health Organization. 2006; 84(11): 890-896.
10. Nikolic I. A., Maikisch H. Public-Private Partnerships and Collaboration in the Health Sector: An Overview with Case Studies from Recent European Experience. The World Bank HNP Discussion Paper. 2006; 41 pp.
REFERENCES:
1. Belitskaya A. V. Legal regulation of public-private partnership. M.: Statut. 2012: 191 c.
2. Bikbov B. T. Tomilina N. A. Renal replacement therapy for ESRD patients in Russian Federation, 1998-2011 Report of Russian RRT Registry. Part 1. Nephrologia i dializ. 2014; 16(1): 11-127.
3. Emelyanov Yu. V. New forms of public-private partnerships in Russia. Theoretical and Practical Aspects of Management (The international journal). 2013; № 2: 13-23.
4. Litovtchenko S. E., Dynin A. E., Nefedyev A. D., Semenov Ya. V., Business risks in public-private partnership: a national report. Moscow. Managers Association. 2007; 115 pp.
5. Firsova A. A., Mouraviev N. V. Critical review of principal characteristics of public-private partnerships. Journal National interests: priorities and security. 2013; № 40(229): 25-31.
6. Public private partnership in implementing strategic plans: practice and recommendations. St. Petersburg: International Center for Social and Economic Research «Leontief Centre». 2005; 24 pp.
7. Buse K., Walt G. Global public-private partnerships: Part II. What are the issues for global governance. Bulletin of the World Health Organization. 2000; 78(5): 699-709.
8. Karra M., Sharma S., Vargas M. et al. Fostering public-private partnership to reduce health inequities in Peru Publication for review by the U.S. Agency for international development (USAID). 2010; 35 pp.
9. McKee M., Edwards N., Atun R. Public-private partnerships for hospitals. Bulletin of the World Health Organization. 2006; 84(11): 890-896.
10. Nikolic I. A., Maikisch H. Public-Private Partnerships and Collaboration in the Health Sector: An Overview with Case Studies from Recent European Experience. The World Bank HNP Discussion Paper. 2006; 41 pp.
Сведения об авторах:
Навасардян Альберт Степанович
заместитель министра здравоохранения Самарской области, Россия, канд. мед. наук
Адрес для переписки:
443020, г. Самара, ул. Ленинская, д.73 Телефон: +7 (927) 734-2565 E-mail: albert-samara@bk.ru
Панова Татьяна Владимировна
доцент кафедры «Государственная политика» факультета политологии МГУ им. М.В. Ломоносова, канд. экономич. наук
Адрес для переписки:
119991, Москва, ГСП-1, Ломоносовский проспект, д. 27, корп. 4, факультет политологии Телефон: +7 (903) 961-4791 E-mail: planetaart@gmail.com
Блинов Сергей Валерьевич
главный врач НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара» ОАО «РЖД», канд. мед. наук
Адрес для переписки:
446041, г. Самара, ул. Агибалова, д.12 Телефон: +7 (903) 301-5140 E-mail: sblinov@me.com
Навасардян Наталья Николаевна
заведующая отделением хирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара» ОАО «РЖД», Россия, канд. мед. наук
Адрес для переписки:
446041, г. Самара, ул. Агибалова, д.12 Телефон: +7 (927) 206-0882 E-mail: nnn-samara@bk.ru
Writing committee:
Navasardyan Albert Stepanovich
Deputy Health Minister of Samara Region, Russia, Candidate of Medical Sciences
Address for correspondence:
Leninskaya str., 73, Samara, 443020 Tel: +7 (927) 734-2565 E-mail: albert-samara@bk.ru
Panova Tatyana Vladimirovna
Associate Professor of «Public Policy» of the Faculty of Political Science at Lomonosov Moscow State University, PhD in Economics
Russia, 119991, Moscow,GSP-1,
Address for correspondence:
MSU, Faculty of Political Science, Leninskiye Gory Tel:+7 (903) 961-4791 E-mail: planetaart@gmail.com
Blinov Sergey Valerievich
Chief Doctor of Non-Governmental Healthcare Institution «Road Clinical Hospital at the Samara Station», JSCo «RZD», Candidate of Medical Sciences
Address for correspondence:
Agibalova str., 12, Samara, 443020 Tel: +7 (903) 301-5140 E-mail: sblinov@me.com
Navasardyan Natalia Nikolaevna
Head of the Surgical Department at Non-Governmental Healthcare Institution «Road Clinical Hospital at the Samara Station», JSCo «RZD», Candidate of Medical Sciences
Address for correspondence:
Agibalova str., 12, Samara, 443020 Tel: +7 (927) 206-0882 E-mail: nnn-samara@bk.ru
О X
m ш
