CC BY
41
УДК 616.6
ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСИРОВАНИЮ ДИАЛИЗНОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ. ОПЫТ НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА СПбМАПО
А.К.Гуревич, К.Я.Гуревич Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия
THE APPROACH IN ORGANIZATION AND FINANCING OF DIALYSIS CARE IN RUSSIAN FEDERATION AND ITS OPPORTUNITIES. THE EXPERIENCE OF THE NEPHROLOGY CENTER AT St-Petersburg MAPS
A.K.Gurevich, K.Ya.Gurevich St.-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© А.К.Гуревич, К.Я.Гуревич, 2010 г.
В настоящее время ситуация в России характеризуется: (1) недостаточной обеспеченностью диализной помощью населения Российской Федерации, составляющей в среднем лишь около 20% от потребного; (2) значительными различиями в обеспеченности населения различных возрастных групп, при этом наименее защищенной оказывается группа населения старше 65 лет; (3) значительными региональными различиями в обеспеченности диализной помощью; (4) отсутствием единых государственных стандартов диализной помощи и, как следствие, различным качеством обеспечения заместительной почечной терапии в различных центрах; (5) преобладанием государственной формы собственности диализных центров; (6) отсутствием унифицированной системы финансирования диализной помощи.
Предлагаются следующие пути решения проблемы: (1) разработка приоритетной национальной программы обеспечения заместительной почечной терапии с целью гарантированного финансового обеспечения на федеральном уровне; (2) разработка и внедрение стандарта диализной помощи на государственном уровне, единого для всех организаций, обеспечивающих заместительную почечную терапию, независимо от территориального расположения и формы собственности; (3) определение и внедрение единой стоимости диализной терапии, гарантирующей соблюдение стандартов; (4) организация модельных и обучающих центров в регионах Российской Федерации; (5) внедрение тендерных отношений на оказание медицинской услуги по обеспечению диализом; (6) поддержка развития как государственных, так и частных диализных центров, равные экономические условия для всех центров, независимо от формы собственности.
Ключевые слова: диализ; хроническая почечная недостаточность; организация здравоохранения.
Currently, provision of dialysis in Russia is characterized by: (1) limited access to dialysis care in Russian Federation, with only 20% of required available; (2) significant variability of care for different age groups, with patients aged over 65 years being the most deprived; (3) significant regional variability in dialysis care access; (4) lack of unified federal standards of dialysis care, and therefore variable quality of renal replacement therapy in different dialysis centers; (5) prevalence of state-owned dialysis centers; (6) lack of unified system of financing of dialysis care.
The authors suggest the following approaches: (1) development of a priority national program of renal replacement therapy to guarantee financing on the federal level; (2) development and implementation of the federal standard of dialysis care, mandatory for all providers of renal replacement therapy, independent of geographic region or type of ownership; (3) calculation and implementation of a unified reimbursement rate for dialysis to guarantee strict compliance with the standards of care; (4) development of model and training centers throughout the regions of the Russian Federation; (5) institution of competitive access to provision of dialysis care; (6) support of both state-owned and private dialysis centers with equal economic conditions independently of ownership type.
Key words: dialysis, chronic renal failure, healthcare management.
Системы финансирования диализной помощи в различных странах
В современном мире системы здравоохранения в индустриально развитых странах подвергаются огромной финансовой нагрузке, что в первую очередь связано с увеличением возраста пациентов, появлением новых инновационных дорогостоящих высокотехнологичных технологий, повышением ожидания населения стран в отношении качества медицинской помощи и определенными финансовыми ограничени-
ями, налагаемыми бюджетами стран. Соответственно, необходимо разрешение следующей дилеммы, позволяющей сбалансировать три ключевых фактора: доступность медицинской помощи (обеспечение равенства всего населения), качество медицинской помощи и стоимость оказываемой помощи [1].
В настоящее время в мире распространены 3 схемы финансирования диализной помощи.
1. Система финансирования Beveridge (государственная система финансирования)
2. Система финансирования Bismarck (смешанная частно-государственная система)
3. Система частных страховых компаний.
Выбор той или иной системы финансирования диализной помощи (как и в целом здравоохранения) в различных странах определяется во многом исторически сложившимися социокультурными принципами. Так, в некоторых странах здравоохранение рассматривается как «совместная собственность», принадлежащая всем гражданам страны и обеспечивающая равнодоступность медицинской помощи вне зависимости от социального положения, возраста и других факторов. При этом происходит перераспределение ресурсов от молодых к старшему поколению, от более обеспеченных к менее обеспеченным, от менее нуждающихся в медицинской помощи к более нуждающимся. В других странах, более ориентированных на рыночные отношения во всех сферах, здравоохранение рассматривается как «товар», услуга, которая продается и покупается на свободном рынке. Эти рыночные стимулы позволяют обеспечить динамичное развитие системы здравоохранения и, часто, более эффективное использование доступных финансовых ресурсов.
Государственная система финансирования здравоохранения (Beveridge) в чистом виде представлена в таких странах, как Канада [2], Дания [3], Финляндия [4], Норвегия [5], Великобритания [6] и Швеция [7]. В рамках государственной системы частные диализные центры занимают значительную долю в Италии (27%) [8] и Испании (54%) [9]. В государственной системе финансирование осуществляется за счет прямых налоговых поступлений в бюджет министерства здравоохранения (или его эквивалента, как например, National Health System в Великобритании) с преимущественным оказанием помощи в государственных диализных центрах. При такой модели здравоохранение конкурирует с другими приоритетными направлениями за выделение средств в государственном бюджете.
Смешанная система финансирования здравоохранения (Bismarck) подразумевает значительную долю частных диализных центров и представлена в таких странах, как Швейцария (6%) [10], Австрия (15%) [11], Франция (32%) [12], Германия (35%) [13], Бельгия (40%) [14], Япония (78%) [15]. Из этого ряда несколько выбивается Голландия [16], в которой, несмотря на наличие смешанной (государственно-страховой) системы финансирования здравоохранения, законодательно разрешено функционирование только государственных диализных центров. Смешанная система финансирования подразумевает активное участие страховых компаний, в том числе фондов обязательного медицинского страхования. Диализная помощь оказывается как в государственных, так и в частных центрах. Такая система позволяет более гибко использовать доступные финансовые возможности.
Система частных страховых компаний в чистом виде представлена только в США [17]. При этом 23% диализных центров принадлежат государству в лице федеральных ведомственных структур и правительств штатов. Наряду с частным финансированием
государственное финансирование осуществляется через системы Medicare/Medicaid, обеспечивающих дорогостоящую медицинскую помощь гражданам с низкими финансовыми возможностями и/или не имеющим полноценной медицинской страховки.
Система финансирования диализной помощи в России остается достаточно комплексной и не может быть формально отнесена ни к одной из существующих в мире в настоящи dhtvz. Так, до последнего времени существовало три источника финансирования. Большая часть пациентов получала лечение в диализных центрах, обеспечиваемых из региональных (республиканских, областных, городских для Москвы и Санкт-Петербурга) бюджетов. Значительная часть больных обеспечивалась лечением в центрах федерального подчинения и финансировалась из федерального бюджета по линии высокотехнологичной медицинской помощи. Некоторое число больных продолжало лечение в ведомственных (например, подчиненных Министерству обороны) стационарах. Система дополнительного лекарственного обеспечения, хотя и улучшила ситуацию с обеспечением дорогостоящими медикаментами, показала существенные недостатки: повышение закупочных цен, нерегулярность поступления препаратов, сложность выписки и отпуска, отсутствие индивидуализации лечения, проблемы контроля хранения и введения парентеральных препаратов. Оптимальным вариантом представляется включение лекарственного обеспечения в стоимость диализной процедуры.
В последнее время в России происходит постепенный переход функций финансирования заместительной почечной терапии к системе обязательного медицинского страхования, показавшей свою эффективность в обеспечении лечения больных.
По организационной форме большинство подразделений, обеспечивающих диализную помощь, являлось государственными учреждениями (федерального, регионального, муниципального подчинения). В то же время, наблюдался заметный рост количества частных центров, работающих по договору с региональными правительствами. Лидерами оказания такой помощи оказались компании Евромедик, Фрезениус, Фесфарм. Особенно важной представляется тенденция организация частных диализных центров компаниями, исходно только производящими диализное оборудование и расходные материалы (компании Фрезениус, Би-Браун, Гамбро) — направление, активное развитие которого в США и Европе продолжается в течение последнего десятилетия.
Обеспеченность диализной помощью в Российской Федерации
В соответствии с данными Российского регистра [18] на 31 декабря 2007 г. в России заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали всего 20212 больных, страдавших терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН), что на 7037 человек больше, чем в декабре 2003 г. Прирост числа больных за 4 года составил 53%. Показатель распространенности терминальной ХПН, то есть количество больных,
обеспеченных ЗПТ, в пересчете на 1 млн населения, в среднем по России возрос с 90,9 на 31.12.2003 г до 142,3 на один миллион населения к 31.12.2007 года. Число так называемых «новых» больных, то есть начавших ЗПТ в 2007 г., составило 4728 человек, из которых 4210 больных (89%) начали лечение программным гемодиализом (ГД) и только 518 (11%) — перитонеальным диализом (ПД). На 31.12.2007 г. всего диализом лечились 15896 человек. Обеспеченность диализом в целом составила 111,9 больных на миллион.
В общей структуре диализной терапии по-прежнему резко доминировал ГД, удельный вес которого оставался на уровне примерно 91%, в то время как доля ПД (как правило, постоянного амбулаторного перитонеального диализа, ПаПД) была равна 9%, что несколько выше, чем в 1998-2003 гг., хотя и неоправданно низко по показаниям и условиям работы большой по площади страны с дефицитом диализных мест.
В большинстве регионов Российской Федерации за время существования регистра прослеживается отчетливая тенденция к развитию ЗПТ. При этом следует отметить выраженные различия в обеспеченности ЗПТ между субъектами Российской Федерации с широким диапазоном ее показателей — от 0 до 318,5 больных на миллион населения. Наибольшую озабоченность вызывает ситуация в регионах, где обеспеченность ЗПТ не только не превышает среднего уровня по России, но и существенно не увеличилась за последние годы. Такая ситуация отмечается в республиках Мордовия, Марий Эл, Тульской, Ростовской областях, Ставропольском крае, Чукотском и Ненецком автономном округах. К лидерам по обеспеченности ЗПТ относятся Санкт-Петербург (318,5 на миллион населения), Москва (317,1), республика Карелия (247,6), Ханты-Мансийский автономный округ (225,2), Свердловская область (211,8), Ульяновская область (194,3), Хабаровский край (193,8), республика Татарстан (193,2),Мос-ковская область (185,5), республика Калмыкия (182,1).
Максимальный среднегодовой рост обеспеченности за 1998-2007 годы наблюдался в Южном и Дальневосточном ФО — на 25,9% и 19,8% соответственно. Далее следовали Сибирский (16,9%), Уральский (13%), Северо-Западный (11,3%), Центральный (10,8%) и Приволжский (7,4%) ФО. Рост обеспеченности в Москве и Санкт-Петербурге составил 1,3% и 13,0% соответственно. В целом можно отметить, что в процентном отношении прирост обеспеченности ЗПТ в 2007 г по отношению к 1998 г. был наиболее выражен в регионах с исходно низким уровнем помощи населению, что позволяет говорить о хотя и медленном, но улучшении ситуации в наиболее проблемных регионах. Однако основными «локомотивами» роста стали регионы с исходно высокими показателями.
Несмотря на общий рост обеспеченности ЗПТ, можно отметить крайнюю его неравномерность как между Федеральными округами (от 102,6 на миллион населения в Южном ФО до 199,5 на миллион населения в Северо-Западном ФО), так и в пределах одного федерального округа. Так, в Центральном ФО отмечалась более чем восьмикратная разница в уровне
обеспеченности между отдельными регионами, которая даже без учета показателей Москвы достигала пятикратных значений. По Северо-Западному ФО различия в уровне обеспеченности ЗПТ были более чем трехкратными. Обеспеченность по Южному ФО различалась 5,3 раза. Практически четырехкратной была разница в обеспеченности между регионами Приволжского ФО. В Уральском ФО различия были двухкратными. По Сибирскому ФО различия также превышали четырехкратные. В Дальневосточном ФО разница в уровне обеспеченности отдельных регионов была почти десятикратной. Следует сказать, что единственным регионом, в котором диализная терапия не была представлена, остался Ненецкий АО.
Подводя итог вышесказанному, следует еще раз отметить выраженные различия в обеспеченности ЗПТ регионов Российской Федерации (достигающие более чем десятикратных значений), крайне низкую обеспеченность (менее 25 больн./млн) почти 4% населения и неудовлетворительную обеспеченность (25-50 больн./млн) еще практически 15% населения России. Изменение этой ситуации возможно только при целенаправленном развитии заместительной почечной терапии на всей территории Российской Федерации, которое будет наиболее продуктивным в рамках федеральной программы, направленной на обеспечение всех нуждающихся в ЗПТ пациентов в любом регионе России.
Работа отделения диализа нефрологического центра СПбМАПО
В составе нефрологического центра функционируют взаимосвязанные и взаимозависимые диализное и нефрологическое отделения. Так, нефрологическое отделение обеспечивает как плановую, так и экстренную госпитализацию и обследование диализных больных, в свою очередь, отделение диализа обеспечивает преемственность в лечении нефрологических больных при прогрессировании хронической болезни почек до диализной стадии. Такая организация соответствует Приказу Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. № 254.
Общие данные по оснащению, количеству процедур и нагрузке на аппаратуру отделения диализа представлены в таблице 1. Обращает на себя внимание внимание тот факт, что из общего количества гемодиализов процедуры гемодиафильтрации «on-line» составили 43% в 2007 году, 40% в 2008 году и 51% в 2009 г, что свидетельствует об увеличении потребности в проведения этих кардиопротективных процедур. За последние годы также существенно возросла нагрузка на аппаратуру и персонал.
Характеристика пациентов представлена в таблице
2. Хотелось бы отметить, что ПАПД с 2009 года не проводился в связи с отсутствием финансирования по данному направлению ЗПТ. Несомненно, следовало бы решить вопрос восстановления данного вида лечения, поскольку есть больные, у которых терапия гемодиализом связана с опасными осложнениями. Число больных на конец года увеличилось, движение больных (на трансплантацию, переводы, поступления)
ВОПРОСЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ Общая характеристика нагрузки в отделении диализа
Таблица 1
Показатель Годы
2007 2008 2009
Количество аппаратов для ГД/ГДФ 15 15 15
Общее число процедур гемодиализов 8912 12 650 13 681
— из них гемодиафильтраций 3788 4920 7000
Количество смен больных за рабочий день 3 3/4 3/4
Количество диализов на один аппарат/год 594 831 910
Общая характеристика больных, получавших лечение в отделении диализа
Таблица 2
Показатель 2007 год 2008 год 2009 год
гемодиализ ПАПД гемодиализ ПАПД гемодиализ
Всего пролечено больных на хроническом диа- 86 6 112 5 125
лизе
— из них первичных больных с тХПН 20 2 И 0 14
— из них с диабетом 15 2 6 0 7
Переведено в отделения трансплантации 2 0 6 1 5
Переведено на ХГД с ПАПД 2 0 3 0 1
Переведено на ПАПД с ХГД 1 0 0 0
Число больных на хроническом диализе на ко- 71 4 83 1 91
нец года
Общее число больных с маркерами гепатита 13 — 20 — 14
— из них больных с маркерами гепатита В 3 5 3
— из них больных с маркерами гепатита С 9 12 8
— из них больных с маркерами гепатита В + С 1 3 3
-ВИЧ 0 — — —
Примечание: ПАПД — постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. ХГД — хронический гемодиализ.
значимо не отличалось от предыдущих лет. Число па-циентов-носителей гепатита снизилось, новых случаев заболеваний среди пациентов вирусными гепатитами нет, что косвенно свидетельствует о должном соблюдении санитарно-эпидемиологического режима.
В 2009 году постепенно происходил переход на финансирование диализа через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), который продолжится и в 2010 году. Данные по финансированию представлены в табл. 3.
3. Значительными региональными различиями в обеспеченности диализной помощью.
4. Отсутствием единых государственных стандартов диализной помощи и, как следствие, различным качеством обеспечения заместительной почечной терапии в различных центрах.
5. Преобладанием государственной формы собственности диализных центров.
6. Отсутствием унифицированной системы финансирования диализной помощи.
Вид оплаты лечения пациентов, получающих лечение диализом
Таблица 3
Источник финансирования Число пациентов
2007 2008 2000
Госконтракт с КПЗ С.Петербурга 46 58 70
Госконтракт с КПЗ Ленобласти 39 44 —
Договор с ЛО ФОМС 45
Таким образом, в целом ситуация по России характеризуется:
1. Явно недостаточной обеспеченностью диализной помощью населения Российской Федерации, составляющей в среднем лишь около 20% от потребного.
2. Значительными различиями обеспеченности населения различных возрастных групп, при этом наименее защищенной оказывается группа населения старше 65 лет.
7. Разделенностью нефрологических и диализных служб.
8. Нефрологический центр СПбМАПО оказывает квалифицированную помощь, сравнимую с уровнем европейских стандартов.
Пути решения проблемы:
1. Разработка приоритетной национальной программы обеспечения заместительной почечной терапии с целью гарантированного финансового обеспе-
чения на федеральном уровне, возможно, в рамках системы обязательного медицинского страхования.
2. Разработка и внедрение стандарта диализной помощи на государственном уровне, единого для всех организаций, обеспечивающих заместительную почечную терапию, независимо от территориального расположения и формы собственности.
3. Определение и внедрение единой стоимости диализной терапии, включающей и медикаментозную, способной обеспечить соблюдение стандартов.
4. Разработка системы лицензирования и контроля качества выполнения стандартов терапии.
5. Организация модельных и обучающих центров в регионах Российской Федерации на базе учреждений последипломного образования.
6. Внедрение тендерных отношений на оказание медицинской услуги по обеспечению диализом.
7. Поддержка развития как государственных, так и частных диализных центров. Обеспечение равных, с учетом вложений, экономических условий для всех центров, независимо от формы собственности.
8. Функциональное или структурное объединение нефрологической и диализной служб стационара (субъекта Федерации) под единым руководством.
Литература
1. Bjorkman J.W., Altensteller Ch. (eds.). Health Policy Reform, National Variations and Globalization. London: Palgrave Macmillan 1996, 424 p.
2. CORR Canadian Organ Replacement Registry 1996 (1994 data). E-pub: http://secure.cihi.ca/
3. Danish National Registry. Report on Dialysis and Transplantation in Denmark. Copenhagen: Dansk Nefrologisk Selskab, 1995. 97 p.
4. Finnish Registry for Kidney Diseases Annual Report 1995. Helsinki: Finnish Society of Nephrology, 1996. 26 p.
5. National Nephrology Association of Norway Annual Report 1995. Oslo: National Nephrology Association of Norway, 1996. 31 p.
6. Baxter UK Survey, 1995. E-pub: http:// www.baxter.co.uk
7. Senkst Register for Aktiv Uremivard Report 1991-1995. Stockholm: Swedish Society of Nephrology, 1996. 32 p.
8. Horl W.H., de Alvaro F, Williams P.F. Healthcare systems and end-stage renal disease (ESRD) therapies—an international review: access to ESRD treatments. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 [Suppl 6]: 10-15.
9. Catalan Register (RMRC), 1994, Evolucio de la insufficience renal terminal tractada a Catalunya. E-pub: http://www20.gencat.cat/
10. SVK Schweizerischer Verband fur Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer, Geschaftsbericht 1993 und
1994. E-pub: http://www.krankenversicherung.ch/
11. Osterreichische Gesellschaft fur Nefrologie, Osterreichisches Dialyseregister, 1995. E-pub: http://www.oegn.at/
12. IRC (Insufficiance Renale Chronique) 2000. Le livre blanc de la nephrologie. Societe de Nephrologie — Sanesco,
1995. E-pub: http://www.soc-nephrologie.org/
13. Report on Management of Renal Failure, Quasi Niere, 1995 in EDTA Registry 1996. E-pub: http://www.era-edta.org/
14. Reform of the Healthcare System in Belgium. OECD Health Policy Studies No2. E-pub: http://www.oecd.org/
15. ISTD (Japanese Registry) 1995. E-pub: http://www.jsdt.or.jp/
16. Jager K.J., Merkus M.P., Boeschoten E.W., Dekker F.W., Stevens P., Krediet R.T. Dialysis in the Netherlands: the clinical condition of new patients put into a European perspective. Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 2438-2444.
17. Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2007 гг. Нефрология и диализ. Т 11, № 3, 2009, 144-233.
