CC BY
105
Вестник Института экономики Российской академии наук
3/2014
А.М. ГАНЕЕВ научный сотрудник Института экономики РАН
ПРИВЛЕЧЕНИЕ ИНВЕСТИЦИЙ В СФЕРУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В статье рассматривается современное состояние здравоохранения Российской Федерации, опыт развитых стран в привлечении инвестиций в сферу здравоохранения. Приводятся примеры использования института государственно-частного партнерства в России, а также показаны перспективы дальнейшего распространения различных форм и механизмов государственно-частного партнерства в нашей стране.
Ключевые слова: система здравоохранения, финансирование системы здравоохранения, государственно-частное партнерство.
Классификация JEL: I11,118, E22, H510.
В Российской Федерации начиная с 1990 г. заболеваемость населения растет. Если в 1990 г. было продиагностировано 158,3 млн случаев1 заболевания населения, в 2000 г. - 191,3 млн случаев2, то уже в 2012 г. -229,7 млн случаев3. Таким образом, с 1990 г. по 2012 г. рост заболеваемости составил 45,1%. Ежегодный опрос населения страны, проводящийся социологами Левада-Центра, выявил увеличение числа неудовлетворенных системой здравоохранения России. Так, в 2008 г. доля неудовлетворенных качеством медобслуживания и его организацией составила 59%, а в 2013 г. - 77%4.
В то же время Россия столкнулась с проблемой старения населения. Ежегодно растет число лиц старше трудоспособного возраста - с 27621 тыс. человек в 1990 г. до 33100 тыс. человек в 2013 г. (см. табл.), или в процентном соотношении от всего населения - с 18,7% в 1990 г. до 23,1% в 2013 г.
1 Здравоохранение в России. Стат. сб. / Госкомстат. М., 2001. С. 56.
2 Здравоохранение в России. 2011 / Росстат. М., 2011. С. 21.
3 Здравоохранение в России. 2013 / Росстат. М., 2013. С. 50.
4 levada.ru/10-09-2013/meditsina-obrazovanie-i-zhkkh-v-predstavlenii-rossiyan. 30.04.2014.
ы
00
Таблица
Распределение населения России по возрастным группам (на 1 января)
1990 1996 2002 2003 2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Все население, тыс. чел. 147665 148292 145649 144964 143236 142748 142737 142833 142865 143056 143347
В том числе: из общей численности - население в возрасте (тыс. чел.):
моложе трудоспособного 36101 33615 27274 26115 23671 22842 22854 23086 23209 23568 24110
трудоспособном 83943 84540 88515 89206 90157 89745 89342 88561 87847 87055 86137
старше трудоспособного 27621 30137 29860 29643 29408 30161 30541 31186 31809 32433 33100
Из общей численносги-население в возрасте (в %):
моложе трудоспособного 24,45 22,7 18,7 18 16,53 16 16 16,2 16,2 16,5 16,8
трудоспособном 56,85 57 60,8 61,55 62,94 62,9 62,6 62 61,5 60,8 60
старше трудоспособного 18,7 20,3 20,5 20,45 20,53 21,1 21,4 21,8 22,3 22,7 23,1
Источник: Рассчитано автором по статистическим сборникам: Российский статистический ежегодник. 2012 / Росстат. М., 2012. С. 81; Российский статистический ежегодник. 2013 / Росстат. М., 2013. С. 82.
Согласно «Прогнозу социально-экономического развития Российской Федерации на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», подготовленному Минэкономразвития, численность населения трудоспособного возраста будет сокращаться с 86,6 млн человек в 2012 г. до 82,6 млн человек в 2016 г., а численность населения старше и моложе трудоспособного возраста будет расти. Численность населения старше трудоспособного возраста увеличится на 2,8 млн человек - с 32,8 в 2012 г. до 35,6 млн человек в 2016 г. Численность населения моложе трудоспособного возраста в 2016 г. вырастет на 2,1 млн человек и составит 25,9 млн человек5.
Увеличение численности населения старше и моложе трудоспособного возраста, а также рост заболеваемости говорят о том, что, во-первых, будет возрастать нагрузка на медицинские учреждения, которые и на данный момент не справляются с предоставлением качественных и доступных услуг, а во-вторых, будут снижаться налоговые поступления в бюджет в связи с сокращением доли населения трудоспособного возраста, приносящего основной налоговый доход.
В условиях, когда растет заболеваемость населения, повышается доля населения пенсионного возраста, а удовлетворенность граждан системой здравоохранения падает, правительство решает сократить бюджетное финансирование здравоохранения: с 2013 г. к 2016 г. доля расходов на здравоохранение в бюджете снизится с 3,8% до 2,6%, а в ВВП - с 0,8 до 0,5% [1].
«Как известно, 41 статья Конституции гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи. Но у государства на это денег нет. Давно не секрет, что мы живем в небогатой стране. Давайте посмотрим на долю здравоохранения в общем ВВП. К 2016 г. ожидается снижение до 3,4% с сегодняшних 3,7%, к 2020 г. - до 2,8%. Но даже 3,7% — это в два раза ниже, чем в среднем в развитых странах», — отметил Леонид Рошаль в своем выступлении на круглом столе проекта «Социальный навигатор»6.
Российская система здравоохранения в текущей ситуации остро нуждается не только в сохранении нынешнего уровня финансирования, но и в увеличении инвестиций для ее развития и недопущения снижения уровня доступности для населения качественных медицинских услуг.
Мы считаем, что в данной ситуации наиболее эффективным и перспективным механизмом привлечения инвестиций в сферу здравоохранения является государственно-частное партнерство.
5 Сайт Министерства экономического развития РФ. economy.gov.ru/wps/wcm/ connect/economylib4/mer/activity/sections/macro/prognoz/.doc20130924_5 30.04.2014.
6 Сайт Риа Новости. ria.rU/sn_health/20131011/969362808.html#ixzz30lkvAwiy. 30.04.2014.
Согласно В.Г. Варнавскому, государственно-частное партнерство -институциональный и организационный альянс между государством и бизнесом в целях реализации национальных и международных, масштабных и локальных, но всегда общественно значимых проектов в широком спектре сфер деятельности: от развития стратегически важных отраслей промышленности и НИОКР до обеспечения общественных услуг [2].
А.Г. Зельднер определяет государственно-частное партнерство как систему организационно-экономических отношений, предполагающую закрепление на контрактной основе прав и ответственности органов власти и бизнеса за совместное использование инвестиционных и других ресурсов, паритетное разделение рисков и прибыли, достижение конечных результатов при реализации крупных инфраструктурных проектов, а также перераспределение правомочий собственности и социализацию общественных отношений [3].
Государственно-частное партнерство дает возможность и государству, и бизнесу, и обществу получать выгоду от сотрудничества: государство привлекает ресурсы частного партнера в проекты, которые оно не может осуществить самостоятельно, оставляя за собой контрольные функции: частный сектор получает прибыль в процессе реализации проектов, общество получает качественные услуги для каждого гражданина.
Европейский опыт говорит о значительной распространенности механизма государственно-частного партнерства в решении проблемы финансирования системы здравоохранения. В последние годы число реализуемых проектов ГЧП в области здравоохранения в развитых странах возрастает, особенно в Австралии, Великобритании, Германии и Швеции. Так, например, за последние 20 лет в Великобритании с использованием частных средств было построено более 130 больниц [4].
Опыт развитых стран в реализации проектов ГЧП показал особенную заинтересованность в распространении таких моделей ГЧП как БОЬБ (частный партнер строит больницу, объект продается государству, но с условием получить его обратно в аренду, и частным партнером управляется) и АЫга (частный партнер строит и управляет больницей, одновременно заключая контракт на предоставление услуг определенной группе населения).
Эти формы ГЧП, на наш взгляд, интересны для государства и для бизнеса и в России.
К сожалению, в России институт ГЧП в здравоохранении используется еще недостаточно часто. Есть ряд причин, мешающих развитию и распространению государственно-частного партнерства, в том числе:
- длительный срок окупаемости проектов социальной сферы;
- слабые гарантии со стороны государства и высокие риски проектов в здравоохранении;
- несовершенство законодательства: так, проведенное С.В. Козловой исследование российского регионального законодательства о ГЧП выявило наличие определенных противоречий между целями создания ГЧП и существующими законами о ГЧП [5];
- сложность реализации проектов ГЧП в медицине в рамках текущего законодательства;
- действовавшая до 2013 г. многоканальная система финансирования и связанные с этим сложности в участии в системе обязательного медицинского страхования. Введение с 1 января 2013 г. одноканальной системы финансирования должно увеличить заинтересованность частного капитала в инвестировании средств в здравоохранение.
Но в последнее время государство и бизнес все чаще используют механизмы государственно-частного партнерства при реализации проектов в сфере здравоохранения.
Например, уже несколько лет в Казани успешно работает проект Центра планирования семьи и репродукции, который открыла российско-финская компания ОАО «АВА-Петер» по концессионному соглашению с мэрией города (БРУ - «АВА-Казань»). Проект рассчитан на 10 лет. Частный партнер вложил деньги (41,2 млн руб.) и опыт, а городом в проект были переданы помещения «Центра планирования семьи». Также власти со своей стороны гарантировали финансирование не менее 400 циклов ЭКО в год. При этом Центр вправе оказывать медицинские услуги за плату. В 2013 г. Центр осуществил 830 циклов, которые проводились в рамках ОМС и программ высокотехнологичной медицинской помощи. Также было реализовано 490 коммерческих циклов ЭКО. Это яркий пример взаимовыгодного сотрудничества в рамках ГЧП. Частный партнер получает стабильную прибыль и рассчитывает в ближайшее время окупить вложенные средства. Государство получило современное медицинское учреждение с квалифицированным персоналом, оказывающее качественные и доступные медицинские услуги всем слоям населения [6].
Еще один проект концессии реализуется в Новосибирске. Объектом концессионного соглашения стало здание роддома № 1. Компания «Авиценна» подписала соглашение с администрацией города, по которому город передавал здание в управление на 20 лет, а концессионер обязывался произвести работы по его ремонту, реконструкции и оснащению. По соглашению предполагались инвестиции со стороны «Авиценны» в размере 60 млн руб., но в итоге в ремонт и оснащение ей пришлось вложить 10 млн долл. Согласно договору, создающийся медицинский центр взял обязательства осуществлять бесплатно 48 операций ЭКО в год, а также отчислять городской администрации концессионную плату [6].
В рамках ГЧП сейчас развиваются сети гемодиализных центров в регионах РФ. Поскольку самостоятельно оплатить услуги лечения гемодиализом большинство пациентов не в состоянии, чаще всего лечение оказывается по системе ОМС. Зачастую частный предприниматель сам строит здание и нанимает персонал. Государство предоставляет пациентов, которые обслуживаются по системе ОМС. Однако часть субъектов Российской Федерации, по сути, остается без возможности реализовывать такого рода проекты ГЧП в связи с низкими тарифами ОМС в этих регионах, причем и бизнес в этих регионах России слабо заинтересован в осуществлении такой формы ГЧП. Тем не менее ряд подобных проектов успешно реализуются. Наряду с перинатальной медициной есть сферы здравоохранения, которые имеют особый интерес для частных инвесторов.
Перспективное соглашение сроком на 49 лет подписано в рамках открытого конкурса на заключение концессионного соглашения, объявленного правительством Москвы 15 ноября 2012 г. Городская клиническая больница № 63 стала объектом концессионного соглашения с Европейским медицинским центром (ЕМС). В состав больницы входили пять строений: два медицинских корпуса, лабораторный корпус и постройки хозяйственного назначения. Первые четыре года ЕМС будет проводить реконструкцию зданий учреждения7.
Основной целью заключения соглашения с ЕМС для города является создание многофункционального медицинского центра, оказывающего услуги по самым современным технологиям в области здравоохранения. Инвестор не только строит объект, но и управляет им. Согласно условиям соглашения, общая сумма планируемых частных вложений будет составлять 4,37 млрд руб. На реконструкцию зданий будет вложено порядка 2,88 млрд руб., а на техническое оснащение больницы - 1,49 млрд руб.
Важной составляющей соглашения стало обязательство в обслуживании населения в рамках системы ОМС в объеме 20-30% от общего числа клиентов.
Для государства и населения ГЧП, безусловно, является эффективным инструментом привлечения частного партнера к проектам в сфере медицины с низкими рисками потери доступности медицинских услуг и управляемости медицинских учреждений. С другой стороны, государство получает возможность с наименьшими бюджетными затратами и без снижения доступности медицинских услуг, при условии жесткого контроля за соблюдением интересов общества, восстановить и оснастить современным оборудованием медицинские учреждения страны и обеспечить предоставление высококачественной и доступной медицинской помощи.
7 Сайт электр. журнала Газета. gazeta.ru/social/2013/05/22/5332769.shtml. 30.04.2014.
Еще одной формой ГЧП является совместное предприятие. В последние годы начали реализовываться проекты ГЧП и в данной форме. Например, белгородская поликлиника «Гармония здоровья», учредителями которой стали страховая компания «МАКС» и ОГБУЗ «Городская больница № 2 г. Белгорода». Правительство области передало предприятию здание и землю, а страховая компания внесла денежные ресурсы на переоборудование и ремонт поликлиники. В данной ситуации частный партнер управляет предприятием и получает прибыль от предоставления платных услуг наравне с услугами по системе ОМС. Но данная форма ГЧП довольно редко встречается, поскольку частный партнер должен постоянно обращаться к государству за согласованием различных вопросов и проблем, что усложняет управление деятельностью учреждения.
На данный момент успешных проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения в России крайне мало. Но уже очевидно, что число проектов ГЧП будет расти - об этом говорит как международный опыт, так и острая необходимость в использовании механизмов ГЧП для развития системы здравоохранения России. Государственно-частное партнерство, в условиях сокращения доли расходов на здравоохранение и сложной международной и внутренней экономической обстановки, поможет решить наиболее острую проблему сегодняшнего российского здравоохранения - недостаточности его государственного финансирования, привлекая частного партнера и его ресурсы.
Государственно-частное партнерство уже в ближайшем будущем может значительно облегчить нашему государству задачу исправления текущей ситуации в сфере медицинских услуг и в создании в России высокотехнологичной качественной и доступной для населения системы здравоохранения.
Литература
1. Шохина Е. Жертвы Экономии // Эксперт. 2013. № 40. С. 25-26.
2. Варнавский В.Г. Приватизационные процессы в инфраструктуре: успехи и ошибки реформ // Мировая экономика и международные отношения. 2005. № 8. С. 110.
3. Зельднер А.Г. ГЧП - мейнстрим современной российской экономики // Мир перемен. 2014. № 1. С. 143.
4. Варнавский В.Г. Государственно-частное партнерство в здравоохранении: международный опыт // Управление здравоохранением. 2010. № 1 (№ 26). С. 9-15.
5. Козлова С.В. Институциональная среда развития государственно-частного партнерства в России // Экономические науки. 2009. № 9 (58).
6. Каменский А., Когаловский В., Гончарова О. Дело номера. Храбрые портняшки // Vademecum. 2014. № 3.
