CC BY
183
Акушерские проблемы
Е.С. Михайлин_
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Для корреспонденции
Михайлин Евгений Сергеевич -кандидат медицинских наук, руководитель Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама» СПбГБУЗ «Родильный дом № 10», ассистент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России Адрес: 198259, г. Санкт-Петербург, ул.Тамбасова,д.21 Телефон: (812) 730-30-20 E-mail: [email protected]
Принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у несовершеннолетних
В статье представлены основные принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у несовершеннолетних беременных женщин, разработанные на основании данных литературы и результатов собственных исследований. Рассмотрены особенности, которые необходимо учитывать врачам женской консультации при наблюдении юных пациенток во время беременности, указаны ключевые моменты в ведении родов и послеродового периода у несовершеннолетних. Сделан акцент на определенных профилактических мероприятиях, необходимых несовершеннолетним беременным во избежание быстрой и внезапной декомпенсации, которая является основной опасностью при ведении беременности и родов у подростков.
Ключевые слова: беременность и роды у несовершеннолетних, осложнения беременности и родов у несовершеннолетних, особенности течения беременности у несовершеннолетних
E.S. Mikhaylin
Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg
Principles of pregnancy, childbirth and postpartum period management in adolescents
In this article we presents the basic principles of pregnancy, childbirth and the postpartum period management in minors based on literature data and the results of own studies. The details of young patients supervising during pregnancy are discussed, key points of the childbirth conduction and the postpartum period in adolescents are listed. Emphasis is placed on specific preventive measures of fast and sudden decompensation, which is the main danger in pregnancy and childbirth management in adolescents.
Keywords: pregnancy and childbirth among minors, complications of pregnancy and childbirth among minors, the course of pregnancy in minors
По данным статистики Правительства Санкт-Петербурга, в городе ежегодно рожают около 200 девочек-подростков, причем снижения числа родов в этой возрастной группе женщин не намечается. Анализ ситуации показывает, что наблюдение в процессе беременности и роды у подростков происходят в различных лечебных учреждениях мегаполиса. Вместе с тем активно высказывается точка зрения о необходимости выделения беременных несовершеннолетних женщин в отдельную медико-социальную группу, учитывая большой риск развития у них осложнений беременности и родов [1-3], а также возможные социально неблагоприятные исходы беременности (отказы от ребенка, самовольный уход с ребенком из лечебных учреждений и др.) [4-6].
На базе СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» работает городской Центр по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама», в котором рожает пока каждая третья несовершеннолетняя беременная женщина Санкт-Петербурга. Посещение Центра для несовершеннолетних беременных на базе СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» не подменяет собой ведение беременных в женских консультациях по месту их регистрации/проживания, но дает дополнительные возможности для получения медицинской, медико-социальной, психологической и юридической помощи. Целью проекта создания Центра для несовершеннолетних беременных на базе крупного родовспомогательного учреждения Санкт-Петербурга явилось улучшение качества оказания комплексной медицинской, медико-социальной, психологической и юридической помощи беременным несовершеннолетним женщинам, решившим сохранить ребенка, чтобы ранняя беременность не стала трагедией, а стала семейной радостью и позволила молодой женщине утвердиться физически и психологически в семье и обществе [7]. Качество медицинской, а тем более психологической исоциаль-
ной помощи в учреждениях первичного звена зачастую оставляет желать лучшего, так как у специалистов отсутствует фундаментальная подготовка по вопросам физиологии и патологии подросткового возраста [6, 8, 9], а удовлетворенность несовершеннолетних пациенток работой врача, ведущего их беременность, не превышает 50% [8].
Накопленный значительный опыт работы Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама», а также существующие клинические и организационные сложности ведения подобных пациенток и послужили основанием для нашего исследования.
Целью данной работы было разработать принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у несовершеннолетних женщин.
Материал и методы
Всего в исследование были включены 254 несовершеннолетние беременные женщины. Первую группу составили 110 несовершеннолетних женщин, родивших в СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» в 2009-2011 гг., до организации Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама» (2009-2011 гг.). Вторую группу составили 144 несовершеннолетних беременных женщины, родивших в СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» в 2012-2014 гг., после организации Центра. В отдельную группу (3-я группа - 102 человека) были выделены несовершеннолетние беременные, прошедшие в родильном доме по «длинному» маршруту, т.е. начавшие наблюдаться в амбулаторно-поликлиническом отделении родильного дома № 10, как только узнали о беременности.
Все беременные женщины были осмотрены акушером-гинекологом, консультированы терапевтом, окулистом, оториноларингологом, психологом. Клини-ко-лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы
крови, общий анализ мочи, функциональные почечные пробы, ультразвуковое исследование почек. Оценка гемостаза проводилась с учетом показателей про-тромбинового индекса, тромбинового времени, активированного парциального тромбопластинового времени и содержания фибриногена в крови. Изучение тром-боцитарного звена гемостаза проведено по исследованию количества тромбоцитов в венозной крови. Для выявления бактериальной флоры применялись бактериоско-пические и бактериологические методы. Все ультразвуковые исследования проводились на аппарате ACCUVIX V 20. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы STATISTICA 6.1 (Statsoft Inc., Tulsa, США).
Результаты и обсуждение
На основании многолетней работы и накопленного клинического материала нами разработаны особые принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у такой сложной категории пациенток, как беременные подростки, что позволяет уменьшить частоту и тяжесть осложнений беременности, родов и послеродового периода у несовершеннолетних:
1. Как можно более ранняя постановка на учет с целью первичного обследования для раннего выявления существующей экстрагенитальной патологии и своевременной профилактики ее декомпенсации в период беременности и родов. Чем раньше несовершеннолетняя пациентка встанет на учет в женской консультации, тем раньше у врача появится возможность комплексно обследовать подростка, который, возможно, посещал хоть какого-то врача очень давно (среди беременных подростков много девочек из неблагополучных семей). В нашем исследовании на учете в женской консультации состояли 104 (94,5%) подростка 1-й группы и все пациентки из 2-й и 3-й групп (p>0,05). Три (2,7%) пациентки 1-й группы нигде на учете по беременности не состояли. Сред-
ний срок постановки на учет в ЖК был 16,3±8,2 нед у пациенток 1-й группы, что позже, чем у пациенток 2-й (15,1 ±7,6 нед) и 3-й групп (13,1±6,4 нед) (р<0,01 при сравнении 1-й и 3-й группы и p<0,05 при сравнении 2-й и 3-й группы).
2. Регулярное наблюдение в женских консультациях. Подростки вообще, а беременные подростки, находящиеся под постоянным психологическим и социальным гнетом, в особенности, склонны пропускать визиты к врачу, не сдавать анализы и вообще легкомысленно относиться к необходимости наблюдения в женской консультации. Поэтому при ведении врачом беременности у несовершеннолетней необычно большую роль начинает играть активный патронаж. В Центре по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама», где каждая несовершеннолетняя беременная индивидуально прикрепляется к конкретному врачу и имеет номер мобильного телефона врача, происходит постоянное взаимодействие «врач-пациент», и в случае пропуска очередного посещения врача или отсутствия тех или иных анализов пациентку вызывает сам доктор (а не третье лицо - медре-гистратор, акушерка), которому девочка доверяет и после звонка придет на прием с гораздо большей вероятностью.
3. Доступность осмотров высококвалифицированных врачей-специалистов столько раз, сколько это необходимо. В городских женских консультациях нередко существует проблема с осмотром беременных врачами-специалистами (недоукомплектованность штатов, отпускной период у единственного специалиста, большое число беременных на участке и другое). А следует учитывать, что нередко несовершеннолетним требуются повторные осмотры терапевта, оториноларинголога, эндокринолога для компенсации функциональных расстройств, характерных для подростков, и санации и контроля излеченности в случае наличия очагов хронической инфекции. В Центре
по ведению беременности и родов у несовершеннолетних беременным подросткам доступно столько консультаций врачей-специалистов, сколько это необходимо с учетом клинической ситуации.
4. Своевременное направление к профильному специалисту, у которого больные подростки с уже установленным диагнозом не наблюдаются годами. Как правило, это невролог. По нашим данным, около 19% забеременевших подростков имеют в анамнезе то или иное неврологическое нарушение, часто - черепно-мозговые травмы, иногда - повторные, по поводу которых девочка либо никогда не была у невролога, либо была очень давно. Второй очень часто необходимый беременным подросткам специалист - это эндокринолог. Избыточная масса тела или ожирение наблюдается, по данным литературы, у 9,3% девочек-подростков [10]. По нашим данным, из 483 родивших в СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» за 10 лет (2004-2013 гг.) несовершеннолетних женщин у 16,4% имелась избыточная масса тела или ожирение, что больше, чем по данным литературы. Однако ни общий эндокринолог, ни тем более гинеколог-эндокринолог ни наблюдали практически никого из них. По нашему мнению, причины столь высокой частоты ожирения у забеременевших девочек-подростков могут быть связаны как с общим увеличением количества полных детей в популяции (а известно, что у девочек с избыточной массой тела имеется тенденция к раннему половому созреванию), так и с дисморфо-маническими настроениями полных девочек-подростков, имеющих пониженную самооценку и стремящихся самоутвердиться в подростковой среде за счет ранних половых связей, показывая таким способом свою «взрослость» и востребованность у противоположного пола.
5. Адекватная компенсация заболеваний и функциональных расстройств: анемия, гипопротеинемия, гастрит, синдром раздраженного кишечника, дисфун-
кция желчевыводящих путей?), астенове-гетативный синдром, дефицит массы тела или ожирение. Функциональные нарушения у подростков связаны с происходящими в организме нейроэндокринными перестройками, переходом на новый уровень регуляции деятельности висцеральных систем. Тяжелая экстрагенитальная патология для молодых девушек все-таки редкость, им скорее свойственна дезадаптация неполностью функционально созревших органов и систем к беременности, а на то, чтобы уделять должное внимание функциональным нарушениям, у участковых терапевтов просто нет времени. В то же время указанные нарушения или «легкие» заболевания, усугубляясь во время беременности, часто не только нарушают качество жизни, но и ведут к хронизации и развитию органических поражений органов и систем и осложнений беременности.
6. Полноценное дополнительное питание во время беременности. По нашим данным, из 483 несовершеннолетних женщин, родивших в СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» за 10 лет (2004-2013 гг.), у 17,7% имелся дефицит массы тела, у 14,6% - ги-попротеинемия (достоверно чаще (р<0,05), чем у женщин среднего репродуктивного возраста - 14,6 и 7,3% соответственно), что требует безусловной компенсации путем применения специального белкового питания для беременных, которое бесплатно выдают не всегда, а купить самостоятельно у юных первородящих не хватает средств, и даже если эти средства имеются, подросток потратит их не на белковое питание (не очень нужное, с ее точки зрения). Поэтому важное значение приобретает не только бесплатная выдача беременным несовершеннолетним дополнительного белкового питания, но и разъяснение, и зачем это нужно, и принципов питания беременных в целом. В этом вопросе трудно переоценить роль квалифицированного терапевта и психолога.
7. Ранняя профилактика анемии беременных препаратами железа (с момен-
та постановки на учет - всем несовершеннолетним). Мы проводим профилактику анемий препаратами железа под контролем ферритина всем несовершеннолетним с момента постановки на учет. В организме беременной несовершеннолетней (которая сама еще растет) потребность в железе во время беременности возрастает в значительно большей степени, чем в организме женщины среднего репродуктивного возраста, поскольку подростку требуется железо и на ее собственный рост, чего нет у женщин среднего репродуктивного возраста, и на рост и развитие плода. В нашем исследовании анемия была выявлена у 36 (32,7%) беременных несовершеннолетних в 1-й группе (причем у 4 (3,6%) девочек диагностирована анемия тяжелой степени), во 2-й группе анемия отмечена у 46 (31,9%) (преобладала анемия легкой степени тяжести, случаев анемии тяжелой степени тяжести отмечено не было), в 3-й группе анемия встречалась достоверно реже, чем во 2-й группе -у 20 (19,6%) девочек (только легкая степень анемии) (р<0,05 при сравнении между 1-й и 3-й и 2-й и 3-й группами).
8. Это же касается и приема поливитаминных препаратов. Мы назначаем поливитаминные препараты всем без исключения беременным подросткам с момента постановки на учет и до окончания лактации.
9. Полноценная диагностика и санация очагов хронической инфекции. Из 483 несовершеннолетних женщин, родивших в СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» за 10 лет (2004-2013 гг.), у 159 (32,9%) беременных несовершеннолетних при настоящей беременности впервые были выявлены различные виды урогенитальных инфекций, приводящих к кольпиту или цервициту. Наиболее часто у подобных беременных обнаружена уреаплазменная инфекция - у 83 (17,2%), микоплазмен-ная инфекция - у 57 (11,8%), хламидиоз -у 24 (5,0%) женщин. Трихомониаз был выявлен у 10 (2,1%), гонорея - у 1 (0,2%),
сифилис - также у 1 (0,2%) несовершеннолетней. Хронический вирусный гепатит В имели 3 (0,6%), хронический вирусный гепатит С - 2 (0,4%) беременные. Следует отметить, что у 42 (8,7%) беременных выявлено сочетание двух, у 4 (0,8%) - трех, у 2 (0,4%) - четырех инфекций, передаваемых половым путем. То же самое касается и других очагов хронической инфекции: кариес и заболевания пародонта, ЛОР-органы, заболевания мочевыделительной системы и другие, которые выявляются и санируются при беременности врачами-специалистами.
10. Ранняя профилактика преэклам-псии всем несовершеннолетним: полиненасыщенные жирные кислоты, препараты магния и антиагреганты. Ключевой особенностью несовершеннолетних является их быстрая, порой совершенно неожиданная, декомпенсация, когда силы у организма истощены полностью, а соответственно, лечебные мероприятия очень часто оказываются неэффективными. Типичным примером подобного течения беременности и родов у несовершеннолетних является неожиданно быстрый переход легкой степени тяжести в тяжелую или терминальную, минуя промежуточные стадии преэк-лампсии. Поэтому у несовершеннолетних целесообразно применение методов профилактики преэклампсии даже легкой степени. В нашем исследовании средняя прибавка массы тела была достоверно больше в 1-й группе (13,9±6,4 кг), чем во 2-й (12,0±5,0 кг) и 3-й (12,1 ±4,5 кг) группах (р<0,05). Артериальная гипертензия также отмечалась чаще в 1-й группе (у 8 (7,3%) пациенток), чем во 2-й (у 9 (6,3%) пациенток) и 3-й (у 3 (2,9%) пациенток) группах (р>0,05).
11. Ранняя профилактика плацентарной недостаточности всем несовершеннолетним. Для этого необходимо проводить ультразвуковое и допплеромет-рическое исследование системы «мать-плацента-плод» несовершеннолетним пациенткам в сроке 28 нед гестационного
периода, а не в 32-34 нед, чтобы выявить начальные симптомы плацентарной недостаточности. Особенностью подростковой беременности, по нашим данным, является быстрое преждевременное старение плаценты. Поэтому мы рекомендуем терапию, направленную на нормализацию микроциркуляции и обменных процессов в плаценте, не дожидаясь нарушений кровотока в маточно-плацентарном или плодово-плацентарном бассейне, по данным допплерометрического исследования. Применяются антиагреганты, препараты 1_-карнитина, эссенциальные фосфолипи-ды в сочетании с абдоминальной декомпрессией. В нашем исследовании частота гипотрофии новорожденного при рождении в 1-й группе была больше (14 (12,7%) женщин), чем во 2-й (9 (6,3%) и в 3-й (5 (4,9%) (профилактически получавшей препараты) группах ^<0,05 при сравнении
1-й и 3-й групп). Также следует отметить важную роль в профилактике застоя крови в дилатированных при беременности сосудах нижних конечностей и малого таза и улучшении маточно-плацентарного кровотока на фоне занятий лечебной физкультурой в Центре подготовки к родам, которые беременные несовершеннолетние (при отсутствии противопоказаний) посещают с 20 нед беременности и до родов
2-3 раза в неделю.
12. Консультация психологом юной беременной заслуживает отдельной оценки. Помимо разрешения семейного и внутриличностного конфликта, которые имеются всегда при беременности у несовершеннолетних, психолог помогает сформировать доминанту беременности, что позволяет подростку относиться к своей беременности как к наиболее значимому событию текущего момента, и, соответственно, регулярно посещать врача, выполнять назначения, вести здоровый образ жизни и так далее. Кроме того, важное значение имеет посещение беременными подростками (вместе с их родителями и отцом ребенка) Центра подготовки
к родам («Школа материнства»), где проводятся интерактивные занятия и ролевые «партнерские» игры (в паре с матерью или молодым человеком - отцом ребенка), на которых проигрываются ситуации ухода за новорожденным: «ребенок плачет», «ребенок заболел», «ребенок не засыпает» и другие. Особо нужно отметить интерактивное занятие «Виртуальные роды», которое проводится для всех подростков в Центре подготовки к родам. На этом занятии девочки проходят путь от приемного покоя до послеродового отделения, то есть по тому маршруту, который она будет проходить, приехав в родильный дом. Подобное ознакомление создает картинку привычной, знакомой обстановки и снижает психоэмоциональное напряжение в родах. В нашем исследовании консультация психологом в родильном доме в дородовом и послеродовом периоде не проводилась никому в 1-й группе, а во 2-й и 3-й группах консультация психолога была проведена всем 100% пациенток.
13. Учитывая большую частоту встречаемости урогенитальных инфекций, а также достаточно частую инфицирован-ность генитального тракта несовершеннолетних бактериальной патогенной микрофлорой (особенно кишечной палочкой, энтерококками, грибами рода Candida), всем несовершеннолетним требуется санация влагалища перед родами (обработка растворами 0,4% хлоргексидина и 3% перекиси водорода трижды через день). Мы считаем, что обработки, которые врач или акушерка проводят пациентке сами, более эффективны, чем применение вагинальных свечей пациенткой, реальность терапии которыми очень трудно проконтролировать. Это способствует профилактике гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного, а также уменьшению количества травм мягких родовых путей в родах вследствие их воспалительных изменений. По результатам нашего исследования, разрывы шейки матки хотя встречались во всех 3 группах [12 (10,9%),
18 (12,5%) и 6 (5,9%) соответственно], в 3-й группе разрывов шейки матки в родах было меньше всего (при сравнении между 2-й и 3-й группами, р=0,08). Также следует отметить, что в 3-й группе разрывов шейки матки II степени не было, в то время как в 1-й и 2-й группах разрывы шейки матки II степени встречались (4 (3,6%) и 2 (1,4%) случая соответственно, р>0,05). Разрывы влагалища также встречались чаще в 1-й группе [14 (12,7%) пациенток, чем во 2-й и 3-й (11 (7,6%) и 4 (3,9%) соответственно (при сравнении 1-й и 3-й групп р<0,05)]. Не меньшая роль в профилактике родового травматизма отводится регуляции сократительной деятельности матки с целью уменьшения частоты быстрых и стремительных родов. Несомненно, важная роль санации влагалища перед родами всем несовершеннолетним беременным женщинам становится ясной и из того, что в нашем исследовании хориоамнионит в родах отмечался у 7 (6,4%) рожениц 1-й группы, что достоверно чаще, чем у рожениц 2-й и 3-й группы (2 (1,4%) и 1 (1,0%) роженица соответственно, р<0,05). Более того, в послеродовом периоде субинволюция матки была отмечена у 8 (7,3%) родильниц 1-й группы, что достоверно чаще, чем у родильниц 2-й группы (3 (2,1%), р<0,05). В 3-й группе случаев субинволюции матки не было. Послеродовый эндометрит был отмечен у 2 (1,8%) родильниц из 1-й группы: у обеих юных женщин - после родов через естественные родовые пути. Во 2-й и 3-й группах послеродового эндометрита не возникло ни у одной пациентки.
14. Тщательное клинико-лабораторное обследование непосредственно перед родами. Далеко не всегда при поступлении несовершеннолетней роженицы в родильный дом, особенно в ночное время, у врача, ведущего роды, есть возможность выполнить даже простейшие общеклинические анализы и оценить тем самым функциональное состояние мате-
ри и плода. В то же время выполненные в начале III триместра беременности общеклинические анализы и 3-е скрининговое УЗИ нередко теряют свою актуальность к доношенному сроку. У несовершеннолетних проведение УЗИ на доношенном сроке с оценкой предполагаемой массы плода важно еще и для функциональной оценки таза, размеры которого у юных нередко уменьшены. В нашем исследовании УЗИ плода и допплерометрия кровотоков в системе «мать-плацента-плод» были выполнены в родильном доме только 20 (18,2%) пациенткам из 1-й группы, что достоверно меньше (р<0,001) количества беременных из 2-й и 3-й групп [124 (86,1%) и 102 (100%) соответственно]. Клинический анализ крови был выполнен в родильном доме до родов 20 (18,2%) беременным из 1-й группы, что достоверно меньше (р<0,001) количества беременных из 2-й [124 (86,1%)] и 3-й [102 (100%)] групп. Общий анализ мочи в родильном доме до родов был выполнен 28 (25,5%) пациенткам из 1-й группы, что достоверно меньше (р<0,001) числа беременных из 2-й [124 (86,1%)] и 3-й [102 (100%)] групп. Биохимический анализ крови и ко-агулограмма были выполнены в родильном доме до родов только 10 (9,1%) беременным из 1-й группы, что достоверно меньше (р<0,001) количества беременных из 2-й [124 (86,1%)] и 3-й [102 (100%)] групп. Выполненные непосредственно перед родами общеклинические анализы помогают врачу, ведущему роды, составить представление о состоянии компенсаторных возможностей организма юной беременной и отнести ее к группе риска возникновения той или иной патологии, быть более настороженным в отношении возможных рисков и вовремя заняться профилактикой и ранним лечением даже субклинических состояний. Например, при наличии исходной анемии пациентка будет быстрее де-компенсироваться в случае кровотечения, для нее величина физиологической крово-потери будет меньше, чем без анемии. При
наличии преэклампсии соответствующие изменения в общем анализе мочи, биохимическом анализе крови и коагулограмме дают основания врачу быть более настороженным в отношении нарастания степени тяжести преэклампсии в родах. «Воспалительные» изменения в общем анализе мочи будут способствовать назначению антибактериальной терапии в послеродовом периоде и так далее.
15. Госпитализация всех несовершеннолетних пациенток в отделение патологии беременности в 38/39 нед. Это необходимо, во-первых, для тщательного обследования матери и плода с целью определения тактики родоразрешения, а во-вторых, крайне целесообразно, чтобы с началом первых схваток юная родильница сразу же находилась под наблюдением врача с целью не пропустить ранние симптомы декомпенсации состояния матери и плода. В нашем исследовании непосредственно в родах поступило 90 (81,8%) пациенток 1-й группы, что достоверно больше ^<0,001), чем количество пациенток 2-й группы, поступивших непосредственно в родах [(42 (29,2%)]. В 3-й группе все пациентки наблюдались в Центре для несовершеннолетних заранее до родов ^<0,001). Предварительно госпитализировались в отделение патологии беременности в 38 нед для обследования и определения тактики родоразрешения только 20 (18,2%) беременных 1-й группы, что достоверно меньше ^<0,001) числа беременных 2-й [102 (70,8%)] и 3-й [102 (100%)] групп несовершеннолетних пациенток.
16. Максимальное обезболивание родов. В Центре по ведению беременности и родов у несовершеннолетних, как правило, применяются региональные методы обезболивания. Применение длительной перидуральной анестезии (ДПА) в родах у юных рожениц преследует две цели. Во-первых, несовершеннолетние женщины имеют большую частоту возникновения аномалий сократительной деятельности матки, в первую очередь дискоордина-
ции родовой деятельности, чем роженицы активного репродуктивного возраста. А во-вторых, юные родильницы с незрелой нервной системой и отсутствием доминанты родов быстро истощаются в родах и психологически, и физически (энергетически), и не применять обезболивание в родах у подростков - значит обрекать себя на проблемы во 2-м периоде родов (неадекватное поведение женщины в потугах, невыполнение команд акушерки, слабость потуг, наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода, родовые травмы со всеми вытекающими последствиями), не менее значимым является риск слабого и дискоординирован-ного сокращения матки и, следовательно, кровотечения в 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде. В нашем исследовании обезболивание родов, произошедших через естественные родовые пути, с применением ДПА было проведено 19 (20,0%) несовершеннолетним роженицам из 1-й группы, что достоверно реже ^<0,001), чем количество несовершеннолетних пациенток из 2-й [74 (67,3%)] и 3-й [59 (75,6%)] групп.
17. Регуляция сократительной деятельности матки в родах. Для несовершеннолетних рожениц, помимо вышеуказанной дискоординации родовой деятельности, характерны быстрые и стремительные роды, поэтому тщательное динамическое наблюдение за схватками и регуляция сократительной деятельности матки в родах у них являются крайне актуальным. Мы используем бета-адрено-миметики и антагонисты кальциевых каналов для внутривенного введения. В нашем исследовании быстрыми и стремительными роды были у 24 (21,8%) рожениц 1-й группы, что достоверно чаще ^<0,001), чем у пациенток 2-й группы [4 (2,8%)]. В 3-й группе быстрых и стремительных родов не было. Своевременная регуляция сократительной деятельности матки в родах играет одну из ведущих ролей в плане профилактики родового трав-
матизма. Наряду с максимальным обезболиванием родов регуляция сократительной деятельности матки играетве-дущую роль в профилактике кровотечений в 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде. В нашем исследовании патологическая кровопотеря была выявлена у 8 (7,3%) родильниц из 1-й группы, что достоверно чаще, чем у родильниц из 2-й группы [3 (2,1%), p<0,05]. В 3-й группе патологической кро-вопотери не отмечалось.
18. Постоянное кардиомониторное наблюдение в родах и профилактика гипоксии плода в родах. В нашем исследовании частота начавшейся гипоксии плода в родах у несовершеннолетних была достоверно больше, чем в родах у женщин среднего репродуктивного возраста. Можно заключить, что обладающий меньшими компенсаторными возможностями плод несовершеннолетней роженицы нуждается в более тщательном постоянном кардиомониторном наблюдении, что мы и проводим в родах у несовершеннолетних. Для профилактики гипоксии плода в родах у несовершеннолетних мы используем внутривенное введение антиокси-дантов и антигипоксантов в 1-м периоде родов. В проведенном нами исследовании в состоянии асфиксии ребенок родился у 4 (3,6%) женщин из 1-й группы и 3 (2,1%) женщин 2-й группы ^>0,05). В 3-й группе случаев рождения ребенка в состоянии асфиксии не было.
19. Полный курс антибактериальной терапии после кесарева сечения практически всем несовершеннолетним, отказ от однократного профилактического введения антибиотиков во время кесарева сечения. Уже указывалось на большую степень инфицированности юных матерей, особенно из неблагополучных семей, это касается как инфекций, передаваемых половым путем, так и бактериальной, в первую очередь кишечной, микрофлоры. Поэтому за редким исключением после кесарева сечения мы проводим полный курс
антибактериальной терапии (защищенные пенициллины или цефалоспорины 5 дней в сочетании с метрогилом 3 дня дважды в день внутривенно капельно), а не ограничиваемся однократным введением антибиотика во время кесарева сечения.
20. Продленное нахождение в родильном зале после родов и перевод в послеродовое отделение только спустя 6 ч наблюдения в родильном зале после родов, что необходимо для тщательного динамического контроля сокращения матки в послеродовом периоде. Мы наблюдали гипотонию матки после родов у несовершеннолетних, возникающую только спустя 2 ч после окончания послеродового периода. Возможно, это обусловлено функциональной незрелостью мышечных структур миометрия у несовершеннолетних, особенно младшей возрастной группы (13-15 лет), а также общей усталостью, дефицитом физических и энергетических сил организма юной роженицы, возникающими ко 2-3-му периодам родов.
21. Динамическое консультирование специалистом акушером-гинекологом в период становления лактации. Помимо занятий в Центре подготовки к родам во время беременности и после родов (во время нахождения юной родильницы в послеродовом отделении), где читаются лекции и проводятся практические занятия по уходу за новорожденным и обучение стимулированию лактации, в роддоме работает специалист, к которому несовершеннолетние родильницы могут обратиться на безвозмездной основе в течение 1 мес после родов с проблемами молочных желез и лактации. Из 102 пациенток, наблюдавшихся по полному алгоритму (2012-2014 гг.), за советами по вопросам лактации в течение 1 мес после родов обратились 24 (23,5%) несовершеннолетних родильницы. В проведенном нами исследовании лактостаз в послеродовом периоде, что потребовало назначения антибиотиков и физиотерапии, наблюдался у 10 (9,1%) родиль-
ниц 1-й группы, что достоверно чаще, чем у родильниц 2-й группы [3 (2,1%), р<0,05]. В 3-й группе случаев лактостаза в послеродовом периоде, что повлекло назначение антибиотиков и физиотерапии, не было. Также в 1-й группе у 1 (0,9%) кормящей юной матери возник послеродовой мастит, потребовавший хирургического лечения. Во 2-й и 3-й группах послеродового мастита, потребовавшего хирургического лечения, не было, что можно объяснить тем, что работники послеродового отделения и Центра подготовки к родам на лекциях по послеродовому периоду и грудному вскармливанию достаточно хорошо объяснили юным мамам технику сцеживания, основы ухода за молочными железами и особенности грудного вскармливания.
22. Профилактика гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде. По результатам проведенного нами исследования, у 55,4% (из 483 наблюдений) несовершеннолетних беременных женщин результат посева из цервикального канала, выполненного в 35-38 нед, далек от нормы, преобладают энтерококки, кишечная палочка, стрептококки группы В, грибы рода Candida. Помимо облигатной санации влагалища перед родами, всем несовершеннолетним беременным женщинам (независимо от способа родоразрешения) было проведено бактериологическое исследование посевов из цервикального канала при госпитализации в отделение патологии беременности в 38 нед для подготовки к родам с целью профилактики материнского травматизма при наличии воспалительных изменений тканей мягких родовых путей и профилактики гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде. Мы считаем, что результаты посева из цервикального канала, полученные женскими консультациями при постановке несовершеннолетней беременной на учет (как правило, в I триместре беременности), к доношенному сроку устаревают и существенного значения не имеют. В то
же время, согласно результатам нашего исследования, в III триместре беременности посев из цервикального канала был повторно взят лишь у 7 (6,4%) беременных несовершеннолетних 1-й группы, что достоверно меньше, чем во 2-й и в 3-й группах [111 (77,1%) и 102 (100%) соответственно) (р<0,05)]. В 3-й группе посевы брали у всех пациенток (100%) во время госпитализации в 38 нед в отделение патологии беременности. Антибактериальная терапия до родов/в родах потребовалась 27 (26,5%) роженицам, как правило, по поводу роста в материале из цервикального канала кишечной микрофлоры в высоком титре [у 14 (13,7%)] или стрептококков группы В [у 12 (11,8%) юных беременных]. Антибактериальная терапия проводилась согласно антибиотикограмме (как правило, применялись защищенные пенициллины или це-фалоспорины по общепринятым схемам). Чаще всего при невысоких титрах бактериальной обсемененности цервикально-го канала мы ограничивались санацией влагалища по описанной выше методике. Как показали результаты нашего исследования, применение указанных методик играет определенную роль в профилактике гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде. Так, в нашем исследовании хориоамнионит в родах отмечался у 7 (6,4%) рожениц 1-й группы, что достоверно чаще, чем у рожениц 2-й и 3-й группы [2 (1,4%) и 1 (1,0%) соответственно) (р<0,05)]. В послеродовом периоде субинволюция матки была отмечена у 8 (7,3%) родильниц 1-й группы, что достоверно чаще, чем у родильниц 2-й группы [3 (2,1%), р<0,05]. В 3-й группе субинволюции матки не было. Послеродовый эндометрит был отмечен у 2 (1,8%) родильниц из 1-й группы после родов через естественные родовые пути. Во 2-й и 3-й группах случаев послеродового эндометрита не было.
23. Профилактика социального сиротства. Центр по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Малень-
кая мама» на базе СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» участвует в Программе «Защитник детства» Министерства образования и науки и Министерства экономического развития РФ, нами создан, зарегистрирован в Роспатенте и постоянно пополняется «Реестр несовершеннолетних женщин, родивших в рамках Программы "Маленькая мама"». Центр широко сотрудничает с Санкт-Петербургской Епархией РПЦ, с Уполномоченным по правам ребенка в Санкт-Петербурге, СПбГБУ «Кризисный центр помощи женщинам», органами опеки и попечительства, внутренних дел и прокуратурой в плане профилактики безнадзорности, защиты беременных подростков, попавших в трудную жизненную ситуацию, и профилактики социального сиротства. Консультации юристом и социальным работником позволяют несовершеннолетним и их семьям преодолеть порой непростые правовые вопросы беременности и родов до совершеннолетия. За 3 года работы Центра у нас не было ни одного «отказного» ребенка.
В целом результаты нашего исследования подтвердили данные литературы [7, 8] о большей, чем в общей популяции, частоте осложнений беременности и родов у подростков, но у тех, кто регулярно наблюдался в Центре, особенно с ранних сроков (по «длинному маршруту»), тяжесть осложнений была меньше (преобладали легкие степени преэклампсии и анемии беременных, в родах достоверно реже
была частота разрывов шейки матки, разрывов влагалища, быстрых и стремительных родов). В группе тех, кто пришел к нам рано и наблюдался по «длинному маршруту», в родах не было хориоамнионита, патологической кровопотери, асфиксии новорожденного, а в послеродовом периоде -патологического лактостаза и послеродового эндометрита. С момента создания Центра ни одна из пациенток не родила дома (а подавляющее большинство, как уже указывалось, направлены на роды из отделения патологии беременности) и не отказалась от ребенка в родильном доме.
Заключение
Результаты работы специализированного Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних на базе крупного акушерского стационара достоверно демонстрируют улучшение качества обследования беременных подростков, а также снижение частоты и тяжести осложнений беременности и родов у данной сложной категории пациентов при их концентрации в одном учреждении, где сама атмосфера и организация медицинской помощи учитывают медицинские, социальные и психологические особенности беременных подростков. Необходимо продолжить исследования для того, чтобы разработать оптимальную систему оказания комплексной медицинской помощи беременным несовершеннолетним девочкам, решающим сохранить ребенка.
Литература
1. Брюхина Е.В., Сафронов О.В., Слуднова Ф.Ф. Беременность у подростков, влияние на репродуктивное здоровье // Акуш. и гин. 2003. № 1. С. 37.
2. Кудинова Е.Г., Уварова Е.В., Момот А.П. Коморбидность сосудистых нарушений у девочек-подростков с наследственными нарушениями соединительной ткани // Реп-родукт. здоровье детей и подростков. 2014. № 3 (56). С. 37-44.
3. Походенько И.В., Магомедов М.Г., Жукова Е.А. Течение беременности и родов у девочек-подростков в сельской местности // Казан. мед. журн. 2006. Т. 87. № 5. С. 387-388.
4. Гончарова В.П. Материнство в раннем репродуктивном возрасте: современные медико-демографические и социальные тенденции : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Рязань, 2002. 22 с.
5. Гуркин Ю.А., Суслопаров Л.А., Островская Е.А. Основы ювенильного акушерства. СПб. : Фолиант, 2001. С. 3-57.
6. Кротин П.Н., Юрьев В.К., Куликов A.M. Репродуктивный потенциал современных девушек-подростков и пути его сохранения // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. № 3. С. 5-8.
7. Суслопаров Л.А. (ред.). Беременность и роды у несовершеннолетних: уч.-метод. рекомендации. СПб., 1997. 9 с.
8. Шарова М.Л. Организация лечебно-профилактической помощи несовершеннолетним беременным в женских кон-
References
1. Bryukhina E.V., Safronov O.V., Sludnova F.F. Pregnancy in adolescents, impact on reproductive health. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2003; Vol. 1: 37. (in Russian)
2. Kudinova E.G., Uvarova E.V., Momot A.P. Comorbidity of vascular disorders in teenage girls with hereditary violations of conjunctive tissue. Reproduktivnoe zdorove detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2014. Vol. 3 (56): 37-44. (in Russian)
3. Pohodenko I.V., Magomedov M.G., Zhukov E.A. The course of pregnancy and childbirth among adolescent girls in rural areas.Kazanskiy medicinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2006. Vol. 87 (N 5): 387-8. (in Russian)
4. Goncharova V.P. Motherhood in the early reproductive age: modern medical and demographic and social trends. Autoabstract of Diss. Rjazan', 2002: 22 p. (in Russian)
5. Gurkin Yu.A., Susloparov L.A., Ostrovskaya E.A. Basics juvenile obstetrics. Saint Petersburg: Foliant, 2001: 3-57. (in Russian)
сультациях (на примере г. Москвы) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.
9. Ильинская Л.В., Ишпахтин Г.Ю., Мосолов К.В., Талызина Е.А. Комплексная профилактика осложнений в репродуктивной системе у девочек-подростков // Бюлл. Вост.-Сиб. науч. центра Сибирского отделения РАН. 2005. № 4. С. 73.
10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А. Ожирение у подростков в России // Ожирение и метаболизм. 2006. № 3. С. 4-9.
6. Krotin P.N., Yur'ev V.K., Kulikov A.M. The reproductive potential of modern teenage girls and a way to save it. Gedeon Rihter v SNG [Gedeon Richter in the CIS.]. 2001; Vol. 3: 5-8. (in Russian)
7. Susloparov L.A. (ed.). Pregnancy and childbirth among minors: teaching guidelines. Saint Petersburg, 1997: 9 p. (in Russian)
8. Sharova M.L. Organization of therapeutic and preventive care for pregnant minors in antenatal clinics (for example, the city of Moscow). Autoabstract of Diss. Moscow, 2012: 24 p. (in Russian)
9. Elinskaya L.V., IshpaKhtin G.Yu., Mosolov K.V., Talyzina E.A. Comprehensive prevention of complications in the reproductive system in adolescent girls. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo tsentra Sibirskogo otdeleniya Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk [Bulletin of the East-Siberian Scientific Center of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences] 2005; Vol. 4: 73. (in Russian)
10. Dedov 1.1., Mel'nichenko G.A., Butrova S.A. Obesity among teenagers in Russia. Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2006; Vol. 3: 4-9. (in Russian)
