CC BY
16ОНКОЛОГИЯ
- —¡|И>Л1|
10. Маркелов Д. А., Ницак О. В., Геращенко И. И. Сравнительное изучение адсорбционной активности медицинских сорбентов // Химико-фармацевтический журнал. — 2008. — Т. 42. — №7. — С. 30—33.
11. Медицинская химия и клиническое применение диоксида кремния / Под ред. А. А. Чуйко. — Киев: Наукова думка, 2003. — 415 с.
12. Меньшикова С. В. Ищем новое, уважая традиции. Энтеросорбция в широкой практике врача // Медицина. — 2015. — №3 (25). — С. 13—15.
13. Меньшикова С. В., Кетова Г. Г., Попилов М. А. Применение энтеросорбента Полисорб МП (кремния диоксида коллоидного) в комплексной терапии различных патологических состояний у детей // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — №6. — http://www.science-education.ru/ru/article/view7ict25791 (дата обращения: 12.05.2017).
14. Грекова А. И. и др. Оценка клинической эффективности энтеросорбента Полисорб МП при острых кишечных инфекциях у детей // Врач. — 2007. — №9. — С. 50—51.
15. Панфилова В. Н., Таранушенко Т. Е. Применение энтеросорбентов в клинической практике // Педиатрическая фармакология. — 2012. — Т. 9. — №6. — С. 34—39.
16. Пипа Л. В. Клинико-метаболические нарушения при кишечных токсикозах у грудных детей и их коррекция энтеросорбентом По-лисорбом / Автореф. дисс. ... к.м.н. — Киев, 1994. — 24 с.
17. Новокшонов А. А. и др. Роль энтеросорбентов в составе комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей // Практика педиатра. — 2008. — №5. — С. 20—26.
18. Хавкин А. И. Нарушения микроэкологии кишечника и энтеросорбция // Вопр. современной педиатрии. — 2009. — Т. 8. — №2. — С. 94—98.
19. Мазанкова Л. Н., Чеботарева Т. А., Майкова И. Д., Горбунов С. Г. Цитокиновый статус и эффективность иммунобиологической терапии при ротавирусной инфекции у детей // Эффективная фармакотерапия. Эпидемиология и инфекции. — 2014. — №1 (24).
авторская справка
Меньшикова С. В. — кандидат медицинских наук, внештатный главный детский клинический фармаколог г. Челябинска, клинический фармаколог МБУЗ ДГКБ №1 г. Челябинска, старший научный сотрудник НОЦ «Клиническая фармакология»; ФГБОУ ВО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» МЗ РФ г. Челябинска, е-таН: s.w.menshikova@mail.ru Кетова Г. Г. — доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Челябинск
Попилов М. А. — генеральный директор АО «Полисорб»
УДК 616.346—006.6-007-271 — 089
принципы профилактики и лечения внутрибрюшных
осложнений
при опухолевой непроходимости толстой кишки
С. С. Маскин, А. М. Карсанов, И. Н. Климович, Т. В. Дербенцева, В. В. Матюхин, В. В. Ерофицкая, А. В. Павлов
Аннотация. Статья основана на результатах лечения 840 пациентов с опухолевой непроходимостью толстой кишки (ОНТК) с разной степенью исходной контаминации. У 95 больных был апробирован способ интраоперационной протекции, что позволило снизить микробную контаминацию на 2—3 порядка. Основу диагностики инфекционных осложнений после операции составили лучевые методы, интегральные шкалы, лапароскопия и бактериологическая оценка обсемененно-сти зоны анастомоза и отделяемого по дренажам. Частота
осложнений нарастала в зависимости от степени ОНТК и степени загрязненности операции. Среди всех степеней ОНТК общая частота осложнений составила 8,3%, что привело к летальности у 35,7% из них. Использование эффективных методов позволяет в более ранние сроки диагностировать осложнения и заложить базу для успешного их лечения.
Ключевые слова: рак толстой кишки, непроходимость, внутрибрюшные осложнения.
principles for the prevention and treatment of complications in tumoral colon obstruction
S. Maskin, Â. Karsanov, I. Klimovich, T. Derbentseva, V. Matyukhin, V. Erofitskaya, A. Pavlov
Annotation. Article based on the results of treatment of 840 patients with colon tumor obstruction (CTO) with varying degrees of initial contamination. In 95 patients it was tested method of intraoperative protection, thus reducing microbial contamination on the order of 2—3. The basis of the diagnosis of infectious complications after surgery amounted ray techniques, integrated
scale, laparoscopy and bacteriological contamination evaluation of anastomosis zone and separated by drainage. The complication rate was growing, depending on the degree and extent of operations CTO pollution. Among all degrees CTO overall complication rate was 8.3%, which resulted in mortality in 35.7% of them. Using effective methods allows for an earlier date to diagnose complications and lay the foundation for their successful treatment.
Keywords: colon cancer, obstruction, intraabdominal complications.
введение
Послеоперационные внутрибрюшные осложнения являются наиболее сложными по их своевременному выявлению, широко обсуждаемыми по выбору оптимальной лечебной концепции и тяжелыми по исхо-
дам проблемами современной хирургии. Это в полной мере относится к послеоперационным внутрибрюш-ным осложнениям, возникающим при лечении опухолевой непроходимости толстой кишки (ОНТК) [2, 4, 7, 8]. ОНТК является высокозначимым фактором повышенной летальности (17—30%) и роста разнообразных
www.akvarel2002.ru
гаврлч
ОНКОЛОГИЯ
осложнений (25—81%), особенно у пациентов со скомпрометированным соматическим статусом, когда частота мультиморбидности достигает 35—82% [1, 3, 4, 7, 9—11]. Распространенность полной (декомпенси-рованной) степени обтурации может достигать 30%, приводя к перфорации кишки и развитию распространенного гнойного перитонита, а также абдоминального сепсиса [1, 2, 6, 11, 13]. Для хирургического лечения ОНТК является необходимым: соблюдение принципа достоверности при определении степени нарушения проходимости кишки, строгая этапность лечебной концепции, безусловность профилактики осложнений и их своевременное лечение [3—5, 9, 10, 12].
цель исследования
Оптимизация способов периоперационной профилактики и лечения раневых и внутрибрюшных осложнений при разной степени ОНТК.
материалы и методы
Исследование основано на результатах лечения 840 пациентов с ОНТК, оперированных открытым способом. Лапароскопические операции согласно дизайну исследования не включались в описываемый клинический массив.
По данным окончательных гистологических исследований, 95,6±0,7% опухолей (n=803) имели железистое строение. Остальные 4,4±0,7% (n=37) имели мезенхи-мальное происхождение, преимущественно лимфопро-лиферативного и саркоматозного генеза. Наибольшее представительство имели аденокарциномы низкой (42,5±1,7%) и умереннной степени дифференцировки (48,9±1,7%) (р<0,01, при сравнении с иными гистотипами опухоли).
Соотношение по стадиям рака толстой кишки было следующим:
• II - 17,0±1,3% (n=143)
• III - 59,4±1,7% (n=499)
• IV — 23,6±1,5% (n=198).
Число пациентов с III стадией достоверно превосходило (р<0,0001) две другие субпопуляции больных. Распределение подгрупп пациентов по степени ОНТК представлено на рисунке 1.
При учете непосредственных результатов хирургического лечения фактор позитивного края резекции был исключен, поскольку во всех случаях выполнения радикальных резекций был обеспечен достаточный уровень дистального клиренса, классифицируемый как R0.
Согласно общепринятой классификации операций по степени бактериальной контаминации, большинство выполненных операций были отнесены к условно-чистым операциям — 559 (66,5±1,6%) (р<0,0001, при сравнении с частотой любой иной категории операций). Кон-таминированными были 26,5±1,5% (n=223), а «грязные» операции составили 6,9±0,9% (р<0,0001, при сравнении с контаминированными операциями). При ОНТК-I преобладали условно-чистые операции, а при ОНТК-II — условно-чистые и загрязненные в равной пропорции, в то время как при ОНТК-III загрязненные операции составили подавляющее большинство (82,2%).
Разработанный и реализованный у пациентов основной группы способ профилактики раневой инфекции был основан на предотвращении или снижении микробной обсемененности брюшной полости и раны во время операции.
Поскольку речь во всех обсуждаемых случаях при развитии внутрибрюшной инфекции идет о вторичном характере транслокации индигенной флоры толстой кишки, проведение дополнительных микробиологических исследований было целесообразно только в случае манифестирующего и клинически значимого характера осложнений.
В основу способа положена протекция операционных ран силиконовым полотном, что позволяет снизить микробную контаминацию на 2—3 порядка, особенно на этапах операции, сопровождающихся значительным загрязнением раны. Протекцию раны применили у 95 пациентов с ОНТК различной степени, оперированных
300
250
Мужчины Женщины
200
150
100
ОНТК-I ОНТК-II
Рис. 1. Соотношение подгрупп пациентов по степени непроходимости.
ОНТК-III
ОНКОЛОГИЯ
- —¡|И>Л1|
в условиях контаминированных ситуаций (основная группа). Помимо этого, применяли все принятые на национальном и международном консенсусном уровнях комплексы профилактики и при необходимости — лечения с применением антимикробных препаратов.
В контрольной группе у 745 больных операции выполняли по стандартной методике, основу диагностической программы при подозрении на внутрибрюшные осложнения составили: клинические критерии, комплексная интегральная оценка тяжести состояния по системам SAPS, APACHE-II, определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и оценка характера и количества отделяемого по дренажам.
В основной группе использовали расширенную программу клинико-инструментальной диагностики, согласно которой, кроме перечисленных выше критериев, оценивали данные ультразвукового исследования (УЗИ), диагностической лапароскопии, рентгенологическую картину (контрастирование анастомоза) и проводили количественное определение микробной обсеме-ненности зоны анастомоза.
результаты и обсужение
В контрольной группе после «грязных» операций была выявлена наиболее высокая частота осложнений (67,4%). При условно-чистых и контаминированных операциях частота осложнений была примерно одинаковой (р>0,05) и не превышала 5%. У этих пациентов было установлено, что частота осложнений нарастала в зависимости от усугубления тяжести ОНТК и степени загрязненности операции. При «грязных» операциях частота осложнений не была зависима от степени ОНТК, а большинство из этих осложнений приходилось на вну-трибрюшные — 80% (56 из 70), причем несостоятельность анастомозов составила более половины из них (57,1%). Следует подчеркнуть, что в структуре осложнений при ОНТК-II также превалировали несостоятельности анастомозов.
При окончательном анализе было установлено, что среди послеоперационных осложнений преобладали нагноения ран, а частота обширных гнойных поражений брюшной стенки не превышала 2% при любой степени ОНТК. Общая же частота осложнений увеличивалась в зависимости от степени ОНТК и составила 49% при ОНТК-III. Аналогичная закономерность прослеживается для поверхностных нагноений и инфильтратов ран. Следует понимать, что инцизионные осложнения не приводили к летальным исходам, но увеличивали сроки медицинской реабилитации почти у трети больных (30,8%), при этом летальность не зависела от степени ОНТК и составляла от 30 от 45% (р>0,05).
В основной группе при использовании интраопера-ционной протекции частота внутрибрюшных осложнений снизилась в 2,6 раза (с 33,2 до 12,6%). Причем для ОНТК-II и ОНТК-III был достигнут более очевидный эффект — в 3,6 раза (р<0,001). Если в контрольной группе частота осложнений нарастала от степени к степени ОНТК (р<0,001), то в основной группе только при ОНТК-III было отмечено увеличение количества осложнений (р<0,01), при том, что в случаях с ОНТК-I
и ОНТК-II они не превышали 10%, хотя в группе сравнения частота осложнений была выше при всех степенях загрязненности операции (р<0,001).
Применительно к проявлениям и своевременности выявления послеоперационных внутрибрюшных осложнений следует отметить, что в группе сравнения только несостоятельность анастомозов диагностировалась к концу 7-х суток, а абсцессы и перитониты выявлялись в среднем к 9-м суткам после операции. В основной же группе средние сроки диагностики внутрибрюшных осложнений были более чем в 2 раза короче, что реализовалось в показатели, согласно которым практически все эти осложнения выявлялись в сроки до четырех суток после операции и в течение первых часов после их развития.
Несмотря на априорную архаичность метода, мы были вынуждены констатировать, что чувствительность ЛИИ для диагностики внутрибрюшных осложнений возрастала при развитии или прогрессировании гнойно-воспалительных проявлений. Однако наибольшей диагностической ценностью в основной группе обладали микробиологические и инструментальные методы.
УЗИ позволило выявить прямые и, чаще, косвенные признаки осложнений только у двух третей всех больных. Позитивные симптомы при УЗИ встречались у большинства больных с внутрибрюшными осложнениями, кроме отграниченной несостоятельности или свищей анастомозов.
Значимость интегральных систем оценки тяжести состояния в динамике послеоперационного периода была несколько ниже при локальных перитонитах и заметно уступала клиническим критериям при несостоятельности анастомозов, особенно в тех случаях, когда несостоятельность была отграниченной или релапаротомия выполнялась до развития абдоминального сепсиса. Однако следует отметить тот факт, что нарастание количества баллов по системам SAPS и APACHЕ-II происходило при грозных осложнениях и свидетельствовало о тяжести физиологического состояния и серьезности прогноза, а значит — диктовало необходимость активной тактики комплексного лечения, включая повторные операции.
Динамическая лапароскопия была произведена 21 пациенту при подозрении на негерметичность анастомоза, во время которой у 10 из 14 пациентов (71,4±12,5%) с подтвержденной в конечном итоге несостоятельностью кишечного соустья удалось выявить прямые и косвенные признаки его несостоятельности. В остальных 4-х случаях такой убедительности исследователи не выявили. При сомнении в физической герметичности швов анастомоза трансанально вводили колоноскоп для осмотра и легкой пневмопробы, либо ретроградно интубировали толстую кишку и вводили в ее просвет раствор метиленового синего (индигокар-мина) или подкрашенные пенообразующие препараты (пантенол), что позволяло выявлять незначительные дефекты по линии шва.
В результате среди всех степеней ОНТК вну-трибрюшные осложнения были констатированы
www.akvarel2002.ru
ОНКОЛОГИЯ
у 70 пациентов (8,3±1,0%). Общая летальность среди всех пациентов с ОНТК составила 3,0±0,6%, что при экстраполяции на когорту больных с внутрибрюш-ными осложнениями (п=70), а именно они составили большинство среди погибших, достигла 35,7±5,7% (25 пациентов).
выводы
Частота гнойно-воспалительных раневых осложнений зависит от степени опухолевой непроходимости толстой кишки и возрастает пропорционально росту факторов риска инфекции. Интраоперационная защита
ран является эффективным способом профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
Интегральные шкалы для диагностики внутрибрюш-ных осложнений являются низкоспецифичными, поскольку ориентированы на критерии декомпенсации систем жизнеобеспечения.
Принципы ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений должны формироваться на основе активного комплексного клинико-инструмен-тального подхода, а использование эффективных методов позволяет в более ранние сроки диагностировать осложнения и заложить базу для успешного их лечения.
литература
1. Белик Б. М., Ефанов С. Ю., Маслов А. И. и др. Роль интрапортальных инфузий в коррекции функциональной недостаточности печени и эндотоксикоза при распространенном перитоните // Новости хирургии. — 2015. — №3. — С. 296—301.
2. Карсанов А. М., Маскин С. С., Климович И. Н. и др. Варианты тактических решений при осложненной интраабдоминальной инфекции // Московский хирургический журнал. — 2014. — №2. — С. 67—72.
3. Карсанов А. М., Маскин С. С., Слепушкин В. Д. и др. Возможности повышения периоперационной безопасности пациентов при раке толстой кишки // Вестник национального медико-хирургического центра. — 2015. — №3. — С. 43—47.
4. Коровин А. Я., Демин Д. И., Андреев А. В. и др. Хирургическая тактика при осложненном раке толстой кишки и сахарном диабете // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — №9. — С. 111—114.
5. Маскин С. С., Дербенцева Т. В., Карсанов А. М. и др. Плановые и срочные релапаротомии при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №7. — С. 101—106.
6. Чернов В. Н., Белик Б. М., Ефанов С. Ю. Патогенез нарушения висцеральных функций при распространенном перитоните // Вестник хирургии. — 2014. — №4. — С. 35—38.
7. Щерба С. Н., Половинкин В. В. Новые возможности предупреждения раневых инфекций у больных, оперированных по поводу рака ободочной кишки // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №3. — С. 144—147.
8. Jung S. H., Kim J. H. Comparative study of postoperative complications in patients with and without an obstruction who had left-sided colorectal cancer and underwent a single-stage operation after mechanical bowel preparation // Ann. Coloproctol. — 2014. — №6. — P. 251—258.
9. Katoh H., Yamashita K., Wang G. et al. Prognostic significance of preoperative bowel obstruction in stage III colorectal cancer // Ann. Surg. Oncol. — 2011. — №9. — P. 2432—2441.
10. Kochi M., Fujii M., Hagiwara K. Effect of preoperative colonic drainage for obstructing colorectal cancer // Int. Surg. — 2015. — №5. — P. 790—796.
11. Leppaniemi A., Kimball E. J., De Laet I. et al. Management of abdominal sepsis — a paradigm shift? // Anaesthesiol. Intensive Ther. — 2015. — №4. — P. 400—408.
12. Modini C., Romagnoli F., De Milito R. et al. Octogenarians: an increasing challenge for acute care and colorectal surgeons. An outcomes analysis of emergency colorectal surgery in the elderly // Colorectal Dis. — 2012. — №6. — P. 312—318.
13. Sasaki K., Kazama S., Sunami E. et al. One-stage segmental colectomy and primary anastomosis after intraoperative colonic irrigation and total colonoscopy for patients with obstruction due to left-sided colorectal cancer // Dis. Colon Rectum. — 2012. — №1. — P. 72—78.
авторская справка
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ (ВолгГМУ), г. Волгоград, е-mail: hospitalsurgery.vsmu@gmail.com
Маскин Сергей Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ВолгГМУ Климович Игорь Николаевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ Дербенцева Татьяна Викторовна — кандидат медицинских наук, соискатель кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ Матюхин Виктор Викторович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ Ерофицкая Виктория Владимировна — ассистент кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ Павлов Александр Владимирович — аспирант кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ (СОГМА), г. Владикавказ, е-mail: karsan@inbox.ru Карсанов Алан Мухарбекович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №3 СОГМА
ООО «МЕДИЦИНСКИЕ РЕНТГЕНОВСКИЕ ТРУБКИ»
* ■
О Трубки и излучатели производства ^ для использования совместно с оборудованием европейских производителей радиологических систем О Трубки ^ для перезарядки в кожухи ^
Трубки ^ для перезарядки в кожухи других европейских производителей Трубки и излучатели ^ для производителей медицинского оборудования Трубки и излучатели ^ для производителей
Адрес: 107497, г. Москва, ул. Байкальская, д. 1/3, стр. 1, тел./факс.: (499) 504-4211, e-mail: m-r-t@inbox.ru
■ 'Ц
систем контроля багажа и других устройств обеспечения безопасности Консультации и разработка рекомендаций по вопросам применения и взаимозаменяемости рентгеновских трубок и кожухов в радиологических системах.
