Диарея различной этиологии. Диоксид кремния коллоидный (Полисорб Мп) как новое решение актуальной проблемы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРЛЧ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

диарея различной этиологии.

диоксид кремния коллоидный (полисорб мп)

КАК НОВОЕ РЕШЕНИЕ АКТУАЛЬНОЙ пРОБЛЕМЫ

С. В. Меньшикова, Г. Г. Кетова, М. А. Попилов

Аннотация. Приведено определение диареи (ВОЗ), а также обзор возможных возбудителей. Рассмотрены основные особенности течения и осложнений вирусных диарей. Приведены показания сорбционной терапии (энтеросорбентами), основанные на доказательной медицине. Приведены статистически достоверные результаты исследования энтеросорбента

Полисорб МП (диоксида кремния коллоидного) при диареях различной этиологии у взрослых и детей. Выделены преимущества препарата по сравнению с другими сорбентами.

Ключевые слова: диарея, диоксид кремния коллоидный, Полисорб МП, энтеросорбция, кишечная инфекция, иммуноглобулин А, комплекс слизь—SIgА.

diarrhea of any etiology. colloidal silicon dioxide (polisorb mp) as a new solution to a current issue

S. Menshikova, G. Ketova, M. Popilov

Annotation. The article defines diarrhea (WНO) and reviews possible causative agents. The article considers the main features of the course and complications of viral diarrhea. The research describes indications for sorption therapy (with enterosorbents) based on evidentiary medicine. The article shows statistically

significant study outcomes of enterosorbent Polisorb MP (colloidal silicone dioxide) in diarrhea of different etiologies in adults and children; the advantages of the drug with other sorbents are compared.

Keywords: diarrhea, colloidal silicon dioxide, Polisorb MP, enterosorption, intestinal infection, IgA immunoglobulin A, SIgА.

Диарейные болезни являются одной из ведущих причин детской и взрослой заболеваемости и смертности в развитых и развивающихся странах. За последние три десятилетия удалось выявить значительное число не известных ранее микроорганизмов, вызывающих диарею. Диарея — частый и/или жидкий стул, от кашицеобразной до водянистой консистенции; это не самостоятельное заболевание, а проявление иной патологии [8].

Все чаще причиной диареи являются вирусные агенты — все новые вирусы выходят на первый план с проявлениями эндогенной интоксикации, респираторных проявлений и диарей [7, 12, 17, 18]. Острые кишечные инфекции (ОКИ) вирусной этиологии составляют 75%, и только в 25% случаев регистрируются кишечные инфекции бактериальной этиологии [7, 17, 18]. Ведущее место в этиологии вирусных диарей у детей раннего возраста занимают ротавирусы [1, 5, 9]. Такие клинические особенности вирусных диарей, как их склонность к быстрому распространению, бурное начало с развитием эксикоза, стойкость инфекционного агента в окружающей среде, большое количество бессимптомных носителей инфекции определяют частую заболеваемость. Все перечисленные факторы, а также отсутствие специфической клиники заболевания и трудности лабораторной диагностики обуславливают необходимость поиска новых путей лечения данной патологии. Вместе с тем, действие ротавирусов на иммунную систему не всегда однозначно, что может иметь значение для последующего формирования внекишечных проявлений заболевания, хронизации инфекции, ее рецидивов, определения триггера возникновения аутоиммунного поражения ЖКТ. Как правило, все ОКИ, независимо от этиологии, протекают на фоне местной иммуносупрессии и дефицита SIgA [19]. Для лечения вирусных гастроэнтеритов не показано применение антибиотиков, поэтому единственным вариантом этиотропной терапии является применение энтеро-сорбентов [3].

С учетом данных медицины, основанных на доказательствах, сорбционная терапия имеет широкий перечень показаний к применению [15]. Так, эффективность сорбентов доказана в следующих клинических ситуациях:

• острая диарея — сорбенты рекомендованы в лечении острой диареи у детей (препараты на основе каолина-пектина, активированного угля, аттапульгита, смектита диоктаэдрического); имеются также доказательства эффективности энтеросорбции при острой диарее у взрослых;

• хроническая диарея различной этиологии;

• профилактика колоректального рака;

• профилактика и лечение запоров, дивертикулита и фекального недержания;

• гиперхолестеринемия, профилактика сердечнососудистых заболеваний и метаболического синдрома;

• синдром холестаза;

• синдром раздраженного кишечника. Высокодисперсный пирогенный кремнезем (диоксид

кремния коллоидный) также хорошо зарекомендовал себя в лечении заболеваний с ведущим симптомом — диареей. Материал традиционно используют в фармации для стабилизации суспензий и линиментов, в качестве загустителя мазевых основ, наполнителя таблеток и суппозиториев. Он входит в состав композиций пломбировочных материалов, снижает гигроскопичность сухих экстрактов, замедляет выход БАВ из различных лекарственных форм; используется в качестве пищевых добавок, а также матриц для создания лекарственных форм с заданными свойствами — так как у препарата нет кристаллической структуры (аморфен), он безопасен [11]. Диоксид кремния представлен в перечне «признанных полностью безопасными» (Generally recognized as safe — GRAS) Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Категория GRAS, присвоенная FDA, является признанием того, что химический продукт или вещество при условии добавления его в пищевую продукцию является,

www.akvarel2002.ru

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

- —¡|И>Л1|

по мнению экспертов, полностью безопасным и не подпадает под требования федерального закона о пищевых продуктах, лекарственных средствах и косметических средствах США (РРООЛ).

Длительный опыт безопасного применения также является свидетельством полной безопасности при использовании диоксида кремния, в том числе в виде препарата отечественного производства — Полисорб МП.

Существенной особенностью препарата Полисорб МП (диоксид кремния коллоидный) является непористая структура. Благодаря высокой дисперсности сорбцион-ная поверхность составляет около 300 м2/г. Производство соответствует стандартам вМР.

У Полисорба МП сорбция молекул токсинов и других веществ происходит на поверхности частицы, в местах связей оксида кремния с гидроксильными группами [11]. В водной суспензии препарата Полисорб МП таких частиц очень много, они образуют комплексы, и их суммарная сорбционная площадь очень велика. 1 г Полисорба МП способен поглотить до 5 г воды (гидрофильный) [2]. Непосредственно с водой Полисорб МП образует нестойкие взвеси, а при специальной обработке — микрогетерогенную суспензию («коллоидный раствор»), внешне напоминающую молоко и не расслаивающуюся в течение продолжительного времени (до 48—60 часов).

Трехмерные молекулы Полисорба МП, с одной стороны, меняют текстуру кишечного содержимого, а с другой — способны дать пристеночные эффекты, подобные действию обволакивающих средств, и, как другие сорбенты, увеличивают содержание непереваренного остатка [11].

Высокая сорбционная активность к веществам белковой природы доказана в эксперименте. По сорбции белка Полисорб МП значительно превосходит остальные сорбенты. Учитывая, что основными патогенными факторами при многих заболеваниях являются токсины белковой природы, предпочтение при проведении энтеросорбции в данных случаях необходимо отдавать Полисорбу МП [10].

Бакагглютинирующая способность препарата составляет 10 млрд микробных тел/г. Склеивая между собой микробные тела, Полисорб МП блокирует их жизнедеятельность, то есть проявляет себя как препарат, обладающий бактериостатическими свойствами [6].

Применение Полисорба МП показано при всех заболеваниях, сопровождающихся симптомами интоксикации (при острой кишечной инфекции различной этиологии и пищевых токсикоинфекциях, различных отравлениях, любых заболеваниях, сопровождающихся эндотоксико-зом, при гнойно-воспалительных заболеваниях любой локализации, воспалительных заболеваниях внутренних органов, гриппе и при других острых респираторных заболеваниях, пиелонефрите и ХПН, гепатите и других заболеваниях печени). Области применения постоянно расширяются.

опыт лечения кишечных инфекций в детской практике

В работе курских исследователей (Белоконова Л. В., Зайцева Л. Ю., Провоторов В. Я., Хмелевская И. Г., 2017) достоверных различий в санирующем эффекте Полисор-ба МП и диоктаэдрического смектита при лечении рота-вирусной инфекции не выявлено (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Обнаружение ротавирусов в копрофильтрате методом ИФА

Забор материалов Положительные результаты исследования копрофильтрата на ротавирус

Полисорб МП Диокта-эдрический смектит Активированный уголь

До лечения 40 (100%) 40 (100%) 40 (100%)

На 4—5-й день 18 (45%) 16 (40%) 26 (65%)

Через 5 дней после выписки 5 (12,5%) 5 (12,5%) 19 (47,5%)

После выписки из стационара детей, перенесших ро-тавирусный гастроэнтерит, несмотря на клиническое выздоровление и нормализацию стула, часть реконва-лесцентов продолжали выделять в окружающую среду ротавирусы, представляя большую эпидемиологическую опасность. Поэтому использование Полисорба МП в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей существенно сократило сроки элиминации вирусов с испражнениями и, соответственно, уменьшило количество носителей ротавирусов у реконвалесцентов, улучшая эпидемическую ситуацию в детских коллективах.

Важнейшим защитным механизмом от ротавирусной инфекции является выработка мукозальных антител 1дЛ в кишечнике [19].

Проводилось исследование секреторного 1дЛ в ко-профильтратах в острый период и период реконвалес-ценции. Забор материалов проводился при поступлении в стационар и при выписке — на 5—7-й день болезни (табл. 2).

Таблица 2

Уровень секреторного IgA в копрофильтратах, г/л

Забор материалов Уровень секреторного IgA в кале, г/л

Полисорб МП Диоктаэдрический смектит

При поступлении 0,74±0,13* 0,86±0,15*

На 5—7-й день 1,4±0,11* 1,6±0,16*

Примечание: * — р>0,05.

Уровень Б!дА в копрофильтрате в остром периоде был изменен относительно нормы, причем при применении Полисорба МП уровень секреторного !дЛ составил в среднем 0,74±0,13 г/л, при применении диоктаэдриче-ского смектита — 0,86±0,15 г/л (р>0,05), что достоверно выше относительно референсных значений данной возрастной группы (0,2—1,0 г/л). В период реконвалесцен-ции наблюдалось дальнейшее нарастание уровня Б!дЛ в кале больных обеих групп. Таким образом, достоверных различий в уровне секреторного !дЛ в копрофиль-тратах в основной и контрольной группах не выявлено.

В результате нарушения целостности пристеночного слизистого слоя ротавирусами поддерживается воспалительный процесс в кишечнике и образуется недостаточное количество Б!дЛ. Из-за избыточной антигенной и токсической нагрузки замедляется элиминация возбудителя, наблюдается нарушение пищеварительной, буферной, протекторной функции преэпителиального слоя кишечника, сохраняется затяжная диарея [4].

www.akvarel2002.ru

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Использование Полисорба МП в комплексном лечении детей с ротавирусной инфекцией способствует повышению сопротивляемости комплекса слизь—SIgА.

Также проанализированы 13 клинических исследований по теме применения Полисорба МП при кишечных инфекциях различной этиологии у детей [13, 14, 16].

основные выводы

В сравнительных (с другими энтеросорбентами) про-и ретроспективных, статистически достоверных исследованиях наглядно показано:

• сокращение и более быстрое исчезновение симптомов интоксикации (тошноты, рвоты, лихорадки), в том числе снижение лабораторно подтвержденных показателей интоксикации (лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня средних молекул, уровня лейкоцитоза в крови и т. д.);

• быстрое исчезновение или снижение длительности синдрома диареи (в среднем

до 1,8—2 суток) и нормализация характера стула;

• снижение длительности лихорадки;

• санация кишечника от патологических возбудителей (вирусных и бактериальных);

• уменьшение аллергических высыпаний;

• сокращение сроков пребывания в стационаре в связи с улучшением и выздоровлением.

Наибольший эффект сорбент проявляет при назначении его с первых дней заболевания. Кроме того, отмечено лучшее купирование симптомов по сравнению с другими сорбентами (уголь активированный, энтеродез, фильтрум, смекта).

В исследовании у детей с глютеновой болезнью (после нарушения безглютеновой диеты) прием препарата Полисорб МП устранил такие симптомы со стороны ЖКТ, как абдоминальные боли, отклонения параметров стула и кожные высыпания достоверно быстрее, чем энтеро-сорбенты с содержанием лигнина.

Выводы и краткие заключения по исследованиям эффективности препарата Полисорб МП во взрослой практике при лечении диареи описывают статистически достоверно более высокую эффективность применения препарата Полисорб МП по сравнению с обычным режимом лечения, по сравнению с применением лигнин-со-держащих энтеросорбентов либо применением препаратов с содержанием белой глины, соответственно.

У пациентов с шигеллезной дизентерией, дополнительно получавших Полисорб МП, длительность метеоризма была достоверно короче по сравнению с таковой у пациентов контрольной группы (4,6±0,4 против 6,2±0,5 дня, р<0,05). В ходе лечения пациентов с дизентерией длительность диареи и кишечных колик достоверно

снизилась на фоне дополнительного назначения препарата Полисорб МП по сравнению с использованием только обычной схемы лечения, либо таковой в комбинации с препаратами белой глины, соответственно. Прочие симптомы — тошнота, рвота либо потеря аппетита — также проходили быстрее и были менее выражены. Более того, была обнаружена достоверно более быстрая нормализация параметров копрограммы. Назначение в качестве дополнительного лечения препаратов с содержанием белой глины таких положительных эффектов не оказывало.

При других кишечных инфекциях (например, сальмо-неллезе, вирусных диареях) были получены схожие результаты, показавшие, что назначение препарата Поли-сорб МП приводит к достоверному сокращению времени проявления диареи и более ранней нормализации параметров копрограммы у пациентов.

В ходе лечения пациентов с пищевыми отравлениями использование комбинации обычного лечения с препаратом Полисорб МП привело к уменьшению длительности симптомов интоксикации (1,5±0,6 против 1,8±1,5 дня) либо лихорадки (1,3±0,5 против 1,7±0,8 дня), а также отклонений стула (1,8±0,7 против 2,3±0,3 дня) по сравнению с использованием только обычного режима лечения. По данным другого исследования, не было выявлено достоверных отличий применения у пациентов только препарата Полисорб МП и комбинации препарата Полисорб МП с обычным лечением.

Вышеописанное положительное влияние на течение различных симптомов и различные параметры, используемые для изучения функции ЖКТ при различных расстройствах, особенно при диарее, также подтверждается данными, полученными из отчетов по другим клиническим исследованиям с использованием препарата Полисорб МП.

Представлены ясные, совпадающие между собой и убедительные доказательства более высокой эффективности назначения препарата Полисорб МП в дополнение к обычному режиму лечения диареи у младенцев, детей и взрослых по сравнению с использованием только обычного режима лечения либо с привлечением прочих активных веществ. Высокие показатели эффективности, особенно при лечении острого гастроэнтерита (сальмонеллез, шигеллез, вирусный гастроэнтерит, пищевые отравления) и при лечении детей с глютеновой болезнью (на фоне нарушения безглютеновой диеты), были показаны в виде достоверного снижения длительности проявления диареи, а также в виде более быстрого разрешения прочих клинических симптомов и данных специфических лабораторных и микробиологических параметров, а также сокращения времени госпитализации.

литература

1. Асилова М. У., Мусабаев Э. И., Убайдуллаева Г. Б. Вирусные диареи в структуре острых кишечных инфекций у детей // Журнал инфектологии. — 2011. — Т. 3. — №3. — С. 56—59.

2. Бондарчук О. И. Использование полисорба в хирургической практике // Материалы региональной научно-практической конференции «Новый сорбент широкого диапазона действия Полисорб и его медицинское применение». — Пермь, 1994. — С. 12—19.

3. Горелов А. В. Энтеросорбенты в лечении ротавирусной инфекции у детей // РМЖ. — 2007. — №1. — С. 48.

4. Григорович М. С. Исходы острых кишечных инфекций у детей, факторы их определяющие, и оптимизация путей реабилитации / Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 2011. — 44 с.

5. Зайцева Л. Ю., Хмелевская И. Г., Михайлова Е. В. Роль вирусных патогенов в структуре острых кишечных инфекций у детей // Возраст-ассоциированные и гендерные особенности здоровья и болезни: сборник материалов Междун. научн.-практич. конференции. — Курск, 2016. — С. 375—381.

6. Заривчацкий М. Ф. и др. Использование Полисорба в хирургической практике // Применение Полисорба в медицине: материалы науч.-практ. конф. — Пермь, 1997. — С. 8—9.

7. Новокшонов А. А., Соколова Н. В. Энтеросорбция — эффективный метод эфферентной этиопатогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей // Лечащий врач. — 2011. — №3. — http://www.lvrach.ru/2011/03/15435152/ (дата обращения 01.11.2016).

8. Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. — ВОЗ, Женева. — 2006.

9. Лукьянова А. М., Бехтерева М. К., Птичникова Н. Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных диарей у детей // Журнал инфектологии. — 2014. — №6 (1). — С. 60—66.

№3 (56) • 2017

www.akvarel2002.ru

ОНКОЛОГИЯ

- —¡|И>Л1|

10. Маркелов Д. А., Ницак О. В., Геращенко И. И. Сравнительное изучение адсорбционной активности медицинских сорбентов // Химико-фармацевтический журнал. — 2008. — Т. 42. — №7. — С. 30—33.

11. Медицинская химия и клиническое применение диоксида кремния / Под ред. А. А. Чуйко. — Киев: Наукова думка, 2003. — 415 с.

12. Меньшикова С. В. Ищем новое, уважая традиции. Энтеросорбция в широкой практике врача // Медицина. — 2015. — №3 (25). — С. 13—15.

13. Меньшикова С. В., Кетова Г. Г., Попилов М. А. Применение энтеросорбента Полисорб МП (кремния диоксида коллоидного) в комплексной терапии различных патологических состояний у детей // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — №6. — http://www.science-education.ru/ru/article/view7ict25791 (дата обращения: 12.05.2017).

14. Грекова А. И. и др. Оценка клинической эффективности энтеросорбента Полисорб МП при острых кишечных инфекциях у детей // Врач. — 2007. — №9. — С. 50—51.

15. Панфилова В. Н., Таранушенко Т. Е. Применение энтеросорбентов в клинической практике // Педиатрическая фармакология. — 2012. — Т. 9. — №6. — С. 34—39.

16. Пипа Л. В. Клинико-метаболические нарушения при кишечных токсикозах у грудных детей и их коррекция энтеросорбентом По-лисорбом / Автореф. дисс. ... к.м.н. — Киев, 1994. — 24 с.

17. Новокшонов А. А. и др. Роль энтеросорбентов в составе комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей // Практика педиатра. — 2008. — №5. — С. 20—26.

18. Хавкин А. И. Нарушения микроэкологии кишечника и энтеросорбция // Вопр. современной педиатрии. — 2009. — Т. 8. — №2. — С. 94—98.

19. Мазанкова Л. Н., Чеботарева Т. А., Майкова И. Д., Горбунов С. Г. Цитокиновый статус и эффективность иммунобиологической терапии при ротавирусной инфекции у детей // Эффективная фармакотерапия. Эпидемиология и инфекции. — 2014. — №1 (24).

авторская справка

Меньшикова С. В. — кандидат медицинских наук, внештатный главный детский клинический фармаколог г. Челябинска, клинический фармаколог МБУЗ ДГКБ №1 г. Челябинска, старший научный сотрудник НОЦ «Клиническая фармакология»; ФГБОУ ВО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» МЗ РФ г. Челябинска, е-таН: [email protected] Кетова Г. Г. — доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Челябинск

Попилов М. А. — генеральный директор АО «Полисорб»

УДК 616.346—006.6-007-271 — 089

принципы профилактики и лечения внутрибрюшных

осложнений

при опухолевой непроходимости толстой кишки

С. С. Маскин, А. М. Карсанов, И. Н. Климович, Т. В. Дербенцева, В. В. Матюхин, В. В. Ерофицкая, А. В. Павлов

Аннотация. Статья основана на результатах лечения 840 пациентов с опухолевой непроходимостью толстой кишки (ОНТК) с разной степенью исходной контаминации. У 95 больных был апробирован способ интраоперационной протекции, что позволило снизить микробную контаминацию на 2—3 порядка. Основу диагностики инфекционных осложнений после операции составили лучевые методы, интегральные шкалы, лапароскопия и бактериологическая оценка обсемененно-сти зоны анастомоза и отделяемого по дренажам. Частота

осложнений нарастала в зависимости от степени ОНТК и степени загрязненности операции. Среди всех степеней ОНТК общая частота осложнений составила 8,3%, что привело к летальности у 35,7% из них. Использование эффективных методов позволяет в более ранние сроки диагностировать осложнения и заложить базу для успешного их лечения.

Ключевые слова: рак толстой кишки, непроходимость, внутрибрюшные осложнения.

principles for the prevention and treatment of complications in tumoral colon obstruction

S. Maskin, Â. Karsanov, I. Klimovich, T. Derbentseva, V. Matyukhin, V. Erofitskaya, A. Pavlov

Annotation. Article based on the results of treatment of 840 patients with colon tumor obstruction (CTO) with varying degrees of initial contamination. In 95 patients it was tested method of intraoperative protection, thus reducing microbial contamination on the order of 2—3. The basis of the diagnosis of infectious complications after surgery amounted ray techniques, integrated

scale, laparoscopy and bacteriological contamination evaluation of anastomosis zone and separated by drainage. The complication rate was growing, depending on the degree and extent of operations CTO pollution. Among all degrees CTO overall complication rate was 8.3%, which resulted in mortality in 35.7% of them. Using effective methods allows for an earlier date to diagnose complications and lay the foundation for their successful treatment.

Keywords: colon cancer, obstruction, intraabdominal complications.

введение

Послеоперационные внутрибрюшные осложнения являются наиболее сложными по их своевременному выявлению, широко обсуждаемыми по выбору оптимальной лечебной концепции и тяжелыми по исхо-

дам проблемами современной хирургии. Это в полной мере относится к послеоперационным внутрибрюш-ным осложнениям, возникающим при лечении опухолевой непроходимости толстой кишки (ОНТК) [2, 4, 7, 8]. ОНТК является высокозначимым фактором повышенной летальности (17—30%) и роста разнообразных

www.akvarel2002.ru