CC BY
46
Принципы планового хирургического лечения хронической дуоденальной язвы (40-летний опыт клиники им. С.П. Фёдорова)
Майстренко Н.А., Курыгин А.А., Курыгин Ал.А.
The principles of planned surgical treatment of chronic duodenal ulcer (40-years experience of Clinic named for S.P. Fyodorov)
Maystrenko N.A., Kurygin A.A., Kurygin AlA.
На основании непосредственных и отдаленных (10—30 лет) результатов планового хирургического лечения более 2 тыс. больных хронической дуоденальной язвой разработан диагностический алгоритм, основу которого составляет комплексное исследование кислой желудочной секреции. Определены принципы выбора органосохраняющего, резекционного или комбинированного вмешательства, а также варианта пилоропластики. Правильный выбор операции при осложненной дуоденальной язве обеспечивает отличные и хорошие результаты у 85% больных.
Ключевые слова: хроническая дуоденальная язва, диагностический алгоритм, плановое хирургическое лечение.
The experience of planned treatment more than 2 000 patients with chronic duodenal ulcer makes it possible to work out the diagnostic algorithm, based on complex research of acidic stomach secretion. The principles of choosing of interference (organ-retaining, resecting or combining interference) and kind of pyloroplasty were defined. The right choice of operation of complicated duodenal ulcer secures excellent and good results for 85% patients.
Key words: chronic duodenal ulcer, diagnostic algorithm, planned surgical treatment.
Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург
© Майстренко Н.А., Курыгин А.А., Курыгин Ал.А.
УДК 616.342-002.44-089
Клиника факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург) обладает 40-летним опытом лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и научных исследований по этой проблеме. Фактический материал включает более 2 тыс. наблюдений, из них около 1 тыс. больных обследованы в сроки от 10 до 30 лет после операции. Результаты этой работы отражены в 7 докторских и 12 кандидатских диссертациях, а также в 6 монографиях. Накопленный коллективом клиники практический и научный опыт позволяет определить твердые позиции по многим аспектам диагностики и хирургического лечения ЯБ ДПК.
9. Исследование гастрина сыворотки крови и спиральная компьютерная томография при подозрении на синдром Золлингера—Эллисона.
5. Исследование дневной базальной кислой желудочной секреции.
6. Исследование максимальной кислой желудочной секреции (тест Кея).
7. Исследование ночной кислой желудочной секреции или 24-часовой рН-мониторинг.
8. Базально-атропиновый тест (тест медикаментозной ваготомии).
4. Исследование моторной функции желудка.
Объем, методики и оценка результатов инструментальных и лабораторных исследований при хронической дуоденальной язве в плановых ситуациях следующие:
При фиброгастродуоденоскопии определяются число, локализация и характер язв. При этом особое значение придается сочетанным, множественным, гигантским и залуко-вичным язвам, что существенно влияет на выбор вмешательства в целом и дренирующей желудок операции в частности. При залуковичной язве (10% от всех дуоденальных язв) и при сочетании язвенной болезни с желчнокаменной (5%) оценивается состояние большого дуоденального
1. Фиброгастродуоденоскопия.
2. Фиброгастрохромоскопия (определение границы ан-трального отдела желудка).
3. Рентгеногастродуоденоскопия с оценкой эвакуатор-ной функции желудка и ДПК.
сосочка и отношение его к язве. Эти данные учитываются при планировании симультанной операции и варианта воздействия на язву (65% залуковичных язв осложняются кровотечением). Эндоскопически определяется ширина просвета пилородуоденальной зоны, что необходимо для комплексной оценки степени стеноза.
Наиболее распространенным методом хромогастроско-пии является внутривенное введение 5 мл 1 %-го раствора нейтрального красного и визуальное наблюдение через фиброгастроскоп за выделением красителя слизистой оболочкой желудка. При этом кислотообразующая зона желудка окрашивается в малиновый цвет, а антральный отдел приобретает желтую окраску. Таким образом можно точно определить протяженность антрального отдела, который у пациентов с очень высокой желудочной секрецией составляет до половины желудка и даже больше.
При рентгеногастродуоденоскопии необходимо оценить размеры желудка, уровень перистальтической активности, степень и протяженность стеноза ДПК, сроки эвакуации первой порции, половины и всего контрастного вещества из желудка, а также время поступления бариевой взвеси в тощую кишку (диагностика дуоденостаза). У большинства больных дуоденальной язвой без суб- и декомпенсированного стеноза происходит ускоренная эвакуация из желудка первой половины контрастного вещества. Своевременное поступление начальной порции бариевой взвеси в ДПК с последующим замедлением опорожнения желудка свидетельствует о функциональном эвакуаторном расстройстве. В случае замедленного поступления контрастного вещества по ДПК, особенно при ее расширении и продолжительных маятни-кообразных сокращениях, необходимо во время операции исключить или устранить механическую причину дуодено-стаза (чаще в зоне связки Трейтца). Функциональная природа данного осложнения встречается редко.
Моторную функцию желудка целесообразно исследовать одним из способов, регистрирующих внутрипросветное давление. Оптимальными из них являются телеметрический метод (датчик давления проводится в желудок на кабеле-зонде, который подключается к регистрирующему устройству) и метод открытого катетера. Уровень сократительной активности желудка не имеет решающего значения при выборе оперативного вмешательства. Снижение тонуса желудка, в том числе при декомпенсированном дуоденальном стенозе, не является противопоказанием к стволовой вагото-
мии. При резекции желудка у таких пациентов целесообразно формирование широкого гастроэнтероанастомоза.
Значимость уровня кислой желудочной секреции как ведущего прогностического критерия убедительно доказывается с двух позиций. Во-первых, при ночной желудочной секреции выше 50 ммоль частота рецидива язвы в течение 10 лет после стволовой ваготомии в 3 раза выше, чем у пациентов с более низкой кислотностью. Во-вторых, имеется достоверная зависимость между частотой рецидива язвы и степенью подавления базальной и стимулированной желудочной секреции после ваготомии.
Наиболее надежным прогностическим признаком и одним из ведущих критериев выбора того или иного оперативного вмешательства является уровень ночной кислой желудочной секреции, которая исследуется в 12-часовых порциях с 20.00 до 08.00. Уровень соляной кислоты до 20 ммоль считается нормальным, от 20 до 40 ммоль — умеренно повышенным, от 40 до 70 — высоким и свыше 70 ммоль — очень высоким. Больные, относящиеся к последней группе, получили название «гиперсекреторы». Анализ отдаленных результатов убедительно свидетельствует о важности показателя ночной секреции для выбора операции при дуоденальной язве, а также подтверждает известный принцип «чем выше секреция желудка, тем хуже результаты вагото-мии». Так, в течение 10 лет после стволовой ваготомии частота рецидива язвы у больных с исходной ночной секрецией до 50 ммоль составила 6,8%, а у пациентов с более высокой секрецией — 18,5%.
О значимости максимального гистаминового теста для выбора оперативного вмешательства при язве ДПК существуют разные мнения. Многие исследователи считают, что ваготомию можно планировать при уровне МАО ниже 30 ммоль/ч, особенно если имеется второе благоприятное для этой операции условие — повышенная базальная секреция. При высоких показателях МАО (более 30 ммоль/ч), особенно сочетающихся с низкой базальной секрецией, рекомендуется отказаться от ваготомии и выбрать резекцию желудка, потому что у таких больных вторая фаза секреции преобладает над вагусной. Однако существует и другое, основанное на большом опыте мнение, что максимальный гистаминовый тест не позволяет до операции предсказать отдаленный исход ваготомии. Об этом свидетельствуют как результаты 10-летнего наблюдения за больными, так и тот факт, что тест Кея не всегда выявляет способность желудка к сильной кислотопродукции. Нередко приходится наблю-
дать очень высокие показатели ночной желудочной секреции у больных, у которых максимальный гистаминовый тест, выполненный в дневные часы, свидетельствует о низкой кислотообразующей функции желудка.
Существующие в литературе разногласия указывают на то, что при выборе вида операции ни в коем случае нельзя полностью доверяться какому-либо одному прогностическому тесту и основываться лишь на одном исследовании желудочной секреции.
Известно, что уровень базальной секреции отражает активность преимущественно первой, вагусной, фазы желудочной секреции, которая, как правило, превалирует у большинства больных язвой ДПК. Можно считать доказанным, что однократно полученный показатель ВАО не является надежным дооперационным прогностическим признаком исхода ваготомии. Дело в том, что даже у здорового человека при многократном исследовании базальной секреции ее уровень может колебаться от анацидного до гипера-цидного состояния в зависимости от самочувствия, настроения, погодных условий, обстановки вокруг испытуемого во время исследования и некоторых других факторов. Не следует забывать и о том, что сама процедура зондирования желудка для большинства людей является стрессовой ситуацией.
Таким образом, информативность и прогностическая ценность исследования базальной секреции значительно возрастают, если оно выполняется дважды в разные дни в сочетании с максимальным гистаминовым тестом и тестом медикаментозной ваготомии. Установлено, что ваготомия с дренирующей желудок операцией наиболее эффективна у больных с уровнем ВАО от 5 до 10 ммоль/ч и снижением его после внутривенного введения 1 мл атропина на 55% и более. Следует подчеркнуть, что тест медикаментозной ваготомии, описанный в литературе в трех разных вариантах, нередко имеет решающее значение в выборе операции между ваготомией и резекцией желудка в спорных ситуациях.
Выбор оперативного вмешательства при хронической язве двенадцатиперстной кишки в плановом порядке
Выбор оптимального оперативного вмешательства при дуоденальной язве заключается в определении показаний к ваготомии, резекции желудка или к их комбинации. При этом учитываются несколько основных факторов, ведущими из которых являются уровень и характер кислой желудочной секреции.
Выбор плановой операции при язве ДПК основывается на тщательном обследовании больного и соблюдении некоторых
методологических принципов. Каждого больного следует определить в одну из трех групп.
Первую группу составляют пациенты, которым показана резекция двух третей желудка или вмешательство, направленное на устранение синдрома Золлингера—Эллисона. В эту группу входят:
1) больные осложненной язвой с уровнем ночной желудочной секреции выше 70 ммоль и отрицательным тестом медикаментозной ваготомии;
2) больные неосложненной длительно протекающей язвой, резистентной к консервативной терапии с уровнем ночной секреции выше 40 ммоль, стимулированной секреции выше 30 ммоль/ч независимо от показателя базальной секреции и отрицательным тестом медикаментозной вагото-мии;
3) больные осложненной или резистентной к консервативной терапии рецидивной язвой после ваготомии;
4) пациенты с синдромом Золлингера—Эллисона.
Редким исключением из 1-й и 2-й подгрупп могут явиться молодые нерожавшие женщины, так как замечено, что после обширной резекции желудка у подавляющего числа пациенток беременность не наступает. При гиперсекреции и пилородуоденальном стенозе в таких случаях целесообразно выполнить стволовую ваготомию с антрумэктомией, а при резистентной к терапии неосложненной язве альтернативной операцией является селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой, так как в молодом возрасте, и особенно у женщин, число рецидивов в течение 10 лет почти в 2 раза меньше, чем после стволовой ваготомии.
Вторую группу составляют больные, у которых вагото-мия дает, как правило, отличные и хорошие результаты. В эту группу входят:
1) мужчины и женщины старше 50 лет с осложненной язвой и уровнем ночной желудочной секреции ниже 50 ммоль с положительным тестом медикаментозной ваготомии. У этой категории больных частота рецидива язвы после стволовой ваготомии с дренирующей операцией наименьшая — 3—4%;
2) мужчины и женщины в возрасте от 30 до 50 лет с осложненной язвой, уровнем ночной желудочной секреции ниже 70 ммоль, показателем максимального гистаминового теста менее 30 ммоль/ч, базальной секрецией выше 5 ммоль/ч с подавлением ее атропином на 55% и более.
Сложнее всего выбрать оптимальную операцию для больных третьей группы, в которую входят:
1) пациенты обоего пола в возрасте до 30 лет с осложненной язвой, не относящиеся к «гиперсекреторам», но, как пра-
вило, имеющие высокий уровень стимулированной гистами-ном секреции — более 30 ммоль/ч;
2) мужчины и женщины любого возраста с неосложнен-ной резистентной к терапии язвой с уровнем ночной желудочной секреции ниже 40 ммоль и показателем теста Кея ниже 30 ммоль/ч.
К указанным категориям больных предлагается дифференцированный подход, так как в этих случаях может оказаться правомочным и органосохраняющий, и резекционный методы. Ваготомию следует выполнять при высокой базаль-ной секреции и надежном ее подавлении атропином, при этом результаты ваготомии у женщин оказываются значительно лучше, чем у мужчин. В условиях нормальной или низкой базальной секреции, а также при отрицательном тесте медикаментозной ваготомии операцией выбора, особенно у мужчин, является резекция желудка.
Выбор вида ваготомии для больных, которым она показана, представляет собой менее сложную задачу. В настоящее время в специализированных учреждениях выполняется стволовая и селективная проксимальная ваготомия, причем доля последней не превышает 10%. При правильном определении показаний к ваготомии ее стволовой и селективный проксимальный виды в сочетании с дренирующей желудок операцией дают примерно одинаковые 10-летние результаты. Преобладание стволовой ваготомии определяется простотой ее выполнения, а также тем, что только она применяется в неотложной хирургии.
Отдельно следует остановиться на вопросе о сочетании стволовой ваготомии с антрумэктомией. Многие авторы считают эту операцию альтернативой резекции двух третей желудка и успешно применяют ее у больных любого возраста с очень высокой ночной желудочной секрецией, за исключением пациентов с синдромом Золлингера—Эллисона, а также у лиц молодого возраста и больных неосложненной язвой с высокими показателями ночной и стимулированной гистами-ном секреции (соответственно от 40 до 70 ммоль/ч и выше 30 ммоль/ч). Важно подчеркнуть, что стволовая ваготомия с антрумэктомией практически теряет смысл альтернативы резекции желудка, если высокая и очень высокая кислая желудочная секреция сочетается с отрицательным тестом медикаментозной ваготомии.
Установлено, что после ваготомии с антрумэктомией у 60% больных развивается ахлоргидрия вплоть до гистами-норезистентной формы, и еще у 30—35% пациентов продукция свободной соляной кислоты находится на таком уровне,
при котором возникновение пептической язвы маловероятно. Такое резкое угнетение желудочной секреции после ва-готомии с антрумэктомией достигается за счет выключения мозговой и желудочной фаз регуляции.
Нельзя не отметить и некоторые отрицательные моменты сочетания стволовой ваготомии с антрумэктомией. Вполне логично, что после этой операции негативные последствия встречаются чаще, так как ей присущи и поствагото-мические, и пострезекционные моторно-эвакуаторные и диспепсические расстройства. Кроме того, возрастает вероятность язвенного или опухолевого поражения парасимпатически денервированной культи желудка в условиях гипо- или ахлоргидрии. Заметим, что после резекции двух третей желудка по поводу дуоденальной язвы рак культи возникает, по имеющимся данным, в 2,1% случаев.
Дренирующая желудок операция должна отвечать следующим принципиальным требованиям:
1. Обеспечить интраоперационную ревизию просвета пилородуоденальной зоны и возможность прошивания или иссечения язвы.
2. Дренирующая операция должна быть наиболее физиологичной в отношении эвакуации из желудка в каждом конкретном случае.
3. Ширина просвета желудочно-кишечного соустья должна составлять от 2,5 до 3 см по данным послеоперационной фиброгастродуоденоскопии.
4. Правильно выполненная дренирующая операция практически исключает развитие в этой зоне стеноза, который может быть как следствием рецидивной язвы, так и причиной ее возникновения.
Следует сразу сказать, что в подавляющем большинстве случаев всем перечисленным требованиям отвечает только пилоропластика по Финнею. Все другие виды дренирующих операций бывают оптимальными в редких случаях.
Важнейшим критерием эффективности дренирующей операции является характер эвакуации из желудка как в раннем периоде, так и в отдаленные сроки после вмешательства. После ваготомии повышается тонус желудка и значительно уменьшаются его размеры даже при выраженном растяжении органа до операции вследствие декомпенсиро-ванного стеноза. Сократительная активность желудка после стволовой ваготомии отсутствует в течение длительного времени — от 2 нед до 1 мес, а иногда и больше. Однако адинамия желудка или очень слабая сократительная актив-
ность его не сопровождаются задержкой опорожнения желудка: после ваготомии с дренирующей операцией эвакуация происходит даже быстрее, чем до вмешательства. Причем наличие стеноза ДПК до операции не сказывается на скорости опорожнения желудка после ваготомии. Эвакуация из желудка в условиях его послеоперационной адинамии обеспечивается тремя факторами: возрастанием тонического напряжения желудочных стенок, более высоким (на 3—10 мм рт. ст.), чем в ДПК, внутрижелудочным давлением, а также «насосным» эффектом ДПК, который возникает во время ее мигрирующего моторного комплекса. Многолетние клинические исследования показали, что истинная постваго-томическая атония желудка развивается крайне редко, проявляясь резким расширением желудка и тяжелыми эвакуа-торными расстройствами при свободной проходимости в зоне пилоропластики. Следовательно, подавляющее большинство случаев нарушения эвакуации из желудка обусловлено механической причиной в результате какого-либо дефекта дренирующей операции. Для формального объяснения подобных случаев в раннем послеоперационном периоде нередко используется термин «анастомозит», хотя совершенно ясно, что посттравматический отек тканей и воспалительные изменения имеют место в каждом без исключения анастомозе, но при этом эвакуация, как правило, не страдает. Наиболее частыми дефектами дренирующих операций являются недостаточная мобилизация ДПК и ее резкий перегиб непосредственно за соустьем Финнея, малая ширина пилоропластики, а также сдавление соустья грубым двухрядным швом передней губы.
В отдаленные сроки после ваготомии нарушение эвакуации из желудка обусловлено, как правило, развитием стеноза в зоне дренирующей операции. В этом отношении худшие результаты отмечены после пилоропластики по Гейнеке—Мику-личу. По данным настоящего исследования, стеноз после нее возник в 7% случаев, а после пилоропластики по Финнею — в 2,2%, хотя и та, и другая дренирующие операции выполнялись
по показаниям, и пилоропластика по Гейнеке—Микуличу не применялась у больных со стенозом ДПК.
В отдаленные сроки после одного и того же вида ваготомии эвакуация из желудка происходит быстрее при пило-ропластике по Финнею, чем после операций по Гейнеке— Микуличу или Жабуле. Поэтому вполне логично, что в однородных по уровню желудочной секреции и виду ваготомии группах больных рецидив язвы встречается на 2% и более реже после пилоропластики по Финнею, чем после других дренирующих операций. Этот факт объясняется тем, что ускоренная эвакуация из желудка способствует значительному снижению кислой желудочной секреции — до 20—25% от дооперационного уровня кислотопродукции.
В заключение необходимо подчеркнуть, что улучшение результатов хирургического лечения ЯБ ДПК может быть достигнуто только при строгом соблюдении научно обоснованных принципов, проверенных многолетней практикой и целенаправленными исследованиями. Отрицание доказанных принципов и стремление внести сиюминутную новизну наносят непоправимый вред больным и развитию научной проблемы.
Литература
1. Зуев В.К. Негативные результаты ваготомии, пути изучения их причин и возможности профилактики: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1993. 40 с.
2. Курыгин А.А. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки вагото-мией в сочетании с пилоропластикой: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1977. 39 с.
3. Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. СПб.: Гиппократ, 1992. 304 с.
4. Курыгин А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии: легенды и действительность // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2006. Т. 165. № 4. С. 83—86.
5. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. СПб.: Гиппократ, 2000. 360 с.
6. Матросова Е.М., Курыгин A.A., Гройсман СД. Ваготомия (последствия и их механизмы). Л.: Наука, 1981. 216 с.
7. Ситенко В.М., Курыгин А.А. 10-летний опыт лечения язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией // Хирургия. 1975. № 7. С. 3 —9.
