CC BY
31Аюпов А.М.,1 Казанцев А.В.12, Прибытков Д.Л.1, Ефимов А.Е.1
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
1.ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д.
Середавина»,
2.ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Aypov A.M.,1 Kazantsev A.V.,12 Pribytkov D.L.,1 Efimov A.E.1
PRINCIPLES OF MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH DAMAGE TO
THE MAIN VESSELS
1.Samara region hospital named after V.D. Seredavin 2.Samara State Medical University
Контактная информация: Аюпов Амир Минахметович E-mail: amir-aypov@bk.ru
Резюме. Повреждения магистральных сосудов относятся к числу тяжелых и опасных видов травм. Сложность лечения больных с травмами магистральных сосудов обусловлена объективными трудностями диагностики, недостаточным личным опытом врачей, оказывающих первую помощь. Несвоевременная диагностика усугубляет тяжесть повреждения, приводит к тяжелым, опасным для жизни осложнениям.
В статье рассмотрены этиология, клиника, классификация, основные методы диагностики и лечения больных с повреждением магистральных сосудов. Значительное место занимает решение вопроса о выборе наиболее оптимального, эффективного и безопасного метода лечения больных на основании алгоритма действий.
Ключевые слова: повреждение магистральных сосудов, кровопотеря.
Abstract. Damages of the main vessels are among heavy and dangerous types of injuries. Complexity of treatment of patients with injuries of the main vessels is caused by objective difficulties of diagnostics, insufficient personal experience of the doctors giving first aid. Untimely diagnosis exacerbates the severity of damage, leads to severe, life-threatening complications.
The article discusses the etiology, clinic, classification, basic methods of diagnosis and treatment of patients with damage to the main vessels. The decision on the choice of the most optimal, effective and safe method of treatment of patients on the basis of the algorithm of actions takes a significant place.
Key words: damage of main vessels, blood loss.
Актуальность проблемы. Кровотечение - (haemorrhagia) -истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
По данным российского общества ангиологов и сосудистых хирургов за 2016 год количество операций по поводу травмы сосудов составило - 1,064 в России, при этом число операций при травме аорты составило 57 случаев (37 в 2014 году), при травме периферических артерий - 1,007. В мирное время частота повреждений крупных артерий конечности составляет 0,5-1,3% из числа пациентов с различными видами механической травмы. Изолированные повреждения сосудов встречаются лишь в одной трети случаев, гораздо чаще они сочетаются с повреждением нервов, костей. [1] Преобладают ранения сосудов нижних конечностей - 58 -64% (табл. 1).
Наибольший опыт в лечении ранений сосудов получен во время войн. В структуре боевой травмы ранения сосудов составляют 2 - 5%. В мирное время условия для восстановления проходимости сосуда более благоприятны, т.к. сокращаются сроки доставки пострадавшего, нет массового поступления раненых, шире диагностические возможности [2,3,4].
Т а б л и ц а 1. Частота повреждения различных артерий
Артерии Частота повреждения %
Сонные 1-9
Подключичная 1-9
Подмышечная 3-9
Плечевая 20-34
Артерии предплечья 10-15
Аорта и подвздошные 1-9
Бедренные 15-33
Подколенные 6-60
Артерии голени 3-29
Классификация кровотечений: Анатомическая:
1. Артериальное (пульсирующее кровотечение алой кровью - при повреждении артерий)
2. Венозное (не пульсирующее кровотечение темной кровью - при повреждении вен)
3. Капиллярное (кровотечение из всей поверхности раны - при повреждении капилляров)
4. Паренхиматозное (кровотечение из всей поверхности раны - при повреждении паренхиматозных органов)
5. Артерио - венозное (при повреждении магистральной артерии и вены)
По направленности:
1. Внутренне - кровотечение в полости организма (кровотечение в брюшную полость haemoperitoneum - возникает в результате повреждения органов брюшной полости; грудную полость haemothorax - возникает в результате повреждения органов грудной полости; полость перикарда haemopericardium - возникает в результате повреждения сердца, аорты; средостение haemomediastinum - возникает в результате повреждения органов средостения; в полость сустава haemartrosis возникает в результате повреждения сустава; в полость органов - желудочно-кишечные кровотечение, кровохарканье, из почек и мочевыводящих путей.)
2. Наружное - кровотечение во внешнюю среду (возникает в результате повреждения целостности кожного покрова.
3. Внутритканевые (гематомы) - кровотечение в ткани
a) Пульсирующее гематомы - образовавшаяся вследствие артериального внутритканевого кровотечения и сохранившая сообщение с просветом поврежденной артерии.
b) Не пульсирующее гематомы - образовавшаяся вследствие внутритканевого кровотечения и не сохранившая сообщение с просветом повреждённого сосуда.
По времени:
1. Первичные - наступают в момент ранения и являются непосредственным результатом ранения.
2. Вторичные - возникают через какое-то время после ранения, вследствие гнойного расплавления стенки сосуда, вымывания тромба, прорыва гематомы. Бывают ранние - на 3-5 сутки, и поздние - с 10 дня.
По кратности:
1. Однократное
2. Повторное
По степени тяжести кровопотери
1. лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);
2. средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл);
3. тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);
4. массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения.
Общие принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с острой кровопотерей на этапе эвакуации мобильной бригадой
Острая кровопотеря у пострадавших в ЧС на стадионе наступает как при наружном, так и при внутреннем кровотечении. При любой кровопотере основными мероприятиями при оказании медицинской помощи пострадавшему являются: немедленная остановка кровотечения (осуществляется любыми доступными методами) [5,6,7]:
• пальцевое прижатие
• наложение жгута при артериальном кровотечении
• давящая повязка при венозном кровотечении осуществляется мобильными бригадами с последующей транспортировкой в стационарный пункт на носилках;
в стационарном пункте:
• наложение зажима на кровоточащий сосуд
• наложение гемостатического шва на рану (без повреждения магистральных сосудов)
• возмещение оЦк путем внутривенного введения полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, желатиноля;
на этапе скорой медицинской помощи:
• транспортировка пострадавшего в стационар;
При прекращении дыхания и сердечной деятельности -первичный комплекс сердечно-легочной реанимации на любом этапе эвакуации.
К способам временной остановки наружного кровотечения относят:
• наложение давящей повязки при венозном кровотечении;
• приподнятое положение конечности;
• максимальное сгибание конечности в суставе и сдавливание сосудов проходящих в данной области;
• пальцевое прижатие при артериальном кровотечении;
• наложение жгута при артериальном кровотечении;
• наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране.
К способам окончательной остановки наружного кровотечения относят:
• Перевязка сосудов в ране
• Прошивание сосудов в ране
• Клипирование сосудов в ране
• Перевязка сосудов в ране «на протяжении»
• Наложение сосудистого шва
Тактика приема, осмотра, обследования и лечения пациентов с кровотечением в стационаре:
На стационарном этапе пациенты с травмой осложненной кровотечением поступают в приемный покой, где происходит их осмотр, сортировка, необходимый минимум диагностических обследований. Пострадавшие госпитализируются в медицинское учреждение, и в зависимости от наличия жизнеугрожающих факторов транспортируются в профильное отделение, ОРИТ или операционную [8,9,11,12,13].
На момент поступления в приемный покой пациент осматривается сердечно-сосудистым хирургом и в зависимости от тяжести состояния оказывается необходимый лечебно-диагностический минимум.
Диагностические критерии на стационарном уровне Возможные жалобы:
- боль в области полученной травмы;
- наличие раны (в проекции сосудов);
- кровотечение из раны;
- гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
- признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движение).
Анамнез заболевания:
- необходима информация о механизме травмы, времени от момента травмы и наложения кровоостанавливающего жгута или закрутки, величине ориентировочной кровопотери, наличие внутривенного сосудистого доступа.
Физикальное обследование позволяет выявить:
- рана в проекции сосуда;
- кровотечение из раны;
- гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
- отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
- признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности);
Лабораторные исследования проводимые в обязательном порядке:
- ОАК (анемия);
- биохимический анализ крови (АлаТ, АсаТ, креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза, билирубин);
- АЧТВ (гипокоагуляция);
- тромбиновое время: нарушение свертываемости крови;
- коагулограмма: возможно развитие ДВС синдрома;
- фибриноген: нарушение свертываемости крови.
Инструментальные исследования (рентгенография черепа, органов грудной, брюшной полостей, конечностей, ЦДК, УЗДГ, КТ, МРТ, рентгеноконтрастная ангиография и т.д.) проводятся при стабильном состоянии больных и по показаниям.
На рентгенографии черепа, органов брюшной, грудной полостей, конечностей можно выявить:
- переломы костей в проекции магистральных сосудисто-нервных пучков, которые могут привести к внутренним и наружным кровотечениям.
При ЦДК и УЗДГ сосудов конечностей выявляется:
- отсутствие магистрального кровотока ниже места повреждения артерии или коллатеральный кровоток;
- изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда при экстравазальной компрессии);
- отслоение интимы поврежденного сосуда;
- признаки гематомы пульсирующей в области повреждения артерии (ложная аневризма).
КТ (или МСКТ) с контрастным усилением по сосудистой программе выявляет:
- участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
- затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
- отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижележащих отделов;
- равномерное сужение артерий (артериоспазм);
- аневризматическое расширение сосуда.
Рентгеноконтрастная ангиография сосудов выявляет:
- участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
- затек контрастного вещества в окружающие ткани (экстравазация) через поврежденный участок сосуда;
- отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
- равномерное сужение артерий (артериоспазм);
- аневризматическое расширение сосуда.
Леченые мероприятия в приемном покое стационара направлены на:
- купирования болей и снятия периферического ангиоспазма;
- медикаментозное лечение направлено на поддержание жизненно-важных функций организма.
Все пациенты с травмой осложненной кровотечением подлежат выполнению первичной хирургической обработки раны в условиях операционной. Во время ПХО производится ревизия раны, устраняются гематомы, инородные тела, иссекаются некротические участки, осматриваются области, которые могут являться причиной кровотечения, особенно в проекции сосудисто-нервных пучков. Хирургическое вмешательство: хирургическое лечение прежде всего должно быть направлено на остановку кровотечения, восстановление целостности сосуда, в редких ситуациях проводится перевязка сосуда. При повреждении магистрального сосуда, хирургу (детский/взрослый) необходимо провести временный гемостаз (наложения зажима, пальцевое прижатие, наложение жгута и т.д.) и доставить пациента в специализированное отделение сосудистой хирургии. «Открытая» хирургия:
- сшивание артерий;
- сшивание вены;
- другая ревизия, манипуляция на сосуде;
- устранение артерио-венозного свища;
- рассечение сосудов верхней конечности;
- рассечение сосудов нижней конечности;
- рассечение аорты;
- восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
- восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
- другой периферический шунт или анастомоз;
- перевязка сосуда;
- фасциотомия;
- некрэктомия;
- ампутация.
Эндоваскулярная хирургия:
- эндоваскулярное стентирование;
- эндоваскулярная эмболизация сосудов.
Гибридная хирургия:
- сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
В послеоперационном периоде все пациенты должны находиться ОРИТ, где им проводится антикоагулянтная, антиагрегантная, ангиопротекторная, инфузионная,
антибиотикотерапия, анальгетики, перевязки.
Заключение: Все лечебно-диагностические мероприятия проводятся согласно национальным и международным рекомендациям по лечению больных с повреждением магистральных сосудов (Рис.1).
Рис.1. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с повреждением магистральных сосудов
Литература
1. Покровский А.В. Ивандеев А.С. Состояние сосудистой хирургии в России в 2016 году. Москва. 2017; 77.
2. Акимов В.А., Воробьев Ю.Л., Фалеев М.И. Безопасность жизнедеятельности. Безопасность в чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера. Учебное пособие. Медицина. 2007; 216.
3. Воробьев А.И. Острая массивная кровопотеря. ГЭОТАР-МЕД, 2001;176.
4. Королев М.П., Уракчеев Ш.К., Пастухова Н.К. Хирургическое лечение повреждений крупных сосудов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011; 6: 56-58.
5. Марини Д. Дж. Медицина критических состояний Медицина. 2002;992.
6. Лыткин М.Н., Коломиец В.П. Острая травма магистральных кровенос-ных сосудов. Медицина. 1973; 216.
7. Организационно-методические указания МЧС России по обучению населения Российской Федерации в области гражданской обороны, защиты от чрезвычайных ситуаций и обеспечения пожарной безопасности на 2011 - 2015 годы. (НРБ-99/2009).
8. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери. Consilium Medicum. 2003; 5(6): 347-357.
9. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск. 1999; 120.
10. Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Проценко Н.В., Миначенко В.К. Неотложная ангиохирургическая помощь. Медицина. 1984; 176.
11. Новиков Ю.В., Бырихин Н.И. Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения. В книге 50 лекций по хирургии. Медиа Медика. 2003; 56-65.
12. Замятин В.В., Михеев Г.В., Якубович Д.Ю. Травма магистральных сосудов: организационно-тактические аспекты. Анналы травматологии и ортопедии. 1995; 2: 36-41.
13. Покровский А.В., Земсков Н.Н., Шор Н А. Повреждения магистральных сосудов конечностей. Киев. Здоровье, 1983; 300.
