CC BY
297
УДК 617.55:616.13/.16-001-089
А.В. Штейнле, Л.А. Ефтеев, Б.В. Бодоев,
С.В. Выжанов, О.В. Попёнов, И.М. Скурихин, А.А. Подкорытов, С.В. Коробов
E-mail: [email protected]
ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ ЖИВОТА
Томский военно-медицинский институт
Уже к концу XIX века мировой хирургией был накоплен определённый опыт операций на брюшной аорте (БА), нижней полой вене (НПВ), воротной вене (ВВ) при заболеваниях и пороках развития, но история лечения повреждений кровеносных сосудов живота (КСЖ) не превышает нескольких десятилетий. Становление этого раздела ангиотравматологии неразрывно связано с разработкой оперативных доступов и техники перевязки полостных сосудов [43, 35]. Приват-доцент Императорской военно-медицинской
академии В. Попов в составленном им в 1890 г. «Курсе оперативной хирургии» привёл 9 случаев перевязки различными хирургами брюшной аорты (БА) при её заболеваниях, начиная с 1817 г. [35]. Один из них настолько интересен, что заслуживает отдельного описания.
В 1842 г. Candido Bogres Monterio из Рио-де-Жанейро прооперировал мужчину по поводу опухоли в правом паху (аневризмы подвздошной артерии). Хирург из внебрюшинного доступа слева перевязал брюшную аорту на один дюйм выше бифуркации. Операция длилась полтора часа и выполнялась без хлороформа и антисептики. Кровотечение было незначительным, и тотчас после наложения лигатуры опухоль опала. Через 6 часов после операции у больного «согрелись ноги» и «появилась слабая пульсация на бедренных артериях». В течение 6 суток «не было особенных припадков и больной был довольно хорош». На 8-е сутки появились признаки нагноения раны и на 10-й день больной умер от внезапно развившегося кровотечения. На вскрытии найдено небольшое отверстие в стенке аорты у верхней части лигатурного узла, что и явилось источником аррозивно-го кровотечения.
Примечательно, что автором «Курса оперативной хирургии» был проведён подробный анализ собранного материала и сделан смелый по тем временам вывод: «В настоящее время, когда возможность восстановления коллатерального кровообращения вполне доказана, когда благодаря антисептике проникновение в полость брюшины уже не страшит хирургов, кредит перевязки брюшной аорты, в известных случаях должен подняться».
Большое значение в хирургии повреждений КСЖ имели работы русских учёных - физиолога Н.В. Экка и выдающегося хирурга Н.И. Пирогова.
Н.И. Пирогов в своей диссертации на тему «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством» в 1832 г. впервые описал последствия этой тяжёлой операции. Критикуя английского хирурга Э. Купера, который смерть после перевязки БА связывал с нарушением кровообращения в нижних конечностях, Н.И. Пирогов убедительно доказал, что основной причиной гибели животных в таких случаях являются общие расстройства кровообращения и деятельности сердца. Далее в этом исследовании были выяснены важные детали методики наложения лигатуры на крупные артерии, позволившие Н.И. Пирогову впервые выдвинуть идею постепенного сдавления сосуда - метода, нашедшего применение во время Великой Отечественной войны [33].
Н.В. Экк в 1877 г. экспериментально доказал безопасность перевязки ВВ при наложении декомпен-сированного анастомоза между НПВ и верхней брыжеечной артерией, положив этим начало хирургии портальной гипертензии [54].
Важные особенности лигирования КСЖ были рассмотрены в работах А.И. Гешелина (1911),
В.А. Опеля (1914), Б.А Долго-Сабурова (1946), So-lowieff (1847), Neuhof (1913). В связи с несовершенной техникой сосудистого шва того времени и большим числом инфекционных осложнений, опасных аррозивными кровотечениями, эти исследователи искали возможность уменьшить неблагоприятные последствия перевязки крупных сосудов. Например,
В.А. Опель в 1911 г. рекомендовал при перевязке инфраренального отдела БА одновременно перевязывать НПВ в том же отделе. Б.А. Долго-Сабуров доказал, что в некоторых случаях недостаток кровоснабжения таза и конечностей при перевязке БА над бифуркацией компенсируется за счёт коллатерального кровотока из подключичных, межрёберных поясничных и других артерий. В проведённых им экспериментах собаки с перевязкой инфраренального отдела БА жили около года.
Единичные случаи удачного исхода ранений крупных полостных сосудов стали достоянием хирургической печати только в начале XX века: в 1911 году P. Hallopeau ушил раны ВВ при колото-резаном ранении живота [88]. Пертес в 1912 г. собрал из литературы 12 случаев повреждений аорты, не при-
ведших к немедленной смерти, причём в одном случае больной погиб через 10 месяцев после ранения [33]. В 1916 г. Ю.Ю. Джанелидзе описал успешный случай шва раны восходящей аорты (операция произведена через 8 часов после ножевого ранения, рана аорты имела длину 0,8 см и была ушита двумя узловыми швами) [33]. Тем не менее, большинство благоприятных исходов ранений сосудов были самопроизвольными, т.е. без проведения оперативных вмешательств, и диагностировались только на аутопсии.
Характерной для того времени была хирургическая тактика в отношении повреждений крупных сосудов живота. Испытывая обоснованный страх перед ранением аорты, ординарный профессор по кафедре госпитальной хирургической клинике томского университета П.И. Тихов в 1916 г. писал: «Лечение только выжидательное; состояние таких больных таково, что рискнуть на оперативное вмешательство не поднимается рука. Но теоретически нельзя не признать, что хирург имеет право и в таких случаях на операцию». И далее ... «впрочем, это имеет скорее характер платонического пожелания» [43].
После разработки и распространения сосудистого шва ситуация кардинально не улучшилась. Накопленные десятки наблюдений успешных операций были связаны только с последствиями ранений КСЖ
- аневризмами и артерио-венозными свищами. К сожалению, последствиями ранений ограничивался и опыт лечения боевых сосудистых повреждений [13, 22, 53]. В силу высокой летальности на поле боя и в ходе эвакуации раненые со свежей травмой КСЖ очень редко доживали до операционного стола. Наложенный на рану БА и НПН первичный шов всегда воспринимался как большой успех и являлся показателем высокого мастерства. Большинство операций заканчивалось перевязкой сосуда или оставлением зажима в ране, что редко приводило к выздоровлению.
Т.Е. Гнилорыбов за период Второй мировой войны документировал 19 случаев повреждений кровеносных сосудов живота, диагностированных прижизненно: из них у у 10 наблюдалось повреждение БА, у 2 - аорты и НПВ, у 7 - ранение НПВ [13]. В результате анализа этих случаев установлено, что несмотря на значительное повреждение сосудистой стенки, раненые оставались определённое время живыми, и, до возникновения смертельного кровотечения проходило от 1 до 15 часов после ранения. Этому во многом способствовали благоприятные обстоятельства - тампонада места повреждения сосуда сгустком крови, инородным телом и окружающими тканями. У большинства раненых повреждения сосудов характеризовались образованием обширной пульсирующей гематомы, ложной аневризмы или ар-терио-венозного свища (при сочетанном повреждении крупной вены), которые клинически проявлялись и диагностировались, как правило, через несколько дней и даже месяцев после ранения. Выздоровели из
19 раненых только 4. Это были те, которым был наложен первичный шов. У одного из них М.Б. Дубин-ский в 1944 г. во время лапаротомии по поводу колото-резаного проникающего ранения живота обнаружил ранение БА в 3 см выше бифуркации, которое ушил тремя узловыми швами. Раненыё выжил. Аналогичный случай наблюдал В.Л. Хенкин в 1944 г. По одному случаю удачного исхода ранения НПВ привели Н.И. Махов и Т.Е. Гнилорыбов. Остальные раненые погибли от неконтролируемого кровотечения во время операции (9), в послеоперационном периоде (5), когда производилась только ревизия парава-зальной гематомы. Также в ближайшие сроки после ранения умерли 5 раненых, которым операция не выполнялась. У них произошёл прорыв гематомы или разрыв аневризмы с последующим смертельным кровотечением в брюшную полость.
Тем не менее, даже небольшое число успешных операций убедило хирургов в возможности спасения раненых с травмой полостных сосудов [33]. Уже тогда появилось мнение, что наилучшие исходы при повреждениях КСЖ обеспечивает первичный сосудистый шов [53]. Шов стали считать однозначно показанным при ранениях БА, ибо губительность острой перевязки аорты в любом отделе была уже достоверно доказана [32, 34]. Отмечалась также целесообразность восстановления проходимости при ранениях НПВ, ВВ и верхней брыжеечной вены (хотя имелись благоприятные исходы перевязки этих сосудов) [79].
Таким образом, вплоть до середины XX века опыт лечения повреждений КСЖ был незначительным. Высокая догоспитальная и госпитальная летальность закономерно отразились на хирургической тактике, являющейся выжидательной. Результаты оперативного лечения оставались столь неудовлетворительными, что ранения БА, НПВ, ВВ и брыжеечных сосудов в годы Второй мировой войны отнесли к необратимым состояниям [101]. В то же время хирургам стало ясно, что из всех методов лечения ранений КСЖ наибольшего внимания заслуживает именно сосудистый шов [33, 54].
Если в начале настоящего столетия имелись лишь единичные наблюдения повреждений КСЖ, а статистически достоверных данных полостных сосудов не существовало, то во время Второй мировой войны, как показал В.А. Бялик, 3,4% павших на поле боя погибли в связи с повреждениями аорты и 0,2% - вследствие ранения полых вен [9]. В общей структуре сосудистой травмы повреждения сосудов живота и таза составили 6,59%, что по частоте занимало третье место после повреждений сосудов верхних и нижних конечностей [33]. Основной материал по лечению повреждений КСЖ накоплен за три последних десятилетия, когда в крупных городах была создана специализированная служба скорой медицинской помощи, и появились травматологические центры, в которых применялись все достижения плановой
реконструктивной сосудистой хирургии. По данным Хьюстнского Бен Таубского госпиталя, в 1979 г. около 15% всех пострадавших с травмой живота в США имели повреждения крупных сосудов, а в 1984 г. в общей структуре сосудистых ранений, повреждения КСЖ составили 32% [64]. В отечественной хирургической печати частоту ранений крупных сосудов живота и таза приводят крайне редко, по сводным данным она составляет 0,8-4,2% [1, 2, 12, 31].
Несмотря на то, что не отмечается постоянной тенденции к увеличению боевых ранений магистральных сосудов (по данным обеих мировых войн и последних локальных конфликтов частота повреждений сосудов в общей структуре ранений составляет по разным данным от 0,3 до 4,5%), доля повреждений КСЖ в общей структуре сосудистой травмы неуклонно возрастает. В Афганистане у каждого десятого раненого в живот имелось повреждение крупного сосуда [3], а среди ранений всех сосудов доля повреждений КСЖ составила 8%.
Возрастание частоты повреждений КСЖ как в мирное, так и в военное время, безусловно, связано с ускорением доставки пострадавших на этапы оказания квалифицированной и специализированной помощи, а также с улучшением ранней диагностики: если в период Второй мировой войны более половины раненых с повреждениями КСЖ оперировались по поводу артериовенозных свищей [13], то в настоящее время такие последствия травм полостных сосудов встречаются как казуистика [57]. По данным J.T. Sturm, прижизненная диагностика повреждений КСЖ (например ранений БА) по сравнению с 1953 г. возросла почти в 5 раз [64]. Таким образом, при детальном изучении статистики повреждений сосудов живота можно заключить, что это не такой уж редкий вид сосудистой травмы, и с совершенствованием догоспитальной помощи количество пострадавших с повреждениями КСЖ, нуждающихся в экстренном хирургическом пособии, будет неуклонно возрастать.
Наибольшая летальность при повреждении полостных сосудов наблюдается на догоспитальном этапе: при ранениях БА на месте происшествия и во время транспортировки погибает 83,5-93% пострадавших [1, 12, 89]. По-видимому, из-за высокой летальности особенности догоспитального этапа у пострадавших с повреждениями КСЖ представлены слабо.
Известно, что основной причиной смерти при травме КСЖ, как и сосудов любой локализации, является острая кровопотеря. Ведущим в патогенезе крово-потери является быстрое уменьшение объёма циркулирующей крови и, в соответствии с этим, других сопряжённых параметров, прежде всего минутного объёма кровообращения. Исходя из современных представлений, общеприняты следующие обозначения: острая массивная кровопотеря (ОМК) - уменьшение ОЦК больше 30%, смертельная - более 50%, необратимая (абсолютно смертельная) - свыше 60% [49]. С другой стороны, при хронической кровопоте-
ре уменьшение ОЦК даже на 50-60% переносится вполне удовлетворительно [23, 45]. Поэтому о необратимой кровопотере можно говорить лишь в том случае, если оценивать её величину с учётом скорости кровотечения. Когда развитие компенсаторных реакций на кровопотерю (централизация кровообращения, аутогемодилюция и т.д.) не успевает за её темпом, наступает стремительное падение артериального давления (за счёт резкого снижения венозного возврата и ударного объёма при относительно низком периферическом сосудистом сопротивлении), камеры сердца оказываются пустыми, наступает остановка сердечной деятельности [30]. Для такого механизма наступления смерти человека достаточно быстрого излияния одного литра крови, поэтому повреждения сосудов с высокой объёмной скоростью (аорты, подвздошных артерий, нижней полой и воротной вен) приводят к летальному исходу в течение первого часа и даже первых минут после травмы [46].
На догоспитальном этапе по отношению к пострадавшим с острой кровопотерей (в группу которых входят и пострадавшие с повреждением КСЖ) в первую очередь необходимо решить ситуационные задачи: остановить или уменьшить продолжающееся кровотечение; любыми мерами ликвидировать критическую степень гиповолемии; и в кратчайший срок осуществить транспортировку в хирургический стационар [44].
Известные способы временной остановки продолжающегося кровотечения из КСЖ - наложение жгута на БА по Момбургу, мануальное сдавление аорты через переднюю брюшную стенку практические неэффективны и в настоящее время представляют лишь исторический интерес [7]. Тем не менее, стремление хирургов любым способом остановить смертельное внутрибрюшное кровотечение и поддержать необходимый ОЦК на догоспитальном этапе привело к появлению устройства для наружной пневмокомпрессии - так называемого «противошокового костюма» [27, 59, 63, 74].
Эффективность наружной пневмокомпрессии при постуральной гипотонии и геморрагическом шоке обнаружил Крайль с сотрудниками ещё в 1903 г. Практический интерес к этому вновь возник во время Второй мировой войны у авиационных врачей, которые применяли наружную пневмокомпрессию для борьбы с ишемией сетчатки глаз и головного мозга у пилотов, подвергающихся перегрузке при полётах. Позже отечественные и зарубежные хирурги продемонстрировали возможность использования наружной пневмокомпрессии для оказания догоспитальной помощи пострадавшим и внутрибрюшным и внутритазовым кровотечением, прежде всего при травмах паренхиматозных органов, ранениях КСЖ и переломах костей таза, а также до оперативного вмешательства по поводу расслаиваемой аневризмы БА [27, 78].
В основе противошокового действия наружной 150
пневмокомпрессии лежит механизм перераспределения крови к жизненно важным органам от тех частей тела, которые заключены в костюм. А.И. Мариеву с соавт. в эксперименте удалось показать, что наружная пневмокомпрессия приводит к повышению сниженного при кровопотере артериального давления (АД) на 15-28%, увеличивает центральное венозное давление (ЦВД) на 62-66%, уменьшает диаметр БА на 1418%, а диаметры НПВ - на 64-67%, что ведёт к увеличению венозного возврата и улучшению наполнения сердца [27, 73].
Однако данные по клинической эффективности применения противошокового костюма крайне противоречивы. Многие авторы отмечают его высокую эффективность при оказании помощи пострадавшим на догоспитальном этапе с так называемым «под-диафрагмальным кровотечением» и разрушением костей таза [84]. Другие исследователи считают применение пневмокомпрессии опасным из-за встречающихся ишемических осложнений в мышцах нижних конечностей и даже острой почечной недостаточности [60, 92].
Тем не менее опыт использования наружной пневмокомпрессии показывает, что она является весьма полезным пособием при оказании догоспитальной помощи пострадавшим с нестабильной гемодинамикой при повреждениях живота, таза и нижних конечностей (в последнем случае противошоковый костюм является хорошей иммобилизирующей шиной). Иногда с помощью наружной пневмокомпрессии удаётся успешно реанимировать пострадавших, которые поступают в хирургический стационар в состоянии клинической смерти, и противошоковый костюм применяется непосредственно на операционном столе [64, 80]. Также установлено, что при правильной последовательности заполнения костюма атмосферным воздухом (в первую очередь сегмент нижних конечностей, а затем абдоминальный), при обкладывании костных выступов (крестца, больших вертелов, лодыжек) мягкой материей или ватой, при создании давления в чехле 35-45 мм рт. ст. какого-либо отрицательного влияния на функцию внутренних органов в течение 2-4 часов пневмокомпрессии не оказвается [42, 92].
Другим, более физиологичным и доступным методом для быстрого восстановления ОЦК является струйное введение плазмозамещающих растворов. При значительной кровопотере и неопределенном АД добиться восстановления гемодинамики можно, если объёмная скорость инфузии достигает 150200 мл/мин [44, 46]. Поэтому при выраженной гипотонии рекомендуется вливать растворы в две вены, при необходимости под давлением, через иглы (канюли, катетеры), имеющие широкий просвет и прочно фиксированные в сосудах [45, 84].
Не подвергается сомнению значимость скорейшей эвакуации пострадавших с травмой КСЖ в специализированное лечебное учреждение. По данным
L.F. Рагш1еу, внедрение в практику неотложной помощи быстрых средств транспортировки (специализированные автомобили скорой помощи, вертолёты) и применение современных реанимационных мероприятий в ходе эвакуации (интубация трахеи и ИВЛ, быстрой инфузии тёплых растворов в магистральную вену, использование противошокового костюма) позволило снизить летальность при повреждениях БА на догоспитальном этапе с 87% до 68% [89].
Таким образом, из современных методов оказания помощи пострадавшим с повреждениями КСЖ на месте происшествия и в ходе транспортировки наиболее эффективными являются большеобъёмные внутривенные инфузии плазмозаменяющих растворов, использование противошокового костюма и, безусловно, скорейшая эвакуация в хирургический стационар.
Примерно до 70-х годов прошлого века диагностика повреждений КСЖ была основана на клинической картине травмы живота, которая складывалась из симптомов внутреннего кровотечения и признаков перитонита, а в более поздние сроки от момента травмы - из признаков артерио-венозных свищей и аневризм [13, 26, 53]. Чаще повреждение КСЖ выявлялось уже во время операции и заставало хирургов врасплох. Если клинические признаки травмы живота были сомнительными, предпочтение отдавалось выжидательной тактике, которая себя не оправдывала [33].
Ситуация существенно изменилась в начале 70-х годов, когда в практику диагностики травм живота стали внедряться инструментальные методы исследования [52]. По мере накопления данных появились специфические диагностческие критерии, положенные в основу предоперационного применения повреждений КСЖ, и в настоящее время стало ясно, что диагностический поиск должен существенно различаться в зависимости от характера травмы и общего состояния пострадавшего.
Повреждения КСЖ могут быть «открытыми» (с кровотечением в свободную брюшную полость и образованием обширной забрюшинной гематомы) и «закрытыми» (с разрывом только интимы и формированием тромбоза сосуда) [64]. Поэтому при проникающих ранениях живота в случае клинических признаков гемоперитонеума и массивной кровопо-тери разногласий нет - решение в пользу лапарото-мии, во время которой и выявляется повреждение сосудов живота [1, 13, 26]. Когда же состояние раненого при поступлении в стационар сохраняется стабильным (что нередко отмечается при целостности заднего листка париетальной брюшины), а признаки неблагополучия со стороны брюшной полости не отчётливы, тогда рекомендуется выполнение дополнительных исследований [91].
К сожалению, среди множества методов, которые хорошо зарекомендовали себя в диагностике травмы живота, достоверных способов быстрого предопера-
ционного выявления повреждений КСЖ не существует. Все они или подтверждают наличие гемопери-тонеума и существенно не меняют хирургической тактики (лапароцентез, ультразвуковое исследование) или помогают выявить забрюшинную гематому (лапароскопия, радионуклидная диагностика), что является лишь косвенным признаком повреждения КСЖ [52, 66, 93].
Самым информативным методом, с помощью которого можно диагностировать повреждение БА и её крупных ветвей, является аортография [5, 20, 64]. Большинство авторов считают, что это исследование показано только ограниченному контингенту больных без тяжёлых расстройств гемодинамики [21, 39]. В то же время имеются сообщения о применении ар-териографии для диагностики закрытых повреждений БА даже у пострадавших, находящихся в терминальном состоянии [40, 66]. В отдельных случаях, когда позволяет состояние пострадавшего, при закрытой травме крупного висцерального сосуда (печёночной, почечной, верхней брыжеечной артерий) рекомендуется выполнение селективной ангиографии [38, 79].
Определённую диагностическую ценность имеет и выделительная урография. По мнению зарубежных авторов, она показана всем пострадавшим с макрогематурией с проникающими ранениями живота при локализации ран в поясничных областях, а также при обнаружении околопочечной гематомы во время операции [25, 87]. Если на урограммах выявляется нарушение экскреции контраста одной из почек, с целью исключения тромбоза почечных сосудов считается целесообразным выполнение почечной артериографии [64, 79].
Для диагностики источника забрюшинной гематомы, которая является спутником повреждений костей таза, органов и сосудов забрюшинного пространства, в последнее время широко используется компьютерная томография [66]. Последняя не только позволяет выявить повреждённый сосуд, но при применении контрастирования уточняет локализацию повреждений сосудистой стенки [72, 75, 86].
Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что на основании современных методов исследования возможна диагностика повреждений КСЖ и до операции, но большинство этих методов трудоёмки, реализуются подготовленным персоналом на дорогостоящей аппаратуре и доступны не всем хирургическим стационарам.
Оперативное лечение при повреждениях КСЖ имеет противошоковый характер и осуществляется по неотложным показаниям в течение первого получаса после поступления пострадавшего в стационар [44, 46]. Цель операции - остановить продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Существует даже термин «обескровливающие поддиафрагмаль-ные кровотечения», обозначающий актуальность их скорейшей остановки [84].
Но своевременно начатая операция не гарантирует успеха. В современных хирургических клиниках интраоперационная летальность при повреждениях КСЖ колеблется от 43% до 75% [14, 26, 29, 62, 64, 72]. Кроме высокой сложности анатомических взаимоотношений основная причина высокой летальности заключается в трудностях интраоперационного гемостаза [1, 29, 41, 67, 85, 89]. Продолжающееся про-фузное, не подвергающееся контролю кровотечение из сосудов, не только препятствует проведению восстановительных операций, но и значительно затрудняет ревизию мест повреждений. Кровопотеря в считанные минуты может достигать критической величины и вызвать остановку сердца.
В некоторых случаях, вследствие повышения давления в брюшной полости и формирования забрю-шинной гематомы (положительная роль которой в уменьшении темпа кровотечения доказана серией экспериментальных и клинических исследований [26, 66, 83]), массивной кровопотери до начала операции может и не быть, но как только происходит разрез брюшины, внутрибрюшное давление резко падает, и кровотечение возобновляется с новой силой. Очень ярко о таких ситуациях ещё в 1908 г. писал американский хирург Pringle, одним из первых предложивший осуществлять сдавление печёночно-двенадцатиперстной связки с целью остановки кровотечения из ран печени: «В брюшной полости может не содержаться большого количества крови, но как только брюшина будет рассечена, кровь начинает «бить ключом» в большом количестве из ран правой доли печени, и до того как будет остановлено кровотечение пациент может умереть не от кровопотери, предшествующей операции, а от профузного кровотечения, возникшего после разреза брюшины и снижения давления в брюшной полости» [69]. Поэтому интраоперационный гемостаз является одной из ключевых проблем оперативного лечения пострадавших с повреждениями КСЖ. Традиционные методы временного гемостаза при операциях на повреждённых сосудах живота заключаются в выполнении специально разработанных доступов с целью выделения сосудов выше и ниже места повреждения, взятия их на турникеты и последующей ревизии предполагаемого места повреждения.
История доступов к КСЖ насчитывает без малого 200 лет, с того момента, когда A.Cooper в 1817 г. впервые в клинической практике перевязал БА из чрезбрюшинного разреза [35]. Позже боязнь инфекционных осложнений привела к тому, что J. Murray в 1834 г. применил внебрюшинный доступ, который используется и сегодня. С развитием реконструктивной хирургии сосудов были разработаны и более сложные доступы к КСЖ - через малый сальник, брыжейку тонкой или поперечной ободочной кишки, предполагающие помимо лапаротомии выполнение торако- или френикотомии [18, 37, 48]. Хорошо зарекомендовав себя в плановой сосудистой хирур-
гии, эти доступы не нашли применения в ангиотравматологии, так как выполнение их в условиях обширной забрюшинной гематомы неминуемо сопровождалось дополнительной кровопотерей [17, 26].
В 1956 г. M. Debakey предложил до начала ревизии срединной забрюшинной гематомы выделять БА выше возможного места повреждения путём мобилизации нисходящего отдела толстой кишки и таким образом осуществлять контроль кровотечения [56]. K. Mattox с 1974 г. впервые стал производить (помимо мобилизации левой половины толстой кишки) ротацию к срединной линии левой почки, хвоста поджелудочной железы и селезёнки [65]. Данный приём позволил обеспечить осмотр и ревизию практически всех отделов БА с её висцеральными ветвями (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий). Его использование позволило снизить интраоперационную летальность при повреждениях БА с 70% до 45% [77].
К настоящему времени, помимо доступа к БА по M. Mattox, распространение получили и другие доступы к КСЖ: френикотомия с наложением зажима на БА в области поддиафрагмального отверстия -для остановки кровотечения при повреждениях чревного ствола и супраренального отдела БА; мобилизация к средней линии восходящего отдела толстой кишки - для обнажения НПВ и левых общих подвздошных сосудов; мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру - с целью доступа к левой почечной вене; рассечение треугольной и коронарной связок печени - для осмотра позадипечёноч-ного отдела НПВ. Не потеряли своего значения такие способы временной остановки кровотечения, как тугая тампонада раны брыжейки или забрюшинного пространства, пальцевое прижатие аорты к позвоночнику (метод, предложенный Senn ещё в 1876 г.), пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки [25, 26, 28, 50, 65, 66].
Применительно к использованию хирургических доступов D.V. Felliciano [64] все КСЖ предложил разделять на группы (области локализации) в зависимости от их расположения в брюшной полости и забрюшинном пространстве: 1) срединная надбры-жеечная область (выше брыжейки поперечной ободочной кишки), включающая супраренальный отдел БА, чревный ствол, проксимальный участок верхних брыжеечных сосудов, левую почечную артерию; 2) срединная подбрыжеечная область с инфраре-нальными отделами БА и НПВ; 3) латеральные пара-ренальные области, включающие почечные сосуды; 4) латеральные тазовые области, в которых располагаются подвздошные сосуды; 5) позадипечёночная область и печёночно-двенадцатиперстная связка с супраренальным отделом НПВ, печёночными венами, ВВ, общей и собственной печёночной артериями. Такое разделение дифференцирует интраопера-ционную хирургическую тактику, учитывает возможность сочетанных сосудистых повреждений и при
этом позволяет унифицированно осуществлять ревизию гематом и повреждённых сосудов.
Несмотря на то, что все перечисленные выше доступы помогают осуществить контроль кровотечения вне зоны повреждения сосудистой стенки и существенно облегчают проведение сосудистых операций, многие хирурги считают их травматичными и не решающими всех проблем, связанных с обеспечением быстрого и эффективного интраоперационного гемостаза [10, 24, 29, 58, 67, 88]. Например, при сквозных ранениях БА или НПВ, даже при наложенных турникетах выше и ниже места повреждения, сохраняется кровотечение из поясничных артерий и вен [26].
Велики разногласия в представлениях о допустимом времени прекращения кровотока по КСЖ, в частности по БА и сосудам печёночно-двенадцатиперстной связки. Одними исследователями утверждается, что сдавление аорты допустимо на промежуток времени не более нескольких секунд из-за опасности расстройств периферического кровообращения и перегрузки сердца [28], а пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки (которое может привести к некрозу паренхимы печени) - на максимальный срок 10-15 минут [22, 50, 62]. Другими доказывается, что при использовании дополнительных мероприятий (увеличение объёмной скорости инфузии растворов, введение больших доз глюкокортикоидов, применение местной гипотермии печени и почек, а также временного шунтирования системы воротной и полой вен) безопасное время прижатия крупных сосудов увеличивается до 30-60 минут [6, 28, 50, 51, 81].
Новый подход к осуществлению гемостаза во время операции на сосудах живота тесно связан с развитием эндоваскулярной хирургии [38, 55]. В 1951 г. C.T. Dotter и D.S. Lukas предложили катетер с надувным баллоном, который стал прототипом широко применяемых в сосудистой хирургии катетеров Фогарти и Эдмана [36]. Вскоре баллонные зонды этого типа стали широко использоваться для временной остановки кровотечения из области разрыва аневризмы БА (зонд-обтуратор Фогарти вводился через место разрыва с целью эндоваскулярной окклюзии «шейки» аневризмы) [71]. В настоящее время применение баллонных катетеров для борьбы с кровотечением при операциях на почках, НПВ и печени стало одним из направлений улучшения результатов оперативного лечения повреждений сосудов живота [55, 82].
Особого внимания заслуживают работы Doty и Bermen (1970), Copping et al. (1972), в которых приводятся способы остановки кровотечения во время операции при травмах печени и прилежащих отделов НПВ. Ими предлагается проводить катетеры Фолея через место повреждения НПВ или через дополнительный венотомический разрез в инфраре-нальном отделе НПВ, устанавливая баллоны так,
чтобы они закрывали или устья печёночных вен (при операциях на печени), или место повреждения НПВ. Эти же авторы с целью профилактики уменьшения притока крови к сердцу рекомендуют пережимать БА на время раздувания баллона [47, 82].
Более рациональным является способ изоляции места повреждения НПВ с сохранением адекватного венозного возврата путём использования трубки с двумя манжетами, которая вводится в НПВ через ушко правого предсердия после дополнительной торако- или стернотомии [8, 50, 90]. По мнению авторов, такой метод окклюзии необходим у гиповоле-мичных пострадавших с тяжёлыми повреждениями печени и отрывами печёночных вен.
Заслуживают внимания исследования по временному выключению печени из кровообращения в условиях её искусственного кровообращения и гипотермии [51]. Способ одномоментно предполагает использование системы трубок с изолированно раздуваемыми баллонами для сохранения оттока крови от печени по печёночным венам и притока её к сердцу. Несмотря на все преимущества перед традиционными способами интраоперационного гемостаза, предлагаемые методы с использованием эндовазаль-ных технологий имеют один общий недостаток - все они применяются во время операции и вследствие развития необратимой дооперационной кровопоте-ри часто оказываются уже неэффективными.
В этом плане перспективной явилась методика эндоваскулярной баллонной окклюзии КСЖ через сосуды нижних конечностей до начала лапарото-мии. Этот способ эндоваскулярного контроля внут-рибрюшного кровотечения был обоснован W.S. Edwards в 1953 г., а начал его клиническое применения во время войны W. Hughes в 1954 г. во время войны в Корее [70]. В полевом госпитале (!) он произвёл две эндоваскулярные баллонные окклюзии (ЭВБО) БА через бедренную артерию у раненых, попавших на операционный стол в терминальном состоянии. Одно из этих наблюдений заслуживает того, чтобы его представить.
Раненый поступил в госпиталь через 1 час после получения сочетанного огнестрельного ранения живота и конечностей. Несмотря на то, что во время транспортировки и в реанимационной палате ему было перелито 2500 мл крови, 1000 мл плазмы и 500 мл декстрана, систолическое АД не поднималось выше 58 мм рт. ст., диастолическое не определялось. Пульс - 120 уд. в минуту. На операционный стол раненого доставили в терминальном состоянии по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Хирургом была выделена общая бедренная артерия и после артериотомии в брюшную аорту введён баллонный катетер до уровня диафрагмы. После раздувания баллона с использованием 20 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида зарегистрировали подъём АД до 110/70 мм рт. ст., после чего выполнена лапаротомия. В брюшной полости находилось
около 2 литров крови, при ревизии обнаружено повреждение общей подвздошной вены и правой доли печени. Кровотечение из вены остановлено наложением зажимов, а рана печени ушита. После 15 минут эндоваскулярной баллонной окклюзии и устранения видимых повреждений наполнение баллона было уменьшено, и зонд подтянут до бифуркации аорты. Сразу появилось обильное кровотечение из ран брыжейки тонкой кишки в проекции чревного ствола, АД упало до 78/50 мм рт. ст. Баллон был повторно раздут на уровне диафрагмы, после чего кровотечение остановилось, и повысилось АД. После 10-минутной повторной окклюзии вновь была предпринята попытка ослабить наполнение баллона, что привело к возобновлению кровотечения из ран брыжейки и снижению АД до 96/54 мм рт.ст. Из-за опасения ишемического повреждения печени, почек, спинного мозга больше окклюзия не производилась, и раненый умер на операционном столе при ненайденном источнике кровотечения. На аутопсии дополнительно обнаружено повреждение чревного ствола и ветвей верхней брыжеечной и селезёночной артерий.
Позже, обсуждая результаты использования ЭВБО брюшной аорты, Ж. Н^Ьеэ пришёл к выводу, что метод перспективен у пострадавших с абсолютно смертельными ранениями живота только при раннем применении. ЭВБО позволяет не только контролировать профузное кровотечение из крупных сосудов, но и устранять опасную гипоперфузию сердца, головного мозга и лёгких. Однако он не исключал возможности осложнений, связанных с ишемическим повреждением почек, печени и спинного мозга и настоял на дополнительном экспериментальном и клиническом изучении метода.
Позже в связи с трудностями дооперационной объективной диагностики повреждений КСЖ и тяжестью состояния таких пострадавших метод ЭВБО не получил широкого применения и использовался лишь в отдельных хирургических центрах [58, 61, 68]. Зато широкое развитие как одно из направлений рентгенэндоваскулярной хирургии получила предоперационная остановка кровотечения из паренхиматозных органов у пострадавших со стабильными показателями гемодинамики, когда после выполнения ангиографического исследования целенаправленно производится баллонная окклюзия или эмболизация повреждённых сосудов. Рядом исследователей была показана возможность ЭВБО общей печёночной артерии при травмах печени [36, 55], окклюзии и эмбо-лизации подвздошной артерии и её ветвей [4, 11, 80].
У пострадавших, находящихся в терминальном состоянии, как альтернатива ЭВБО более широкое распространение получила операция «реанимационная» торакотомия с наложением зажима на нисходящий отдел грудной аорты. Идея этой операции заключалась в предотвращении остановки сердца при острой массивной кровопотере за счёт выключения из кровообращения нижней половины тела и пере-
распределения ОЦК к жизненно важным органам (сердцу, головному мозгу, лёгким) [68]. В последующем была обнаружена её эффективность для контроля внутрибрюшного кровотечения при травмах живота, сопровождающихся повреждением крупных сосудов и паренхиматозных органов [76]. Несмотря на то, что выживаемость после «реанимационной тора-котомии» колеблется от 0% до 17% [64], в настоящее время эта операция достаточно широко используется в зарубежных хирургических центрах как основное реанимационное мероприятие при тяжёлых ранениях живота с обескровливающим кровотечением [68, 84, 85].
В последние годы наибольшие успехи в хирургии повреждений КСЖ были достигнуты в результате экспериментальных и клинических исследований на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии по применению баллонных зондов для эндоваскулярной окклюзии («зонд для удаления эмболов и тромбов» Санкт-Петербургского НПО «Север») и оригинальных конструкций, изготовляемых из приспосабливаемых материалов (пи-петочной и перчаточной резины, мочеточниковых и аортальных катетеров). Оптимизирована диагностика травм крупных сосудов живота на догоспитальном этапе и в стационаре. Разработаны чёткие показания к предоперационной эндоваскулярной баллонной окклюзии брюшной аорты - терминальное состояние пострадавшего с признаками профузного поддиафрагмального кровотечения. Отработан тактический алгоритм действий во время ЭВБО и сама методика ЭВБО. В качестве противопоказания к ЭВБО приводится сочетанная с травмой живота тяжёлая травма груди с продолжающимся внутри-плевральным кровотечением. В этих случаях и целесообразна «реанимационная» торакотомия с наложением зажима на нисходящий отдел грудной аорты. Кроме того, разработана компьютерная программа расчета параметров баллонного зонда [19].
В целом следует отметить, что успех в лечении пострадавших с ранениями КСЖ зависит от чёткой организации медицинской помощи как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара, где оперативному лечению принадлежит особое место. Эн-доваскулярная хирургия является перспективным направлением в улучшении результатов лечения у данной категории раненых и пострадавших. Тем не менее применение баллонных зондов не получило широкого распространения как в практике специализированных лечебных учреждений, так и в общехирургических стационарах, куда доставляется большинство таких пострадавших. Высокая летальность при травмах КСЖ делает актуальность данной проблемы непреходящей и требует дальнейших эффективных решений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Август В.К., Замятин В.В., Осипов Б.В. Повреждения аорты, её ветвей и магистральных вен // Вестн. хирургии.
- 1983. - Т. 130, № 1. - С. 128-132.
2. Александрович Г.Л., Руденко И.М. Повреждения крупных сосудов при абдоминальной травме // Хирургия.
- 1991. - № 12. - С. 66-69.
3. Алисов П.Г., Самохвалов И.М. Боевые ранения кровеносных сосудов живота и таза // Материалы науч. конф. «Сочетанные ранения и травмы». - СПб., 1996. -
С. 106-107.
4. Асафьев В.И. Рентгено-эндоваскулярные вмешательства в неотложной хирургии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1986. - 43 с.
5. Ахадов Т.А., Иудинов А.А. Значение и место ангиографии в диагностике повреждений живота // Сб. науч. тр. Моск. гор. науч. - исслед. ин-та. Скорой помощи. - М., - 1986.
- Т. 65. - С. 29-32.
6. Ишемические реперфузионные повреждения органов. -М.: Медицина, 1989. - 386 с.
7. Бирюков М.В. Пальцевое прижатие брюшной аорты как метод борьбы с гипотоническим кровотечением: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1962. - 18 с.
8. Борисов А.Е. Методика установления эндокавального катетера для блокирования позадипечёночного сегмента нижней полой вены // Клинич. хирургия. - 1981. -№ 7. - С. 66.
9. Бялик В.Л. Патологоанатомический и танатологический профиль боя // Тр. Группы № 1 по изучению шока.
- Прага, 1945. - С. 389-462.
10. Васютков В.Я., Евстифеев Л.К., Мурашова З.М. Ранения и интраоперационные повреждения нижней полой вены // Вестн. хирургии. - 1988. - Т. 141, № 8. - С. 136-139.
11. Васютков В.Я., Евстифеев Л.К. Травма подвздошных сосудов // Хирургия. - 1989. - № 3. - С. 57-61.
12. Вилянский М.П. Экстренная хирургия сердца и сосудов. Ярославль, 1983. - С. 33-38.
13. Гнилорыбов Т.Е. Ранения сосудов таза и брюшной полости // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М., 1955. - Т. 19. - С. 320-348.
14. Гринёв М.В., Окушиев В.А. Повреждения полых вен // Вестн. хирургии. - 1988. - Т. 141, № 9. - С. 72-77.
15. Долго-Сабуров Б.А. Анастомозы артерий и вен человека. -Л.: ВММА, 1946. - 85 с.
16. Долинин В.А. Необратимость состояний при травмах и огнестрельных ранениях различной локализации // Вестн. хирургии. - 1991. - Т. 146, № 2. - С. 47-51.
17. Долинин В.А., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г. Техника хирургических операций на сосудах. -СПб.: Гиппократ, 1996. - 143 с.
18. Жане А.К. Хирургические доступы к аортоподвздошному сосудистому сегменту и бедренным артериям: Обзор лит. // Вестн. хирургии. - 1989. - Т. 142, № 2. -
С. 126-128.
19. Завражнов А.А. Повреждения крупных сосудов живота: Пути улучшения диагностики и лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1996. - 24 с.
20. Кондрашкин С.А. Транслюмбальная ангиография брюшной аорты, подвздошных артерий и их ветвей // Хирургия. - 1987. - № 12. - С. 34-38.
21. Королёв Б.А., Аверьянов Ю.А., Шахов Б.Е. Ошибки, опасности и осложнения при абдоминальной аорто-графии и артериографии // Вопросы ангиографии. -.: Медицина, 1977. - С. 119-120.
22. Коростовцева Н.В. Прекращение притока крови к печени и предупреждение его последствий. -М.: Медицина, 1971. - 204 с.
23. Кочетыгов Н.И. Кровезаменители при кровопотере и шоке. - Л.: Медицина, 1984. - 216 с.
24. Лещенко А.П., Сагелина О.И., Князев Ю.В. Ранения полых вен // Вестн. хирургии. - 1984. - Т. 133, № 11. - С. 95.
25. МакАнчич Д.У., Диксон К.М., Каррол П.Р Оперативное лечение травмы почки // Вестн. хирургии. - 1990.
- Т. 145, № 11. - С. 64-72.
26. Малиновский Н.Н., Мак-Коллюм У.Б., Мэттокс К.Л. Повреждения сердца и сосудов // М.Е. Де Бэки, Б.В. Петровский Экстренная хирургия сердца и сосудов. - М.: Медицина, 1980. - С. 75-100.
27. Мариев А.И., Шорников В.А. Наружная пневмокомпре-сия при внутрибрюшном и гастродуоденальном кровотечениях // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии: Тез. докл. науч. Конф. -Л. 1989.
- С. 90-91.
28. Мариев А.И., Ревской А.К. Хирургия травм печени. -Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. - 143 с.
29. Миначенко В.К. Лечение больных с повреждениями сосудов живота и таза // Сов. Медицина. - 1983. - № 2.
- С. 105-108.
30. Неговский В.А. Патофизиология и терапия агонии и клинической смерти. - М.: Медгиз, 1954. - 256 с.
31. Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Прощенко Н.В., Миначенко В.К. Неотложная ангиохирургическая помощь.
- М.: Медицина, 1984. - 174 с.
32. Опель В.А. Коллатеральное кровообращение. - СПб.: Тип. М.Меркушева, 1911. - 172 с.
33. Петровский Б.В. Хирургическое лечение ранений сосудов. - М.: Изд-во АМН СССР, 1949. - 251 с.
34. Пирогов Н.И. Является ли перевязка аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством? - М.: Медгиз. 1951. - 147 с.
35. Попов В. Краткий курс оперативной хирургии. - СПб: Риккер, 1890. - 335 с.
36. Рябкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгено-эндоваскулярная хирургия: Руководство для врачей.
- М.: Медицина. 1987. - 416 с.
37. Ратнер Г.Л. Восстановительная хирургия аорты и магистральных сосудов. - М.: Медицина, 1965. - 306 с.
38. Рентгено-эндоваскулярная хирургия: Тез. VI Всесоюзного симпозиума по ангиографии. -М., 1982. - 143 с.
39. Савельев В.С. Возможности ангиографии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний сосудов и внутренних органов // Тр. Гор. Моск. науч. - исслед. ин-та скорой помощи. - М., - 1991. - Т. 43. - С. 13-21.
40. Савченко А.П., Филимонов Г.П. Абдоминальная ангиография в диагностике неотложных состояний // Экстренная ангиография. - М., 1975. - С.73-78.
41. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации: Дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1994. - 389 с.
42. Современное достижение отечественной и зарубежной науки в области разработки технических средств для диагностики и лечения пострадавших с механическими повреждениями, сопровождающимися шоком: обзор литературы / Ленинградский науч. - исслед. ин-т скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. -Л.: Б.и., 1990. - С. 42-47.
43. Тихов П.И. Частная хирургия. - СПб., 1916. -Т.2. - 521 с.
44. Травматическая болезнь // Под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насонкина. -Л.: Медицина. 1987. - 304 с.
45. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. -М.: Медицина, 1994. - 224 с.
46. Цибуляк Г.Н. Тяжёлая сочетанная травма и повреждения. - СПб.: Гиппократ, 1995. - 418 с.
47. Цибуляк Г.Н., Лебедев В.Ф. Повреждения печени, желчного пузыря, печёночно-двенадцатиперстной связки:
Обзор литературы // Вестн. хирургии. - 1992. - Т. 149. № 9/10. - С. 264-271.
48. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - Киев: Здоров’я, 1979. - 384 с.
49. Шанин В.Ю., Гуманенко Е.К. Клиническая патофизиология ранений и травм. - СПб.: Спец. Лит., 1995. - 135 с.
50. Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. -М.: Медицина, 1977. - 183 с.
51. Шапки В.С., Тоидзе Ш.С., Изреашвили М.М. Операции на печени, временно выключенной из кровообращения и в условиях её искусственного кровообращения: Клини-ко-эксперим. исслед. - Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1983. - 108 с.
52. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота. - М.: Медицина, 1986. - 256 с.
53. Хенкин В.Л. Ранения кровеносных сосудов: Из опыта Великой Отечественной войны 1941-1045 гг. - Ростов н/Д: Ротсоблиздат, 1947 - 59 с.
54. Экк К вопросу о перевязке воротной вены // Воен.-мед. журн. - 1877. - Т. 130. № 3. - С. 31-32.
55. Эндоваскулярная (катетерная) терапия: Сб. науч. тр. / Всесоюз. науч. -исслед. ин-т клинич. эксперим. хирургии; Отв. Ред. И.Х. Рябкин. - М.: Б.и., 1979. - 128 с.
56. Accola K.D., Feliciano D.V, Mattox K.L. et al. Management of injuries to the superior mesenteric artery // J. Trauma. -1986. - Vol. 26. № 4. - P. 313-319.
57. Batt M., Hassen-Khodja R., Bayada J.M., Gagliardi J.M., Daune B., Avril G., Serres J.J. Le Bas Traumatic fistula between the aorta and the left renal vein: case report and review of the literature // J. Vasc. Surg. - 1989. - Vol. 9. № 6. - P. 812-818.
58. Belkin M., Dunton R., Crombie H.D., Lowe R. Preoperative percutaneons intraluminal ballon catheter control of major arterial hemorrhage // J. Trauma. - 1988. - Vol. 28, № 4. -P. 548-550.
59. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evakuating trauma care: The TRISS Method // J. Trauma. - 1987. - Vol. 27, № 4. - P. 370-378.
60. Brotman S., Browner B., Cox E. MAS trousers improperly applied causing a compartment syndrome in lower-extremity trauma // J. Trauma. - 1982. - Vol. 22, № 7. -P. 598-599.
61. Buhren V., Trents O. Intraluminare Ballonblockade der Aorta bei traumatischer Massivblutung // Unfallchirurg.
- 1989. -Bd 92. № 7. - S. 309-322.
62. Busuttil R., Kitahama A., Cerise E. et al. Managemant of blunt and penetrating injuries to the porta hepatic // Ann. Surg. - 1980. - Vol. 191, № 5. - P. 641-648.
63. Cayten C.G., Berendt B.M., Byrne D.W., Murphy J.G., Moy F.N. A study of pneumatic antishock garment in severely hypotensive trauma patients // J. Trauma. - 1993.
- Vol. 34, № 5. - P. 728-735.
64. Feliciano D.V. Abdominal vascular injuries // Surg. Clin. North. Am. - 1988. - Vol. 69, № 4. - P. 741-754.
65. Feliciano D.V. Approach to major abdominal vascular injury // J. Vasc. Surg. - 1988. - Vol. 7. № 5. - P. 730-736.
66. Feliciano D.V. Managemant of traumatic retroperitineal hematoma // Ann. Surg. - 1990. 1990. - Vol. 211. № 2. -P. 109-123.
67. Fullen W.D., McDonough J.J., Popp M.J., Altemeier W.A. Sternal splitting approach for major hepatic or retrohepatic vena cava injury // J. Trauma. - 1974. - Vol.14, № 11. -P. 903-911.
68. Gupta B.K., Khaneja S.C., Flores L. et al. The role of intra
- aortic ballon occlusion in penetrating abdominal trauma // J. Trauma. - 1989. - Vol. 29, № 6. - P. 861-896.
69. Gylling S.F., Ward R.E., Holcroft J.W., et al. Immediate
exnrarenal fixation of unstable pelvic fractures // Am. J. Surg. - 1985. - Vol. 150. - P. 721-724.
70. Huges C.W. Use of an intra-aortic ballon catheter tamponade for controlling intra-abdominal hemorrhage in man // Surgery. - 1954. - Vol. 36. № 1. - P. 65-68.
71. Hyde G.L., Sullivan D.M. Fogarty catheter tamponade of ruptured abdominal aortic aneurisms // Surg. Gynecol. Obstet. - 1982. - Vol. 154. № 2. - P. 197-199.
72. Klink B.K., Sutherin S., Heyse P., McCarty M.C. Traumatic bilateral renal artery thrombosis diagnosed by computed tomography with successful revascularization: case report // J. Trauma. - 1992. - Vol. 32, № 2. - P. 259-311.
73. Jackson M.R., Olson D.W., Beckett W.C., et al. Abdominal vascular trauma: a review of 106 injuries // Amer. Surg. -1992. - Vol. 58, № 10. - P. 622-626.
74. Kaplan B., Civetta J., Nagel E., et al. The military antishock in civilian pre-hospital emergency care // J. Trauma. - 1973.
- Vol. 13, № 10. - P. 843-848.
75. Lang E.K. Intra-abdominal and retroperitoneal organ injuries diagnosed on dynamic computed tomograms obtained for assessment of renal trauma // J. Trauma. - 1990. - Vol. 30, № 9. - P. 1161-1169.
76. Ledgerwood A.M., Kazmers M., Lucas C.E. The role of thoracic aorta oclusion for massive hemoperitoneum // J. Trauma. - 1976. - Vol. 16. - P. 610-615.
77. Mattox K.L., Pepe P.E., Bockell W.H. et al. Prespective randonised evaluation of the «MAST» garment in hemorrhage // J. Trauma. - 1986. - Vol. 26. № 95 - P. 779-787.
78. Mattox K.L., Whisennand H.H., Espsde R. et al. // Am. J. Surg. - 1975. - Vol. 130. - P. 720-724.
79. Meacham P.W., Brock J.W., Kirchmer F.K. et al. Renal vascular injuries // Am. Surg. - 1986. - Vol. 52. № 1. - P. 30-36.
80. Mucha P., Timothy J. Hemorrhage in major pelvic fractures // Surg. Clin. North Am. - 1988. - Vol. 68. № 4. - P. 757-773.
81. Pacher H.L., Speneer F.C., Hofstetter S.R. et al. The management of juxtahepatic venous injuries without an atriocaval shunt: preliminary clinical observations // Surg.
- 1986. - Vol. 99. - P. 569.
82. Rawicumar S., Stahi W.M. Intraluminal ballon catheter occlusion for major vena cawa injuries // J. Trauma. - 1985.
- Vol. 25. № 5 - P. 458-460.
83. Richards A.J., Lamis P.A., Rogers J.T., Bradham G.B. Leceration of abdominal aorta and study of intact abdominal wall as tamponade: Report of survival and literature review // Ann. Surg. - 1966. - Vol. 164. № 2. - P. 321-324.
84. Ross S.E., Schwab C.W. Resuscitation of subdiafragmatic exsanguinations // Am. Surg. - 1988. - Vol. 54. № 42. -P. 200-203.
85. Rotondo M.F., Schwab C.W., McGonical M.D., Phillips G.R. Damage control’: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury // J. Trauma.
- 1993. - Vol. 35. № 3 - P. 375-457.
86. Salerno M.D., Rose B.S., CT diagnosis of traumatic mesenteric venous thrombosis [letter] // Am. J. Roentgenol. -1990. - Vol. 154. № 2. - P. 425.
87. Stevenson J., Battistella F.D. The «one-shot» intravenous pyelogram: is it inducated in unstable trauma patients before celiotomy? //J. Trauma. - 1994. - Vol. 36. № 6 - P. 828-861.
88. Stoone H.H., Fabian T.C., Turkleson M.L. en al. Wounds of portal venous system // World J. Surg. - 1982. - Vol. 6. № 2. - P. 335-339.
89. Sturm J.T., Mcgee M.B., Luxenberg M.G. An analysis of risk factors of death at the scene following traumatic aortic rupture // J. Trauma. - 1988. - Vol. 28. № 11 - P. 1578-1580.
90. Wiencek R.G., Wilson R.F. Inferior vena cava injuries: the challenge continues // Am. Surg. - 1988. - Vol. 54. № 7. -P. 423-428.
91. Wiener S.L., Barret J. Trauma management for civilian and military physicians. - Philadelphia, etc: Saunders, Co., 1986.
- 564 p.
92. Williams T., Knopp., Ellyson j. Compartment syndrome after anti-shock trouser use without lower-extremity trauma // J. Trauma. - 1982. - Vol. 22. № 7 - P. 595-597.
93. Wilson R.F., Wiencek R.C., Balog M. Comparative accuracy of diagnostic peritoneal lavage, liver-spleenscintigraphy, and visceral angiography in blunt abdominal trauma // Am. Surg. - 1989. - Vol. 55. № 10. - P. 612-617.
SURGERY OF THE INJURIES OF ABDOMINAL VESSELS
A.V. Shteinle, L.A. Yefteyev, B.V. Bodoyev,
S.V. Vizhanov, O.V. Popyonov, I.M. Skourikhin,
A.A. Podkorytov, S.V. Korobov
SUMMARY
The review deals with the history and state of the art of the problem of treatment of injured blood vessels of the abdomen.
Key words: wounds of abdominal aorta, injuries of anterior vena cava, injuries of portal vein, history of blood vessels’ injuries treatment.
