CC BY
32
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ СОСУДОВ
Р.Э.АСАМОВ, Б.П.ХАМИДОВ, Б.И.ШУКУРОВ, Б.Й.МАХМУДОВ
The surgecal treatment of the combined vessel injures
R.E.ASAMOV, B.P.KHAMIDOV, B.I.SHUKUROV, B.I.MAKHMUDOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Статья посвящена вопросам выбора тактики хирургического лечения пострадавших с сочетанными повреждениями магистральных сосудов. Систематизирован собственный опыт авторов по ведению 98 пострадавших с подобным характером травмы магистральных сосудов. Авторы обосновывают необходимость выполнения экстренных одномоментных восстановительных операций, что позволит минимизировать частоту ампутаций конечностей.
The article is devoted to the issues of the choice of the tactics of surgical treatment of the patients with combined injures of the main vessels. The own experiens of the articles authors on the treatment of 98 victims with such traumas of main vessels is being systemized. The authors underline the necessity of making the urgent recovering operation which will let to minimize the frequency of the amputation of extremities.
Сочетанные повреждения кровеносных сосудов придают травмам жизнеугрожаюший характер и требуют немедленного вмешательства хирурга, направленного, в первую очередь, на точную топическую диагностику, надежную остановку кровотечения и адекватное восстановление кровотока в соответствуюшем бассейне. В мирное время частота повреждений крупных сосудов достигает 2%, что в нынешнюю эпоху «эпидемии» травматизма представляется весьма внушительным. Более 50% из них являются следствием дорожно-транспортных происшествий [2,3]. Актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена еше и тем, что летальность при травмах магистральных сосудов достигает 15,4-25,5% [1]. Этот показатель еше больше увеличивается при ранениях крупных сосудов забрюшинного пространства, когда большую часть пострадавших не успевают довести до стационара. Но даже среди тех больных, которых успели прооперировать, летальность достигает 30-58% [4-6].
Проблема сочетанных повреждений, особенно соче-танных повреждений крупных сосудов, находясь на стыке хирургических дисциплин, всегда характеризовалась неоднозначностью подходов к выбору тактики хирургического лечения, отсутствием единых принципов определения очередности и обьема вмешательств, выполняемых поэтапно на поврежденных органах и структурах.
Цель: систематизация собственного опыта оказания специализированной экстренной ангиохирургической помоши пострадавшим с сочетанными повреждениями сосудов.
Материал и методы
Из 1 52 больных, поступивших в хирургическую клинику РНЦЭМП с повреждениями магистральных сосудов, у 98 (64,5%) диагностирован сочетанный характер травмы. Как и при всех других видах механических травм, соче-танным повреждениям сосудов чаше подвергались мужчины (табл. 1). Средний возраст пострадавших составил 31,7+9,5 года, 79 (80,6%) больных были трудоспособного возраста (от 21 года до 60 лет).
77 (78,6%) больных были доставлены в стационар в течение первых 3-х часов от момента получения травмы. Примерно половина — 51 (52,0%) пациент - госпитализи-
рован по линии службы скорой помоши, одна треть 31 (31,6%) пострадавший обратился самотеком. Еше 16 (16,3%) больных были переведены из других лечебных учреждений после оказания первой медицинской помоши. Таким образом, всего 67 (68,4%) пострадавших были доставлены в клинику в сопровождении медицинских работников машин скорой помоши (51) или других стационаров (16).
По характеру повреждения преобладали колото-резаные ранения у 76. Тупая травма сосуда констатирована у 13 больных, рваные раны - у 4, колотые - у 3, огнестрельные - у 2. У 36 пострадавших было различной степени алкогольное опьянение, что вызывало лишнюю напряженность в работе медицинского персонала.
Результаты и обсуждение
На догоспитальном этапе средства временной остановки кровотечения были использованы у 37 больных. При этом наиболее часто - у 22 - применялась давяшая повязка, 14 больным был наложен жгут, 1 произведена перевязка артерии, еше у 2 перечисленные методы остановки кровотечения были дополнено временным шунтированием артерии. У 8 пострадавших к моменту поступления в наш центр диагностирован тромбоз артерии на протяжении. У 26 больных, т.е. у каждого четвертого, имела место различная степень ишемии поврежденной конечности, причем у 2 из них констратирована ишемия III-б степени (по Савельеву).
Наиболее тяжелой категорией являлись лица, достав-
Таблица 1. Распрелеление больных по возрасту и полу
Возраст, лет Мужчины Женшины Всего, абс.(%)
До 14 7 1 8(8,2)
15-20 8 0 8(8,2)
21-30 29 9 38(38,8)
31-40 22 2 24(24,5)
41-50 6 5 11(11,2)
51-60 5 1 6(6,1)
61-70 2 0 2(2,0)
70 и старше 0 1 1(1,0)
Всего 79 19 98(100,0)
Хирургическое лечение сочетанных повреждений сосудов
Таблица 2. Перечень повреждений магистральных сосудов
Поврежденная артерия Число больных Примечание
Внутренняя сонная (ВСА) 3 в 2 случаях с повреждением обшей сонной (ОСА) и наружной сонной (НСА) артерий, в 1 с повреждением только НСА
Подключичная 7
Подм ышечная 4
Плечевая артерия 55
Наружная подвздошная (НПА) 5 в 2 случаях с сочетанным повреждением нижней полой вены (НПВ)
Внутренняя подвздошная (ВПА) 1
Ягодичная 1
Обшая бедренная (ОБА) 2
Поверхностная бедренная (ПБА) 6
Глубокая артерия бедра 4
Подколенная 7
Нижняя полая вена (НПВ) 3
Всего 98
ленные в состоянии шока 65 (рис. 1). Эта цифра представляется несколько высокой, учитывая, что более 2/3 пострадавших были доставлены в сопровождении медицинских работников, которые на догоспитальном этапе эвакуации должны были обеспечить необходимый уровень проведения противошоковых мероприятий. Видимо, здесь сыграло роль и наличие сочетанной травмы с повреждением крупных сосудов, для которой характерна массивная кровопотеря, когда до подхода первой медицинской помоши успевает развиться шоковое состояние, а методы временной остановки кровотечения и другие противошоковые мероприятия не могут быть эффективными, пока не устранены последствия сочетанной травмы.
Сочетанному повреждению наиболее часто - у 66 пострадавших - были подвержены магистральные сосуды верхних конечностей (в том числе подключичные сосуды), заметно реже нижних конечностей (19). Наиболее жизнеугрожаюшими и «коварными» являлись ранения и разрывы крупных кровеносных сосудов брюшной полости, когда методы догоспитальной остановки кровотечения абсолютно неприменимы, а на госпитальном этапе источник профузной внутренней геморрагии выявляется только интраоперационно и, как правило, требует вмешательства узкого специалиста - сосудистого хирурга. Следует еше раз подчеркнуть оптимальность нынешней организационной структуры РНЦЭМП и его областных филиалов, где организованы круглосуточные дежурные посты узких специалистов, включая ангиохирургов, на-
лажены механизмы подготовки соответствуюших кадров для работы в условиях ургентной хирургии. Ситуации, обусловленные повреждениями подвздошных артерий (6) и нижней полой вены (3), мы наблюдали у 9 пострадавших. Интересно, что у 6 больных с повреждениями подвздошных сосудов и артерий малого таза имела место атипичная локализация «входных» ворот ранения верхней трети бедра и ягодичной области. Ранения крупных сосудов шеи (3) и ягодицы (1) встречались в единичных случаях (рис. 2, табл. 2).
Речь идет о травме сосудов в сочетании с повреждением других анатомических структур, поэтому, в первую очередь необходимо подчеркнуть, что наиболее часто мы имели дело с сочетанными повреждениями артерий и вен - у 75 (табл. 3). Одновременное повреждение сосудов и нервов мы наблюдали у 61 пациента. У 10 были диагностированы переломы трубчатых костей с повреждением близлежаших магистральных сосудов и нервов. Сочетанное повреждение НПВ и внутренних органов брюшной полости выявлено у 3 пострадавших.
При выборе тактики хирургического лечения сочетан-ных повреждений магистральных сосудов предпочтение отдавали одномоментным вмешательствам. Так, при одновременном повреждении артерий и костей работали две бригады хирургов - ангиохирурги и травматологи. Если повреждение артерии диагностировано до операции, то первым этапом выполняли ревизию сосудистого пучка с мобилизацией его дистальнее и проксимальнее
Рис. 1. Распределение больных в зависимости от степе- Рис. 2. Распределение больных в зависимости от лока-
ни шока, п=98.
лизаиии повреждения сосудов, п=98.
36
WWW.STA.UZ
БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 2, 2009
Р.Э.Асамов, Б.П.Хамидов, Б.И.Шукуров, Б.И.Махмудов
Рис. 3. Варианты сочетанного поврежления различных анатомических структур, п=98.
предполагаемой зоны травмы сосуда, что обеспечивало контролируемый гемостаз на последуюших этапах вмешательства. Далее бригада травматологов выполняла различные виды остеосинтеза, освобождая поврежденный участок сосуда от сдавления костными отломками и создавая благоприятные анатомические условия для его реконструкции. При этом бригада сосудистых хирургов использовала различные технические приемы по восстановлению целостности и проходимости сосудов (рис. 4).
Ровно у половины пострадавших (49) нам удалось восстановить артериальное кровоснабжение поврежденного сегмента наложением анастомоза «конец в конец». Примерно у 1/3 пациентов (27) артериальное кровотечение остановлено с помошью бокового шва. У 5 больных адекватное кровоснабжение конечности обеспечено использованием аутовенозного шунтирования соот-ветствуюшей артерии. У 6 пациентов проходимость магистрального сосуда восстановлена выполнением ар-териолиза. Еше у 5 пострадавших гемостаз достигнут лигатурными операциями без особого ушерба кровооб-рашению травмированной конечности. Кровотечение из магистральных вен, лигирование которых сопряжено с опасностью грубых гемодинамических расстройств со-ответствуюшего бассейна, остановлены наложением бокового шва. При этом у 1 больного вмешательство дополнено тромбэктомией. У 2 пациентов в условиях обширных размозженных тканей, к сожалению, нам не удалось восстановить адекватное кровоснабжение конечности - пришлось выполнить ампутацию.
При сочетанном повреждении магистральных сосудов с нервными стволами, которое наблюдалось у 61 больного, наложить эпиневральный шов удалось у 47 больных, еше у 2 ограничились невролизом. У остальных 12 (19,7%) пациентов реконструкция нервных структур не представлялась технически выполнимой.
На завершаюшем этапе операции у 2 больных выполнена местная (1) и свободная (1) кожная пластика.
В послеоперационном периоде тромбоза восстановленных магистральных сосудов мы не наблюдали. Из 98 больных умерли 7 (7,1%), все они поступили в состоянии шока тяжелой и крайне тяжелой степени. Причем 3 пострадавших поступили в поздние сроки. Все умершие были доставлены в клинику с продолжаюшимся кровотечением: у 3 из-за неадекватно наложенного жгута или повязки, у 4 больных имело место внутреннее кровотечение.
Рис. 4. Вилы операций на поврежленных сосулах.
Заключение
Таким образом, при выборе тактики хирургического лечения пострадавших с сочетанными повреждениями магистральных сосудов необходимо стремиться к выполнению экстренных одномоментных восстановительных операций, что позволит минимизировать частоту ампутаций конечностей. Другим немаловажным мероприятием по улучшению результатов хирургического лечения подобного рода травм является оптимизация медицинской помоши на догоспитальном этапе эвакуации, совершенствование образовательных программ по методам временной остановки кровотечения и проведению первичных противошоковых мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лименев В.Л., Щербюк А.Н, Михайлов И.П. и лр. Реконструктивные операции при ранении магистральных артерий и вен. Хирургия 1998; 10: 12-14.
2. Гамбарин Б.Л., Каримов Э.А. Экстренная хирургия сосудов. Краснодар 1980; 57-59.
3. Каримов Э.А., Абилов А.К, Сафиуллин А.К., Алиев Н.И. Реконструктивные и восстановительные операции при травматических повреждениях кровеносных сосудов. Мед журн Узбекистана 1981; 9: 70-74.
4. Новиков Ю.В., Бырыхин Н.И. 50 лекций по хирургии; Под ред. В.С.Савельева. М 2004; 103-120.
5. Сотниченко Б.А., Макаров В.И. Хирургия 1997; 9: 8-11.
6. Tyburski О.П., Wilson R.F., Dente C. et al. J. Trauma 2001; 50 (6): 1020-1026.
£он томирларининг цушма шикастланишларини хирургик даволаш
Р.Э.Асамов, Б.П.Хамидов, Б.И.Шукуров, Б.Й.Махмудов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Мак,ола к,он томирлари к,ушма шикастланган беморларда хирургик тактикани танлаш масалаларига баришланган. Муаллифларнинг ушбу шикастланиши булган 98 беморни жаррохлик усулида даволаш тажрибаси тахлил килинган. Магистрал кон томирларнинг к,ушма шикастланишларида бир йула бажариладиган шошилинч хирургик амалиётлар зарурлиги муаллифлар томонидан асосланган.
