CC BY
143
УДК 616-053.2
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-9-88-92
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ
Джагаева З.К.
ФГБОУ ВО "Северо-Осетинская государственная медицинская академия" г. Владикавказ, Республика Северная Осетия-Алания, Российская Федерация
PRINCIPLES OF STOMACH TREATMENT OF CHILDREN
Dzhagaeva Z.K.
North Ossetian state medical Academy, Vladikavkaz, Republic of North Ossetia-Alania, Russian Federation
Аннотация. Язвенная болезнь (ЯБ) представляет чрезвычайно сложную медицинскую научную проблему, которая и в настоящее время до конца еще не решена. Актуальность темы исследования объясняется тем, что язвенная болезнь желудка представляет собой одно из наиболее частых заболеваний аппарата пищеварения. К внутренним факторам, которые способствуют данному заболеванию можно отнести следующее: наследственную предрасположенность, тип эндокринной и нервной систем. Не так давно основным лечением данного заболевания было хирургическое вмешательство, но на данный момент разработаны современные препараты, которые способствуют консервативному лечению. Так, для лечения применяются различные типы антибиотиков, антациды, ингибиторы протонного насоса, блокаторы гистаминных рецепторов. Данные препараты назначаются в зависимости от причины язвенной болезни желудка. К тому же для снятия боли у детей приписываются препараты из группы НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Цель исследования - проанализировать принципы лечения язвенной болезни желудка у детей. Задачи исследования:
1) рассмотреть статистику о степени распространенности язвенной болезни;
2) выявить причины заболевания язвенной болезни желудка у детей;
3) проанализировать принципы лечения язвенной болезни желудка у детей.
В статье проанализированы принципы лечения при язвенной болезни желудка у детей.
Ключевые слова. Язвенная болезнь, дети, принципы лечения, хирургический метод, консервативный метод, омепразолж вк.
Annotation. Peptic ulcer disease (PUD) is an extremely complex medical scientific problem that is not yet fully resolved. The relevance of the research topic is explained by the fact that gastric ulcer is one of the most frequent diseases of the digestive apparatus. The internal factors that contribute to this disease include the following: hereditary predisposition, the type of the endocrine and nervous systems. Not so long ago, the main treatment for this disease was surgery, but at the moment modern drugs have been developed that promote conservative treatment. For example, various types of antibiotics, antacids, inhibitors of the proton pump, blockers of histamine receptors are used for treatment. These drugs are prescribed depending on the cause of gastric ulcer. In addition, drugs from the group of NSAIDs are attributed to relieve pain in children. The purpose of the study is analyzing the principles of treatment of gastric ulcer in children. Objectives of the study:
1) to consider statistics on the prevalence of peptic ulcer disease;
2) to identify the causes of the disease of gastric ulcer in children;
3) to analyze the principles of treatment of gastric ulcer in children.
The article analyzes the principles of treatment of gastric ulcer in children.
Key words. Peptic ulcer disease, children, principles of treatment, surgical method, conservative method, omeprazolezh vk._
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Абдуллаева Д.Т. Принципы диетического питания детей при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Д.Т. Абдуллаева,
REFERENCES
[1] Abdullaeva D.T. Principles of dietary nutrition in children with gastric ulcer and duodenal ulcer / _D.T. Abdullaeva, D.R. Kurbanova, G.G. Yuldashev
Д.Р. Курбанова, Г.Г. Юлдашева // Научная дискуссия: вопросы медицины.—2017.—№ 4-5.— С.15—19.
[2] Зарифьян А.Г., Горбылева К.В., Калугина О.П., Филипенко Е.Г. Физиологические и патофизиологические особенности пищеварительной системы у детей. Учебное пособие. — Бишкек: Кыргызско-Российский славянский университет (КРСУ), 2017. — 94 с.
[3] Медведева И.В., Машкин А.М., Петров И.М. (ред.) Клинические наблюдения и научные исследования аспирантов, интернов и ординаторов. Материалы III научно-практической конференции с международным участием. — Тюмень: Айвекс, 2016. — 256 с.
[4] Рехачев В.П. Острый живот. 3 изд-е, дополн. и перераб. — Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета,
2017. — 237 с.
[5] Сборник научных работ 35-й Международной научной конференции Евразийского Научного Объединения (январь 2018). — Москва : ЕНО,
2018. — С. 78 - 156 (236 с.).
[6] Фармакогенетика и воспалительные заболевания кишечника у взрослых и детей: перспективы диагностики и лечения / С.Ю. Сереброва, А.Б. Прокофьев, М.В. Журавлева [и др.] // Антибиотики и химиотерапия.—2017.—Т. 62, № 3-4.—С.37—45.
[7] Шимко В.В. Осложнения язвенной болезни. Учебное пособие для студентов. Амурская ГМА, кафедра факультетской хирургии. Благовещенск, 2011 г. - 105 с._
// Scientific Discussion: Questions of Medicine. — 2017. — No. 4-5. — P.15—19.
[2] Zarifyan AG, Gorbylev K.V., Kalugina OP, Fili-penko E.G. Physiological and pathophysiological features of the digestive system in children. Tutorial. - Bishkek: Kyrgyz-Russian Slavic University (KRSU), 2017. - 94 p.
[3] Medvedev I.V., Mashkin A.M., Petrov I.M. (ed.) Clinical observations and research of graduate students, interns and residents. Materials of the III scientific-practical conference with international participation. - Tyumen: Iveks, 2016. - 256 p.
[4] Rekhachev V.P. Sharp belly. 3rd ed., Add. and pererabat. - Arkhangelsk: Publishing House of the Northern State Medical University, 2017. -237 p.
[5] Collection of scientific works of the 35 th International Scientific Conference of the Eurasian Scientific Association (January 2018). - Moscow: ITE, 2018. - p. 78 - 156 (236 p.).
[6] Pharmacogenetics and inflammatory bowel diseases in adults and children: the prospects for diagnosis and treatment / S.Yu. Serebrova, A.B. Prokofiev, M.V. Zhuravleva [et al.] // Antibiotics and chemotherapy. — 2017. —T. 62, No. 3-4. — P.37—45.
[7] Shimko V.V. Complications of peptic ulcer. Textbook for students. Amur State Medical Academy, Department of Faculty Surgery. Blagoveshchensk, 2011 - 105 p.
Вводная часть. Точной статистики о степени распространенности язвенной болезни нет, однако имеющиеся данные указывают на высокий процент больных данным заболеванием. Например, в Японии из общего числа страдающих заболеваниями желудка и кишечника она встречается у 11,2% больных, а на Среднем Востоке даже у 25%. В Швейцарии язвенной болезнью страдают от 2,9 до 7,5%, а в Соединенных Штатах Америки до 10% населения.
Частота язвенной болезни, по статистикам районных поликлиник Москвы, равна 3—4% взрослого населения. Острые боли в области желудка, тошнота и рвота - эти проявления сопровождают различные заболевания органов пищеварения [4]. И, пожалуй, самым опасным из них, если не принимать во внимание злокачественные опухоли, следует считать язвенную болезнь желудка (ЯБЖ). Это заболевание нередко грозит летальным исходом и требует немало усилий по лечению, а также пересмотра образа жизни со стороны пациента.
Методика исследования. Изучение специализированной литературы, анализ.
Экспериментальная часть. Язвенная болезнь у детей - это недуг части пищеварительной системы (желудка и/или двенадцатиперстной кишки), поражающий их внутреннюю оболочку (слизистую), с появлением в ней ограниченных дефектов (язв). Это заболевание наблюдается достаточно редко в детском, и особенно в грудном возрасте.
Возможные причины возникновения язвы:
• - Наследственные факторы. Вследствие генетической предрасположенности у ребенка в желудке может вырабатываться избыточное количество соляной кислоты. Из-за этого слизистая оболочка органа травмируется, что может привести к образованию язвы [5].
• - Нарушенная моторика ЖКТ (желудочно-кишечный тракт). В результате этой патологии содержимое желудка подолгу застаивается в нем (из-за чего образуются гнилостные бактерии) или, наоборот, слишком быстро эвакуируется в кишечник (из-за этого не происходит ощелачивания соляной кислоты). И в том и в другом случае повышается вероятность появления язвы.
• - Наличие других гастроэнтерологических заболеваний. При наличии гастроэнтерита и гастрита ребенок более подвержен риску развития язвенной болезни.
• - Неправильная диета. К появлению язвы может привести нерегулярное питание, избыточное количество в рационе жареной, соленой и острой пищи, частое употребление продуктов с усилителями запаха и вкуса, а также консервантами.
• - Прием некоторых лекарств. Особое внимание профилактике язвы необходимо уделить в том случае, если ребенок принимает глюкокортикоиды, цитостатики, салицилаты. Все эти медикаменты негативно сказываются на здоровье желудка.
• - Стрессовые ситуации. К развитию язвы может привести длительное психоэмоциональное перенапряжение, при котором резко снижаются защитные силы организма [7]. Лечение бывает двух типов: консервативное и хирургическое.
Консервативное лечение. Еще не так давно основным способом лечения язвенной болезни желудка была хирургическая операция. Однако в настоящее время, когда разработаны многие прогрессивные препараты, лечение болезни осуществляется чаще всего консервативным способом.
В том случае, если у больного обнаружена бактерия хеликобактер пилори, то всякое лечение будет бессмысленно до тех пор, пока она не будет уничтожена. Для борьбы с бактериями используются различные типы антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол). Лечение антибиотиками осуществляют по схеме, предписанной врачом.
Однако далеко не всегда причиной язвы бывает бактериальная инфекция. И даже если это так, то при лечении без дополнительных препаратов не обойтись. Поскольку в большинстве случаев развитие заболевания происходит в условиях повышенной кислотности желудочного сока, то основной задачей гастроэнтеролога является снижение уровня кислотности до приемлемого уровня. Эту функцию способны выполнять следующие классы препаратов:
• - антациды;
• - блокаторы гистаминных рецепторов;
• - ингибиторы протонного насоса.
Слово «антациды» составлено из двух частей «анти» (против) и «ацидус» (кислота). Эти термины хорошо объясняют принцип действия данных препаратов. Большинство из них - щелочные вещества, которые вступают в реакцию с соляной кислотой и нейтрализуют ее. Достоинство антацидов - высокая скорость действия. Они начинают работать сразу же после приема, поэтому их можно принимать для купирования острых приступов язвы. Однако и недостатков у антацидов хватает. Самый главный из них - это сопротивление со стороны желудка такому фактору, как защелачивание его внутренней среды. Секреторные клетки начинают вырабатывать еще больше кислоты, и в результате кратковременное снижение кислотности сменяется его повышением. Именно по этой причине язвенную болезнь в настоящее время редко лечат исключительно антацидами. Обычно прием данных препаратов сочетается с приемом препаратов
других типов. Наиболее часто использующиеся средства класса антацидов - Фосфалюгель, Аль-магель, Маалокс.
Более современными средствами для лечения заболевания являются такие классы препаратов, как блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов и ингибиторы протонного насоса. Блока-торы гистаминовых рецепторов, такие, как ранитидин, воздействуют на особые клетки в слизистой оболочки желудка, стимулирующие выработку кислоты. Еще тоньше действуют ингибиторы протонного насоса. Они прерывают химический цикл производства соляной кислоты в желудке, блокируя транспорт входящих в ее состав ионов водорода (протонов). Ингибиторы протонного насоса, такие, как омепразол ж вк (ж - лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р); вк - лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)) и рабепразол считаются наиболее совершенными препаратами из тех, что влияют на кислотность и назначаются чаще всего.
Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori (Helicobacter pylori) [2].
В качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15-20%, рекомендовано использовать стандартную тройную терапию (по последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.)):
• ИПП (ингибитор протонной помпы) (эзомепразолж вк, рабепразол, омепразолж вк) 1-2
мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицинж вк 20 мг/кг/сут
• ИПП + кларитромицинж вк + метронидазолж вк 20 мг/кг/сут. Продолжительность терапии 10-14 дней.
С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый. При неэффективности эрадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам - терапия третьей линии. Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 недель после окончания лечения
В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов рекомендовано у детей использовать следующие схемы:
1. Терапия первой линии.
• - ИПП + амоксициллин ж вк + кларитромицин ж вк
• - ИПП + амоксициллин ж вк или кларитромицин ж вк + нифурател (30 мг/кг/сут)
• - ИПП + амоксициллин ж вк + джозамицин ж вк (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут).
Возможно применение «последовательной» схемы.
2. В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:
• - висмута субцитратж вк + ИПП + амоксициллин ж вк + кларитромицин ж вк
• - висмута субцитрат ж вк + ИПП + амоксициллин ж вк или кларитромицин ж вк + нифу-рател.
Продолжительность лечения 10-14 дней [3].
С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов рекомендовано использовать схему с последовательным назначением антибиотиков:
- ИПП + висмута субцитрат ж вк +амоксициллин ж вк -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат ж вк + джозамицин ж вк - 5дней [1].
Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивирова-нию ЯБДПК (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) у детей [2].
Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии. В случае язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим рекомендовано назначение антисекреторных препаратов.
Рекомендовано в качестве препаратов выбора при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, в настоящее время использовать ингибиторы протонного насоса: эзомепразолж вк, омепразолж вк , рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), 8 недель по ЯБДПК [6].
Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, их назначение может быть рекомендовано при язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, при невозможности применения ИПП (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия [2].
Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) рекомендовано применять в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб.
Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели.
При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики, спазмолитики.
Хирургическое лечение. Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный руб-цовоязвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.
Выводы. Причинами заболевания язвенной болезни у детей являются:
• - наследственные факторы;
• -нарушенная моторика ЖКТ;
• -стрессовые ситуации;
• - прием определенных лекарств.
Лечение данного заболевания разделяют на хирургическое и консервативное. Консервативное лечение основано на повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ликвидации инфекции Нр. Хирургическое лечение основано на проведении операции у детей только в том случае когда консервативное лечение не помогает.
