CC BY
13
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
УДК 616.441-006.5
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гюльмамедов С.И, Сагалевич А.И., Сидоренко Ю.А., Чирков Ю.А., Чередниченко С.И., Тюрин С.И.
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение, г. Донецк
Представлен ретроспективный анализ результатов лечения 190 пациентов с патологией ЩЖ, находившихся на лечении с 2000 по 2006 год, включительно. 9 пациентов поступили в клинику с рецидивом шейно-медиастинального зоба, в 3 случаях рецидив был ложным. Отдельную группу 38 (20%) человек, составили пациенты с онко-патологией ЩЖ. Оперированы все 190 пациентов. Послеоперационной летальности не было. Частота послеоперационных осложнений составила 3,6%.
Ключевые слова: грудная хирургия, шейно-медиастиналы-лй зоб, внутригрудной зоб, аберрантный зоб, эктопия щитовидной железы, дистопированный зоб.
Вступление Заболевания щитовидной железы [ЩЖ] в настоящее время выходят на первое место среди всей эндокринной патологии. По данным многих скрининговых программ у 30% популяции отмечается увеличение объема ЩЖ.
Тактика лечения пациентов с патологией ЩЖ полностью зависит от правильно установленного диагноза, что и побудило нас объединить в данной работе различные нозологические единицы, принципы их диагностики, а также наиболее рациональную, по нашему мнению, методи-кухирургических пособий.
Цель: Изучить оптимальные способы диагностики и хирургического лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы.
Материалы и методы Учитывая актуальность проблемы, хотелось бы поделиться нашим опытом, основанным на ретроспективном анализе результатов лечения 190 пациентов с патологией ЩЖ, находившихся на лечении с 2000 по 2006 год, включительно.
Согласно профиля, в торакальных отделениях ДОКТМО, концентрировались больные с патологией ЩЖ шейно-медиастинальной и внутри-грудной локализации - так называемыми «сложными» зобами осложненными компрессией трахеи, пищевода и сосудов шеи и как следствие асфиксией, дисфагией, синдромом сдав-ления верхней полой вены.
Результаты и их обсуждение
На современном этапе вопросы пато- и гистогенеза тиреопатологии изучены достаточно полно, однако до сих пор окончательно не решены вопросы диагностики и хирургической тактики при данной патологии.
В клинике выработан и применяется алгоритм обследования данной категории пациентов, который кроме общеклинических, содержит и специальные методы изучения данной патологии: -ультразвукового исследования ЩЖ; -в обязательном порядке, транскутанная биопсия ЩЖ;
-рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
-при необходимости компьютерная томография шеи и органов грудной полости;
-фибротрахеобронхоскопия и фиброэзофаго-скопия проводились для исключения или подтверждения распостранения злокачественных опухолей ЩЖ на трахею или пищевод;
-сцинтиграфия ЩЖ высоко информативна для выявления функциональной автономии ЩЖ; -исследование гормонального фона. Представленный выше алгоритм диагностики, с учетом клинических проявлений, позволил правильно установить диагноз до операции у 180 (95% ) пациентов. У трех больных внутри-грудной зоб симулировал опухоль средостения.
В части случаев, пациенты с данной патологией поступали ургентно, в крайне тяжелом состоянии, нередко с диагнозом опухоль средостения.
9 пациентов поступили в клинику с рецидивом шейно-медиастинального зоба, в 3 случаях рецидив был ложным.
Все пациенты оперированы. По нашему мнению, какое-либо консервативное ведение данного контингента пациентов, даже при бессимптомном течении заболевания, неприемлемо. Это связано как с высоким риском малигниза-ции, так и с множеством других осложнений связанных с механическим сдавлением прилежащих органов и тканей, вплоть до критической компрессии дыхательных путей. В нашем наблюдении 12 пациентов оперированы ургентно в состоянии асфиксии, по жизненным показаниям.
Подготовка пациентов к операции осуществлялась при участии эндокринолога и анестезиолога. Все больные оперированы в состоянии естественного или медикаментозного эутиреоза в условиях комбинированного наркоза с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ).
При шейном и шейно-медиастинальном зобе использовался доступ по Кохеру, который при заблокированной верхне-грудной апертуре дополнялся частичной продольной стернотомией, значительно реже применяемой сейчас в связи с накоплением опыта этих операций.
При внутригрудном зобе использовался тора-котомный доступ.
Актуальт проблеми сучасно! медицини
Отдельную группу 38 (20%) человек, составили пациенты с онко-пэтологией ЩЖ.
Выполняемый объем оперативного вмешательства зависел от данных дооперационной пункционно-аспирационной или трепан-биопсии и интраоперационного экспресс гистологического исследования. Он варьировал от резекции до экстирпации ЩЖ при шейно-загрудинной локализации доброкачественного патологического процесса, и обязательном удалением всего образования при внутри груд ной. При раке тиреои-дэктомия с лимфодиссекцией. Во всех случаях использовалась экстрафасциальная методика удаления.
С целью создания стойкого гемостаза при диффузной кровоточивости использовались пластины «Эигдюе!», что в отличии от электрокоагуляции, позволило значительно снизить риск травматизации возвратного нерва и формирования гематом в зоне хирургического вмешательства. Послеоперационной летальности не было.
Осложнения отмечены у 7 больных с шейно-медиастинальной локализацией зоба и онкопа-тологией ЩЖ, у 5 из которых имелось интрао-перационное повреждение возвратного нерва (у одной пациентки - двухстороннее). В одном случае возникло образование гематомы в ложе удаленной ЩЖ. У одного пациента - профузное кровотечение в ложе удаленной доли ЩЖ. В целом частота послеоперационных осложнений составила 3,6%. Осложнения были обусловлены выраженным спаечным процессом после первичных операций, инвазией опухолевого процесса в окружающие органи и ткани, а так же гигантскими размерами зоба.
Следует отметить, что после операции симптомы и клинические проявления синдрома сдавления верхней полой вены исчезали через 3 - 5 суток.
В послеоперационном периоде в 5 случаях пациентам проводилась пролонгированная ИВЛ, связанная с компрессией трахеи зобом гигантских размеров. По нашему мнению, использование продленной ИВЛ, в таких случаях, позволяет избежать трахеостомии.
При гистологическом исследовании удаленных препаратов, у 95 (50% ) пациентов диагностирован микро-макрофоликулярный зоб, у 32 (17% ) - зоб Хашимото, у 19 (10% ) - аденома ЩЖ, в 38 (20% ) случаях - рак ЩЖ и у 6 (около 3% ) - зоб Риделя.
Выводы:
1. Пациенты, с данной патологией, требуют обязательного хирургического лечения, должны обследоваться и оперироваться в специализированных отделениях, высококвалифицированными хирургами знающими топографическую анатомию шеи и средостения, где при возникновении, каких либо осложнений, в том числе и внутригрудных, возможна их своевременная ликвидация.
2. Вид доступа, при шейно-медиастинальном зобе, определяется индивидуально, но предпочтителен шейный, который в случае необходимости, дополняется частичной продольной стерно-томией, при внутригрудной локализации зоба показана торакотомия.
3. Использование экстрафасциальной методики резекции ЩЖ позволяет снизить частоту рецидивов зоба, повышает радикальность выполненного оперативного пособия и является единственно приемлемой при онкологическом процессе.
4. Объем оперативного вмешательства напрямую зависит от данных гистологического заключения, в связи, с чем проведение доопера-ционного и интраоперационного морфологического исследования является обязательным.
Литература
1. А.Ф. Греджев, В.М. Кравец, В.Г. Тищенко, С.И. Гюльма-медов. Внутригрудной зоб // Клиническая хирургия. -1983. - С.1 - 4.
2. В.А. Брунс, Е.В. Круглов, С.А. Плаксин. К вопросу о за-грудинных и внутригрудных зобах // Казанский медицинский журнал. - 1996. - С.15 - 19.
3. Н.М. Скутельский, И.Г. Абелевич. Дистопированный зоб: клиника, диагностика и хирургическое лечение//Хирургия эндокринных органов-Горький, 1989. - С.10 - 15.
4. А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство: В 3 т.Т.2 - Витебск: Белмед-книга, 1998., 596 с.
5. И.С. Брейдо. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. // Ст.-петербург: Гипократ, 1998.
6. Эйн К.Б. Лечение рака щитовидной железы. // Болезни щитовидной железы. Пер. с анг./ Под ред. Бравермана Л.И. — М. Медицина, 2000. — С.313-36
7. Abduluakhab M., Gavrilov M., Mladenov B. The correlation between serum thyroglobulib and iodine-131 scanning in detecting metastases in patients with differentiated thyriod carcinoma. // Khirurgia (Sofia) 1997; 50(4):33-6
8. Alexander C., Bader J.B., Schaefer A., et al. Intermediate and long-term side effects of high-dose radioiodine therapy for thyriod carcinoma. // J Nucl Med; 1998 39(9):1551-4
9. Allan E., Owens S.E., Waller M.L. Differentiated thyroid cancer: lobectomy and radioiodine, a treatment suitable for all cases? // Nucl Med Commun 1999; 20(11):983-9
10. Al-Nahhas A.M. Ablation in differentiated thyroid carcinoma: Haw much surgery? How much iodine? Editorial article. // Nucl med Com 1999; 20, 595-597
Реферат
ПРИНЦИПИ Л1КУВАПЬНО-Д1АГНОСТИЧНОТ ТАКТИКИ ПРИ Х1РУРГ1ЧН1Й ПАТОЛОГИ ЩИТ0П0Д1БН01 ЗАПОЗИ Гюльмамедов С.1., Сагалев1ч А.1., Сидоренко Ю.О., Чирков Ю.Е., Чередниченко С.1., ТюрЫ С.1.
Ключов1 слова: трудна х1рурпя, шийно-мед1аст1нальне воло, внутр1шньогрудне воло, аберрантне воло, ектоп1я щитопод1бноТ за-лози, дютоп1роване воло.
Представлений ретроспективний анал1з результате л1кування резупьталв лкування 190 пац1ент1в з патолопею ЩЖ, що зна-ходилися на лкуванш з 2000 по 2006 р1к, включно. 9 пац1снт1в поступили в кл1н1ку з рецидивом шийно-мед1астинапьного вола, в 3 випадках рецидив був помилковим. Окрему групу 38 (20%) чолов1к, скпали пац1снти з онко-патологией ЩЖ. Оперовано вс1 190 пац1ент1в. П1сляоперац1йноТ летальност1 не було. Частота п1сляоперац1йних ускладнень скпала 3,6%.
Том 7, Выпуск 1-2
111
