CC BY
40
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
УДК 616.441 - 089
НЕОТЛОЖНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У 80-ЛЕТНЕЙ ПАЦИЕНТКИ С ЗАГРУДИННЫМ ЗОБОМ И КОМПРЕССИОННЫМ СИНДРОМОМ
1 2
A.A. Щеголев, A.A. Ларин , E.H. Хитрова , М.А. Коган, О.Б. Когут
Российский государственный медицинский университет
Загрудинный зоб чреват развитием компрессионного синдрома, угрожающим жизни, и может быть показанием к неотложной или срочной хирургической операции. Наиболее часто компрессионный синдром на фоне загрудинного зоба развивается у лиц пожилого и старческого возраста. Его лечение осложняется полиморбидной клиникой. Описан случай успешного лечения загрудинного зоба с компрессионным синдромом у 80-летней пациентки с выраженной сопутствующей патологией. Обсуждаются причины, клинические проявления и меры его профилактики.
Ключевые слова: загрудинный зоб, компрессионный синдром, по-
лиморбидностъ, пожилой возраст
Key words: thyroid gland, compressive syndrome, aged
Полиморбидность — одна из наиболее важных проблем в хирургической практике при лечении больных пожилого и старческого возраста.
В нашем клиническом наблюдении компрессионный синдром при многоузловом зобе представлял угрозу для жизни с возможностью асфиксии и был показанием к срочной хирургической операции, хотя общее состояние больной, сопутствующая патология являлись факторами высокого операционного риска.
1 Ларин Александр Александрович, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургических болезней м/ф РГМУ. Тел.: 8-916-443-38-10; 8-495-752-58-09. E-mail: alarin@endocrineweb.ru.
2 Хитрова Елена Николаевна, клинический ор-линатор на кафедре хирургических болезней м/ф РГМУ. Тел.: 8-916-333-73-71.
Больная М., 80 лет, 4 сентября 2009 г. была доставлена в экстренном порядке в ГКБ № 36 с жалобами на ощущение нехватки воздуха, резкое увеличение объема шеи, чувство выраженного дискомфорта в области шеи. Госпитализирована с подозрением на отек Квинке. В приемном отделении оториноларинголог исключил его. При ларингоскопии отмечено, что вход в гортань сужен за счет сдавления извне и причиной затруднения дыхания являлся загрудинный зоб. Ощущение нехватки воздуха удалось купировать внутривенным введением 60 мг преднизолона и 2 мл 0,1% раствора тавегила. Больная была переведена в отделение эндокринной хирургии.
При осмотре состояние больной средней тяжести. Интеллектуально-мнестически снижена, гиподина-мична, занимает вынужденное положение (сидит). Походка нарушена вследствие боли в коленных суставах. Передвигается при помощи шагающих ходунков. Самообслуживание резко затруднено. Телосложе-
ние гиперстеническое, ожирение 4-й степени. Кожа и слизистые оболочки нормального цвета, тургор кожи снижен. Кожа ягодичных областей, паховык складок с выраженной мацерацией на фоне хронического недержания мочи. Кожа складок в области шеи также мацерирована в связи с ожирением, несоблюдением пациенткой правил личной гигиены. Контуры коленных суставов сглажены, движения в них в достаточном объеме, болезненные. При пальпации боль в коленных суставах ощущается преимущественно в проекции медиальнык суставнык щелей. Дыкание с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 180/90 мм рт. ст. (адаптирована к 140/80 мм рт. ст.) Пульс 78 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Край печени по реберной дуге, мягкий, безболезненный. Стул в норме. Отмечается императивное недержание мочи. Периферических отеков нет.
Локальный статус: визуально шея асимметрична за счет увеличения левой доли щитовидной железы, утолщена. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, мягкоэластической консистенции. В левой доле определяется конгломерат узлов около 10 см в диаметре, уходящий за грудину, с недостигаемым краем при глотании и пальпации в положении лежа с запрокинутой головой, при проведении пробы Вальсальвы. Доступные для пальпации узлы мягкие, подвижные, безболезненные; в правой доле узлы не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы в области шеи образуют складки, кожа между ними мацерирована.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
УЗИ щитовидной железы: эхографическая картина многоузлового зоба с крупным загрудинным компонентом (конгломерат узлов левой доли размером 10х 7,5 см, уходящий за грудину) (рис. 1).
Рентгенография пищевода с контрастированием: пищевод отклонен вправо, сужение пищевода
Рис. 1. УЗИ щитовидной железы: узел левой доли.
Рис. 2. Рентгенограмма пищевода (контрастирование барием).
на протяжении 5 см, за счет сдавления извне (рис. 2, 3).
Цитологическое исследование пунктата (пункци-онная тонкоигольная аспирационная биопсия узлов левой доли щитовидной железы): коллоидный зоб.
Клинический анализ крови: гемоглобин — 128 г/л, лейкоциты — 8,3х 10/л, тромбоциты - 159 х 109/л. Биохимический анализ крови: общий белок
67.7 г/л, мочевина — 5,3 ммоль/л, креатинин — 75 мкмоль/л, общий билирубин — 18,3 мкмоль/л, холестерин — 7,1 ммоль/л, триглицериды — 2,6 ммоль/л, мочевая кислота — 247,3 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза — 37 ЕД/л, аспартатами-нотрансфераза — 27,6 ЕД/л, гамма-глутамилтранс-пептидаза — 58,5 ЕД/л, щелочная фосфатаза — 105,4 ЕД/л, натрий — 141,2 ммоль/л, калий —
4.1 ммоль/л, кальций — 2,35 ммоль/л, глюкоза —
9.2 ммоль/л.
Общий анализ мочи: цвет — желтая, прозрачная, щелочная, относительная плотность — 1011, лейкоциты — 250 в поле зрения, белок — отриц., глюкоза — отриц., эритроциты — отриц.
Коагулограмма: АЧТВ — 29,7 с., протромбино-вый индекс — 74%, МНО — 1,23, концентрация фибриногена — 4,1 г/л, тромбиновое время — 16,3 сек.
Гликемический профиль: 04.09.2009 в 11.30 — 14,0 ммоль/л; в 13.00 — 16,9 ммоль/л; в 17.00 —
16.8 ммоль/л; в 22.00 — 12,2 ммоль/л.
ЭКГ: Ритм синусовый с частыми суправентрику-лярными экстрасистолами. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.
Рис. 3. Макропрепарат: левая доля щитовидной железы.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза: эхографическая картина в пределах возрастной нормы.
При рентгенографии органов грудной клетки сердце горизонтально расположено, высокое стояние купола диафрагмы (пиквикский синдром).
При осмотре оториноларингологом патологии не выявлено.
Консультация терапевта. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функционального класса, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии. Сердечная недостаточность II стадии. Эмфизема легких. Пневмо-склероз.
Консультация эндокринолога. Сахарный диабет типа 2, средней тяжести, в фазе декомпенсации. Диабетическая дистальная полинейропатия. Ожирение 4-й степени.
Консультация невролога. Цереброваскулярная болезнь: хроническая ишемия головного мозга III стадии, дистальная сенсомоторная полинейропатия.
Консультация уролога. Хронический цистит, императивное недержание мочи.
На основании жалоб больной, общего осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований был сформулирован диагноз: Левосторонний многоузловой эутиреоидный зоб 5-й степени (по классификации О.В. Николаева (1949)). Сопутствующая патология: Ишеми-ческая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функционального класса, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии. Сердечная недостаточность II стадии. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Сахарный диабет типа 2, средней тяжести, в фазе декомпенсации. Диабетическая дистальная полинейро-
патия. Цереброваскулярная болезнь: хроническая ишемия головного мозга III стадии, дистальная сенсомоторная полинейропатия. Хронический цистит, императивное недержание мочи. Ожирение 4-й степени. Остеоартроз коленных суставов II—III стадии.
В связи с большим размером загрудинного зоба, компрессией трахеи и пищевода больной было показано срочное хирургическое лечение из-за высокой вероятности повторных приступов удушья с развитием асфиксии. Анестезиологом, в рамках проведенного консилиума, определен высокий класс сложности интубации трахеи (III класс сложности по Mallampati) и высокая степень анестезиолого-операционного риска (4-я степень по классификации МНОАР) из-за выраженной девиации трахеи загрудин-ным зобом и короткой шеи больной.
Принято решение о возможности операции по жизненным показаниям после тщательной подготовки и устранения всех факторов риска, обусловленных сопутствующей патологией. В предоперационном периоде за короткий срок удалось компенсировать сахарный диабет приемом сио-фора 850 мг 2 раза в день ( гликемический профиль к моменту операции 06.09 в 22.00 — 9,3 ммоль/л, 07.09 в 7.00 - 7,8 ммоль/л, 07.09 в 11.00 — 8,6 ммоль/л). Проведена гипотензивная терапия: энап по 10 мг 2 раза в день, гипо-тиазид 25 мг 1 раз в день, амлотоп 5 мг 1 раз в день (артериальное давление стабилизировалось — 130/80 мм рт. ст. ). Кожные покровы ягодичных областей, паховых складок и шеи обрабатывали раствором хлоргексидина. С учетом класса сложности интубацию решено проводить с эндоскопическим пособием. При невозможности выполнить интубацию планировалось наложение трахеостомы с интубацией через трахеостому.
7 сентября 2009 г. под контролем бронхо-скопа интубирована трахея. Под эндотрахеаль-ным наркозом выполнена гемитиреоидэктомия слева, резекция претрахеальных отделов правой доли щитовидной железы. При ревизии: щитовидная железа увеличена до 5-й степени за счет левой доли размером 11 s 8 X 9 см, содержащей конгломерат узлов диаметром до 8 см мягкоэ-ластической консистенции. В претрахеальных отделах правой доли и перешейке узлы до 1 см в диаметре, мягкоэластической консистенции. С целью предотвратить парез голосовой связки мобилизация левой доли щитовидной железы начата с выделения и визуализации левого возвратного нерва. Последний плотно прилегал к
левой доле щитовидной железы. Под визуальным контролем возвратного нерва произведена гемитиреоидэктомия слева, резекция претрахе-альных отделов правой доли щитовидной железы. Гистологическое исследование: двусторонний многоузловой микро-макрофолликулярный зоб. Заключительный диагноз: двусторонний многоузловой эутиреоидный зоб 5-й степени. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На 5-е сутки после операции больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.
Длительно существующий зоб имеет отчетливо выраженную тенденцию к внутригрудному росту, поэтому загрудинный зоб наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста. По данным А. Шо8 и соавт. [1], компрессионный синдром при многоузловом зобе, как правило, развивается у лиц старше 55 лет с предшествующим периодом наблюдения более 10 лет. В этих случаях компрессионные явления усугубляют неврологические расстройства, связанные с нарушением мозгового кровообращения, психические нарушения, вызванные энцефалопатией, затрудняя сбор анамнеза (отсутствие или обилие жалоб, снижение памяти и интеллекта, речевые расстройства), что ярко проявилось у нашей пациентки, которая не предъявляла никаких жалоб до первого эпизода удушья. С возрастом увеличивается количество сопутствующих хронических заболеваний, что неизбежно влечет повышенный риск оперативных вмешательств; поэтому хирургическое лечение больных с узловой и многоузловой формой зоба нужно проводить как можно раньше, пока достаточны компенсаторные механизмы [1].
Хирургию щитовидной железы принято рассматривать как исключительно плановую. Вопросы хирургического лечения обсуждаются в литературе очень широко, однако лишь в единичных работах при этом затрагиваются срочные и неотложные вмешательства. Необходимость ур-гентной хирургической помощи может возникать при «остром» сдавлении верхних дыхательных путей шейно-загрудинным зобом большого размера с развитием тяжелого компрессионного синдрома. Компрессионный синдром может включать сдавление трахеи, пищевода, верхней полой вены, возвратного нерва, редко — органов средостения и может оказаться фатальным [2, 3]. Компрессионный синдром возникает при «ущемлении» зоба в верхней апертуре грудной клетки во время кашля, при изменении положения те-
ла, иногда в результате острого кровоизлияния в ткань зоба [4]. Стандартным лечением многоузлового зоба с компрессионным синдромом является хирургическое вмешательство [5—9].
Частота осложнений у пациентов, оперируемых по срочным и неотложным показаниям, достоверно превышает аналогичный показатель у пациентов, оперированных в плановом порядке, однако ургентной ситуации можно избежать при своевременном хирургическом лечении за-грудинного зоба [10].
Сообщается о большем количестве послеоперационных осложнений [1]: у 24% оперированных пациентов с компрессионным синдромом, в том числе у 3% — повреждение возвратного нерва.
Многие авторы сообщают о повышенном риске рака при длительно текущем многоузловом зобе: 2—7% в среднем [1,11—14] и до 30%, по данным Н. Уаша8Ы1а и соавт. [15], что связано со сдвигом тактики лечения узлового зоба в сторону консервативной терапии и наблюдения, с возможностью безоперационной морфологической верификации узлового зоба с помощью пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии. В связи с широким распространением в эндокринологической практике тактики выжидательного активного наблюдения частота компрессионного синдрома и рака при длительно существующем многоузловом зобе увеличилась [1,11—15].
С 1999 по 2008 гг. в отделении эндокринной хирургии ГКБ № 36 Москвы выполнено 9548 операций на щитовидной железе [16—18]. Наиболее частым из осложнений, существенно снизившим качество жизни пациентов, было одно- или двустороннее поражение возвратного нерва — 1,5—1,8% случая, из них двустороннее поражение — 0,1% случая. Паратиреоидная недостаточность, в подавляющем большинстве случаев транзиторная, отмечена в 1,1% случая, послеоперационное кровотечение — в 0,7%, нагноение послеоперационной раны и лигатурные свищи — в 0,4—0,6% [16—18]. В результате соблюдения системы определенных правил нам удалось добиться снижения послеоперационных осложнений до 0,8% в 2008 г.
У нашей пациентки хирургическое вмешательство также выполнялось под визуальным контролем возвратного нерва, в условиях четкой визуализации паращитовидных желез и бережного к ним отношения, с мониторированием
артериального давления, использованием рассасывающегося шовного материала.
Определяя объем операции при многоузловом зобе, хирург обычно руководствуется соображением минимизации риска рецидива болезни. Процент рецидивов после резекции железы достаточно высок (до 28%, по данным Шо8 и соавт.) [1]. Очевидно, в случае многоузлового зоба с компрессионным синдромом предпочтение должно быть отдано тиреоидэктомии. Однако 80-летняя пациентка живет одна, неадекватна психически, не может себя обслуживать самостоятельно; вследствие этого регулярный прием левотироксина, регулярный контроль гормонов щитовидной железы были невозможны. С учетом социальных и психологических факторов, возраста больной была выполнена гемитиреои-дэктомия, поскольку обнаруженные интраопе-рационно узлы в правой доле были мелкими и вероятность рецидива компрессионного синдрома в течение ближайших нескольких лет мала. При данном объеме операции оставшаяся доля щитовидной железы обеспечит необходимый уровень тиреоидных гормонов, и заместительная терапия препаратами левотирокисна не потребуется.
Таким образом, проведя анализ литературных данных, используя наш собственный опыт работы, можно сделать следующие выводы:
1. Предоперационное обследование больных пожилого и старческого возраста должно быть направлено на тщательную оценку степени операционного и анестезиологического риска.
2. Коррекция общесоматического статуса, строгое соблюдение описанной методики хирургического вмешательства позволяет снизить риск интра- и постоперационных осложнений.
3. Узловой зоб необходимо оперировать при наличии загрудинного компонента до развития компрессионного синдрома в связи с тем, что симптомы компрессии трахеи, пищевода, сосудистых структур, как правило, утяжеляют клинику и увеличивают риск интра- и постоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста с полиморбидностью.
4. При определении объема оперативного вмешательства на щитовидной железе у пожилого больного приходится учитывать состояние психического и социального статуса, условия его проживания, возможность самообслуживания. Это связано с необходимостью регулярного приема препаратов левотироксина после тирео-идэктомии, что в ряде случаев невозможно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ríos A., Rodríguez J.M., Canteras M. et al. A surgical Management of Multinodular Goiter with compression symptoms // Arch. Surg. 2005. Vol. 140. P. 49-53.
2. Shaha A.R., Burnett C., Alfonso A.E., Jaffe B.M. Goiters and airway problems // Amer. J. Surg. 1989. Vol. 158. P. 378-381.
3. Anders H.J. Compression syndromes caused by substernal goiters. // Postgrad. Med. J. 1998. Vol. 74. P. 327-329.
4. Болезни щитовидной железы в пожилом возрасте. В кн. «Болезни щитовидной железы». Под ред. Л.И. Бравер-мана. Пер. с англ. В.И. Кандрора, Т.О. Черновой. М.: Медицина, 2000. С. 117-139.
5. Hurley D.L., Gharib H. Evaluation and management of multinodular goiter // Otolaryngol. Clin. North Amer.
1996. Vol. 29. P. 527-540.
6. Gardiner K.R., Russell C.F. Thyroidectomy for large multinodular colloid goiter // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1995. Vol. 40. P. 367-370.
7. Hermus A.R., Huysmans D.A. Treatment of benign nodular thyroid disease // New Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. P. 1438-1447.
8. Wong C.K., Wheeler M.H. Thyroid nodules: rational management // World J. Surg. 2000. Vol. 24. P. 934-941.
9. Freitas J.E. Therapeutic options in the management of toxic and nontoxic nodular goiter // Semin. Nucl. Med. 2000. Vol. 30. P. 88-97.
10. Романчишин А.Ф., Колосюк В.А., Бородкин К.В. Срочные и неотложные операции в хирургии щитовидной железы. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы двенадцатого (четырнадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. Ярославль, 21-23 сентября 2004 г. С. 222-224.
11. Hermus A.R., Huysmans D.A. Treatment of benign nodular thyroid disease // New Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. P. 1438-1447.
12. Abu Eshy S.A., Khan A.R., Khan G.M., al Humaidi M.A., al Shehri M.Y., Malatani T.S. Thyroid malignancy in multinodular goiter and solitary nodule // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1995. Vol. 40. P. 310-312.
13. Al-Saleh M.S., al-Kattan K.M. Incidence of carcinoma in multinodular goitre in Saudi Arabia // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1994. Vol. 39. P. 106-108.
14. Sachmechi I., Miller E., Varatharajah R. et al. Thyroid carcinoma in single cold nodules and in cold nodules of multinodular goiters // Endocr. Pract. 2000. Vol. 6. P. 5-7.
15. Yamashita H., Noguchi S., Watanabe S. et al. Thyroid cancer associated with adenomatous goiter: an analysis of the incidence and clinical factors // Surg. Today.
1997. Vol. 27. P. 495-499.
16. Щелоков М.В., Валетова Н.Ю., Марачева М.П., Ларин А.А., Когут О.Б. Ошибки и осложнения в хирургии доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы пятнадцатого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. Рязань, 14-16 сентября 2005 г. С. 364-367.
17. Щеголев А.А., Щелоков М.В., Ларин А.А., Когут О.Б., Валетова Н.Ю., Марачева М.П. Этапность ведения больных с хирургической патологией щитовидной железы. Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М.: ИКАР, 2005. С. 206-208.
18. Щеголев А.А., Щелоков М.В., Марачева М.П., Валетова Н.Ю., Ларин А.А., Когут О.Б. Осложнения хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М.: ИКАР, 2005. С. 203-206.
Поступила 03.09.2010
