CC BY
74
В прямых исследованиях уровня гормонов в крови при ювенильной АГ подтверждено повышение концентрации половых гормонов, вероятно, имеюшдх значение для повышения АД. Так, при увеличении степени АГ у мальчиков нарастал уровень тестостерона, эстрадио-ла,а у девочек наблюдалось нарушение динамики уровня эстрадиола в крови. Корреляционный анализ показал наличие положительной корреляции между уровнем АД и соотношением эстрадиол/тестостерон в крови у мальчиков и соотношением тестостерон/эстрадиол у девочек [12]. В настоящее время возникновение эс-сенциальной артериальной гипертензии связывают с формированием метаболического синдрома (синдрома инсулинорезистентности), который возникает в т. ч. и в детском, подростковом и юношеском возрасте [7, 8]. Избыток жира, преимущественно висцерального, также как и АГ, является одним из обязательных проявлений данного синдрома [7, 8]. Можно предполагать, что установленное в настоящем исследовании увеличение массы жира при юношеской АГ является проявлением инсулинорезистентности.
Кроме того, установлено, что у юношей с АГ достоверно снижены ММ, %ММ, ТМТ, %ТМТ. У девушек также обнаружена сходная направленность изменений за исключением уменьшения величины ММ. Перечисленные изменения являются соматометрическими признаками белковой недостаточности, возникающей при юношеской АГ. В то же время ИМТ у них достоверно выше, чем в контроле. Следовательно, недостаток белоксодержащих тканей при АГ компенсируется увеличением массы жира. Установленные факты нарушения питания при АГ создают предпосылки для направленной коррекции рационов питания. По-видимому, для эффективной немедикаментозной коррекции АД в юношеском возрасте необходимо не только редуцировать калорийность рациона для снижения массы жира, но и увеличить количество белка в диете для восстановления белкового статуса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Тарасова А.А. и др. // Педиатрия. 2008. № 2. С. 25-32.
2. Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. № 3. С. 24-38.
3. Левина Л.И., Щеглова Л.В., Мочалов П.А. // Новые Санкт-
Петербургские врачебные ведомости. 2007. № 2. С. 50-53.
4. Царегородова Л.В. // Качество жизни. Медицина. 2005. № 3. С. 43-47.
5. СтуденикинМ.Я. // Педиатрия. 1983. № 6. С. 6-9.
6. Ровда Ю.И. // Педиатрия. 1993. № 6. С. 97-103.
7. Ровда Ю.И., Казакова Л.М., Ровда Т. С., Ровда Е.Ю. // Терапевтический архив. 2004. № 11. С. 35-40.
8. Ровда Ю.И., Казакова Л.М., Ровда Т. С. и др. // Педиатрия. 1998.
№ 6. С. 44-47.
9. Ровда Ю.И.. Ровда Т. С. // Педиатрия. 2002. № 4. С. 82-86.
10. Александров А.А. // Русский медицинский журнал. 1997. № 9.
С. 559-565.
11. Сокольская Т.И. Гендерно-возрастные аспекты зависимости показателей физического развития от компонентов массы тела: дис. ... канд. биол. наук. Н. Новгород, 2009.
12. Кожевникова О.В., Марков Х.М., Смирнов И.Е. и др. // Педиатрия. 1996. № 6. С. 25-29.
Поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.
Gulin A.V., Maxymenko V.B., Dankovcev O.A., Ermakova N.V. Physical development and body components in subjects with youth arterial hypertension.
Hypertension epidemiology, physical development and body components content in subjects with youth arterial hypertension is studied. 1367 schoolboys, schoolgirls and students 16-19 years old were examined. 103 of them with arterial hypertension height, weight, body mass index, body fat mass, % body fat mass, body muscle mass, % body muscle mass, lean body mass, % lean body mass and other physical development features were measured. As a result of the research arterial hypertension was founded in 4,02 % of investigated pupils. In subjects with arterial hypertension height, weight, body mass index, body fat mass, % body fat mass were increased. Their systolic arterial pressure was positively correlated with height, weight and % body fat mass.
Key words: youth arterial hypertension; physical development; body components; body mass index; lean body mass; body fat mass; body muscle mass.
УДК б18.3
ПРИНЦИПЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА В АКУШЕРСТВЕ
© А.В. Гулин, А. А. Назирова, Е.В. Малышева
Ключевые слова: антифосфолипидный синдром; антитела к фосфолипидам; иммунологическое определение. Полноценная диагностика антифосфолипидного синдрома должна базироваться на иммунологическом определении титра антител к отрицательно заряженным фосфолипидам (кардиолипину, фосфотидилсерину, фосфотидили-нозитолу, фосфотидиловой кислоте) и к связанным с фосфолипидными мембранами гликопртеинам -Р-гликопротеину I и аннексину V. Одновременно должны определяться в плазме крови антикоагулянты волчаноч-ного типа. Из скрининговых тестов наиболее доступны следующие: люпус-чувствительное АПТВ (ВА+) и про-тромбиновый тест с разведенным ядром гюрзы (лебетоксовый). Определение лишь отдельных из указанных параметров не может считаться достоверным для постановки диагноза.
Среди множества гетерогенных причин тромбофи- Клинической особенностью АФС является рециди-
лических состояний и тромбозов важнейшее место вирующий тромбоэмболический синдром, что дало
занимает антифосфолипидный синдром (АФС) [1-4]. основание ряду авторов причислить его к группе забо-
леваний, именуемых гематогенными тромбофилиями (ГТ), а именно к приобретенным ГТ, и обозначить как антифосфолипидный тромботический синдром или иммунную тромбофилию [3, 5].
Исследования, посвященные роли тромбофилии, в частности АФС, показали крайне высокую частоту их у пациенток с типично акушерскими осложнениями, такими как привычные выкидыши, тяжелые гестозы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, синдром задержки внутриутробного плода, антенатальная гибель плода и др. [3, 6, 7].
Невынашивание беременности до настоящего времени остается актуальной проблемой. Частота этого осложнения варьирует от 10 до 25 %. Этиология невынашивания беременности разнообразна и зависит от многочисленных факторов, действующих одновременно или последовательно. Одной из причин репродуктивных потерь являются нарушения иммунных механизмов, обеспечивающих нормальное оплодотворение яйцеклетки, имплантацию и плацентацию, инвазию трофобласта и дальнейшее прогрессирование беременности. Примером аутоиммунных нарушений в генезе невынашивания беременности является АФС. Последний занимает лидирующее положение в проблеме невынашивания и по значимости, и по частоте встречаемости (27-42 %). Согласно данным литературы [5], гибель эмбриона плода без лечения у женщин с АФС составляет 80-95 %. АФС, сочетаясь с другими нарушениями, осложняет их течение и может стать ведущим фактором, определяющим исход беременности. Полагают, что в основе внутриутробной гибели плода лежит гипоксия, обусловленная недостаточным маточ-но-планцентарным кровотоком вследствие тромбоза сосудов плаценты и нарушениям имплантации эмбриона. Инфаркт плаценты связывают также с антфосфоли-пидзависимым снижением экспрессии аннексина V на поверхности плацентарных ворсинок, способностью антифосфолипидных антител перекрестно реагировать с клетками трофобласта [8].
В настоящее время под антифосфолипидным синдромом понимают аутоиммунное состояние, при котором группа антифосфолипидных антител (АФА) играет главную роль в патогенезе таких клинических феноменов, как артериальные и венозные тромбозы, тромбо-цитопения, синдром потери плода [4, 8].
Своевременная диагностика АФС является основой предотвращения тромботических осложнений. Тем не менее она не всегда доступна и требует глубокого понимания вопросов общей патологии и гемостазиологии.
Антифосфолипидные антитела представляют собой семейство антител к фосфолипидам (основными типами которых являются кардиолипин (КЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА), фосфатидилсерин (ФС), фосфати-дилинозитол (ФИ) и фосфатидиоловая кислота (ФК)). Данные антитела реагируют с антигенными детерминантами анионных и нейтральных фосфолипидов, а также с комплексными эпитопами, которые образуются в результате взаимодействия фосфолипидов и фосфо-липидсвязывающих белков. Синтез этих антител ассоциируется с развитием своеобразного симптомоком-плекса, включающего венозные или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, а также различные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические
и другие нарушения [2, 5].
Полноценная диагностика АФС должна базироваться на комплексном исследовании аутоиммунных нарушений. Мы подчеркиваем необходимость определения при АФС не только антикардиолипиновых антител, но и титра антител к другим мембранным фосфолипидам (фосфатдилсерину, фосфатдилинозитолу,
фосфатидиловой кислоте). Иммунодиагностика АФС согласно современным рекомендациям должна включать в себя, помимо определения титра антифосфолипидных антител, принадлежащих к разным классам иммунноглобулинов, исследование антител к некоторым гликопротеинам, фиксированным на фосфолипид-ных мембранах. Важнейшими из них являются Р-гли-копротеин-I, протромбин и аннексии V [2, 3].
Следует иметь в виду, что при достаточно полном иммунологическом обследовании значительная часть случаев АФС (по разным данным 35-60 %) остается нераспознанной, если одновременно не определяется в плазме крови антикоагулянты волчаночного типа (АВТ) [6, 7]. Все включаемые в эту группу исследования выполняются на бедной тромбоцитами плазме. Они состоят из групп скрининговых и подтверждающих коагуляционных тестов, выполняемых на коагу-лометрах современных конструкций. Из скрининговых тестов наиболее доступны следующие: люпус-
чувствительное АПТВ (ВА+) и протромбиновый тест с разведенным ядром гюрзы (лебетоксовый) [6, 7, 9].
Цель исследования: определение прогностического значения дополнительных иммунологических и коагу-логических показателей применительно к оценке анти-фосфолипидного синдрома у женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для исследования была отобрана группа из 132 женщин, имевших в анамнезе привычное невынашивание беременности, у которых после проведения гинекологического, гормонального, бактериологического и генетического исследований причина нарушений в репродуктивной системе оставалась неясной.
Средний возраст обследованных составил 28,14 ± 0,71 лет (от 20 до 43 лет). 87 (66 %) из них имели в анамнезе повторные регрессирующие беременности и самопроизвольные выкидыши и в I и во II триместрах беременности, 25 (19 %) - замершую беременность, 8 (6 %) - внематочную беременность, у 12 (9 %) женщин отмечалось бесплодие.
В качестве контрольной группы были обследованы 40 фертильных женщин.
Методом иммуноферментного анализа на диагностических тест-системах фирмы «Orgentec» определяли суммарную концентрацию антител к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу и фосфати-диоловой кислоте класса IgG, суммарную концентрацию антител к связанным с этими фосфолипидами гликопротеинам (Р-гликопротеину-I, аннексину V, протромбину). Использовали диагностическое лабораторное оборудование для иммунного анализа Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция - США: «BIO-RAD LABORATORIES, INC». Уровни титров АФА выражали в международных единицах согласно инструкции фирмы-производителя [3].
Одновременно определяли в плазме крови антикоагулянты волчаночного типа: люпус-чувствительное АПТВ (ВА+) и протромбиновый тест с разведенным ядром гюрзы (лебетоксовый). Все включаемые в эту группу исследования выполняли на бедной тромбоцитами плазме на коагулометре «Тромб». Использовали реактивы фирмы «Технология - стандарт».
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ Б1аЙ811ка, включая методы параметрического и непараметрического анализа (Г-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции по Спирмену). Достоверными считались различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний уровень ^О в контрольной группе к суммарным антителам [КЛ+ФС+ФИ+ФК] составил 2,96 ± 0,17 ед./мл. Уровень ^О - АФА в сыворотке крови женщин с отягощенным акушерским анамнезом был достоверно более высоким (р < 0,001) по сравнению с контрольной группой и составил 12,7 ± 1,3 ед./мл.
Содержание антител к Р-гликопротеину в исследуемой группе достоверно превышало (р < 0,001) соответствующий показатель в контрольной группе (3,42 ± 0,25 ед./мл) и составило по сравнению с контрольной группой 14,0 ± 1,8 ед./мл. Обнаружена достоверная прямая корреляция между уровнями ^О - АФА и ^ О -Р-ГП I (г = 0,62; р < 0,01).
Увеличение концентрации антител к аннексину V было статистически достоверным (р < 0,001). Средний уровень антител к аннексину V в опытной группе составил 5,9 ± 0, 75 ед./мл по сравнению с контрольной группой (2,84 ± 0,24 ед./мл). Отмечена достоверная прямая корреляция между уровнями ^О - АФА и содержанием в сыворотке антител к аннксину V (г = 0,64; р < 0,01).
Концентрация антител к протромбину была существенно более высокой при р < 0,001 в группе исследуемых (12,23 ± 1,5 ед./мл) по сравнению с контроль-
ной группой (3,25 ± 0,28 ед./мл). Прямая корреляция между ^О - АФА и антителами к протромбину составила г = 0,61 при р < 0,01.
Также были выявлены достоверные различия (р < 0,001) содержания в плазме крови анткоагулянтов волчаночного типа: люпус-чувствительное АПТВ
(ВА+) и протромбиновый тест с разведенным ядром гюрзы (лебетоксовый).
Определение ВА набором «Экспресс - Люпус -тест» является оригинальным скрининговым вариантом, основанным на сравнительной оценке результатов в плазме больного, активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) с двумя реагентами: высокочувствительными к ВА (АПТВ ВА+) и низкочувствительными к ВА (АПТВ ВА-). Наличие в плазме ВА ведет к сравнительно большему удлинению времени свертывания в тесте с АПТВ ВА+, чем с АПТВ ВА- -реагентом. Показатели времени свертывания у больного в отношении к контрольной плазме выражаются через отношение N5., которое количественно оценивает гипокоагуляционный эффект. В норме у здоровых людей показатель N5 в среднем равен 0,79-1,19 ед. Если N5 равен или превышает 1,3 ед., определяют наличие волчаночного антикоагулянта.
Средний уровень N5 в плазме крови пациенток контрольной группы составил 0,89 ± 0,01 ед. У женщин с отягощенным акушерским анамнезом выявлено достоверное (р < 0,001) повышение уровня N5, которое в среднем составило 1,46 ± 0,11 ед. Обнаружена достоверная прямая корреляция между уровнями ^О - АФА и средним уровнем N5 в плазме крови (г = 0,56; р < 0,01).
Коагулаза яда гюрзы (лебетокс) осуществляет запуск свертывания крови путем активации фактора X в присутствии ионов кальция и фактора V. Это действие усиливается фосфолипидным компонентом (плазменными фосфолипопротеидными мембранами). При дефиците фактора X время свертывания в лебетоксовом тесте (ЛЕТ) удлиняется, а при дефиците фактора VII, в отличие от протромбинового теста, коагуляционный
Таблица 1
Результаты иммуноферментного и коагулогического исследований женщин с отягощенным акушерским анамнезом (М ± т), п = 172
№ Показатели Норма Контрольная группа п = 40 Содержание в крови п = 132
1 Антифосфолипидзависимые антитела адО), [КЛ+ФС+ФИ+ФК], ед./мл > 10 ед./мл 2,96 ± 0,17 12,7 ± 1,3***
2 В 2 гликопротеин - I, (^О), ед./мл > 10 ед./мл 3,42 ± 0,25 14,0 ± 1,8*** г = 0,62
3 Аннексин - V,(IgО), ед./мл > 5 ед./мл 2,84 ± 0,24 5,9 ± 0,75*** г = 0,64
4 Протромбин, (^О), ед./мл > 10 ед./мл 3,25 ± 0,28 12,23 ± 1,5*** г = 0,61
5 Люпус - тест, ед. 0,7-1,1 ед. 0,89 ± 0,01 1,46 ± 0,11*** г = 0,56
6 Лебетокс - тест, " до 3" 2,32 ± 0,04 3,17 ± 0,26*** г = 0,43
Примечание. *** - по сравнению с контрольной группой; г - по сравнению с (ТдО) [КЛ+ФС+ФИ+ФК].
эффект лебетокса не ослабляется. Совпадение результатов ЛЕТ в исследуемых и контрольных образцах плазмы (разница во времени свертывания не более 3 с) говорит об отсутствии дефицита фактора X, V, II и I. Удлинение времени свертывания по ЛЕТ (в сравнении с контролем) более, чем на 3 с, свидетельствует о возможном дефиците факторов X, V, II и I. В контрольной группе среднее время составило 2,32 ± 0,04 с. Среднее время исследуемой группы достоверно (р < 0,001) превысило показатели контрольной группы и составило 3,17 ± 0,26 с. Отмечена прямая корреляция между ^О -АФА и временем свертывания по ЛЕТ (г = 0,43 при р < 0,01). Результаты иммуноферментного и коагуло-гического исследований женщин с отягощенным акушерским анамнезом представлены в табл. 1.
ВЫВОДЫ
Полученные результаты подтверждают материалы других авторов о связи между гиперпродукцией антител к кардиолипину, а также к другим мембранным фосфолипидам (фосфатдилсерину, фосфатдилинозито-лу, фосфатидиловой кислоте) и развитием АФС. Уровни фосфолипидзависимых антител в группе женщин с отягощенным акушерским анамнезом являются более достоверно высокими, чем у контрольной группы. Мы подчеркиваем необходимость определения при АФС не только антикардиолипиновых антител, но и титра антител к другим мембранным фосфолипидам (фосфат-дилсерину, фосфатдилинозитолу, фосфатидиловой кислоте).
При этом отмечена достоверная корреляция между концентрацией ^О - АФА и концентрацией ^О Р-2-ГП I, аннексина V, протромбина, уровнем N5., временем свертывания по ЛЕТ, что также совпадает с данными других исследований.
Для повышения точности диагностики и уточнения степени тромбогенности иммунного процесса существенное значение имеет определение титра антител к Р-ГП I, аннексина V и протромбина, о чем свидетельствует множество публикаций и докладов на международных конференциях, посвященных АФС [1, 9]. Данное исследование показало, что титры антител к Р-ГП I, аннексину V и протромбину в группе женщин с отягощенным акушерским анамнезом достоверно выше, чем в контрольной группе.
Следует иметь в виду, что при достаточно полном иммунологическом обследовании значительная часть случаев АФС (по разным данным 35-60 %) остается нераспознанной, если одновременно не определяются в плазме крови анткоагулянты волчаночного типа. Из
скрининговых тестов наиболее доступны следующие: люпус-чувствительное АПТВ (ВА+) с разведенным ядром гюрзы (лебетоксовый). Уровень N5 в плазме крови и время свертывания по ЛЕТ во второй группе были достоверно более высокими, чем в первой.
В связи с этим считаем целесообразным обследование на АФС женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез. Своевременное проведение профилактических мероприятий позволит избежать развития акушерской патологии, а также снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанова А.А. Основные подходы к комплексной терапии АФС в клинике невынашивания // Акушерство и гинекология. 1999. № 3. С. 6-11.
2. Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Цеймах И.Я. Способ диагностики антифосфолипидного синдрома. Патент на изобретение № 2104550 от 10.02.1998. РФ.
3. Баркаган З.С., Момот А.П., Цывкина Л.П. Принципы лабораторной диагностики антифосфолипидного синдрома // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. № 3. С. 47-51.
4. Макацария А.Д., Раскуражев А.Б., Мищенко А.Л., Табаков Е.В. Вопросы патогенеза, лиагностики и терапии осложнений беременности, связанных с циркуляцией волчаночного антикоагулянта. М., 1993. С. 6-8.
5. Баркаган З. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 1999. 217 с.
6. Бондарь О.Е. Если у мамы антифосфолипидный синдром // Медицинская газета. 2001. № 58. С. 12-18.
7. Гениевская М.Г., Макацария А.Д. Антитела к фосфолипидам и невынашивание // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. № 1. С. 44-46.
8. Макацари А.Д. Антифосфолипидный синдром, генетические тром-бофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии // Русский медицинский журнал. 2006. Спец. выпуск. С. 2-10.
9. Баймурадова С. М. Особенности течения и ведения беременности с гестозами и генетическими формами тромбофилии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. 25 с.
Поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.
Gulin A.V., Nazirova A.A., Malesheva E.V. Principles of laboratory diagnosing of the antiphospolipid syndrome in obstetrics.
A proper diagnosis of the antiphospholipide syndrome should be based on the immunologic location of antibodies’ titres to negatively charged phospholipids (cardiolipine, phosphotidilse-ryne, phosphotidiliozitole, sulfuric acid) and attached to phospho-lypic membranes glycoproteins - P-glycoprotein I and anti-phosphatidylserine V. Flocculants and coagulants should be traced in blood plasma. Among screening tests the most available are: lupus-sensitive APTB (BA+) and protrombine test with the nucleus of the reptile. Only some of the parameters defined can be considered valid for diagnosing.
Key words: antiphospholipide syndrome; antibodies to phospholipids; immunologic location.
