CC BY
219
УДК 618.3
ДИАГНОСТИКА КОАГУЛЯНТОВ ВОЛЧАНОЧНОГО ТИПА У ЖЕНЩИН
© А.А. Назирова, Е.В. Малышева, А.В. Гулин
Ключевые слова: антифосфолипидный синдром; антитела к фосфолипидам; иммуноглобулин класса IgG. Полноценная диагностика антифосфолипидного синдрома должна базироваться на иммунологическом определении титра антител к отрицательно заряженным фосфолипидам (кардиолипину, фосфотидилсерину, фосфотидили-нозитолу, фосфотидиловой кислоте) и к связанным с фосфолипидными мембранами гликопртеинам - Р-гликопротеину-1 и аннексину-У. Одновременно должны определяться в плазме крови антикоагулянты волчаночно-го типа. Определение лишь отдельных из указанных параметров не может считаться достоверным для постановки диагноза.
Одной из причин, инициирующих ухудшение репродуктивного здоровья женщин, считается антифосфолипидный синдром (АФС), который проявляется в группе аутоиммунных нарушений и характеризуется появлением значительного количества антител в сыворотке крови к фосфолипидам (АФА) и к связанными с ними гликопротеинами: Р-2-гликопротеином-1 и аннек-сином^, а также протромбином [1].
Другой важной характеристикой этого синдрома является нарушение ряда параметров свертываемости крови - развитие гипокоагуляции в различных т. н. фосфолипидзависимых тестах, выполняемых на бедной тромбоцитами плазме (БТП). Эта гипокоагуляция, которая обозначается как наличие в плазме крови антикоагулянтов волчаночного типа (АВТ), устраняется или становится значительно менее выраженной при добавлении к БТП эмульсии нормальных фосфолипидных мембран, полученных из разрушенных тромбоцитов, либо эритрофосфатида [2-3].
Мы неоднократно сталкиваемся с тем, что диагноз АФС ставится лишь на основании одного антикардио-липинового теста без определения антител к другим фосфолипидам и без выявления эффектов т. н. «волча-ночных антикоагулянтов». Между тем известно, что антикардиолипиновый тест, несомненно, являющийся наиболее «ходовым» и стандартизированным, обладает сравнительно низкой специфичностью, поскольку кар-диолипин является компонентом лишь мембран внутриклеточных органелл, содержится в большом количестве в плазме здоровых людей, будучи в ней заблокирован другими компонентами [4], и бывает положительным не только при АФС, но и при других видах патологии [5]. В силу этого, антикардиолипиновый тест при всей своей высокой стандартизации и воспроизводимости должен дополняться другими методами иммунологической диагностики (определением титра антител к фосфатидилсерину, фосфатидилинизатолу, фосфатидной кислоте), а также к связанным с этими фосфолипидами гликопротеинам (Р-2-гликопротеину-1, аннексину^ и/или протромбину).
Выявление эффектов волчаночного антикоагулянта также требует использования полного комплекса пред-
ложенных для этого фосфолипид-зависимых скрининговых и подтверждающих методик, прошедших апробацию в многоцентровых исследованиях [6]. К сожалению, в большинстве отечественных работ, посвященных АФС, в т. ч. и выполненных в крупных научных центрах, мы не встречаем такой четко построенной идентификации эффектов АВТ, без чего диагностика этого синдрома не может считаться достаточно обоснованной [7-8].
Волчаночный антикоагулянт (ВА) относится к иммуноглобулинам класса и представляет собой гетерогенную группу антител против отрицательно заряженных фосфолипидов. Свое название он получил в связи с тем, что оказывает влияние на фосфолипидза-висимые коагуляционные тесты и впервые был выявлен у больных с СКВ. Уровень волчаночного антикоагулянта в плазме в норме - 0,8-1,2 усл. ед. Наличие ВА у больных можно заподозрить при необъяснимом удлинении АЧТВ, коагуляционных тестов со змеиным ядом, времени рекальцификации и в меньшей степени про-тромбинового времени при всех других нормальных показателях коагулограммы. ВА обычно обнаруживают по удлинению у больных АЧТВ, при этом они не имеют выраженных проявлений кровоточивости, в то же время у 30 % из них может развиваться тромбоз, т. е. имеется парадоксальная реакция - удлинение АЧТВ и развитие тромбоза [3, 5].
Механизм возникновения тромбоза у больных с ВА точно не установлен, однако известно, что антитела к фосфолипидам снижают продукцию простациклина эндотелиальными клетками за счет ингибирования фосфолипазы А-2 и протеина S и, таким образом, создают предпосылки к тромбообразованию [2].
Цель исследования: определение прогностического значения волчаночного антикоагулянта применительно к оценке антифосфолипидного синдрома у женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для исследования была отобрана группа из 132 женщин, имевших в анамнезе привычное невынашива-
ние беременности, у которых после проведения гинекологического, гормонального, бактериологического и генетического исследований причина нарушений в репродуктивной системе оставалась неясной.
Средний возраст обследованных составил 28,14 + 0,71 лет (от 20 до 43 лет). 87 (66 %) из них имели в анамнезе повторные регрессирующие беременности и самопроизвольные выкидыши и в I и во II триместрах беременности, 25 (19 %) - замершую беременность, 8 (6 %) - внематочную беременность, у 12 (9 %) женщин отмечалось бесплодие.
В качестве контрольной группы были обследованы 40 фертильных женщин.
Методом иммуноферментного анализа на диагностических тест-системах фирмы “Orgentec” определяли суммарную концентрацию антител к кардиолипину, фосфатидил-серину, фосфатидил-инозитолу и фосфа-тидиоловой кислоте класса IgG. Использовали диагностическое лабораторное оборудование для иммунного анализа Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция - США: “BIO-RAD LABORATORIEES, INC”. Уровни титров АФА выражали в международных единицах, согласно инструкции фирмы-производителя [5].
Одновременно определяли в плазме крови анткоа-гулянты волчаночного типа (АВТ): люпус-чувстви-тельное АПТВ (ВА+) и протромбиновый тест с разведенным ядром гюрзы (лебетоксовый). Все включаемые в эту группу исследования выполняли на бедной тромбоцитами плазме (БТП) на коагулометре «Тромб» Использовали реактивы фирмы «Технология - стандарт».
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ Statistika, включая методы параметрического и непараметрического анализа (t - критерий Стьюдента, коэффициент корреляции по Спирмену). Достоверными считались различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний уровень IgG в контрольной группе к суммарным антителам [КЛ+ФС+ФИ+ФК] составил 2,96 ± ± 0,17 ед./мл. Уровень IgG - АФА в сыворотке крови женщин с отягощенным акушерским анамнезом был достоверно более высоким (р < 0,001) по сравнению с контрольной группой и составил 12,7 ± 1,3 ед./мл.
Также были выявлены достоверные различия (р < 0,001) содержания в плазме крови анткоагулянтов волчаночного типа (АВТ): люпус-чувствительное
АПТВ (ВА+) и протромбиновый тест с разведенным ядром гюрзы (лебетоксовый).
Определние ВА набором «Экспресс-Люпус-тест» является оригинальным скрининговым вариантом, основанным на сравнительной оценке результатов в плазме больного активированного парциального тром-бопластинового времени (АПТВ) с двумя реагентами: высокочувствительными к ВА (АПТВва+) и низкочувствительными к ВА (АПТВва-). Наличие в плазме ВА ведет к сравнительно большему удлинению времени свертывания в тесте с АПТВва+, чем с АПТВва--реагентом. Показатели времени свертывания у больного в отношении контрольной плазмы выражаются через отношение NR, которое количественно оценивает гипокоагуляционный эффект. В норме у здоровых людей показатель NR в среднем равен 0,79-1,19 ед. Если
МЯ равен или превышает 1,3 ед., то определяют наличие волчаночного антикоагулянта.
Средний уровень МЯ в плазме крови пациенток контрольной группы составил 0,89 ± 0,01 ед. У женщин с отягощенным акушерским анамнезом выявлено достоверное (р < 0,001) повышение уровня МЯ, которое в среднем составило 1,46 ± 0,11 ед. Обнаружена достоверная прямая корреляция между уровнями - АФА и средним уровнем МЯ в плазме крови (г = 0,56; Р < 0,01)
Коагулаза яда гюрзы (лебетокс) осуществляет запуск свертывания крови путем активации фактора X в присутствии ионов кальция и фактора У. Это действие усиливается фосфолипидным компонентом (плазменными фосфолипопротеидными мембранами). При дефиците фактора X время свертывания в лебетоксовом тесте (ЛЕТ) удлиняется, а при дефиците фактора VII, в отличие от протромбинового теста, коагуляционный эффект лебетокса не ослабляется. Совпадение результатов ЛЕТ в исследуемых и контрольных образцах плазмы (разница во времени свертывания не более 3 с) говорит об отсутствии дефицита фактора X, У, II и I. Удлинение времени свертывания по ЛЕТ (в сравнении с контролем) более чем на 3 с свидетельствует о возможном дефиците факторов X, У, II и I.
В контрольной группе среднее время составило 2,32 ± 0,04 с. Среднее время исследуемой группы достоверно (р < 0,001) превысило показатели контрольной группы и составило 3,17 ± 0,26 с. Отмечена прямая корреляция между - АФА и временем свертывания по ЛЕТ (г = 0,43 прир < 0,01).
ВЫВОДЫ
Полученные результаты подтверждают материалы других авторов о связи между гиперпродукцией антител к кардиолипину, а также к другим мембранным фосфолипидам (фосфатдилсерину, фосфатдилинозито-лу, фосфатидиловой кислоте) и развитием АФС. Уровни фосфолипидзависимых антител в группе женщин с отягощенным акушерским анамнезом являются более достоверно высокими, чем у контрольной группы. Мы подчеркиваем необходимость определения при АФС не только антикардиолипиновых антител, но и титра антител к другим мембранным фосфолипидам (фосфат-дилсерину, фосфатдилинозитолу, фосфатидиловой кислоте).
Следует иметь в виду, что при достаточно полном иммунологическом обследовании значительная часть случаев АФС (по разным данным 35-60 %) остается нераспознанной, если одновременно не определяется в плазме крови антикоагулянты волчаночного типа. Из скрининговых тестов наиболее доступны следующие: люпус-чувствительное АПТВ (ВА+) с разведенным ядром гюрзы (лебетоксовый). Уровень МЯ в плазме крови и время свертывания по ЛЕТ во второй группе были достоверно более высокими, чем в первой.
В связи с этим считаем целесообразным обследование на АФС женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез. Своевременное проведение профилактических мероприятий позволит избежать развития акушерской патологии, а также снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанова А.А. Основные подходы к комплексной терапии АФС
в клинике невынашивания // Акушерство и гинекология. 1999.
№ 3. С. 6-11.
2. Баймурадова С.М. Особенности течения и ведения беременности с гестозами и генетическими формами тромбофилии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
3. Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Цеймах И.Я. Способ диагностики антифосфолипидного синдрома: патент на изобретение № 2104550 от 10.02.1998 г. РФ.
4. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемо-
стаза. М.: Ньюдиамед, 1999. 217 с.
5. Баркаган З.С., Момот А.П., Цывкина Л.П. Принципы лабораторной диагностики антифосфолипидного синдрома // Клинически-лабораторная диагностика. 2000. № 3. С. 47-51.
6. Бондарь О.Е. Если у мамы антифосфолипидный синдром // Медицинская газета. 2001. № 58. С. 12-18.
7. Гениевская М.Г., Макацария А.Д. Антитела к фосфолипидам и невынашивание // Вестн. Рос. асс. акуш.-гин. 2000. № 1. С. 44-46.
8. Макацария А.Д., Раскуражев А.Б., Мищенко А.Л., Табаков Е.В. Вопросы патогенеза, диагностики и терапии осложнений беремен-
ности, связанных с циркуляцией волчаночного антикоагулянта. М., 199З. С. б-88.
Поступила в редакцию 1б ноября 2011 г.
Nazirova A.A., Malysheva E.V., Gulin A.V. DIAGNOSIS OF ANTICOAGULANTS OF FEMALE LUPUS TYPE
High-grade diagnostics antiphospholipide syndrome should be based on immunological definition tytre antibodies to negatively charged phospholipids (cardiolipine, phosphotidilseryne, phos-photidiliozitole, sulfuric acid) and attached to phospholipid membranes glycoproteins - P-glycoprotein-I and anti-phosphatidylserine-V. Simultaneously anticoagulants lumpus type should be defined in plasma of blood. The definition of only separate from the specified parameters can't be considered authentic for diagnosis statement.
Key words: antiphospholipids syndrome; antibodies to phospholipids; immunoglobulin IgG.
