CC BY
28ВЕСТНИК Клинической больницы № 51
стр. 57
Неврологическое отделение КБ №51 ФМБА России традиционно в течение многих лет оказывает помощь согласно МЭС городского уровня. Ежегодные экспертизы специалистами страховых компаний и ФОМС отмечают высокий уровень оказания неврологической помощи
инсультным больным в ЗАТО Железногорск. Необходимо дальнейшее совершенствование данного направления с возможностью выхода на уровень первичного сосудистого отделения. Для этого имеются реальные предпосылки, кадровый потенциал.
© КУЗНЕЦОВ С.И., СЕРДЮКОВ И.А., БИРЮКОВ В.В., УСТЮГОВ Д.И., ЧИЖИКОВ К.П.
ПРИНЦИПЫ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В СОСТОЯНИИ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА С.И. Кузнецов, И.А. Сердюков, В.В. Бирюков, Д.И. Устюгов, К.П. Чижиков
ФГУЗ КБ №51 ФМБА России, Железногорск, Красноярский край
Введение. Большую проблему в анестезиологии и интенсивной терапии представляют больные с кровопотерей в состоянии геморрагического шока (ГШ). Основная часть последовательных повреждений при ГШ обусловлено снижением эффективной перфузии органов и тканей, что ухудшает транспорт кислорода и энергообеспечение клеток и приводит к тяжелым метаболическим нарушениям. В развитии ГШ выделяют фазы компенсации и декомпенсации. Снижение кровотока ведёт к ишемии органов и тканей, которая развивается в определенной последовательности: кожа - скелетные мышцы - конечности - почки - органы брюшной полости - легкие - сердце - головной мозг. Феномен централизации кровообращения сопровождается полиорганной дисфункцией. Секвестрация крови и замедление кровотока приводит к образованию клеточных аггреган-тов, состоящих из эритроцитов и тромбоцитов. При ГШ стимулируется анаэробный гликолиз, приводящий к ацидозу. Дефицит глобулярного объема сопровождается снижением содержания кислорода крови. Уменьшение сердечного выброса при ГШ ведет к резкому снижению доставки кислорода крови и нарушению функции клеток.
Для определения зависимости шока от кровопотери мы пользуемся 4-степенной классификацией Американской коллегии хирургов от 1982г.:
I степень. Потеря 15% объема циркулирующей крови (ОЦК). Ортостатическая тахикардия (увеличение частоты пульса на 20 ударов в минуту при вставании с постели).
II степень. Потеря от 20 до 25% ОЦК. Ортостатическая гипотония (снижение АД не менее 15мм. рт. ст. при вставании с постели).
III степень. Потеря от 30 до 40% ОЦК. Клиническая картина соответствует умеренному или компенсированному шоку: холодные
кожные покровы, симптом «бледного пятна», тахикардия более 100, гипотония лежа, оглушение.
IV степень. Потеря более 40% ОЦК. Декомпенсированный шок. Низкое АД, низкий сердечный выброс, отсутствие пульса на периферии, сопор-кома, бледность, мраморность кожи, анурия, дефицит факторов свертывания крови.
Лечение геморрагического шока.
1. Оксигенация больного с помощью лицевой маски.
2. Катетеризация центральных и периферических вен.
3. Введение гипертонического раствора 7,5%, с раствором ГЭК (ГиперХаес) в дозе 5мл/кг.
4. При ГШ и необходимости оперативного вмешательства осуществляется премедикация, индукция в наркоз, интубация больных, проведение тотальной внутривенной анестезии, поддержание анестезии и мониторинг гемодинамики (АД,АД ср, ЧСС, ЭКГ, ЦВД, плетизмограмма) и дыхание,(ЧД^аО2)
5. Возмещение ОЦК путем введения физ. раствора и раствора Рингера, общее количество должно быть в три раза больше предполагаемой кровопотери. Переливание растворов ГЭК при выраженной гипотензии.
6. При ГШ 3-4 стадии, продолжающем кровотечении - немедленная инфузия эри-троцитарной массы.
7. При нарушении коагуляции - применение свежезамороженной плазмы.
8. При достижении положительного ЦВД на фоне гипотонии - инотропная поддержка дофамином в дозе 5-15 мкг\кг\мин
9. Применение добутамина - при СН, при нормальных величинах АД.
10. В послеоперационном периоде -адекватная респираторная поддержка.
стр. 58
ВЕСТНИК Клинической больницы № 51
Критерии оценки эффективности интенсивной терапии при ГШ.
1. Быстрое восстановление вну-трисосудистого объема путем кристоллоидно-коллоидной терапии.
2. Улучшение функции сердечнососудистой системы путем инфузии и ино-тропной поддержки: АД не ниже 100 мм рт. ст. АД ср больше 60, ЦВД до 8-12 см вод. ст.
3. Восстановление диуреза не менее 0,5 мл на кг\час.
4. Восстановление циркулирующих эритроцитов (на первом этапе гематокрит 21%,затем 25% и более)
5. Коррекция нарушенных систем гемостаза (тромбоциты, белки, электролиты и т.д.)
6. Транспорт кислорода оценивают по SаО2 не менее 90%, РаО2 не менее 80 мм. рт. ст.
7. Все указанные выше мероприятия возможны при быстрой остановке кровотечения.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Клинический случай. Больной К., 38 лет, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемно-диагностическое отделение КБ №51 ФМБА России г. Железногорска Красноярского края по поводу огнестрельного ранения передней брюшной стенки, геморрагического шока - 3 ст. (сознание оглушение, кожные покровы бледные, АД 60/20 мм. рт. ст., ЧСС 140 в мин, локально над лоном, ближе к правой паховой области рана округлой формы d - 1см с осаднением, из раны -струйное артериальное кровотечение, которое временно остановлено тампонадой с тугим прижатием, в верхней трети бедра по наружной поверхности - рана умеренно кровоточащая). Бригадой скорой медицинской помощи начата в/в инфузия ГиперХаес 250 мл, больной транспортирован сразу в экстренную операционную, где катетеризированы 2 подключичные вены и 2 кубитальные вены, произведена интубация трахеи, начата ИВЛ, тотальная внутривенная анестезия (раствор ке-тамина 5% - 16,0 мл, раствор фентанила 0,005% - 24,0 мл, ардуан 12 мг), определена А(11) Rh отрицательная группа крови, начата экстренная операция. Выполнена лапаротомия, выявлена гематома в малом тазу по ходу правых подвздошных сосудов. Пережата аорта в месте бифуркации, доступ расширен до верхней трети бедра. Имелся полный разрыв общей бедренной артерии с диастазом раны 6 см, полное пересечение глубокой вены бедра в 0,5 см от ее впадения в общую вену бедра. Глубокая вена перевязана, при стабилизации АД на цифрах 105/60 мм рт. ст. выполнено протезирование бедренной артерии протезом Гортекс. Осуществлена имплантация глубокой артерии бедра в заднебоковую стенку протеза. Введено 5 тыс
ед. гепарина внутривенно, после снятия зажимов получен хороший кровоток. Кровопотеря составила 4,5 литра. Инфузионная терапия за 3 ч 25 мин операции составила 15 л 600 мл (кристаллоиды 9200 мл, волювен 1500мл, бикарбонат натрия 5% 600мл, эритровзвесь All Rh отр 2300 мл, свежезамороженная плазма 3000 мл, инотропная поддержка дофамином в дозе 15 мкгкг/мин). Диурез составил 2000 мл. Больной переведен в отделение анестезиологии и реанимации на ИВЛ со стабильной гемодинамикой с инотропной поддержкой дофамином в дозе 7 мкгкг/мин. Проводилась ИВЛ в режиме SIMV+: rate-10, I:E = 1:2, ДО - 650мл, peep + 5см. в. ст., FiO2- 0,4 в течение 3 суток. Инотропная поддержка прекращена на 2 сутки лечения.
Больной экстубирован на 4 сутки при стабильной гемодинамике, нормальных показателях КОС. Проводилась инфузионная терапия: восстановление ОЦК (волювен, кристаллоиды), переливание эритровзвеси, альбумина, восполнение факторов свертывания крови (свежезамороженная плазма) под контролем коагулограммы, внутривенно аминокислоты (аминовен), антибиотики (амок-сиклав, амикацин), блокатор протонной помпы (нексиум). Обезболивание раствором промедола 2% 1,0 мл внутримышечно через каждые 4 часа. С целью профилактики тромбоза бедренной артерии и протеза проводилось введение гепарина внутривенно со скоростью 750 ед/ч под контролем АЧТВ. На 3 сутки гепарин заменен на клексан в дозе 0,8 мл 2 раза в сутки подкожно. Проведена МСКТ малого таза и верхней трери бедра, выявлен огнестрельный оскольчатый перелом верхней трети бедренной кости, осуществлена иммобилизация конечности гипсовой повязкой. Осуществлялся лабораторный контроль: клинический анализ крови, биохимические анализы, показатели свертывающей системы, кислотно-основное состояние. О тяжести шока говорит и то, что показатели «красной крови» стойко стабилизировались к 6 суткам лечения, больной переведен на 8 сутки в хирургическое отделение. Пострадавший осмотрен через шесть месяцев после травмы - функция конечности сохранена, приступил к исполнению служебных обязанностей.
Выводы. Соблюдение четкого алгоритма лечения ГШ в совокупности с проведением оперативного лечения повышает эффективность интенсивной терапии и улучшает отдаленный прогноз. Своевременно начатая адекватная противошоковая терапия снижает риск развития полиорганной недостаточности, сокращает продолжительность пребывания больного в реанимации, повышает эффективность терапии и снижает финансовые затраты на лечение возможных осложнений. Наличие высококвалифицированных кадров, хорошее материально-техническое оснащение является основой успеха в спасении жизни пострадавших и снижении инвали-дизации.
