Итоги и перспективы организации медицинской помощи больным с инсультом в Железногорске Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинический случай. В практике судового врача, при строгой регламентации номенклатуры потребляемых продуктов и тщательном учете их пищевой ценности, произошел случай «острого отравления свежим мясом бело-голубой акулы, прошедшим кулинарную обработку». Мясо свежевыпотрошенной акулы, промытое и аккуратно пожаренная имело превосходные органолептические свойства. В мире считается признанным деликатесом, особенно известен суп из акульих плавников.

На первые, вторые, и третьи сутки у членов трапезы была отмечена клиника острого гипервита-миноза «А»: у троих матросов-мотористов, наиболее обильно потреблявших акулье мясо - «острое отхож-дение эпидермиса» на пальмарных и плантарных поверхностях конечностей (на руках - как с «порванной латексной перчатки»); слабость; у троих матросов однократно был жидкий кашицеобразный стул; боли в костях голени; зуд губ, ладоней, пяток, гиперемия кожных покровов. Нарушение остроты ночного зрения. При этом у членов экипажа (7-9 человек) употребивших прошедшее термическую обработку мясо акулы в количестве =200,0 граммов - не было отмечено клинической картины гипервитаминоза.

Объективно: Общее состояние у 5 членов экипажа (у которых в течение первых суток появились симптомы) было относительно удовлетворительным. Гемодинамика стабильная, поведение спокойное, ясное сознание. Менингеальных знаков не было, зрачки симметричные, фотореакция сохранена, нистагма не было. Отмечался зуд кожи и гиперемия, особенно ступней и ладоней, шелушение кожи тела, в особенности заметное после принятия душа. Стул - со вторых суток уже был оформлен. Зрение -«парадоксальное»: снижалось ночью, при переходе из освещенного помещения, особенно на мостике у двух матросов, - не видели топовых сигналов стоящих на рейде судов, что потребовало освобождения их от выполнения служебных обязанностей в ночное время.

Учитывая данные анамнеза, клинических проявлений и физикального осмотра установлен

диагноз Острый гипервитаминоз «А».

Проводилось симптоматическое лечение: Sol. Dimelroli 1%-1 ml внутримышечно 2 раза в сутки; Sol. Calcii Gluconati 10% -10 ml внутривенно. Вино сухое столовое 250,0 мл, разбавленное 1:3 (употребление вместо питьевой воды в течение дня положено при выполнении рейса в тропических условиях по коллективному договору). Обработка кожных дефектов спреем «Левомиколь», с целью предупреждения инфицирования и купирования раздражающего воздействия соленого морского воздуха. Выздоровление: без осложнений к исходу третьей недели.

При остром гипервитаминозе «А», в случае радикального прекращения приема в пищу продуктов с богатым содержанием ретинола, полная редукция клинической картины происходит в течение 1-4 недель (Berkow R., 2000).

Заключение. Информация о вредных факторах, сопровождающих дальние плавания сведена в «Справочнике капитана дальнего плавания», - в котором, в частности, указывается в какое время в тропиках можно безопасно употреблять мясо акул, и какого их определенного вида. Гидробиологи и специалисты по рыбному хозяйству не рекомендуют употреблять акулу в пищу. Отравление чаще всего вызывают акулы крупнее 35 см, но и употребление в пищу мелких экземпляров не дает гарантии от отравления. Причина ядовитости акулы, по-видимому, заключается в том, что она питается мелкими рыбешками, в пищевой рацион которых входят чрезмерно богатый витамином «А» планктон. Вероятность выловить акулу, питавшуюся ядовитыми организмами, существенно повышается в тропических водах, где в изобилии произрастают кораллы и водятся живущие в них рыбы и морские обитатели.

© КРАЕВ О.Г.

ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С ИНСУЛЬТОМ В ЖЕЛЕЗНОГОРСКЕ О.Г. Краев

ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск, Красноярский край

В 2008 г. на базе неврологического отделения КБ №51 ФМБА России проводился госпитальный регистр инсульта, который свидетельствовал о высокой заболеваемости острой цереброваскулярной патологией у жителей ЗАТО Железногорск Красноярского края. Отмечено омоложение среднего возраста первичного инсульта, высокая смертность вследствие инсульта. Показатели заболеваемости и смертности в среднем соответствуют данным

по Российской Федерации. Сравнение показателей за предыдущие годы указывает на стойкий сохраняющий рост заболеваемости данной патологии.

Выявлены положительные моменты организации медицинской помощи больным с инсультом в ЗАТО Железногорск: • большинство пациентов с инсультом госпитализируются в период терапевтического окна 65%,

стр. 56

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

• наличие радиологической службы (МСКТ, МРТ) возможность экстренного проведения обследования (практически 100% охват, по данным регистра), техническая возможность проведения данных обследований в период терапевтического окна,

• в 2009 г. на базе неврологического отделения (55 коек) КБ №51 развёрнута палата интенсивной терапии на 6 коек, начато круглосуточное дежурство невролога на базе

отделения, что привело к значительному улучшению стационарной помощи данной категории больных.

В то же время, существуют определенные проблемы, решение которых реально в течение 1-2 лет с учетом имеющейся диагностической базы, кадрового потенциала и улучшения технического оснащения диагностической службы КБ №51 в 2011г в рамках федеральной Программы по модернизации здравоохранения.

Таблица 1. Проблемы организации медицинской помощи больным с инсультом в ЗАТО Железногорск и перспективы их решения

Проблемы Имеющийся потенциал Пути решения

Время от поступления больного в КБ №51 до проведения МРТ/СКТ превышает 24-36 часов в 30% случаев КБ №51 оснащена: - 64 - срезовый МСКТ, - МРТ 0,3 Тесла Подана заявка на приобретение новый КТ в рамках программы модернизации здравоохранения Подготовка специалиста ней-рорадиолога Организация работы нейро-радиолога в 2 смены Приоритетное обследование больных палаты интенсивной терапии инсульта

Время проведения УЗДГ брахиоце-фальных артерий составляет 48-72 часа от момента поступления больного в неврологическое отделение В рамках Программы модернизации здравоохранения в 2012 г. отделение функциональной диагностики дооснащено двумя УЗИ-аппаратами экспертного класса Medison ЕКО-7 Подготовка врача УЗИ для проведения экстренного обследования нейрососудистых больных (возможность дежурства) Приобретение портативного аппарата для проведения УЗДГ МАГ в палате интенсивной терапии инсульта

Экстренная лабораторная диагностика свертывающей системы (АЧТВ, МНО,подсчет тромбоцитов) не доступны в выходные дни Техническая возможность проведения в условиях приемно-диагностического отделения в течение 40 мин от поступления больного с инсультом Использование имеющейся аппаратной базы лаборатории приемно-диагностичсекого отделения Приобретение тест-систем для возможности оперативного мониторинга МНО в палате интенсивной терапии инсульта в выходные и праздничные дни

Оснащенность палаты интенсивной терапии инсульта техническими и диагностическими средствами минимальная Необходимо наличие портативного кардиографа, следящей аппаратуры с возможностью мониторинга ЭКГ, реанимационного набора, портативного ЭЭГ аппарата В наличии 6 прикроватных мониторов Дооснащение палаты интенсивной терапии инсульта Обучение среднего персонала и врачей неврологов палаты интенсивной терапии инсульта

Необходимость совершенствования реабилитационного звена: вертикали-зующих приспособлений, прикроватных тренажеров, ортезов для лечения положением Необходимость создания реабилитационной бригады соответственно официальным рекомендациям. Неврологическое отделение укомплектовано врачом ЛФК, логопедом Создание реабилитационной инсультной бригады согласно федеральным рекомендациям Дооснащение ПИТ необходимым реабилитационным инвентарем

Неврологическое отделение КБ №51 ФМБА России традиционно в течение многих лет оказывает помощь согласно МЭС городского уровня. Ежегодные экспертизы специалистами страховых компаний и ФОМС отмечают высокий уровень оказания неврологической помощи

инсультным больным в ЗАТО Железногорск. Необходимо дальнейшее совершенствование данного направления с возможностью выхода на уровень первичного сосудистого отделения. Для этого имеются реальные предпосылки, кадровый потенциал.

© КУЗНЕЦОВ С.И., СЕРДЮКОВ И.А., БИРЮКОВ В.В., УСТЮГОВ Д.И., ЧИЖИКОВ К.П.

ПРИНЦИПЫ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В СОСТОЯНИИ

ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА С.И. Кузнецов, И.А. Сердюков, В.В. Бирюков, Д.И. Устюгов, К.П. Чижиков

ФГУЗ КБ №51 ФМБА России, Железногорск, Красноярский край

Введение. Большую проблему в анестезиологии и интенсивной терапии представляют больные с кровопотерей в состоянии геморрагического шока (ГШ). Основная часть последовательных повреждений при ГШ обусловлено снижением эффективной перфузии органов и тканей, что ухудшает транспорт кислорода и энергообеспечение клеток и приводит к тяжелым метаболическим нарушениям. В развитии ГШ выделяют фазы компенсации и декомпенсации. Снижение кровотока ведёт к ишемии органов и тканей, которая развивается в определенной последовательности: кожа - скелетные мышцы - конечности - почки - органы брюшной полости - легкие - сердце - головной мозг. Феномен централизации кровообращения сопровождается полиорганной дисфункцией. Секвестрация крови и замедление кровотока приводит к образованию клеточных аггреган-тов, состоящих из эритроцитов и тромбоцитов. При ГШ стимулируется анаэробный гликолиз, приводящий к ацидозу. Дефицит глобулярного объема сопровождается снижением содержания кислорода крови. Уменьшение сердечного выброса при ГШ ведет к резкому снижению доставки кислорода крови и нарушению функции клеток.

Для определения зависимости шока от кровопотери мы пользуемся 4-степенной классификацией Американской коллегии хирургов от 1982г.:

I степень. Потеря 15% объема циркулирующей крови (ОЦК). Ортостатическая тахикардия (увеличение частоты пульса на 20 ударов в минуту при вставании с постели).

II степень. Потеря от 20 до 25% ОЦК. Ортостатическая гипотония (снижение АД не менее 15мм. рт. ст. при вставании с постели).

III степень. Потеря от 30 до 40% ОЦК. Клиническая картина соответствует умеренному или компенсированному шоку: холодные

кожные покровы, симптом «бледного пятна», тахикардия более 100, гипотония лежа, оглушение.

IV степень. Потеря более 40% ОЦК. Декомпенсированный шок. Низкое АД, низкий сердечный выброс, отсутствие пульса на периферии, сопор-кома, бледность, мраморность кожи, анурия, дефицит факторов свертывания крови.

Лечение геморрагического шока.

1. Оксигенация больного с помощью лицевой маски.

2. Катетеризация центральных и периферических вен.

3. Введение гипертонического раствора 7,5%, с раствором ГЭК (ГиперХаес) в дозе 5мл/кг.

4. При ГШ и необходимости оперативного вмешательства осуществляется премедикация, индукция в наркоз, интубация больных, проведение тотальной внутривенной анестезии, поддержание анестезии и мониторинг гемодинамики (АД,АД ср, ЧСС, ЭКГ, ЦВД, плетизмограмма) и дыхание,(ЧД^аО2)

5. Возмещение ОЦК путем введения физ. раствора и раствора Рингера, общее количество должно быть в три раза больше предполагаемой кровопотери. Переливание растворов ГЭК при выраженной гипотензии.

6. При ГШ 3-4 стадии, продолжающем кровотечении - немедленная инфузия эри-троцитарной массы.

7. При нарушении коагуляции - применение свежезамороженной плазмы.

8. При достижении положительного ЦВД на фоне гипотонии - инотропная поддержка дофамином в дозе 5-15 мкг\кг\мин

9. Применение добутамина - при СН, при нормальных величинах АД.

10. В послеоперационном периоде -адекватная респираторная поддержка.