Принципы анализа сопутствующей патологии на основе данных судебно-медицинского исследования Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

15

6. Пути обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре: методические рекомендации /И.Б. Шикина [и др.]; под ред. министра здравоохранения Ставропольского края, д-ра мед. наук, проф. С.Л. Вардосанидзе. — Ставрополь: МЗ Ставропольского края, 2006. - 39 с.

7. Фальсификация лекарственных средств в России /А.Ю. Васильев и др.; под ред. С.В. Максимова. - М.: Юрайт, 2008. - 119 с.

8. Кучеренко, В.З. Риски в здравоохранении и проблемы безопасности пациента в медицинской практике В.З.Кучеренко, А.В.Сучков // Глав Врач, 2011. - №3. - С. 11-18.

© И.В. Юдинцева, 2015 УДК 340.6

И.В. Юдинцева

ПРИНЦИПЫ АНАЛИЗА СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ НА ОСНОВЕ ДАННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Представлена методика исследования архивного материала, содержащего данные о посмертно диагностированной патологии, позволяющая сформировать полное представление о распространенности тех или иных заболеваний среди определенных групп населения.

Ключевые слова: акт судебно-медицинского исследования, сопутствующая патология, заболеваемость.

PRINCIPLES ANALYSIS OF COMORBIDITY BASED ON DATA FORENSIC EXAMINATION

I.V. Yudintseva

The technique research archival material containing data posthumously diagnosed pathology, allows you to create a complete picture of the prevalence of certain diseases among certain population groups.

Key words: act of forensic examination, comorbidities,

Неблагоприятная демографическая ситуация, возникшая в России с начала 90-х годов прошлого столетия в связи с политическими и социально-экономическими преобразованиями, проанализирована и отражена в большом количестве исследований и публикаций. Демографы и экономисты, социал-гигиенисты и социологи с позиций своих специальностей рассматривали различные факторы, определяющие падение рождаемости и рост смертности, особенно в группе лиц мужского пола трудоспособного возраста. Были выявлены и обоснованы многие факторы риска, связанные с социальным статусом умерших, их образованием, семейным и материальным положением, трудовой деятельностью и гигиеническими условиями труда и быта, вредными привычками (курение, употребление алкоголя и его суррогатов), характером питания и другими характеристиками. В тоже время, значительно реже и только в разрезе официальной статистики причин смерти давались характеристики объективного состояния здоровья в периоды жизни, предшествующие факту смерти человека. А между тем, существуют медицинские дисциплины, которые располагают подобными данными - это патологическая анатомия и судебная медицина. И возможно это потому, что они единственные располагают достоверными данными о точно диагностированной острой и хронической патологии, отравлениях и травматических повреждениях на основе гистологического, гистохимического и других специфических методов исследования посмертных изменений в органах, тканях и жидких средах организма.

Так, судебная медицина, имея свои специфические задачи, в тоже время несет возможность практически способствовать повышению качества оказания лечебно-профилактической помощи населению. Являясь специальной дисциплиной, судебная медицина изучает и решает вопросы медико-биологического характера, которые возникают у правоохранительных органов в процессе расследования и судебного рассмотрения уголовных и гражданских дел. Однако, на ряду с этим, одной из базовых обязанностей судебно-медицинской службы,

disease.

являющейся естественным следствием указанного рода деятельности, служит всемерное содействие и оказание помощи органам управления здравоохранением, и соответственно, государственной власти в решении вопросов распределения материально-технических и кадровых ресурсов, для улучшения качества оказания лечебно-профилактической помощи населению. Последнее, тем более актуально в современной демографической ситуации, когда в стране поставлена задача снижения роста заболеваемости и смертности населения и роста средней продолжительности предстоящей жизни [1].

К сожалению, для изучения заболеваемости населения, в ЛПУ практически не используется информация о заболеваниях, которые привели к гибели, т.е. заболеваемость по данным о причинах смерти [2]. Совершенно не используется информация по данным третьего пункта судебно-медицинского диагноза (сопутствующие заболевания), которую можно получить при разработке актов судебно-медицинского исследования трупов, что мы и попытались осуществить в данной работе. При этом, информация о наличии того или иного сопутствующего заболевания подтверждается в вышеуказанном учетном медицинском документе не только на основании исследовательской (описательной) части акта, но и результатами проведенного гистологического исследования, т.е. как макро-, так и микроскопическими данными.

Эта сторона деятельности судебно-медицинской службы и ее возможностей мало востребована и даже рассматривается как второстепенная, дополнительная нагрузка, увеличивающая трудозатраты. А между тем, информация которой располагает этот раздел судебно-медицинской службы служит серьезным и достоверным источником сведений о патологии (хронической и острой), имевшейся у умершего, но не зафиксированной ни в свидетельстве о смерти, ни в прижизненной медицинской документации на этапе первичного звена, особенно, на начальных этапах развития болезни. Последнее, важно, если исходить из необходимости выявления заболеваний на ранних стадиях, в период предболезни, когда

16

меры профилактики и лечения особенно эффективны. Изучение этого вопроса по данным свидетельств о смерти не имеющего возможность, по своему назначению, фиксировать все болезни и состояния, выявленные посмертно, не дает полной картины распространенности патологии в определенных группах населения [3]. Таким образом, вне поля зрения оказывается большой объем информативного материала, заключающего в себе достаточно полные и ценные характеристики состояния здоровья как отдельного умершего человека, так и определенной когорты населения, ограниченного одним признаком - смертью.

Исходя из изложенного выше, целью настоящей статьи является изложение разработанной нами методики исследования архивного материала, содержащего данные о посмертно диагностированной патологии, которая по объективным причинам не была зафиксирована в первичной документации.

В ходе разработки методики исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать состояние формализации судебно-медицинских данных и степень полноты их использования для экспертной оценки посмертно выявленной патологии не учтенной в свидетельстве о смерти.

2. Разработать методику медико-социальной характеристики умерших в трудоспособном возрасте, подлежащих обязательному судебно-медицинскому исследованию.

3. Разработать компьютерный алгоритм разработки данных о посмертно выявленных заболеваниях по данным материалов судебно-медицинского исследования, включающих в себя результаты дополнительных методов исследования.

Теоретически, расчет объема выборки, по формуле бесповторного отбора при известной численности генеральной совокупности, позволял получить достоверные результаты при численности ее членов в 2972 единицы. Численность нашего материала составила 3074 единицы, что обеспечило репрезентативность выборки.

Основным методическим приемом сбора материала была выкопировка данных из актов судебно-медицинского исследования, после предварительного анализа правильности заполнения и полноты записей в актах судебно- медицинского исследования, включая: направление или постановление следственных органов, исследовательскую часть (наружное и внутреннее исследование), судебно-медицинский диагноз, результаты дополнительных методов исследования (судебно-химическое исследование, судебно-гистологическое исследование) и заключение эксперта.

Единицей наблюдения был умерший трудоспособного возраста (мужчины 16-59 лет и женщины 16-54 года) подвергнутый судебно-медицинскому исследованию в Государственном учреждении здравоохранения «Бюро СМЭ» Удмуртской республики за период с 2004 по 2005 гг.

Программа сбора материала включала учетные признаки: паспортные данные (порядковый номер

(заменяющий фамилию, имя и отчество), пол, возраст, дата рождения (год, месяц, число), место постоянного жительства (улица, дом, квартира); дата смерти: год, месяц, число; время смерти: час, минуты; место обнаружение трупа, которое мы позиционировали как место смерти: ЛПУ место жительства, другое место; дата проведения судебно-медицинского исследования: год, месяц, число; порядковый номер акта судебно-медицинского исследования; судебно-медицинский диагноз в соответствии с рубриками и терминами, предусмотренными «Международной статистической классификацией болезней и проблем связанных

со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10) (основное заболевание (повреждение), осложнение основного заболевания (повреждения), сопутствующие заболевания, повреждения, состояния); данные из исследовательской части «Акта судебно-медицинского исследования трупа»: размеры сердца, масса сердца, толщина правого и левого желудочков сердца, размеры печени; данные из «Акта судебно-химического исследования», (ф. 175у-87): концентрация алкоголя в крови и моче; данные из «Акта судебно-гистологического исследования», (ф. 176-4 утв. приказом №1030 МЗ СССР от 04.10.80): описание изъятых объектов, судебно-гистологический диагноз; данные из направления или постановления следственных органов: краткое описание обстоятельств смерти, сведения о факте злоупотребления при жизни спиртсодержащими жидкостями.

Говоря о причинах смерти, мы подразумевали тот класс, к которому они относятся в соответствии с МКБ-10.

Все перечисленные данные были занесены в электронную базу данных в соответствии с правилами построения многомерной матрицы для последующей статистической обработки.

В процессе формирования базы данных, статистической обработки данных и оформления полученных результатов использован персональный компьютер c операционной системой MS Windows с прикладным пакетом программ Microsoft Office.

Из 3074 лиц умерших в трудоспособном возрасте 2376 (77,3±0,7%) составляли мужчины и 698 (22,7±0,7%) - женщины. Распределение анализируемых по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение по возрасту умерших в трудоспособном возрасте подвергнутых судебно-медицинскому исследованию за 2004-2005 гг. (%)

Возраст (лет) Оба пола В том числе

Мужчины Женщины

Абс. Р±т Абс. Р±т Абс. Р±т

16-19 38 1,2±0,2 27 1,1±0,2 11 1,6±0,5

20-24 135 4,4±0,4 105 4,4±0,4 30 4,3±0,8

25-29 173 5,6±0,4 141 5,9±0,5 32 4,6±0,8

30-34 236 7,7±0,5 180 7,6±0,5 56 8,0±1,0

35-39 239 7,8±0,5 176 7,4±0,5 63 9,0±1,1

40-44 492 16,0±0,7 375 15,8±0,7 117 16,8±1,4

45-49 596 19,4±0,7 455 19,2±0,8 141 20,2±1,5

50-54 746 24,3±0,8 498 20,9±0,8 248 35,5±1,8

55-59 419 13,7±0,6 419 17,6±0,8 - -

Всего 3074 100,0 2376 100,0 698 100,0

Из данных таблицы 1, видно, что доли умерших увеличиваются параллельно с увеличением возраста и наибольшее число умерших относилось к возрастным группам старше 40 лет, это касалось и мужчин (73,3±2,1%) и женщин (73,5±1,9%). Максимальное число умерших приходилось на возраст 50-54 года - каждый пятый мужчина и каждая третья женщина.

После занесения всех обнаруженных, дополнительно к основному, заболеваний в общую таблицу, мы получили следующие данные: в изучаемой нами группе (3074 умерших) только у 354 (11,5±0,6%) лиц не было обнаружено сопутствующих основному заболеваний, в остальных же случаях было обнаружено от 1-го (344 случая (11,2±0,6%)) до 10-и (3 случая (0,1±0,1%)) дополнительно выявленных сопутствующих заболеваний. Таким образом, у большинства исследуемых выявленная сопутствующая патология носила множественный характер (табл. 2).

Для удобства дальнейшего анализа информации мы объединили все дополнительно зарегистрированные заболевания в классы в соответствии с МКБ-10.

Всего, дополнительно к основным причинам смерти (3074), при проведении секционного и гистологического

17

Таблица 2

Кратность дополнительно выявленных заболеваний по результатам проведенных судебно-медицинских исследований за 2004-2005 гг.

Количество дополнительно выявленных заболеваний Оба пола В том числе

Мужчины Женщины

Абс. P±m Абс. P±m Абс. P±m

0 354 11,5±0,6 278 11,7±0,7 76 10,9±1,2

1 344 11,2±0,6 270 11,4±0,7 74 10,6±0,2

2 447 14,5±0,6 344 14,5±0,7 103 14,8±1,3

3 566 18,4±0,7 446 18,8±0,8 120 17,2±1,4

4 582 18,9±0,7 457 19,2±0,8 125 17,9±1,5

5 444 14,4±0,6 344 14,5±0,7 100 14,3±1,3

6 215 6,9±0,5 151 6,4±0,5 64 9,2±1,1

7 71 2,3±0,3 48 2,0±0,3 23 3,3±0,7

8 34 1,1±0,2 27 1,1±0,2 7 1,0±0,4

9 14 0,5±0,1 8 0,3±0,1 6 0,9±0,4

10 3 0,1±0,1 3 0,1±0,1 - -

Всего 3074 100,0 2376 100,0 698 100,0

исследований было обнаружено 9691 патология различных органов и/или систем, как связанных, так и не связанных с основным заболеванием. Установленные таким образом заболевания мы объединили в классы и составили сводную таблицу, которая отражала общее соотношение основных и дополнительно выявленных заболеваний. В среднем, в ходе проведения одного судебно-медицинского исследования диагностировалось 4,2±0,03 заболевания, в том числе у мужчин 4,1±0,04 заболевания, у женщин 4,3±0,07, что достоверно больше р<0,01. Все исследуемые случаи мы разделили на две группы, по признаку наличия алкоголя в крови. Мы сознательно отразили в представленных таблицах и абсолютные данные, преследуя цель улучшения наглядности.

Первую группу формировали случаи смерти лиц трудоспособного возраста, в крови которых не был обнаружен алкоголь, всего их 1501 (48,8%, от общего числа исследуемых). Вторую группу составляли умершие, в крови которых, при проведении соответствующего исследования, была обнаружена та или иная концентрация алкоголя - 1573 (51,2%) случая.

На рисунках 1, 2, и 3 изображена частота заболеваний по классам причин смерти, выявленных в результате полной судебно-медицинской диагностики, на 100 проведенных исследований в целом и в разрезе пола. Мы отобразили только те классы основных причин смерти, в которых при сравнении двух групп (с алкоголем и без него) обнаружена высокая степень достоверности, р<0,001.

В целом, необходимо отметить факт более высокой частоты встречаемости заболеваний по классам причин смерти в первой группе (без алкоголя в крови) и у женщин. Сравнение же по отдельным классам двух вышеописанных групп показало, что только по 18 позициям из 156 анализируемых, были обнаружены статистически достоверные различия в показателях частоты встречаемости дополнительно выявленной патологии (р<0,05). Мы предполагаем, что это связано с тем, что в данную группу входили умершие от ненасильственных причин смерти, в связи с хроническими заболеваниями. Однако, во второй группе (с алкоголем в крови) частота встречаемости заболеваний по классам причин смерти, если и уступает первой группе, то не на много, оставаясь на высоком уровне.

Например, по основным причинам смерти, относящимся к классу насильственных, частота встречаемости дополнительно выявленных заболеваний системы кровообращения в первой группе была достоверно (р<0,001) ниже, чем во второй - 30,69±1,24 и 38,72±1,00 соответственно; в отношении болезней органов дыхания соотношения этих двух групп были обратные - 17,51±1,02

XVIN-Симптомы, признаки и отклонения.

0 100 200 300 400 500 600 700

■ Группа 2 (алкоголь в крови 1 обнаружен)

■ Группа 1 (алкоголь в крови 1 не обнаружен)

Рис. 1. Частота заболеваний по классам причин смерти, выявленных в результате полной судебно-медицинской диагностики всех исследуемых (на 100 проведенных судебно-медицинских исследований).

Ненасильственные причины смерти Всего

XIX-Травмы, отравления и некоторые... XVIN-Симптомы, признаки и отклонения. XI-Болезни органов пищеварения X-Болезни органов дыхания IX-Болезни системы кровообращения VI-Болезни нервной системы V-Психические расстройства и. I-Некоторые инфекционные и.

0 100 200 300 400 500 600 700

■ Группа 2 (алкоголь в крови обнаружен)

■ Г руппа 1 (алкоголь в крови не обнаружен)

Рис. 2. Частота заболеваний по классам причин смерти, выявленных в результате полной судебно-медицинской диагностики у мужчин (на 100 проведенных судебно-медицинских исследований).

Ненасильственные причины смерти Всего

XIX-Травмы, отравления и некоторые...

XVII 1-Симптомы, признаки и отклонения...

XI-Болезни органов пищеварения Х-Болезни органов дыхания IX-Болезни системы кровообращения VI-Болезни нервной системы V-Психические расстройства и...

1-Некоторые инфекционные и...

0 100 200 300 400 500 600 700

■ Группа 2 (алкоголь в крови обнаружен)

■ Группа 1 (алкоголь в крови не обнаружен)

Рис. 3. Частота заболеваний по классам причин смерти, выявленных в результате полной судебно-медицинской диагностики у женщин (на 100 проведенных судебно-медицинских исследований).

и 10,29±0,62 (р<0,001) соответственно; что касалось заболеваний органов пищеварения достоверно больше их выявлялось во второй группе - 36,20±0,98, по сравнению с первой - 32,13±1,25 (р<0,05); та же самая картина наблюдалась по классу болезней мочеполовой системы -10,25±0,62 и 7,35±0,70 (р<0,001) соответственно.

По каждому классу причин смерти, в каждой группе были дополнительно выявленные заболевания и/или патологические изменения, входящие в этот же класс. Мы попытались отобразить встречаемость данного факта по основным классам. Так, в первой группе по классу (болезней системы кровообращения) было дополнительно к основным диагнозам (459 случаев, из них 372 мужчины и 87 женщины ) выявлено 1036 заболеваний этого же класса

18

(у мужчин - 849, у женщин - 187); по классу болезней органов пищеварения - 151 случай (мужчин - 89, женщин -62) и дополнительно 261 (у мужчин - 156, у женщин - 105); по классу болезней органов дыхания - 203 случая (мужчин

- 164, женщин - 39) и дополнительно 241 (у мужчин - 196, у женщин - 45); по классу психических расстройств и расстройств поведения - 47 случаев (мужчин - 26, женщин

- 21) и дополнительно 60 (у мужчин - 33, у женщин - 27).

Во второй группе по классу болезней системы кровообращения было дополнительно к основным диагнозам (322 случаев, из них 263 мужчины и 59 женщины ) выявлено 681 заболевание этого же класса (у мужчин - 560, у женщин - 121); по классу болезней органов пищеварения

- 110 случаев (мужчин - 87, женщин - 23) и дополнительно 198 (у мужчин - 159, у женщин - 39); по классу болезней органов дыхания - 46 случаев (мужчин - 38, женщин - 8) и дополнительно 58 (у мужчин - 50, у женщин - 8); по классу психических расстройств и расстройств поведения - 48 случаев (мужчин - 37, женщин - 11) и дополнительно 47 (у мужчин - 32, у женщин - 15).

Выводы:

1. Разработана методика анализа судебно-медицинских экспертных заключений и официальных форм статистической отчетности для формирования базы данных и последующей статистической обработки.

2. Анализ судебно-медицинской документации позволил установить отсутствие полноты регистрации и учета данных, полученных в процессе проведения судебно-медицинского исследования, что снижает качество экспертиз и не позволяет формировать объективное представление о распространенности той или иной посмертно выявленной патологии.

3. Изучение структуры сопутствующих заболеваний внутри каждого класса с использованием разработанной методики, подтвердило высокую частоту их распространенности - 4,2±0,03 в среднем на одно проведенное судебно-медицинское исследование, в том числе у мужчин - 4,1±0,04, у женщин - 4,3±0,07 (р<0,01).

4. Проведенный анализ показал, что различные классы посмертно выявленных заболеваний, рассматриваемых в качестве эндогенных факторов риска, в той или иной степени влияют на частоту насильственных причин смерти, что подтверждается значениями коэффициента детерминации находящегося в интервале от 51 до 95%.

Таким образом, предлагаемая нами методика позволяет на основе данных патоморфологического исследования фиксировать выявляемую дополнительно к основной, патологию для более точного представления о ее распространенности. Тем более, что при определенных условиях последняя может так или иначе усугублять состояние, приведшее к смерти.

Литература:

1. Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. УТВЕРЖДЕНА Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. № 1351.

2. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения — М., 2003. — 508 с.

3. Медик В.А. Социально значимые болезни современности //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2002. - № 3. - С. 18-20.

© С.И. Индиаминов, Ф.М. Хамидова, А.Х. Хамраев, 2015 УДК 612.18:616.813.4.005.1.716.85.9

С.И. Индиаминов, Ф.М. Хамидова, А.Х. Хамраев

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ В ГИПОТАЛАМУСЕ ПРИ РАЗНЫХ ВИДАХ КРОВОПОТЕРИ НА ФОНЕ ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Кафедра судебной медицины и патологической анатомии (зав. кафедрой - д.м.н. С.И. Индиаминов) Самаркандского государственного медицинского института

Гистологическими методами изучен гипоталамус людей погибших от острой, массивной кровопотери и геморрагического шока на фоне алкогольной интоксикации (47 случаев) и без неё (50 случаев). При острой кровопотере на фоне острой алкогольной интоксикации спазм артерий гипоталамуса выражен меньше, но малокровные сосуды микроциркуляторного русла встречались чаще, чем без алкоголемии. При массивной кровопотере, протекающей на фоне алкоголемии, состояние тонуса коррелирует с состоянием кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла. С большим постоянством малокровие сосудов МЦР наблюдается при массивной кровопотере, вызванной ранением периферических сосудов, а также при геморрагическом шоке.

Ключевые слова: острая, массивная кровопотеря, геморрагический шок, гипоталамус, гистологическое исследование.

FEATURES OF DEFEAT OF VESSELS IN HYPOTHALAMUS AT DIFFERENT KINDS OF HEMORRHAGE AGAINST THE SHARP ALCOHOLIC INTOXICATION

S.I. Indiaminov, F.M. Hamidova, A.H. Hamraev

By histologic methods, hypothalamus studied at the people who were lost from sharp, massive hemorrhage and hemorrhage shock against an alcoholic intoxication (47 cases) and without it (50 cases). At sharp hemorrhage against a sharp alcoholic intoxication the spasm of arteries of hypothalamus expressed less, but anemic vessels microcirculation channels met more often, than without alcohol. At massive hemorrhage, proceeding against alcoholic intoxication, the tone condition correlates with a condition of blood filling of microcirculation vessels. With the big constancy, the anemia of vessels of microcirculation channels observed at massive hemorrhage, caused by wound of peripheral vessels, and at hemorrhage shock.

Key words: sharp, massive hemorrhage, hemorrhage shock, hypothalamus, histologic research.

Кровопотеря на фоне острой алкогольной интоксикации (ОАИ) является распространенным вариантом травмирующих воздействий [9, 10]. При повреждении сердца и крупных сосудов, приводящем к массивной кровопотере, танатогенез с высокой степенью вероятности связан с

малокровием сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) в головном мозге (ГМ). Дистония сосудов и нарушение реологических свойств крови в ГМ играют решающую роль при множественных поражениях периферических сосудов [2]. Отравление этанолом вызывает нарушения