CC BY
17
© И.В. Юдинцева, 2016 УДК 340.628:616-036(470.51)
И.В. Юдинцева
НЕКОТОРЫЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗДОРОВЬЯ КАК ФАКТОРЫ РИСКА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ УДМУРТИИ
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ
При рассмотрении внутренних условий, влияющих на наступление смерти, определена доля влияния имеющихся при жизни заболеваний среди всех эндогенных факторов. Заболеваемость населения рассматривается как один из значимых факторов риска смертности населения, особенно взрослого, в том числе в трудоспособных возрастах.
Ключевые слова: заболеваемость, смерность, судебно-медицинское исследование, сопутствующая патология.
SOME BIOMEDICAL HEALHT CHARACTERISTICS AS THE MORTALITY RISK FACTORS OF THE POPULATION OF UDMURTIA I.V. Yudintseva
When considering the internal conditions affecting the onset of death determined the impact of the share available during the life of disease among all endogenous factors. Morbidity considered as one of the most significant risk factors for mortality especially adult including able-bodied population.
Key words: morbidity, mortality, forensic examination, comorbidities.
Несмотря на положительные сдвиги в медико-демографических процессах, произошедшие после 2006 года, благо-дарая принятым Государством мерам по стимулированию рождаемости, ограничениям по реализации алкогольной продукции и ряду других мер организационно-профилактического характера, проблема высокой смертности, особенно в трудоспособных возрастах, остается актуальной.
Наряду с нарушенным возрастно-половым составом населения, на величину общей и повозрастной смертности определенное влияние оказывает здоровье населения - тот биологический фон, на котором и формируются предпосылки к слому защитных механизмов адаптации, определяющих гомеостаз организма на уровне, обеспечивающем нормальную жизнедеятельность всех систем и функций, другими словами - функциональный оптимум [1].
Наиболее доступными характеристиками здоровья, в этом случае, в рамках специфики социально-гигиенического анализа, являются показатели заболеваемости населения, получаемые в процессе регистрации нозологических форм, выявленых при обращении человека к врачу.
Однако, несмотря на то, что практика учета заболеваний, в том или ином виде, существует в России более ста лет, достигнуть точных сведений о наличии той или иной патологии, особенно хронической, среди населения пока не удалось.
Причин для этого несколько. В отличие от факта смерти, факт заболевания не носит столь определенного, конкретного и единовременного характера. Заболевание развивавется во времени и чаще всего становится предметом регистрации на стадии достаточно развитого, а подчас и запущенного состояния. Хроническое заболевание может протекать бессимптомно или, довольно долго, сопровождаться нераспознанными и/или нечетко выраженными симптомами. Более того, оно может быть вообще не выявлено при отсутствии врача или его недостаточной квалификации, или отсутствии необходимых условий для диагностики, часто организационного и/или материального характера, или, наконец, при необращении больного к врачу.
Отсюда, в частности, возникают наблюдаемые большие различия между величиной показателей частоты заболеваний по данным регистрации по обращаемости в лечебное учреждение, данными медицинских осмотров и данными аутопсий как патологоанатомических, так и судебно-медицинских.
Помимо этого, анализ заболеваемости в динамике ограничивается изменениями в возможностях диагностики, ее совершенствовании, уточнении симптоматики и объективных данных. Примером может служить эволюция понимания локализации патологических изменений - от организма в целом, к отдельным органам и тканям, а от последних - к клеточным структурам, а затем и к отдельным структурам клетки.
В связи с более глубоким познаванием природы и материального субстрата заболевания меняется и классификация заболеваний - каждая нозологическая форма может менять свое место в перечне всех известных на данный момент нозологических форм, наконец, отдельные нозологические формы могут отделять от себя новые, более точные единицы классификации. Все это, затрудняет сравнение данных о заболеваемости во времени, особенно, если речь идет о более мелких, детальных диагнозах, а не о обобщенных показателях типа первичной или общей заболеваемости.
Если же рассматривать заболеваемость с точки зрения фактора риска смерти, то здесь также возникает неоднозначность оценок как в плане историческом, так и в плане возможностей воздействия на болезненный процесс методами профилактики, лечения и реабилитации в сочетании с условиями жизнедеятельности, образа жизни больного, живущего в определенных социально-экономических условиях на том или ином историческом отрезке развития общества.
Совершенно по-разному выглядят связи между острыми болезнями инфекционной природы в эру отсутствия знаний о ней и возможностей защитить человека от них путем профилактических прививок и использования последних. В настоящее время изменение смертности не адекватно изменению заболеваемости, так смертность от заболеваний может снижаться при одновременном возрастании показателей заболеваемости и накоплении контингента хронических больных [2]. Недостаточное внимание к ранней диагностике, лечению и реабилитации хронической патологии приводит к росту последней. Этот факт подтвержден результатами сравнения распространенности хронической патологии среди населения г. Ижевска за период времени с 1970 по 2010 гг. [3]. В целом общая заболеваемость выросла у детей до 14 лет в 2 раза, у взрослого населения в 1,7 раза, что подтверждено стандартизацией по возрастному составу.
Наличие среди населения множественной патологии и накопление ее хронических форм подтверждают исследования как макро-, так и микроскопического характера, проводимые в рамках патолого анатомических и судебно-медицинских исследований [4].
Так, детальное изучение исследовательской части актов судебно-медицинского исследования, в сочетании с анализом описательной части и заключения актов гистологического и судебно-химического исследований о факте дополнительно выявленных, сопутствующих основному, заболеваний позволило составить достаточно объективное представление о патологии не выявленой при жизни. Среди 3074 умерших лиц трудоспособного возраста по результатам аутопсии в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы УР только у 354 (11,5±0,6%) не было обнаружено патологии сопутствующей основному заболеванию. В остальных 88,5%±0,6% случаев было обнаружено от 1-го до 10-и дополнительно выявленных сопутствующих заболеваний. Таким образом, у большинства исследуемых обнаруженнная сопутствующая патология носила множественный характер (Таблица 1).
Таблица 1
Кратность дополнительно выявленных заболеваний по результатам проведенных судебно-медицинских исследований за 2004-2005 гг.
Для удобства дальнейшего анализа данной информации все дополнительно зарегистрированные заболевания были объединины в классы в соответствии с МКБ-10.
Всего, дополнительно к основным причинам смерти (3074), при проведении секционного и гистологического исследований было обнаружено 9691 патология различных органов и/или систем, как связанных, так и не связанных с основным заболеванием. Установленные таким образом заболевания и составили сводную таблицу, которая отразила общее соотношение основных и дополнительно выявленных заболеваний. Исходя из полученных данных, было установлено, что в среднем, в ходе проведения одного судебно-медицинского исследования диагностируется 4,2±0,03 заболевания, в том числе у мужчин 4,1±0,04 заболевания, у женщин 4,3±0,07, что достоверно больше р<0,01. Все исследуемые случаи мы разделили на две группы, по признаку наличия алкоголя в крови.
Первую группу формировали случаи смерти лиц трудоспособного возраста, алкоголь в крови которых не был обнаружен, всего их было 1501 (48,8% от общего числа исследуемых). Вторую группу составляли умершие, в крови которых, при проведении соответствующего исследования, была обнаружена та или иная концентрация алкоголя - 1573 (51,2%) случая.
При этом были отображены только те классы основных причин смерти, в которых при сравнении этих двух групп была обнаружена высокая степень достоверности, р<0,001.
В целом, необходимо отметить факт более высокой частоты встречаемости заболеваний по классам причин смерти в первой группе. Сравнение же по отдельным классам двух вышеописанных групп показало, что только по 18 позициям из 156 анализируемых, были обнаружены статистически достоверные различия в показателях частоты встречаемости дополнительно выявленной патологии (р<0,05). По-видимому, это было связано с тем, что в данную группу входили умершие от ненасильственных причин смерти, в связи с хроническими заболеваниями. Однако, во второй группе частота встречаемости заболеваний по классам причин смерти, если и уступала первой группе, то не на много, оставаясь на высоком уровне.
Например, по основным причинам смерти, относящимся к классу насильственных, частота встречаемости дополнительно выявленных заболеваний системы кровообращения в первой группе была достоверно (р<0,001) ниже, чем во второй - 30,69±1,24 и 38,72±1,00 соответственно; в отношении болезней органов дыхания соотношения этих двух групп были обратные - 17,51±1,02 и 10,29±0,62 (р<0,001) соответственно; что касалось заболеваний органов пищеварения достоверно больше их выявлялось во второй группе - 36,20±0,98, по сравнению с первой - 32,13±1,25 (р<0,05); та же самая картина наблюдалась по классу болезней мочеполовой системы -10,25±0,62 и 7,35±0,70 (р<0,001) соответственно.
По каждому классу причин смерти, в каждой группе были дополнительно выявленные заболевания и/или патологические изменения входящие в этот же класс. Мы попытались отобразить встречаемость данного факта по основным классам. Так, в первой группе по классу (болезней системы кровообращения) было дополнительно к основным диагнозам (459 случаев, из них 372 мужчины и 87 женщины) выявлено 1036 заболеваний этого же класса (у мужчин - 849, у женщин - 187); по классу болезней органов пищеварения - 151 случай (мужчин - 89, женщин
- 62) и дополнительно 261 (у мужчин - 156, у женщин -105); по классу болезней органов дыхания - 203 случая (мужчин - 164, женщин - 39) и дополнительно 241 (у мужчин - 196, у женщин - 45); по классу психических расстройств и расстройств поведения - 47 случаев (мужчин
- 26, женщин - 21) и дополнительно 60 (у мужчин - 33, у женщин - 27).
Во второй группе по классу болезней системы кровообращения было дополнительно к основным диагнозам (322 случаев, из них 263 мужчины и 59 женщины ) выявлено 681 заболевание этого же класса (у мужчин - 560, у женщин - 121); по классу болезней органов пищеварения
- 110 случаев (мужчин - 87, женщин - 23) и дополнительно 198 (у мужчин - 159, у женщин - 39); по классу болезней органов дыхания - 46 случаев (мужчин - 38, женщин - 8) и дополнительно 58 (у мужчин - 50, у женщин - 8); по классу психических расстройств и расстройств поведения - 48 случаев (мужчин - 37, женщин - 11) и дополнительно 47 (у мужчин - 32, у женщин - 15).
В V классе заболеваний, особенности формирования которого состояли в присутствии в нем только одной нозологии - хронический алкоголизм, выявлена самая большая частота сопутствующих заболеваний на 100 случаев основной причины смерти (в первой группе - 494,6, во второй - 456,2). При этом распределение дополнительно выявленных заболеваний по классам было относительно
Количество дополнительно выявленных заболеваний Оба пола В том числе
мужчины женщины
Абс. р±т Абс. р±т Абс. р±т
1 2 3 4 5 6 7
0 354 11,5±0,6 278 11,7±0,7 76 10,9±1,2
1 344 11,2±0,6 270 11,4±0,7 74 10,6±0,2
2 447 14,5±0,6 344 14,5±0,7 103 14,8±1,3
3 566 18,4±0,7 446 18,8±0,8 120 17,2±1,4
4 582 18,9±0,7 457 19,2±0,8 125 17,9±1,5
5 444 14,4±0,6 344 14,5±0,7 100 14,3±1,3
6 215 6,9±0,5 151 6,4±0,5 64 9,2±1,1
7 71 2,3±0,3 48 2,0±0,3 23 3,3±0,7
8 34 1,1±0,2 27 1,1±0,2 7 1,0±0,4
9 14 0,5±0,1 8 0,3±0,1 6 0,9±0,4
10 3 0,1±0,1 3 0,1±0,1 - -
Всего 3074 100,0 2376 100,0 698 100,0
равномерным, что свидетельствует о «полисистемном» поражении организма при систематическом употреблении алкоголя.
На втором месте по частоте выявленных сопутствующих заболеваний находились умершие, основной причиной смерти которых являлись патологии, относящиеся к Х классу - «Болезни органов дыхания». Здесь, как и в предыдущей группе, характерна равномерность распределения сопутствующей патологии, но как в целом, так и по отдельным классам заболеваний, определена более высокая частота встречаемости (на 100 проведенных исследований) дополнительно выявленных заболеваний во второй группе, по сравнению с первой.
На третьем месте по частоте исследуемого признака находились лица умершие в результате заболеваний входящих в XI класс заболеваний - «Болезни органов пищеварения». Сопутствующие нозологии, выявленные в этой группе, в большинстве своем, относились к этому же классу и классу болезней системы кровообращения. Из двух выделенных нами групп частота встречаемости выявленных сопутствующих заболеваний была выше в первой.
Среди всех умерших с основной причиной смерти входящей в класс «Болезни системы кровообращения», большинство дополнительно выявленных в ходе проведения судебно-медицинского исследования заболеваний, относились к этому же классу, второе место занимала патология органов пищеварения, причем во второй группе (с определенной концентрацией алкоголя в крови), частота их была выше, чем в первой.
В процессе анализа в целом частоты встречаемости выявленных сопутствующих заболеваний по двум категориям причин смерти, было выяснено, что в случаях смерти от ненасильственных причин (заболеваний), частота заболеваний выявляемых дополнительно к основному значительно выше, чем в случаях смерти от насильственных причин (несчастные случаи, отравления и травмы) и превалируют случаи с наличием алкоголя в крови - 379,2 и 352,5 против - 237,0 и 249,2 соответственно.
Мы установили, что в соответствии с подсчитанным критерием Уайта, достоверной разницы в показателях частоты дополнительно выявленных заболеваний в двух группах (с алкоголем и без) нет (р>0,05), по всем классам основной причины смерти. Таким образом, деление всех исследуемых на две группы, в зависимости от наличия алкоголя в крови, носит чисто условный характер и в подобных исследованиях не оправдывает принцип разделения всего массива на группы злоупотребляющих и воздерживающихся от употребления алкоголя. Целесообразным, при проведении дальнейших работ в этой области, считаем деление всех исследуемых на две группы по признаку выявленных заболеваний, в этиологии которых значительную роль играет прижизненное злоупотребление алкоголем.
Необходимо отметить, что изучение структуры сопутствующих заболеваний внутри каждого класса подтвердило наше предположение о высокой частоте встречаемости алкогольно-обусловленных патологий в обеих анализируемых группах. Так, наибольший по частоте встречаемости, класс заболеваний системы кровообращения формировали: алкогольная кардиомиопатия, кардиосклероз (преимущественно очагового характера), атеросклероз различной степени выраженности, ишеми-ческая болезнь сердца. Класс болезней органов пищеварения формировали: жировая дистрофия печени различной степени выраженности, жировой гепатоз, цирроз печени
(в том числе алкогольный), гепатиты; фиброз и жировое перерождение поджелудочной железы, острый и хронический панкреатиты, панкреонекроз; гастрит различной степени выраженности, язвенная болезнь желудка. В классе болезней органов дыхания, чаще других встречались: бронхиты, пневмонии, пневмофиброз, эмфизема легких, плевральные спайки. В классе психических расстройств и расстройств поведения: хронический алкоголизм, алкогольная энцефалопатия.
Все остальные, выявленные сопутствующие заболевания, встречающие в незначительном количестве, не входящие в вышеперечисленные классы, мы отнесли в группу «прочие».
Очевидно преобладание частоты встречаемости дополнительно выявленных сопутствующих заболеваний в группе лиц, умерших в трудоспособном возрасте в результате ненасильственных причин.
Для выяснения возможных связей между смертью в результате насильственных причин и посмертно обнаруженными заболеваниями мы использовали корреляционный анализ.
Таблица 2
Коэффициенты корреляции между посмертно обнаруженными заболеваниями и смертью в результате насильственных причин
Классы заболеваний Оба пола Мужчины Женщины
I группа II группа I группа II группа I группа II группа
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 0,816 0,715 0,744 0,208 0,739 0,875
Психические расстройства и расстройства поведения 0,833 0,899 0,893 0,839 0,786 0,887
Болезни нервной системы 0,821 0,881 0,828 0,881 0,946 -
Болезни системы кровообращения 0,905 0,953 0,905 0,977 0,929 0,929
Болезни органов дыхания 0,929 0,971 0,905 0,935 0,931 0,929
Болезни органов пищеварения 0,977 0,946 0,953 0,953 0,953 0,977
Всего ненасильственные причины 0,977 0,954 0,954 0,977 0,953 0,953
В таблице 2 представлены значения коэффициентов корреляции рангов, т.е. числовое доказательство связи между посмертно обнаруженными заболеваниями и смертью в результате насильственных причин. Известно, что коэффициент корреляции рангов (также, как и подсчитанный другим способом) сам по себе не говорит о причинах существующей связи, но дает возможность измерить ее размеры (тесноту), тогда, когда ее наличие и характер установлены логическим анализом материальной природы изучаемых явлений [5]. Из таблицы 2 следует, что установлена статистически достоверная (по всем показателям 3т<р, р<0,05) прямая сильная корреляционная связь между наличием сопутствующей патологии и смертью от неестественных (насильственных) причин.
Таким образом:
1. При рассмотрении внутренних условий, влияющих на наступление смерти, в частности от неестественных причин, мы определили долю влияния имеющихся при жизни заболеваний от всех эндогенных факторов - которая составила от 51% до 95% (в зависимости от класса, к которому относятся заболевания).
2. Анализируя состояние здоровья лиц, подлежащих и подвергнутых судебно-медицинскому исследованию в ГУЗ «БСМЭ» УР за 2004-2005 гг., мы констатировали факт наличия множественной патологии и соответственно низкий уровень здоровья основной массы исследуемых.
Приходится констатировать, что общая заболеваемость среди населения как Удмуртии, так и России в целом характеризуется высоким уровнем и при этом имеет тенденцию к нарастанию. Сравнение показателей общей заболеваемости по обращаемости в разрезе 3-х возрастных групп: детей до 14 лет, подростков 15-17 лет и взрослых 18 лет и старше показало, что за период с 1970 по 2000 гг. показатели общей заболеваемости по обращаемости выросли среди первых в два раза, среди вторых - в 1,6 раза, у третьих также в 1,6 раза, а в целом ее показатель возрос в 1,66 раза. При этом уравнивание возрастного состава путем стандартизации (прямым методом) по европейскому стандарту не меняет соотношение величин показателей: если в 1970 г. реальная общая заболеваемость по обращаемости в г. Ижевске была 1170,8%о, а в 2010 г. - 1944,0%о, то и стандартизованные показатели оказались равны 1250,0 и 2552,0%. Следовательно, рост общей заболеваемости в большей степени был обуслован не возрастным составом населения, а какими-то другими факторами и причинами.
Вместе с тем за пределами видимого спектра заболеваний, выявленных в процессе обращаемости населения за медицинской помощью остается достаточно большая часть невидимого спектра патологии. Они возникают, развиваются и существуют скрытно, вне внимания самого человека и врачей, вне активного на них воздействия профилактического, лечебного и реабилитационного характера. Эти патологические формы содержат дополни-
тельный источник факторов риска эндогенного характера усугубления течения зарегистрированной, лежащей на поверхности видимой части спектра заболеваемости, подпитывая ее развитие изнутри.
В этих условиях идет накопление хронической патологии, причем этот процесс начинается с юношеских возрастов и по мере перехода к более старшим возрастам нарастает. И если в период детства этот процесс не сказывался на уровне возрастной смертности, то, начиная с 15-19 лет эта зависимость все более нарастает и в целом для взрослого населения связь общей заболеваемости и общей смертности все увеличивается. При этом надо учесть, что именно в период трудоспособных возрастов начинают действовать комплексы как внутренних биологических, так и внешних факторов риска, связанных с социально-экономическими, социально-психологическими факторами, с условиями труда, быта, средой обитания, с образом жизни и т.д.
Все это приводит к тому, что связь заболеваемости и смертности становится прямой и по ряду позиций достаточно высокой, что подтверждается коэффициентами корреляции с достоверностью не менее 95,5%. Так, для всего населения р=0,605, для взрослого - 0,833, в т.ч. для онкологических заболеваний - 0,862, сердечно-сосудистой патологии - 0,870, болезней органов пищеварения - 0,896, болезней органов дыхания - 0,632, эндокринных заболеваний - 0,829, для несчастных случаев, отравлений и травм - 0,775.
Таким образом, мы можем рассматривать заболеваемость населения как один из значимых факторов риска смертности населения, особенно взрослого, в т.ч. в трудоспособных возрастах.
Литература:
1. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. — М., 1979. — 295 с.
2. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. — М., 2003. — 508 с.
3. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика — Санкт-Петербург, 2006. — 427 с.
4. Ежова Н.Н., Стрелков Н.С., Кирьянов Н.А., Витер В.И., ЮдинцеваИ.В. Эволюция смертности населения Удмуртии: социально-гигиенические и исторические аспекты. — Ижевск, 2014. — 213 с.
5. Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная статистика — Л., 1974. — 384 с.
