CC BY
44
«Вестник хирургии» • 2015
ОПЫТ РАБОТЫ
© А. Е. Неймарк, В. Ф. Попова, К. А. Анисимова, 2015 УДК 616-056.52-089.616.33-089.819.843
А. Е. Неймарк, В. Ф. Попова, К. А. Анисимова
ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНЫХ БАЛЛОНОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Кафедра факультетской хирургии с курсами постдипломного образования (зав. — В. М. Седов), ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»
Ключевые слова: внутрижелудочный баллон, ожирение, метаболический синдром
Введение. Среди различных методов лечения ожирения и метаболического синдрома отдельно можно выделить применение внутри-желудочного баллона. Впервые Ol. G. Nieben и H. Harboe в 1982 г. опубликовали данные о применении внутрижелудочного баллона (ВЖБ) у пяти женщин с ожирением. Баллон представлял собой резиновый шар, заполняемый воздухом, механизм действия которого сравнивали с желудочными безоарами [6]. В дальнейшем были разработаны несколько моделей. Одной из известных стала американская модель ВЖБ «Garren — Edwards», представленная полиуретановым цилиндром, который через клапан заполнялся воздухом объемом до 220 мл. Также были модели «Ballobes» (объем воздуха составлял до 45 мл) и «Taylor» (грушевидной формы из силикона, наполняемый физиологическим раствором до 550 мл) и др.
К концу 80-х годов исследования по использованию данной методики не показали желаемого результата. Влиять на эффективность пытались увеличением объема воздуха до 400 мл, что также не дало должного эффекта. Помимо неудовлетворительного эффекта по снижению массы тела, отмечалось большое число осложнений, включающих: эрозии и язвы желудка, разрывы пищевода, кишечную непроходимость [1, 8].
Учитывая накопленный опыт, в 1987 г. были сформулированы основные параметры ВЖБ:
поверхность баллона должна быть абсолютно гладкой, материал — мягким и эластичным, баллон — заполняться жидкостью [7].
Таким образом, претерпев ряд значительных изменений в процессе использования этого метода, с 1995 г. внутрижелудочный баллон стал широко применяться более чем в 20 странах [2, 3].
Широкое распространение данной методики, используемой часто не по показаниям и специалистами, не имеющими подготовки по программам лечения ожирения, привело к разочарованию в результатах и даже к ее частичной дискредитации.
Установка внутрижелудочного баллона (ВЖБ) по-прежнему остается наиболее доступным и безопасным малоинвазивным способом лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом.
Материал и методы. Установка ВЖБ в нашей клинике выполняется с 2005 г. Устанавливали жидкостные силиконовые баллоны «BIB» производства компании «Allergan» и баллоны российского производства компании «Медсил». Установку баллона производили по стандартной методике, рекомендованной производителями. Баллон наполняли физиологическим раствором, подкрашенным метиленовым синим для визуального контроля за окрашиванием мочи при разгерметизации баллона. Объем заполнения составлял от 500 до 650 мл. В большинстве случаев установку баллона производили под внутривенной анестезией.
На основе анализа 5-летних результатов с 2005 по 2009 г., средний процент избыточной массы тела (%EWL) не превышал 7,5%. В связи с низкой эффективностью метода за этот период времени были сформулированы более узкие показания к установке баллонов.
Сведения об авторах:
Неймарк Александр Евгеньевич (e-mail: sas_spb@mail.ru), Попова Влада Феликсовна (e-mail: vladamed@mail.ru),
Анисимова Кристина Александровна (e-mail: anisimova-k-a@mail.ru), кафедра факультетской хирургии с курсами постдипломного образования, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова», 197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12
С 2010 г. установку ВЖБ стали производить только двум группам пациентов. 1-й группе пациентов баллоны устанавливали в качестве дополнительного метода лечения к диетотерапии и медикаментозной терапии. В эту группу вошли пациенты с индексом массы тела от 30 до 45 кг/м2, в том числе с сопутствующими метаболическими нарушениями (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа и дислипидемия).
2-й группе пациентов баллоны устанавливали в качестве предоперационной подготовки, для снижения риска операции и анестезиологического пособия. В эту группу были включены пациенты с индексом массы тела более 55 кг/м2.
В 1-й группе установку баллона производили под внутривенной анестезией.
Во 2-й группе, в связи с высоким риском анестезиологического пособия, а именно, сложностью ведения анестезии у пациентов с ожирением высокой степени в условиях снижения сатурации, в большинстве случаев баллон устанавливали без анестезии. Помимо этого, было отмечено, что у данной группы пациентов снижен рвотный рефлекс, что в значительной степени облегчает процесс «проглатывания» баллона. В случаях высокого рвотного рефлекса пациенту требовалась общая анестезия и использовали эндотрахеальный наркоз. База данных формировалась в Microsoft Exel, статистическая обработка производилась в программе Statistica 6.1. Статистически значимые различия определялись с помощью критерия Манна—Уитни и Вилкоксона. Результаты представлены в виде выборочного среднего и его ошибки.
Результаты и обсуждение. С 2005 г. в клинике факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова было установлено 97 ВЖБ. В период с 2005 по 2009 г. установлен 41 баллон. С 2010 по 2013 г. установлены 56 баллонов. Учитывая измененные показания к установке баллонов, мы оценили ретроспективно период с 2010 по 2013 г.
В 1-й группе, где установку баллона производили в качестве дополнения к консервативной терапии (44 пациента), средний индекс массы тела (ИМТ) составил 34 кг/м2 при среднем значении избыточной массы тела (EW) 30,9 кг. Полученные результаты в 1-й группе пациентов были условно разделены на отличные — потеря более 10%EWL — 23 (52,3%) пациента, хорошие — 5-10%EWL — 12 (27,3%) пациентов, удовлетворительные — менее 5%EWL — 6 (13,6%) пациентов и неудовлетворительные — отсутствие результата — 3 (6,8%) пациента. Наиболее эффективное снижение массы тела происходило в первые 3 мес после установки баллона. В последующий период снижение массы тела либо останавливалось, либо было незначительным — не более 2 кг в месяц. Вероятнее всего, это
связано с привыканием желудка к инородному телу, исчезновением чувства переполнения после еды, в связи с чем пациент постепенно увеличивает количество принимаемой пищи.
Во 2-й группе, где баллон устанавливали с целью подготовки к бариатрической операции (12 пациентов), средний ИМТ составил 51,4 кг/м2 при средней EW 107,9 кг. Результаты снижения избыточной массы тела оказались лучше, чем в 1-й группе, и составили не менее 20% EWL. Максимальный результат составил 35,4% EWL. Отмечена прямая зависимость между ИМТ и %EWL. Наиболее интенсивное снижение массы тела наблюдалось в первые 1,5-2 мес.
При снижении избыточной массы тела более 10% отмечался положительный эффект в отношении коррекции сахарного диабета, средний уровень глюкозы снижался с 8,7 до 5,3 ммоль/л, средний уровень гликированного гемоглобина — с 6,4 до 5,8%. Также было отмечено снижение среднего уровеня холестерина с 6,0 до 4,4 ммоль/л.
Важной составляющей получения результата является соблюдение режима визитов после установки баллона. Это позволяет сохранить мотивационную составляющую и более внимательно относиться к рекомендациям врача.
Для пациентов 1-й группы рекомендуется наблюдение диетолога и при наличии возможности психолога, что положительно влияет на сохранение полученного результата.
Важным аспектом ведения пациентов после установки баллона является нахождение их в течение 2 сут в стационаре. С 2010 г. мы перестали выполнять эту процедуру амбулаторно. Основанием для госпитализации являлся период «адаптации» желудка к баллону, как правило, возникающий через 3-6 ч после установки. В этот период у пациента появляются резкие спастические боли в эпигастральной области, тошнота, рвота. Такая клиническая картина может продолжаться 1-3 сут [4]. Пациент получает превентивную терапию, состоящую из спазмолитиков, анальгетиков, блокаторов протонной помпы, противорвотных средств и электролитных растворов. Вся терапия проводится парентерально, так как в период «адаптации», как правило, затруднен даже прием жидкости. Отсутствие приема жидкости в течение 1 сут у пациента с ожирением может привести к выраженному обезвоживанию и декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Том 174 • № 3
Внутрижелудочные баллоны
Так, если в период амбулаторной установки баллона было отмечено 6 (6,8%) случаев экстренного извлечения баллона, то после изменения тактики ведения таких случаев не было. Кроме этого, на фоне проводимой терапии в условиях стационара пациенты ощущают себя более комфортно и легче переносят период «адаптации». По данным литературы, преждевременное извлечение баллона встречается в 4,2% [5].
Срок установки баллонов варьировал от 4 до 12 мес. Всем пациентам было рекомендовано извлечение баллона в сроки, не превышающие 7 мес. Часть пациентов с целью повышения эффективности выполненной процедуры и сохранения результата намеренно продлевали рекомендуемый срок установки баллона. Необходимо отметить, что в случаях «перенашивания» баллона не отмечалось улучшения результатов по сравнению с извлечением баллона в срок.
В ряде случаев в группе подготовки пациентов к операции баллон извлекали досрочно на фоне стабилизации массы тела. Принимая решение о досрочном извлечении баллона, мы руководствовались рекомендациями ряда авторов выполнять операцию после баллонирования через 2-3 мес. Это обусловлено развитием гипертрофии стенки желудка при больших сроках нахождения баллона в желудке и возникающими техническими проблемами при пересечении желудка сшивающим аппаратом во время оперативного лечения. В наших наблюдениях гипертрофии стенки желудка не отмечалось, и операцию выполняли по стандартной методике. Удаление баллона выполняли эндоскопически в операционной под эндотрахеальным наркозом непосредственно перед началом операции. На наш взгляд, это значительно сокращает время операции по сравнению с интраоперационным лапароскопическим извлечением баллона.
Еще одним важным аспектом является замедленная эвакуация пищевых масс из желудка при нахождении в нем баллона. Для снижения риска регургитации и аспирации во время наркоза перед извлечением баллона рекомендуется отменить прием пищи за 1 сут.
В одном случае была отменена планируемая после извлечения баллона операция по причине наличия большого количества твердых и жидких пищевых масс в просвете желудка с крупными включениями, не позволяющими эвакуировать содержимое через эндоскоп.
Осложнения были у 6 (10,72%) пациентов: 3 случая — разгерметизация баллона, 2 — непереносимость баллона, 1 — ущемление баллона в вентральной грыже.
Разгерметизацию баллона пациенты диагностировали самостоятельно по изменению цвета мочи. Все пациенты в экстренном порядке приехали в клинику, но при эндоскопическом исследовании баллона в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки не было. В течение 2-3 дней баллон вышел самостоятельно при дефекации.
При непереносимости баллона пациенты испытывали постоянный дискомфорт и боли в эпигастральной области, тошноту и рвоту после приема пищи. Если в течение 1 нед симптомы сохранялись, баллон удаляли.
В случае ущемления баллона пациентка в экстренном порядке была госпитализирована с болями в области грыжевого выпячивания в районную больницу, где ей был установлен диагноз «ущемленная вентральная грыжа». При вскрытии грыжевого мешка была выявлена стенка желудка, выполнены гастротомия и извлечение баллона. Важно отметить, что одним из возможных вариантов разрешения этой ситуации была эндоскопическая эвакуация содержимого из баллона и его извлечение с последующим вправлением грыжи.
Выводы. 1. Установка ВЖБ по показаниям значительно улучшает результат применяемой методики и положительно влияет на долгосрочный прогноз.
2. Методику желудочного баллонирования можно использовать для коррекции компонентов метаболического синдрома.
3. Применение баллонов для предоперационной подготовки больных с выраженным ожирением значительно снижает риск операции и анестезиологического пособия, а также может уменьшать число осложнений после бариатрических операций.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Boyle T. M., Agus S.G, Bauer J. J. Small intestinal obstruction secondary to obturation by a Garren gastric bubble // Am. J. Gastroenterol. 1987. Vol. 82. P. 51-53.
2. Evans J. T., DeLegge M. H. Intragastric balloon therapy in the management of obesity:why the bad wrap // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 2011. Vol. 35. P. 25-31.
3. Genco A., Cipriano M., Bacci V. et al. BioEnterics Intragastric Balloon (BIB): a shortterm, double-blind, randomised, controlled, crossover study on weight reduction in morbidly obese patients / Int. J. Obes. 2006. Vol. 30. P. 129-133.
4. Genco A., Löpez-Nava G., Wahlen C. et al. Multi-centre european experience with intragastric balloon in overweight populations: 13 years of experience // Obes. Surg. 2013. Vol. 23. P. 515-521.
5. Imaz I., Martinez-cervell C., Garcia-alvarez E. E. et al. Safety and effectiveness of the intragastric balloon for obesity. a metaanalysis // Obes. Surg. 2008. Vol. 18. P. 841-846.
6. Nieben O. G., Harboe H. Intragastric balloon as an artificial bezoar for treatment of obesity // The Lancet. 1982. Vol. 319. P. 198-199.
7. Schapiro M., Benjamin S., Blackburn G. et al. Obesity and the gastric balloon: a comprehensive workshop. Tarpon Springs // Gastrointest. Endosc. 1987. Vol. 33. P. 323-327.
8. Ulicny K. S. Jr., Goldberg S. J., Harper W. J. et al. Surgical complications of the Garren-Edwards Gastric Bubble // Surg. Gynecol. Obstet. 1988. Vol. 166. P. 535-540.
Поступила в редакцию 20.01.2015 г.
A. E. Neimark, V. F. Popova, K. A. Anisimova
APPLICATION OF INTRAGASTRIC BALLOON IN TREATMENT OF PATIENTS WITH OBESITY AND METABOLIC SYNDROME
Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University
The bariatric surgery is the most effective way of obesity treatment. The article describes an experience of placement of intragastric balloon as an additional method of treatment to diet and medicamentous therapy in one group of patients. At the same time, there was the other group, where intragstric balloons were placed before bariatric surgery as measure of preoperative preparation.
Key words: intragastric balloon, obesity, metabolic syndrome
