CC BY
98
УДК 616-056.52-089
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БНУТРИЖЕЛУДОЧНОГО БАЛЛОНА И ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ Б ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ
Л. П. Котельникова, Р. А. Степанов, А.Л.Лисичкин, В. Н. Новиков
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь
Введение
За последние годы ожирение стало одним из самых распространенных хронических заболеваний. Во многих индустриально развитых странах за последнее десятилетие число больных ожирением увеличилось вдвое. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение эпидемией XXI века. Более миллиарда человек на планете имеют избыточный вес. В России около 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, а 25% — избыточную массу тела. Ожирение приводит к сокращению продолжительности жизни и требует значительных экономических затрат общества. В развитых странах мира расходы на лечение его и сопутствующих ему заболеваний составляют 8—10% от всех затрат на здравоохранение [4, 7].
Висцеральное ожирение является составляющей частью метаболического синдрома. Потеря 20—30% избытка массы тела позволяет уменьшить проявления его и сопутствующих заболеваний, однако добиться устойчивого снижения веса у пациентов крайними степенями ожирения достаточно сложно.
По данным литературы, существует три способа лечения ожирения. Консервативное лечение снижает избыточную массу тела на 5—7%, применение интрагастрального баллона — на 10—30%, а хирургическое лечение — на 50—75% [2, 3].
Цель исследования — оценить эффективность применения внутрижелудочного баллона (ВЖБ) и хирургического лечения больных с различными степенями ожирения.
Материалы и методы
В I хирургическом отделении Пермской краевой клинической больницы и в клинике «Евромед» пролечен 71 больной с различными степенями ожирения. Мужчин было 12, женщин — 55. Возраст колебался от 19 до 63 лет и в среднем составил 41,4±9,34 г. Индекс массы тела (ИМТ) варьировал от 26, 25 до 75,27 кг/м2 и в среднем составил 43,78±10,66 кг/м2. Среди обследованных с избытком массы тела (ИМТ 25—29,9 кг/м2) было 6 человек, с ожирением I степени (ИМТ 30—34,9 кг/м2) — 9 человек, с ожирением II степени (ИМТ 35—39,9 кг/м2) — 8 человек, с ожирением III степени, или морбидным ожирением (ИМТ 40—49,9 кг/м2),— 26 человек, супер- и суперсуперожирением (ИМТ> 50 кг/м2) — 17 человек.
С целью снижения избыточной массы тела 35 больным был установлен ВЖБ: 25 — BIB-System (США) и 10 — Perfect Shape (Россия). Остальным 36 пациентам выполнена комбинированная бариатрическая операция — панкреатобилиарное шунтирование (ПБШ) по методике N. Scopinaro, которая сочетает рестриктивный и шунтирующий
эффекты. Мы создавали равные по длине алиментарные и билиопанкреатические петли, а длина общей петли колебалась от 50 до 100 см и в среднем составила 75±15,24 см. Резекцию желудка выполняли в объеме 2/3 при наличии сопутствующей язвенной болезни, у остальных удаляли 1/2 желудка. При формировании анастомозов использовали однорядный шов викрилом 3—0. Оценку эффективности лечения ожирения производили по снижению индекса массы тела и проценту потери избыточной массы тела (%ЕЖ).
Результаты и их обсуждение
Внутрижелудочный баллон 35 пациентам был установлен по общепринятой методике с заполнением его 600—650 мл физиологического раствора, подкрашенного метилено-вым синим. Время нахождения баллона в желудке варьировало от 3 до 12 мес. и в среднем составило 8,3±2,36 мес., потеря веса при этом колебалась от 1,5 до 30 кг, в среднем — 10,27±6,54 кг. По ИМТ пациенты разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 22 человека с избытком массы тела и ожирением I и II степени. Во 2-ю группу — 13 человек с мор-бидным ожирением.
В 1-й группе из 22 пациентов было только двое мужчин, средний возраст составил 38,38±7,2 г., средний рост — 166,77±6,28 см, вес — 90,34±13,21 кг, а ИМТ был равен 32,4±3,49 кг/м2. Избыток массы тела — 28,32±10,54 кг. Срок нахождения баллона в желудке — 8,31±2,37 мес. За этот период потеря веса колебалась от 1,5 до 30 кг и в среднем составила 8,65±6,46 кг. Средний вес в группе после удаления баллона — 81,68±12,98 кг, а ИМТ — 29,31±3,55 кг/м2. ИМТ уменьшился на 3,08±2,45 кг/м2. Процент потери избыточной массы тела (%ЕЖ) равен 32,46±20,97%. У одного пациента возникла упорная изжога, которая не купировалась приемом блокаторов протонной помпы. Баллон был извлечен через 2 недели.
3 больным 1-й группы в течение 15— 24 мес. последовательно было установлено 2 баллона. Показанием для повторной установки баллона послужило нарастание массы тела и желание пациентов его снизить. Однако значительного снижения массы не получено. ИМТ после второй установки баллона уменьшился только до значений ИМТ после первой установки.
Соотношение мужчин и женщин во 2-й группе составило 1 : 4. Средний возраст был несколько выше, чем в 1-й группе,— 41,07± ±10,33 г., средний рост — 170±6,42 см, средний вес — 132,84±25,19 кг, средний ИМТ — 46,43±9,34 кг/м2, избыток массы тела — 68±25,53 кг. Время нахождения баллона — 8,27±2,45 мес. Потеря веса за этот период варьировала от 2 до 27 кг и в среднем составила 13±5,94 кг. Средний вес во 2-й группе после удаления баллона снизился до 119,84±27,52 кг, а ИМТ — до 41,9±9,85 кг/м2. ИМТ снизился на 4,52±2,2 кг/м2. Однако процент потери избыточной массы тела был меньше, чем в 1-й группе, и составил 20,94±10,5%. При помощи стандартных методов непараметрической статистики мы определили эффективность ВЖБ в обеих группах в зависимости от возраста, выделив пациентов до 35 лет и после (диаграмма 1). Оказалось, что результат этого метода лечения ожирения увеличивается с возрастом пациента при морбидном ожирении (г=0,77, р=0,000). Кроме того, ВЖБ был эффективнее у женщин, чем у мужчин (%ЕЖ=30 и 21%). Полученные нами данные отличаются от результатов В. Н. Егиева, который получил больший эффект ВЖБ у мужчин [2]. Следует отме-
1ИП II
ГИИ Г! Г
йспр|*Ц14<т
>1г- и р 111 и ■:
I и II ст.
Ди агр амма 1. Эффективность ВЖБ в зависимости от возраста
тить, что количество мужчин в обоих исследованиях было невелико.
2 пациентам 2-й группы интрагастраль-ный баллон устанавливали в качестве предоперационной подготовки перед панкреато-билиарным шунтированием по методике N. Scopinaro. Удалось снизить вес на 10 и 30 кг соответственно.
По данным ФГС перед удалением баллона, у 5 (14,28%) человек диагностирована гастропатия в виде участков гиперемии, незначительного отека. При гистологическом исследовании слизистой желудка установили диагноз «гастрит с лейкоцитарной инфильтрацией собственно мышечной пластинки». Этим больным дополнительно назначены антисекреторные и обволакивающие препараты.
Полученные нами результаты подтверждают эффективность ВЖБ в лечении всех степеней ожирения с максимальным результатом у женщин с избытком массы тела и ожирением 1—11 степени. Безопасность и обратимость процедуры позволяет рекомендовать ее к использованию уже при появлении избытка массы тела. Применение ВЖБ при ожирении 1—11 степени может быть самостоятельным способом лечения, позволяющим достигать %ЕЖ до 32%, а повторная установка ВЖБ позволяет удерживать полученные результаты и дополнительно снижать вес. При ИМТ>40 кг/м2 ВЖБ может быть использован в качестве предоперационной подготовки и как самостоятельный метод при наличии абсолютных общесоматических противопоказаний к оперативному лечению [5].
Оперировано 36 больных крайними степенями ожирения с ИМТ от 40 до 67 кг/м2. Женщин было 31, мужчин — 5, в возрасте от 19 до 63 лет. Все имели от 2 до 7 сопутствующих заболеваний, связанных с избыточной массой тела, среди которых чаще всего встречались: стеатоз печени и стеатогепатит — 32 больных, гипертоническая болезнь — 23, грыжи передней брюшной стенки — 12,
варикозное расширение вен нижних конечностей — 11, ЖКБ — 11, бронхиальная астма и хронический бронхит — 5, деформирующий остеоартроз — 4 больных. Метаболический синдром проявлялся сочетанием 2, 3 и 4 его составляющих в зависимости от величины избытка массы тела. У больных суперсу-перожирением метаболический синдром выражался сочетанием 3—4 его компонентов. У больных суперожирением метаболический синдром проявлялся в основном сочетанием 3 его компонентов: ожирение, СД, гиперли-пидемия или ожирение, артериальная гипертония, гиперлипидемия, или ожирение, СД, артериальная гипертония. При морбидном ожирении обнаруживали чаще 2 компонента метаболического синдрома, реже — 3, причем их тяжесть была меньшей, чем у больных суперожирением. Для коррекции сопутствующих заболеваний ПБШ было дополнено в 90% случаев симультанными операциями. Холецистэктомия выполнена 11 пациентам по поводу холецистита, причем 3 были прооперированы ранее. Грыжесечение выполнено 12 больным, из них 9 — по поводу послеоперационных грыж, 3 — по поводу пупочных грыж. Во всех случаях использована пластика апоневроза по Сапежко, которая у 3 больных была дополнена фиксацией сетки on lay. Ампутация матки по поводу миомы матки больших размеров выполнена у 1 больной, фенестрация кисты печени — у 1 пациентки. И аппендэктомия по поводу катарального аппендицита в одном случае.
Интраоперационная биопсия печени подтвердила у всех диагноз стеатоза, который характеризовался крупнокапельной жировой дистрофией с наличием фиброза портальных трактов. Кроме того, у половины больных обнаружены морфологические признаки хронического гепатита минимальной и средней степеней активности, признаки воспаления в печеночных дольках и портальных трактах, пролиферация холангиол.
После ПБШ характер питания мало отличался от привычного, что очень привлекает пациентов. Ранний послеоперационный период протекал благоприятно. Через сутки больным разрешали вставать. У 8 пациентов, в основном с суперожирением, образовались инфильтрат в послеоперационном шве и се-рома с последующим формированием послеоперационной грыжи. У 2 больных развились признаки анастомозита, которые прошли после консервативного лечения.
Все больные находятся на диспансерном учете. В течение 2 лет после операции осмотры проводятся 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в год. Потеря веса после ПБш происходит в течение 2 лет: значительная (от 25 до 75 кг) — в первый год и небольшая (от 5 до 9 кг) — в течение второго года. Затем вес стабилизируется и меняется в зависимости от соблюдения низкокалорийной диеты на 5—6 кг в плюс или минус.
Мы оценили снижение ИМТ и %ЕЖ раздельно у мужчин и женщин, кроме того, в зависимости от степени ожирения. Среди женщин выделили три группы: 1-я группа — с морбидным ожирением, ИМТ=44,7± ±2,76 кг/м2 (13 чел.); 2-я группа — с суперожирением, ИМТ=52,6±1,87 кг/м2 (8 чел.) и 3-я группа — с суперсуперожирением, ИМТ=62,78±2,67 кг/м2 (5 чел.). У мужчин выделили две группы: в 1-ю группу входят больные с морбидным ожирением, ИМТ=42,6±3 кг/м2 (4 чел.) и во 2-ю группу — с суперожирением, ИМТ=53,2±1,55 кг/м2 (2 чел.).
У женщин с морбидным ожирением за 1 год отмечается потеря массы тела в среднем на 42,3±9,8 кг, составил 68,4± ±12,45, за второй год — на 5,2±1,8 кг, %Ж= =8,6±2,4, в целом за два года — на 46,1± ±11,7 кг, %ЕЖ=77,1±13,7. У пациенток с суперожирением за 1 год масса тела снизилась на 39,8±8,8 кг, %Ет составил 51,6±10,2, за второй год — на 3,8±5,2 кг, %ЕЖ равен 5,5±7, в целом за два года — на 43,6±11 кг, %ЕЖ=57±15,5. В группе больных суперсу-
перожирением потеря массы тела составила в среднем 41,6±35,1 кг, %ЕЖ=52±18, а в течение второго года отмечался небольшой прирост в весе. В группе мужчин с морбид-ным ожирением в течение года масса тела снизилась на 41,5±4,9 кг, %EWL=66±3,4. Данные о снижении веса у мужчин с суперожирением получить не удалось из-за недисциплинированности пациентов.
Кроме устойчивого снижения массы тела, эта операция способствует ликвидации сахарного диабета II типа и дислипидемии. Несмотря на то, что через 2 года после БПш избыток массы тела у всех больных сохранялся, все отметили значительное улучшение самочувствия, нормализацию артериального давления, уровня холестерина, триглицери-дов, липопротеидов высокой плотности, уменьшение болей в спине, суставах и нижних конечностях. У 2 пациентов с сахарным диабетом II типа легкой степени через год после операции исчезла гипергликемия. По данным литературы, эффект нормализации гликемии после ПБш у больных ожирением вполне предсказуем, обычно наступает с первых недель после операции, т. е. задолго до значительного снижения массы тела [1, 6 ].
Хирургическое лечение ожирения остается самым надежным способом лечения крайних степеней ожирения [8]. Эффективность ПБш выше у пациентов с морбидным ожирением, чем у пациентов с суперожирением и суперсуперожирением. Кроме того, метаболический синдром в послеоперационном периоде корригируется в большей степени, а осложнения — в меньшей. Следовательно, чем раньше предпринята бариатри-ческая операция, тем лучше будет результат.
Выводы
1. ВЖБ позволяет снизить %EWL на 21— 32%. Данный метод более эффективен у женщин старше 35 лет, с ИМТ до 40 кг/м2.
2. ВЖБ может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и в качестве предоперационной подготовки к хирургическому лечению.
3. ПБШ дает устойчивое снижение массы тела, тяжести сопутствующих ожирению заболеваний, проявлений метаболического синдрома при возможности вести привычной образ жизни.
4. Через 2 года после ПБШ пациенты с морбидным ожирением, как мужчины, так и женщины, имеют более высокий процент потери избыточной массы тела по сравнению с пациентами с супеожирением и особенно су-персуперожирением.
Библиографический список
1. Билиопанкреатическое шунтирование в лечении больных различных весовых и возрастных групп/Ю. И. Яшков, В. Н. Журавлев, А. В. Никольский///Анналы хирургии.— М.: Медицина, 2009.— С. 89—90.
2. Егиев В. Н. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении ожирения/В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, С. Д. Белков.— М.: Медпрак-тика-М, 2004.— С. 99.
3. Егиев В. Н. Опыт применения внутрижелу-дочного баллона для лечения больных с ожирением/В. Н. Егиев, С. Е. Холодов//Ан-налы хирургии.— М.: Медицина, 2009.— С. 22.
4. Ожирение/И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Е. Н. Андреева и др.— М.: Медицинское информационное агентство, 2004.— 449 с.
5. Применение внутрижелудочных баллонов с целью предоперационной подготовки больных со сверхожирением/Ю. И. Яшков, М. С. Синеокая, В. М. Данюшин//Анналы хирургии.— М.: Медицина, 2009.— С. 86—87.
6. Результаты применения операции билио-панкреатического шунтирования при сахарном диабете II типа, сочетающимся с ожирением/Ю. И. Яшков, А. В. Никольский, Д. К. Бекузаров, Е. В. Карпова//Анналы хирургии.— М.: Медицина, 2009.— С. 84—85.
7. Седлецкий И. Ю. Хирургическое лечение ожирения и дислипидемий/И. Ю Седлецкий, Л. В. Лебедев, К. К. Мирчук.— СПб.: Гиппократ, 2005.— 248 с.
8. Hess D. S. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch/D. S. Hess, D. W. Hess//Obe-sity Surgery.— 1998.— Vol. 8.— № 3.— Р. 267—282.
L. P. Kotelnikova, R. A. Stepanov, A. L. Lisichkin, V. N. Novikov
EXPERIENCE OF USING INTRAGASTRIC
BALLOON AND PANCREATOBILIARY SHUNTING IN TREATMENT OF OBESITY
71 patients with different degrees of obesity were cured. Body mass index (BMI) varied from 26,25 to 75,27 kg/m2. To decrease body mass, 35 patients were inserted intragastric balloon (IGB), the rest were performed N. Scopinaro's pancreatobiliary shunting. IGB permits to lower EWL percentage by 21—32%. The given method is more effective in women older than 35 with BMI up to 40 kg/m2. IGB can be used both as an independent method of treatment and preope-rative preparation for surgery. Pancreatobiliary shunting gives a stable decrease in the body mass, reduction of severity of obesity concomitant diseases and metabolic manifestations along with the possibility of keeping habitual mode of life.
Keywords: obesity, intragastric balloon, pancreatobiliary shunting.
Контактная информация: Котельникова Людмила Павловна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 43, тел. 8 (342) 239-32-14
Материал поступил в редакцию 30.07.2009
