Применение внутривенного иммуноглобулина «Пентаглобин» в терапии тяжелых бактериальных инфекций у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Применение внутривенного иммуноглобулина «Пентаглобин» в терапии тяжелых бактериальных инфекций у детей

Н. П. Куприна, С. П. Кокорева, Л. В. Семенченко, Е. Ю. Середина

Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко, КАФЕДРА детских ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, ОДКБ № 2, ВОРОНЕЖ

Показана клиническая эффективность препарата «Пентаглобин» из группы внутривенных иммуноглобулинов у 31 ребенка с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями. Установлено, что включение пентаглобина в комплексную терапию больных с тяжелой гнойно-септической патологией приводит к быстрому купированию клинических проявлений инфекции и нормализации лабораторных показателей.

Ключевые слова: пентаглобин, внутривенные иммуноглобулины, гнойно-септические заболевания, дети

Гнойно-септические заболевания у детей по-прежнему остаются актуальной проблемой педиатрии. Ведущая роль в лечении данной патологии до настоящего времени отводится антибактериальным препаратам, несмотря на многочисленные побочные эффекты и осложнения при их применении. Вместе с тем, в последние годы предпринимаются попытки применения препаратов другой патогенетической направленности, способствующих повышению эффективности антибактериального лечения. Многие авторы в лечении гнойно-септических процессов все большее внимание уделяют заместительной иммунокоррекции в виде им-муноглобулинотерапии, тем более, что спектр имму-ноглобулиновых препаратов на нашем фармацевтическом рынке достаточно широкий. В последнее время обоснованные надежды стали возлагать на внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), сфера применения которых значительно расширилась. Они стали занимать все более заметное место в лечении детей и применяются с лечебной, заместительной и профилактической целями [1]. Имеется значительное количество препаратов ВВИГ, зарегистрированных в России. Наиболее обширную группу составляют стандартные поливалентные иммуноглобулины, к которым относятся все препараты нормального донорского иммуноглобулина С, содержащие различные концентрации его субклассов, обладающие определенной функциональной нагрузкой. Иммуноглобулины — это молекулы протеина, обладающие активностью антител. В их структуре выделяют РаЬ-фрагмент, который участвует в образовании иммунных комплексов за счет связывания антигена с антителом и Рс-фрагмент, осуществляющий активацию комплемента, фагоцитоза, антителоопосредованной цитотоксичности через взаимодействие с иммуноком-петентными клетками (Т- и В-лимфоцитами, макрофагами и др.). Благодаря функционально активному Рс-фрагменту, антитела, входящие в состав ВВИГ, взаимодействуют с соответствующими Рс-рецепторами фагоцитов, способствуя фагоцитозу чужеродного антигена. Кроме того, ВВИГ способствуют повышению чувствительности иммунокомпетентных клеток макроорганизма к лекарственной терапии [2—4].

Вторая группа — это ВВИГ, обогащенные 1дМ — в России представлена только одним препаратом — «Пентаглобином». Помимо полноценных иммуноглобулинов класса С в повышенных концентрациях в нем

содержатся 1дМ и 1дА. Благодаря повышенному содержанию последних препарат имеет более высокие титры антибактериальных антител, по сравнению со стандартными иммуноглобулинами. 1дМ-антитела лучше, чем антитела других классов иммуноглобулинов, фиксируют комплемент и, соответственно, улучшают подготовку бактерий к фагоцитозу [2]. Увеличение уровня 1дМ в организме способствует ограничению общей воспалительной реакции за счет ограничения продукции и ингибирования провоспалительных цитокинов. Пентаглобин используется в лечении тяжело протекающих, торпидных инфекций различной этиологии и локализации, в том числе при неонатальном сепсисе. С профилактической целью его применяют при высоком риске развития инфекционных осложнений. Заместительная терапия пентоглобином проводится при первичных и вторичных иммунодефицитных состояниях. Противопоказаниями является повышенная чувствительность к человеческому иммуноглобулину и наличие антител к 1дА. Широкий спектр показаний к назначению, низкий процент побочных эффектов и осложнений позволяет использовать препарат в педиатрической практике.

Целью работы была оценка эффективности внутривенного иммуноглобулина «Пентаглобина» в лечении тяжелых бактериальных инфекций у детей.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась в 2001—2003 гг. на базе областной детской клинической больницы № 2, где проходили обследование и лечение в хирургических отделениях дети с различными гнойно-септическими заболеваниями в возрасте от 1 дня до 14 лет. Клиническое наблюдение включало обследование больных в течение всего времени пребывания в клинике. Обследование состояло из общеклинических, бактериологических, биохимических исследований, по показаниям проводились: рентгенография, УЗИ, ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ. Наряду с традиционной терапией 31 ребенок получал ВВИГ «Пентаглобин». «Пентаглобин» — первый и единственный препарат, обогащенный иммуноглобулином класса М, выпускается в виде 5% раствора, готового к употреблению во флаконах по 0,5 г (10 мл), 2,5 г (50 мл) и 5 г (100 мл) и содержит 76% С, 12% 1дМ, 12% 1дА. Оценка эффективности препарата про-

водилась с учетом динамики клинических и лабораторных данных.

Результаты и их обсуждение

По данным ОДКБ № 2 г. Воронежа, в общей структуре заболеваемости (2001—2003 гг.) гнойно-септические заболевания составили 10—13% и были представлены острым гнойным аппендицитом у 25% детей, поражениями кожи и подкожно-жировой клетчатки у 23,6%, легких — у 18%, острым остеомиелитом — у 15%. Перитониты, гнойные отиты, лимфадениты и маститы, бактериальная неуточнен-ная инфекция, гнойные менингиты, менингоэнцефали-ты встречались редко (0,8—3,1%). Сепсис диагностировался у 1,3% детей. Очагами при сепсисе наиболее часто были: пневмония — у 53,1% больных, гнойный менингит — у 36,0%, энтероколит — у 32,8%, остеомиелит — у 32,8%, омфалит — у 20,3%, менингоэнцефалит — у 12,5%, и реже регистрировались пиодермия, артрит, кардит, нефрит, отит, флегмоны, инфекция мочевыводящих путей и др. Летальность от гнойно-септических процессов составила 1,0%, а в общей структуре летальности на гнойно-септические заболевания приходилось 30— 45% в разные годы, при этом доля сепсиса составляла от 26,0 до 37,5%.

Среди детей с гнойно-септическими заболеваниями в 28,7% были дети первого года жизни, из них 42,7% — новорожденные, дети дошкольного возраста составили 28,7%, дети старше 7 лет — 40,4%. Сепсис чаще наблюдался в раннем грудном возрасте (61,9%). Этиология гнойно-септических поражений уточнена в 58,2% случаев, а при сепсисе — в 69,8%. Более часто процесс был обусловлен грамотрицатель-ной флорой — в 28,1%; у 24,8% больных выявлена грамположительная. Инфицирование микстфлорой отмечено у 4,5% детей, а при сепсисе — у 17,5%.

Наряду с антибактериальной терапией мы оценивали эффективность ВВИГ «Пентаглобин» у 31 ребенка, находившегося на лечении в нашей клинике. Из них 21 (67,7%) были дети до одного года, новорожденных было 13 (42,9%), в равном количестве — по 5 — (16,1%) были дети от 1 до 3 и старше 3 лет. 29 детей (93,5%) получали ВВИГ по поводу тяжелого гнойно-септического заболевания, из них у 11 (35,5%) детей был диагностирован сепсис, у 4 (12,9%) — гнойный менингит, у 4 (12,9%) — острый гематогенный остеомиелит, диффузный перитонит у 3 (9,6%), бактериальная кишечная инфекция у 3 (9,6%), деструктивная пневмония — у 2 (6,4%), менингоэнцефалит — у 2 детей (6,4%). Двое новорожденных получали препарат с целью стимуляции иммунной системы после оперативного лечения по поводу врожденных пороков развития.

Этиологическая структура гнойно-септических заболеваний была уточнена у 20 (69,0%) больных. Заболевания, вызванные грамотрицательной флорой (HaemophHus influenzae, Neisseria meningitidis, Klebsiela pneumoniae, Salmonella enferifidis), составили 17,9%; обусловленные Грамположительной флорой (Sfr. pyogenes, Sfr. epidermalis, Sfaph. aureus, Enferococcus cloacae) — 32,1%. Инфицирование микстфлорой выявлено у трех детей (10,7%) (Sfaph. aureus + Sfr. pneumonia; Sfr. pyogenes + Sfaph. aureus + Pseudomonas aeruginosa; Enferococcus cloacae + Enferobacfer aero-genosa).

ВВИГ 11 детям (37,9%) назначался при поступлении в стационар на 3—7 день от начала заболевания в комплексе лечебных мероприятий наряду со стандартной терапией с учетом изначально крайне тяжелого состояния, что, как правило, совпадало с назначением первого курса антибактериальных препаратов. У остальных 18 больных (62,1%) в связи с отсутствием положительной динамики в течение болезни и в отдельных случаях при прогрессировании гнойно-септического

процесса пентаглобин был назначен на 8—34 день от начала заболевания. Иммуноглобулин применялся из расчета 3—5 мл/кг массы тела в сутки, в виде 2— 4 трансфузии через 24—48 часов в зависимости от тяжести заболевания. Одному ребенку проводился повторный курс через 1 неделю. Реакций на введение ВВИГ не наблюдалось.

При применении пентаглобина явный клинический эффект отмечался у 67,7% больных, отсутствовал таковой у 9,7% и был сомнительным в 22,6% случаев. Назначение ВВИГ при гнойно-септическом процессе, обусловленном грамотрицательной флорой, приводило к клиническому эффекту в 80,0% случаев, при грамположительном возбудителе — в 66,7%, хороший клинический эффект отмечался и при микстинфициро-вании.

По нашим данным, при применении ВВИГ при гнойно-септических процессах на первой неделе от начала заболевания улучшение состояния отмечалось у 36,6% детей. Назначение на второй неделе давало положительный эффект в 83,5% случаев. Приблизительно у того же количества детей клинический эффект наблюдался при введении пентаглобина позднее 14 дня от начала заболевания. Но не исключено, что положительный эффект от применения ВВИГ со второй недели заболевания обусловлен параллельным приемом адекватной антибактериальной терапии, которая к этому времени была подобрана с учетом чувствительности к выделенным микроорганизмам.

У 10% детей положительный клинический эффект наблюдался на 2 день от начала применения пентагло-бина, на 3—4 день — у 71,4%, на 5 — у 9,5% и лишь у двух детей — на 6 и 10 сутки. При включении в терапию гнойно-септического заболевания внутривенного иммуноглобулина «Пентаглобина» у детей отмечалось быстрое обратное развитие клинических симптомов. Значительно улучшалось самочувствие, аппетит, уменьшались или исчезали симптомы интоксикации, снижалась или нормализовалась температура тела. У детей в возрасте до 1 года имелась положительная динамика массы тела. Важно отметить, что при наличии аллергических проявлений (у 2 детей), после вве-

дения ВВИГ они не только не наросли, но исчезли в течение суток. При хирургической патологии в послеоперационном периоде быстрее купировалась воспалительная реакция и улучшалась регенерация тканей. Более быстрая стабилизация состояния позволила сократить сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Положительная динамика показателей крови заключалась в уменьшении лейкоцитоза и палочкоядер-ного сдвига лейкоцитарной формулы. Важно отметить, что в группе детей, получавших ВВИГ, летальность была ниже более чем в 2 раза.

Заключение

Таким образом, препарат внутривенного иммуноглобулина «Пентаглобин» является безопасным и легко переносится, обладает высокой эффективностью, являясь средством этиотропной и патогенетической терапии тяжелых гнойно-септических заболеваний у детей, обусловленных как грамотрацательной, так и грамположительной флорой, способствуя купированию общеинфекционных и очаговых симптомов.

Иммуноглобулин «Пентаглобин» не исключает назначения антибактериальных и других этиотропных средств, может сочетаться с общепринятой инфузион-ной терапией.

Литература:

1. Н. С. Зайцева, Е. Н. Долгина, Н. В. Непокульчицкая, Г. Л. Сам-сыгина // Педиатрия. — 1994. — № 4. — С. 20—24.

2. Коровина Н. А. Руководство по использованию иммуноглобулинов для внутривенного введения в педиатрической практике / Н. А. Коровина, А. Л. Заплатников, В. А. Анохин // Формуляр для врачей. — Москва, 2000. — 70 с.

3. Белобородов В. Б. Современная концепция применения иммуноглобулинов для внутривенного введения при сепсисе и септическом шоке / В. Б. Белобородов, И. М. Ветвицкая // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. — Т. 3. — № 1. — С. 14—17.

4. Внутривенные иммуноглобулины как средство этиопатоге-нетической терапии при инфекционных заболеваниях у детей / Г. В. Выставкина и др. // Детские инфекции. — 2003. — № 3. — С. 45—50.

Клинико-иммунологическое обоснование применения Афлубина® в профилактике и лечении вирусных заболеваний респираторного тракта у детей

Т. И. Гарашенко, М. В. Мезенцева, Л. И. Ильенко, М. В. Гарашенко

Российский государственный медицинский университет,

Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Н. ф. Гамалеи, Москва

Ключевые слова: ОРВИ, грипп, профилактика, лечение, афлубин, дети

Вирусные заболевания респираторного трак- занимая в структуре детских инфекционных заболева-та являются часто встречающейся патологией у детей, ний 80—90%. По данным федерального ГОСТ статис-