CC BY
37
УДК 616-001.17-06:617.584/586-089.844
Л.Я. ГИЗАТУЛИНА1, А.А. БОГОВ12, Р.И. МУЛЛИН1, Я.Х. ИБРАГИМОВ12
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138г 2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Применение васкуляризированной кожной пластики задним фасциально-жировым лоскутом голени на ретроградном кровотоке для замещения дефекта мягких тканей нижней трети голени и стопы
Гизатулина Лейсан Якубовна — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. +7-917-257-78-78, е-mail: leisangizat@gmail.ru
Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, заведующий отделением травматология №2, тел. +7-987-290-99-55, е-mail: Bogov_a@mail.ru
Муллин Руслан Ильдусович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела, врач травматолог-ортопед отделения травматология №2, тел. +7-903-306-39-44, е-mail: rusdan@mail.ru
Ибрагимов Якуб Хамзинович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, врач травматолог-ортопед, тел. +7-917-289-11-38, е-mail: zuleila@rambler.ru
В статье представлены данные о частоте ожогов, причинах инвалидизации от последствий ожога, локализации по-слеожоговых деформаций. Описан клинический пример больного с дефектами мягких тканей нижней трети голени и неопорной поверхности стопы. Изложен способ оперативного лечения васкуляризированным задним фасциально-жировым лоскутом голени на ретроградном кровотоке с обсуждением достоинств и ограничений использования данного метода. Эффективность использованного способа при лечении дефектов мягких тканей нижней трети голени и неопорной поверхности стопы связана с постоянством питающих сосудов в лоскуте, возможностью забора лоскута достаточно большого размера, включением в питающую ножку сурального нерва, с интра- и параневральными сосудами, обеспечивающими дополнительное кровоснабжение лоскута, и малую подкожную вену, обеспечивающую достаточный венозный отток из лоскута, что значительно снижает количество некрозов.
Ключевые слова: задний фасциально-жировой лоскут голени, дефекты мягких тканей голени и стопы, васкуляризир-ванная кожная пластика.
L.Ya. GIZATULINA1, A.A. BOGOV12, R.I. MULLIN1, Ya.Kh. IBRAGIMOV12
1Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
The usage of vascularized skin plastics by reverse adipofascial flap of the lower leg in counterpulsation for defects of soft tissues of the lower third of shin and foot
Gizatulina L.Ya. — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Research Department, tel. +7-917-257-78-78, е-mail: leisangizat@gmail.ru Bogov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Chief Researcher of the Research Department, Head of Traumatology Department №2, tel. +7-987-290-99-55, е-mail: Bogov_a@mail.ru
Mullin R.I. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department №2, tel. +7-903-306-39-44, е-mail: rusdan@mail.ru
5A ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
Ibragimov Ya.Kh. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, traumatologist-orthopedist, tel. +7-917-289-11-38, е-mail: zuleila@rambler.ru
The article presents statistics of burn injuries, disability reasons caused by burn consequences, localizations of post burn deformities. A clinical case is described of a patient with defects of soft tissues of the lower third of shin and non-supporting surface of foot. The method of surgical treatment is described using the vascularized skin plastics by reverse adipofascial flaps of the lower leg in counterpulsation, with outlining the advantages and limits of using such a method. The effectiveness of this method for the treatment of defects of soft tissues of the lower third of shin and non-supporting surface of foot is connected with the constancy of the supply vessels in the flap; possibility of using a large flap; inclusion of the sural nerve in the pedicle with the intraneural and perineural vessels, supplying the flap with additional blood circulation, and the small saphenous vein providing the sufficient venous drainage from the flap, which significantly reduces the number of necroses.
Key words: reverse adipofascial flaps of the lower leg, defects of soft tissues of shin and foot, vascularized skin plastic.
Ожоги представляют глобальную проблему в области здравоохранения. По оценкам ВОЗ, в мире ежегодно происходит 265 000 случаев смерти от ожогов. Ожоги занимают 3 место среди прочих травм [1]. Ожоговая болезнь является одной из причин длительной госпитализации и частой инвалидности пациентов [1, 2]. По данным Всесоюзного ожогового центра, сразу после выписки из стационара инвалидами было признано 6,9% по отношению ко всем лечившимся. В 68,6% случаев причинами инвалидности явились незаживающие раны и язвы, послеожоговые рубцовые деформации и контрактуры. Среди инвалидов 82% составляли лица наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 49 лет) [2]. Послеожоговые деформации стопы и голеностопного сустава составляют от 2 до 5% по отношению ко всем послеожоговым деформациям других локализаций [3]. По данным некоторых авторов, частота повреждений достигает 40,4% [4], чаще поражается тыл стопы и область лодыжек, на подошве ожоги носят обычно контактный характер [1].
Лечение пострадавших с дефектами мягких тканей нижних конечностей является важной задачей реконструктивно-пластической хирургии. Данная проблема особенно актуальна при расположении повреждений на голени и стопе [5, 6, 7].
Анатомические особенности строения голени и стопы, а именно — близость расположения кости к кожным покровам голени, малая подвижность покровных тканей не позволяют ушить рану при обширных дефектах мягких тканей. Возможен риск развития осложнений — остеонекроза и остеомиелита, так как костные фрагменты и сухожилия остаются непокрытыми. В настоящее время успешно применяются различные виды лоскутов и трансплантаты для укрытия дефектов мягких тканей [6, 7].
В качестве иллюстрации приводим клинический случай.
Пациентка Г., 36 лет, 23 мая 2008 г. получила ожог нижней трети левой голени и обеих стоп. В больнице по месту жительства лечилась консервативно. На нижней трети левой голени и неопорной поверхности левой стопы образовался дефект покровных тканей. Поступила в отделение травматологии №2 Республиканской клинической больницы г. Казани 12.08.08. с диагнозом: «Последствия термической травмы. Длительно незаживающие раны нижней трети левой голени и пяточной области левой стопы» (рис. 1). 21.08.08. произведена кожная пластика дефекта мягких тканей нижней трети голени и стопы васкуляризированным задним фасциально-жировым лоскутом (рис. 2).
В дооперационном периоде больной проведено допплерографическое исследование сосудов и их перфорантов. Произведено иссечение нежизнеспособных и рубцовых тканей нижней конечности. При ревизии дном раны являлись ахиллово сухожилие и пяточная кость. Разрез начат по задней поверхности верхней трети голени, рассечением кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции до мышц голени. Проксимальный конец суральной артерии, малой подкожной вены перевязан и пересечен, а также пересечен суральнай нерв. Фигурным разрезом кожи и подкожно-жировой клетчатки обнажена фасция задней поверхности голени. Тупо отслоена кожа от подлежащей фасции. Последняя выделена на ретроградном кровотоке в дистальной части не далее 7 см от уровня наружной лодыжки. Лоскут перемещен к дефекту покровных тканей и укрыт расщепленным кожным трансплантатом. Дефект донорской раны ушит. Заживление первичное.
Больная осмотрена через 4 года (рис. 3). Лоскут физиологической окраски, безболезненный, движения в голеностопном суставе в полном объеме.
При дефектах мягких тканей нижней трети голени и неопорной поверхности стопы методом выбора является васкуляризированная пластика задним фасциально-жировым лоскутом голени на ретроградном кровотоке. Ось лоскута проецируется по линии, проходящей от середины верхней тре-
Рисунок 1.
Пациентка Г. Дефект мягких тканей нижней трети левой голени и стопы
1АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Рисунок 2.
Пациентка Г. Операция: Васкуляризиро-ванная кожная пластики дефекта мягких тканей нижней трети голени и стопы задним фасциально-жировым лоскутом на ретроградном кровотоке
Рисунок 3.
Пациентка Г. Отдаленный результат после васкуляризированной кожной пластики задним фасциально-жировым лоскутом на ретроградном кровотоке через 4 года
ти голени к середине нижней трети ее. Мобильная питающая ножка лоскута голени на ретроградном кровотоке шириной 4-5 см, через которую осуществляется кровоснабжение восходящими ветвями артериальной сети области наружной и медиальной лодыжек, позволяет осуществлять пластику дефектов нижней трети голени неопорной поверхности стопы. Достоинством данного лоскута является постоянство питающих сосудов, возможность забора лоскута достаточно большого размера. В питающую ножку мы обязательно включаем суральный нерв и малую подкожную вену. Нерв — для дополнительного кровоснабжения лоскута, так как содержит пара- и интраневральные сосуды. Включение в лоскут малой подкожной вены, идущей вдоль его оси, значительно снижает количество некрозов за счет обеспечения оттока венозной крови из лоскута. Взятие фасциально-жирового лоскута без кожного покрова позволяет ушить донорскую рану первично. Однако длинный рубец на голени в донорской области ограничивает его применение у женщин.
Применение васкуляризированной пластики задним фасциально-жировым лоскутом голени на ретроградном кровотоке является надежным реше-
нием для лечения больных с дефектами мягких тканей нижней трети голени и неопорной поверхности стопы.
ЛИТЕРАТУРА
1. ВОЗ. Ожоги. Информативный бюллетень. Сентябрь 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/ru. (обращение 11.04.2017).
2. Юденич В.В. Руководство по реабилитации обожженных / В.В. Юденич, В.М. Гришкевич. — М.: Медицина, 1986. — 365 с.
3. Повстяной Н.Е. Восстановительная хирургия ожогов / Н.Е. Повстяной. — М.: Медицина, 1973. — 216 с.
4. Миразимов Б.М. Восстановительная хирургия ожоговых деформаций конечностей / Б.М. Миразимов, Н.М. Шаматов. — Ташкент: Медицина, 1972. — 152 с.
5. Байгамагамбетов Ш.А. Пластическое замещение дефектов мягких тканей нижней конечности кожно-жировым лоскутом с осевым кровоснабжением / Ш.А. Баймагамбетов, К.М. Кошенов // Травматология жэне ортопедия. Материалы Международной юбилейной науч.-практ. конф. — Астана, 2011. — №2. — С. 316-319.
6. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П. Пшениснова. — Ярославль, Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010. — 1419 с.
7. Богов А.А. Применение васкуляризированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы для замещения дефекта мягких тканей стопы / А.А. Богов. Л.Я. Ибрагимова Р.И Муллин // Практическая медицина. — 2012. — Т. 1, №8. — С. 86-87.
