CC BY
31
УДК 617.586-001.4-089.844
ВОЗМОЖНОСТИ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ОПОРНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ ПРЕФАБРИКОВАННЫМ ЛОСКУТОМ ИЗ НЕОПОРНОГО ЕЕ СВОДА
P.M. Тихилов, Л.А. Родоманова, А.Ю. Кочиш, Е.Ф. Аксюк
ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий», директор - д.м.н. профессор Р.М. Тихилов Санкт-Петербург
В статье представлен новый оригинальный способ реконструкции опорной поверхности стопы (патент РФ на изобретение № 2290144). Первым этап заключается в пересадке васкуляризированной собственной фасции предплечья с осевым лучевым сосудистым пучком под кожу неопорной поверхности стопы, что обеспечивает кровоснабжение трансплантата за счет наложения микрососудистых анастомозов между осевыми и реципиент-ными сосудами. В ходе второго этапа реконструкции, выполняемого через три недели после первой операции, кожу неопорного свода стопы рекомендовано перемещать на осевом лучевом сосудистом пучке с целью пластики в одной из трех зон опорной поверхности подошвы: на пятке, вдоль латерального края подошвы или в зоне головок плюсневых костей. Результаты лечения предложенным способом 11 пациентов в возрасте от 23 до 52 лет позволили сделать вывод о том, что замещение посттравматических дефектов опорной поверхности стопы по разработанной методике обеспечивает восстановление опорной функции реконструируемого сегмента и отсутствие рецидивов изъязвлений в прослеженные сроки до трех лет после операции
The new original technique of reconstruction of footplate is presented (patent N 2290144). The first stage included the transplantation of vascularized autologous fascia of forearm with axial radial vascular fascicle under the skin of unbearing surface of foot, that provides the graft vascular supply owing to microvascular anastomosis between axial and recipient vessels. The second stage of operation was performed in 3 weeks after the first one. A skin of unbearing surface of foot was transferred by axial vascular fascicle for the plasty in one of the three sole bearing zones: on heel, along the lateral border of sole or in the area of metatarsal bone heads. 11 patients at the age of 23 -52 years were treated using proposed technique. This method provides the restoration of injured segment and the absence of recurring ulceration till to 3 years after surgical intervention.
Введение
Восстановление функционально полноценного кожного покрова на опорной поверхности стопы, включающей три соседние зоны: в области головок плюсневых костей, вдоль латерального края подошвы и на пятке - является сложной реконструктивной задачей [1, 2, 4, 8]. Мягкие ткани подошвы стопы, как известно, имеют особое анатомическое строение и обладают уникальными свойствами. Поэтому свободная пересадка на опорную поверхность рассматриваемого сегмента расщепленных или полнослойных кожных лоскутов практически никогда не обеспечивает воссоздание стойкого к нагрузкам кожного покрова. Даже микрохирургическая аутотранс-
плантация сложных кожных лоскутов из отдаленных областей далеко не всегда приводит к достижению нужного результата. Так, по данным литературы, в первые три года после таких операций изъязвления реконструированной опорной поверхности подошвы наблюдаются в 50 -85 % случаев [2, 3, 10].
Наилучшие результаты при реконструкции мягкотканного покрова опорной поверхности стопы достигаются в случаях использования с пластической целью осевых лоскутов, сформированных на неопорной поверхности подошвы у ее внутреннего края [1, 2, 8]. Кожа и подлежащие мягкие ткани этой области, обладающие всеми необходи-
мыми свойствами для адекватного обеспечения опорной функции стопы, могут быть выделены и пересажены в составе островкового кожно-фас-циального медиального подошвенного лоскута [ 1, 12]. При этом замещение донорской раны пол-нослойным кожным аутотрансплантатом обеспечивает в таких случаях стойкий кожный покров на неопорной поверхности подошвы [2].
Следует отметить, что островковый кожно-фас-циальный медиальный подошвенный лоскут может быть уверенно сформирован только на проксимальной сосудистой ножке, что обеспечивает его использование для несвободной пластики подошвенной поверхности пятки. Для замещения раневых дефектов, локализующихся в среднем и, особенно, в переднем отделе подошвы он применяется редко из-за непостоянства сосудистой анатомии. Проведенные нами прикладные топографо-анато-мические исследования показали, что поверхностная ветвь медиальной подошвенной артерии, являющаяся осевым питающим сосудом рассматриваемого лоскута, может быть выражена слабо (8,1%) или вообще отсутствовать (3,2% наблюдений) [4]. При таких вариантах строения в качестве питающих сосудов этого лоскута могут быть использованы глубокая ветвь медиальной подошвенной артерии и сопутствующие вены, непременно образующие в этих случаях ветви к коже рассматриваемой области. Однако перемещение указанного лоскута в передний отдел стопы на постоянной дисталь-ной сосудистой ножке в этих случаях становится невозможным. Кроме того, клиническое использование островкового медиального подошвенного лоскута может быть затруднено или полностью исключено в случаях повреждения медиального подошвенного сосудистого пучка в результате травм или предшествующих операций.
Возможность перемещения кожи и подлежащих мягких тканей неопорного свода стопы в любой из отделов опорной поверхности подошвы может обеспечить крупный и длинный осевой сосудистый пучок. Его пересадка в указанную область возможна при использовании методики предварительной подготовки (префабрикации) осевых кожных лоскутов [6, 11]. Для решения задач префабрикации нередко применяют кровоснабжаемую собственную фасцию предплечья с осевым лучевым сосудистым пучком [5, 9]. Именно эти осевые сосуды вместе с васкуляризированной фасцией предплечья были использованы нами для решения сложной реконструктивной задачи в рамках предложенного способа двухэтапного замещения посттравматических дефектов опорной поверхности стопы [7].
Материал и методы
В 2004 - 2006 гг. в отделении № 16 ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» предложенным способом было пролечено 11 па-
циентов (6 мужчин и 5 женщин) с посттравматическими дефектами мягких тканей опорной поверхности стопы. Они локализовались в переднем отделе подошвы - под головками плюсневых костей (7 наблюдений) или на подошвенной поверхности пятки (4 наблюдения). Размеры указанных раневых дефектов варьировали от 12 см2 до 45 см2. Возраст оперированных пациентов колебался от 23 до 52 лет (в среднем - 33,9 ± 5,4 года).
Во всех этих случаях островковый кожно-фас-циальный медиальный подошвенный лоскут не мог быть использован с целью пластики либо из-за локализации дефектов в переднем отделе подошвы, либо вследствие повреждения осевой медиальной подошвенной артерии в результате травм или предшествующих операций. Поэтому была предпринята двухэтапная реконструкция опорной поверхности стопы по разработанной методике, подробно описанной далее.
Основной идеей нового способа пластики опорной поверхности стопы было разделение реконструктивных операций на два этапа и использование на первом из них возможностей предварительной подготовки (префабрикации) осевых лоскутов посредством микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированной фасции с крупным осевым сосудистым пучком. В частности, в рамках первого этапа производили свободную пересадку кровоснаб-жаемой собственной фасции предплечья с лучевым сосудистым пучком под кожу неопорной поверхности подошвы стопы, обеспечивая питание трансплантата за счет наложения микрососудистых анастомозов между осевыми и реципиентными сосудами. В ходе второго этапа реконструкции, выполнявшегося через три недели после первой операции, кожу неопорного свода стопы перемещали в реципиент-ную область в несвободном варианте на постоянной сосудистой ножке - лучевом сосудистом пучке с целью замещения раневых дефектов, локализовавшихся в одной из трех зон опорной поверхности подошвы стопы.
Первую реконструктивную операцию начинали с подготовки реципиентной стопы. Для этого на внутреннем неопорном ее своде формировали кожно-жировой лоскут необходимых размеров, отделяя его от собственной фасции области и сохраняя широкую латеральную питающую ножку. Далее закрывали глубокую поверхность раны пол-нослойным кожным аутотрансплантатом с бедра, помещая его под выделенный кожно-жировой лоскут. Кроме того, выделяли потенциальные реци-пиентные сосуды: либо тыльную артерию и вену стопы, либо задний большеберцовый сосудистый пучок в лодыжковом канале.
Далее формировали на предплечье тканевый комплекс на осевом лучевом сосудистом пучке. В его состав включали участок васкуляризированной
собственной фасции предплечья, размеры которого соответствовали таковым кожно-жирового лоскута, выделенного на неопорной поверхности реконструируемой стопы, а также «буйковый» кожно-фасци-альный островок размерами 5 х 4 см, необходимый для оценки адекватности питания трансплантата после его свободной пересадки в реципиентную область. Питающую ножку этого тканевого комплекса - лучевой сосудистый пучок - выделяли проксимально на протяжении, достаточном для обеспечивания в дальнейшем необходимой длины сосудистой ножки для несвободной пластики подошвы стопы на втором этапе реконструкции. После мобилизации сосудистой ножки лоскута ее перевязывали и отсекали, донорскую рану ушивали в линию.
Рис. 1. Схема I этапа операции: микрохирургическая аутотрансплантация на стопу васкуляризированной собственной фасции предплечья и кожно-фасциаль-ного «буйкового» лоскута на лучевом сосудистом пучке.
Следующим этапом первой реконструктивной операции выполняли свободную пересадку на стопу комплекса тканей, сформированного на предплечье. При этом помещали васкуляризированную фасцию предплечья между полнослойным кожным аутотрансплантатом и выделенным кожно-жировым лоскутом из неопорного свода стопы, а осевые сосуды лоскута: лучевую артерию и одноименные сопутствующие вены - анастомозирова-ли с использованием микрохирургической техники с реципиентной артерией и веной - чаще всего с тыльной артерией и веной стопы (рис. 1). Все выполненные разрезы ушивали. В послеоперационном периоде в течение трех дней больным внутривенно вводили дезагреганты (реополиглюкин или сулодексид) и рекомендовали постельный режим в течение 7 суток.
Второй этап реконструкции выполняли через три недели после первой операции, когда питание кож-но-жирового лоскута, выделенного на неопорной поверхности подошвы стопы, гарантированно обеспечивалось за счет кровеносных сосудов, проросших из пересаженного тканевого комплекса, включавшего васкуляризированную собственную фасцию пред-
плечья. Для этого отделяли указанный кожно-жи-ровой лоскут с подлежащей собственной фасцией предплечья и лучевым сосудистым пучком от ранее пересаженного полнослойного кожного аутотрансп-лантата, который к этому времени обычно полностью приживал ко дну донорской раны на неопорном своде стопы (рис. 2 а). Затем экономно иссекали края раневого дефекта на опорной поверхности подошвы и перемещали в эту область выделенный комплекс кожи и подлежащих мягких тканей, сохраняя питающие осевые сосуды - лучевую артерию и одноименные сопутствующие вены (рис. 2 б). Все раны полностью ушивали. На оперированную стопу и голень накладывали асептическую повязку и заднюю гипсовую лонгету сроком на одну неделю. После заживления ран рекомендовали ношение компрессионного белья и ограничение нагрузки на реконструированную стопу сроком на шесть недель.
Рис. 2. Схема II этапа операции: а — мобилизация префабрикованного лоскута из неопорного свода стопы с сохранением осевого лучевого сосудистого пучка; б — замещение дефекта мягких тканей в переднем отделе опорной поверхности стопы посредством несвободной пересадки префабрикованного лоскута на осевом лучевом сосудистом пучке.
Приводим два примера успешного клинического использования предложенного способа.
Пациентка С., 51 год, поступила в клинику института с диагнозом: автотравма, размозжение I пальца ле-
вой стопы, рваные раны по медиальной ее поверхности. При поступлении были выполнены экзартикуля-ция I пальца стопы на уровне плюсне-фалангового сустава и хирургическая обработка раны. В послеоперационном периоде по медиальному краю левой стопы и на ее опорной подошвенной поверхности сформировался дефект мягких тканей размерами 6 х 4 см в проекции головки первой плюсневой кости (рис. 3 а). Для замещения указанного дефекта больной было проведено двухэтапное оперативное лечение по разработанной методике. В результате удалось восстановить полноценный кожный покров на опорной поверхности подошвы и по медиальному краю стопы (рис. 3 б). На контрольном осмотре через 14 месяцев после операции больная жалоб не предъявляла, изъязвлений кожного покрова в зоне реконструкции не отмечено.
Пациент М., 45 лет, обратился в клинику института по поводу длительно незаживающей раны на подошвенной поверхности правой пятки. За год до этого он лечился в другом стационаре по поводу автотравмы, приведшей к открытому перелому обеих костей правой голени в нижней трети и размозжению мягких тканей стопы. В результате ранее проведенных операций у него был поврежден медиальный подошвенный сосудистый пучок, а в заднем отделе опорной поверхности стопы сформировалась длительно незаживающая рана размерами 5 х 2,5 см (рис. 4 а). Применение предложенного способа позволило устранить раневой дефект на опорной поверхности пятки и заместить грубые рубцы на медиальной поверхности голеностопного сустава. На осмотре через 26 месяцев после второго этапа реконструкции больной жалоб не предъявлял. Кожный покров на опорной поверхности пятки и на медиальной поверхности голеностопного сустава выдерживал функциональную нагрузку и не изъязвлялся при ношении обычной обуви (рис. 4 б, в).
Результаты и обсуждение
В ближайшем послеоперационном периоде после выполнения первого этапа реконструкции стопы в двух наблюдениях были отмечены тромбозы в области венозных микроанастомозов, которые потребовали срочного ревизионного вмешательства и повторного наложения венозных соустий с использованием микрохирургической техники. При этом оба пересаженных на стопу тканевых комплекса полностью прижили в ре-ципиентной области. Еще у одного пациента выраженная недостаточность венозного оттока от тканевого комплекса, пересаженного на стопу, развилась на шестые сутки после первой реконструктивной операции в результате нарушения постельного режима и избыточной ранней нагрузки на оперированную стопу. В этом случае был отмечен некроз половины «буйкового» кож-
но-фасциального лоскута, но основная часть трансплантата благополучно прижила на стопе. Второй этап реконструкции выполняли через 21 - 25 суток после первой операции. Ранние осложнения после таких вмешательств не наблюдались.
б
Рис. 3. Раневой дефект переднего отдела левой стопы у больной С., 51 года: а — гранулирующая рана размерами 6 х 4 см после автотравмы в области головки первой плюсневой кости; б — вид реконструированной левой стопы через 14 месяцев после выполненных операций по предложенному способу.
Рис. 4. Раневой дефект подошвенной поверхности правой пятки и медиальной поверхности правого голеностопного сустава у больного М, 45 лет: а — длительно незаживающая рана размерами 5 х 2,5 см на подошвенной поверхности пятки и обширные рубцы в области медиальной лодыжки; б — вид подошвы стопы через 26 месяцев после реконструкции; в — вид области голеностопного сустава через 26 месяцев после одномоментного замещения рубцов в области медиальной лодыжки.
Отдаленные результаты выполненных операций были прослежены и оценены в сроки от 7 до 36 месяцев после реконструкции опорной поверхности стопы предложенным способом. При этом восемь пациентов были обследованы во время контрольных осмотров, а трое сообщили о своем состоянии во время телефонного опроса.
В 10 наблюдениях отдаленный результат проведенного лечения был оценен как хороший. Все пациенты ходили без дополнительных средств опоры, полностью нагружая оперированную стопу. Некоторые изменения походки у 4 больных были обусловлены последствиями повреждений костей и суставов пострадавшей конечности. Однако восстановленный кожный покров на опорной поверхности стопы во всех 10 случаях хорошо выдерживал функциональную нагрузку, его изъязвлений не наблюдались.
Повторная реконструктивная операции потребовалась лишь одной пациентке Ф. (25 лет), у которой в результате железнодорожной травмы были утрачены пальцы и кожный покров всего переднего отдела стопы. Максимально возможную длину этого травмированного сегмента удалось сохранить благодаря микрохирургической ауто-трансплантации кожно-фасциального переднела-терального лоскута бедра. Однако через 8 месяцев после операции на опорной поверхности культи стопы в области головок плюсневых костей образовалась рана. Для ее закрытия по предложенной методике был использован префабрико-
ванный лоскут, включавший небольшой сохранившийся участок кожи неопорного свода стопы (площадью около 30 см2). Однако через 6 месяцев после пластики подошвы лоскут, префабрикованный таким способом, сместился назад, а спереди от него образовалась длительно незаживающая рана размерами 5 х 3 см. Она была закрыта в ходе повторной операции, состоявшей в частичной мобилизации ранее пересаженного префабрикованного лоскута, его перемещении вперед и надежной фиксации в функционально нагружаемой зоне подошвы под головками плюсневых костей. В дальнейшем на протяжении 10 месяцев рецидивов изъязвления кожи реконструированной подошвы отмечено не было, хотя пациентка активно нагружала оперированную стопу и носила обычную обувь.
Таким образом, восстановить полноценный кожный покров на опорной поверхности стопы и избежать рецидивов его изъязвления в сроки до 3 лет после реконструкции удалось в подавляющем большинстве наших наблюдений (у 10 из 11 больных). Единственная неудача была связана со смещением префабрикованного лоскута, а его возвращение в нужное место в ходе дополнительной операции позволило восстановить опорную функцию стопы. Более поздние отдаленные результаты применения разработанной методики, безусловно, подлежат дальнейшему изучению.
Следует особо отметить важные преимущества нового способа. Он позволяет перемещать кожу и
подлежащие мягкие ткани неопорного свода стопы, приспособленные к обеспечению ее опорной функции, в любой из трех нагружаемых отделов подошвы: в область головок плюсневых костей, в зону вдоль латерального края подошвы и на ее пяточную поверхность. При этом предварительно подготовленный (префабрикованный) лоскут проводится в зону реконструкции на собственной крупной питающей ножке - лучевом сосудистом пучке, обеспечивающем надежное питание пересаженных тканей. Именно этим, на наш взгляд, объясняется достижение положительных результатов лечения у всех 11 наших пациентов, у 7 из которых ранее были выполнены от одной до четырех безуспешных попыток реконструкции.
Проведенный анализ клинического материала позволил определить, что показаниями к использованию разработанного способа являются, прежде всего, дефекты мягких тканей, локализующиеся в переднем и среднем отделах опорной поверхности стопы. Для пластики подошвенной поверхности пятки, на наш взгляд, показана пересадка островкового кожно-фасциального медиального подошвенного лоскута на постоянной сосудистой ножке - осевом медиальном подошвенном сосудистом пучке. Только в случаях его повреждения целесообразно использование предложенной двухэтапной методики.
К недостаткам представленного способа следует отнести, прежде всего, его высокую техническую сложность. Применение разработанной методики возможно лишь в тех специализированных стационарах, где имеются соответствующее оборудование и подготовленные кадры хирургов, способные выполнять микрохирургические аутотранспланта-ции комплексов тканей. Отрицательными моментами являются также двухэтапность лечения и значительная (не менее пяти недель) продолжительность нахождения в стационаре.
Необходимо также отметить, что площадь поверхности кожи неопорного свода стопы редко превышает 50 см2. Поэтому предложенным способом возможно замещение лишь ограниченных дефектов мягких тканей опорной поверхности стопы, локализующихся, как правило, в пределах только одной из трех зон опорной поверхности подошвы. Однако общую площадь поверхности кожи префабрикованного лоскута можно существенно увеличить (до 150 см2) за счет включения в состав комплекса тканей, пересаживаемого на стопу с предплечья, кожно-фасциального «буйкового» лоскута больших размеров. Эта кожа по своим функциональным свойствам плохо подходит для реконструкции опорной поверхности стопы. Однако она может быть использована для решения других реконструктивных задач, например, для замещения раневых дефектов или рубцовых массивов на тыле стопы или в области го-
леностопного сустава, как в представленном наблюдении у больного М. (рис. 3в). Такие дополнительные реконструктивные задачи были успешно решены еще у 3 из 11 наших пациентов.
В целом, важные преимущества предложенного способа, на наш взгляд, перевешивают имеющиеся недостатки. Его клиническое использование особенно показано в тех трудных случаях, когда функционально полноценный кожный покров на опорной поверхности стопы не удается восстановить другими, более простыми способами.
Выводы
1. Замещение дефектов кожного покрова и подлежащих мягких тканей опорной поверхности стопы предложенным способом обеспечивает восстановление опорной функции реконструируемого сегмента и отсутствие рецидивов изъязвлений в прослеженные сроки до трех лет после операции.
2. Свободная пересадка на первом этапе реконструкции стопы васкуляризированной собственной фасции предплечья с осевым лучевым сосудистым пучком под кожу неопорной поверхности подошвы обеспечивает возможность последующей (через три недели) несвободной пересадки кожи и подлежащих мягких тканей из неопорного свода этого сегмента в любой из трех отделов опорной поверхности стопы: на пятку, в зону вдоль латерального края подошвы, а также в область головок плюсневых костей.
3. Максимальные размеры кожи неопорного свода стопы обычно не превышают 10 х 5 см. Поэтому предложенным способом возможно замещение дефектов тканей площадью до 50 см2, локализующихся, как правило, в пределах лишь одной из трех опорных зон подошвы стопы.
4. В состав комплекса тканей, пересаживаемого на стопу на осевом лучевом сосудистом пучке в ходе первого этапа рассматриваемого способа, можно включать, помимо васкуляризированной собственной фасции предплечья, также кожу и подкожную жировую клетчатку, которые могут быть использованы в реципиентной области для решения других реконструктивных задач, помимо воссоздания опорной поверхности стопы.
5. Показаниями к применению предложенного способа являются ограниченные дефекты мягких тканей опорной поверхности стопы, располагающиеся в переднем и среднем ее отделах, а также раневые дефекты на подошвенной поверхности пятки при невозможности использовать для их замещения островковый кожно-фас-циальный медиальный подошвенный лоскут.
6. Недостатками предложенного способа являются высокая техническая сложность и необходимость выполнения двух оперативных вмешательств с перерывом в три недели.
Литература
1. Белоусов, А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. — СПб. : Гиппократ, 1998.— 744 с.
2. Вихриев, Б.С. Местные поражения холодом / Б.С. Вихриев, С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов. — Л. : Медицина, 1991.- 192 с.
3. Кожные лоскуты с осевым кровоснабжением при устранении раневых дефектов стопы / С.Х. Кичемасов [и др]. // Ортопедия, травматология.- 1990.-№ 1.- С. 19-24.
4. Кочиш, А.Ю. Анатомо-клинические обоснования пластики осевыми сложными кожными лоскутами на нижней конечности : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Кочиш А. Ю. - СПб., 1998.- 45 с.
5. Миланов, Н.О. «Префабрикация» свободных лоскутов на основе фасций, первый опыт и перспективы / Н.О. Миланов, Б.Л. Шилов // Хирургия.-1994.- № 12.- С. 6-8.
6. Миланов, Н.О. Систематизация свободных ревас-куляризируемых аутотрансплантатов / Н.О. Миланов, Е.И. Трофимов, Р.Т. Адамян // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2003. - № 2.- С. 55 - 62.
7. Пат. № 2290144 Способ замещения посттравматических дефектов тканей опорной поверхности стопы / Родоманова Л.А., Полькин А.Г., Аксюк Е.Ф., Кочиш А.Ю. // Изобретения. Полезные модели.-2006.- № 36, ч. 1.- С. 200.
8. Современные тенденции пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения на нижней конечности / Р.М. Тихилов [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова.- 2007.- № 2.- С. 71-75.
9. Akin, S. Burned ear reconstruction using a prefabricated free radial forearm flap / S. Akin // J. Reconstr. Microsurg. - 2001. - Vol. 17, N 4. - P. 233-236.
10. Li, J.N. A review of the experimental study and clinical application of the prefabricated flap / J.N. Li, Y. Hu // Eur. J. Plast. Surg. - 2001. - Vol. 24. - P. 271-274.
11. Prefabricated flaps: experimental and clinical review / E.A. Abbase [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 1995. - Vol. 96, N 5. - P. 1218-1225.
12. Serafin, D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation. - Philadelphia eta : W.B. Saunders Company. A Division of Harcourt Brace & Company : 1999. - 813 p.
