CC BY
130
Статья поступила в редакцию 28.09.2011 г.
ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
CLOSING OF SOFT TISSUE DEFECTS AFTER SEVERE OPEN TIBIA FRACTURES
Шибаев Е.Ю. Иванов П.А. Кисель Д.А. Неведров А.В.
НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского.
г. Москва, Россия
Введение. Лечение пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей, долгое и трудное, и до сих пор сохраняется большой процент ранних и поздних осложнений и неудовлетворительных исходов, особенно у пациентов с политравмой, с тяжелыми сопутствующими повреждениями. В литературе предложено много методов закрытия дефектов мягких тканей у этой категории пострадавших, однако отсутствует алгоритм выбора определенного метода для конкретного пациента.
Материалы и методы. На основании данных анатомического исследования нами разработан алгоритм выбора метода закрытия дефектов мягких тканей при тяжелых открытых переломах костей голени. Ключевыми характеристиками дефекта мягких тканей являются глубина, площадь и локализация. На основании этих характеристик мы проводили выбор между свободным расщепленным кожным лоскутом, местными мышечными и кожно-фасциальными лоскутами, свободными реваскуляризированными лоскутами. Данный алгоритм мы применили у 52 пациентов с тяжелыми открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. По времени, прошедшему с момента травмы до операции по закрытию дефекта мягких тканей, пациенты разделены на группу раннего закрытия (16 пациентов), промежуточную группу (17 пациентов) и группу позднего закрытия (19 пациентов).
Результаты. У 46 пострадавших (88,5 %) отмечено неосложненное заживление раны после закрытия дефекта мягких тканей лоскутом. Глубокое нагноение области перелома отмечено у 1 пациента (1,9 %), тотальный некроз пересаженного лоскута отмечен у 1 пострадавшего (1,9 %), частичный некроз отмечен у 3-х пациентов (5,7 %). Частота развития таких осложнений, как хронический остеомиелит и некроз обширных участков большеберцовой кости, зависела от времени закрытия дефекта мягких тканей. Наименьшая частота этих осложнений отмечена в группе раннего закрытия, наибольшая - в группе позднего закрытия. Выводы. В соответствии с предложенным алгоритмом, раннее закрытие дефектов мягких тканей при тяжелых открытых переломах костей голени позволяет минимизировать риск осложнений и улучшить результаты лечения.
Ключевые слова: открытые переломы костей голени; дефекты мягких тканей; местные мышечные и кожно-фасциальные лоскуты; свободные лоскуты; алгоритм лечения.
Shibaev E.Y. Ivanov P.A. Kisel D.A. Nevedrov A.V.
Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russia
Background. Treatment of patients with severe open tibia fractures complicated with soft tissue defects is long and difficult. Complications and unfavorable outcomes of treatment are still common after such injures, especially in polytrauma with severe associated injuries. The multiple methods of soft tissue defect closing are described in literature, but there is no algorithm of method selection for particular patient.
Materials and methods. Based on the data of anatomical study, we developed the algorithm of selection of method for soft tissue defect closing after tibia fractures. The key features of soft tissue defect are deepness, square and localization. Using these features we made decisions between split thickness skin grafts, local muscular and skin flaps, and free flaps. We applied this algorithm in 52 patients with severe open tibial fractures complicated with soft tissue defects. In relation to time after injury to surgical closing of soft tissue defect we distributed the patients into the early closing group (n = 16), the intermediate group (n = 17) and the late closing group (n = 17).
Results. 46 patients (88,5 %) had non-complicated wound healing after the soft tissue defect closing. One patient had the deep infection in the fracture site (1,9 %), 1 - total necrosis of transferred flap (1,9 %), partial necrosis of the flap - 3 (5,7 %). The frequency of development of such complications as osteomyelitis and extended necrosis of tibia depended on the time of soft tissue defect closing. The lowest complication frequency was in the early closing group, the highest one - in the late closing group. Conclusion. The offered algorithm of early closing of soft tissue defects after open tibial fractures permitted to minimize complication rate and improve results of treatment. The provided algorithm of soft tissue defect closing helps to choose particular method for particular patient.
Kew words: open tibial fractures; soft tissue defects; local muscle and skin flaps; free flaps; algorithm of treatment.
Тяжелые открытые переломы костей голени встречаются с частотой 10-20 на 10000 населения в год [1, 2]. По сравнению с общей частотой переломов костей конеч-
ностей, это относительно немного, но в лечении этих пациентов много трудностей. Как правило, эти повреждения являются результатом высокоэнергетической травмы, что
обуславливает большую частоту тяжелых сопутствующих повреждений и наличие у пациентов тяжелой политравмы. В 50 % случаев тяжелое повреждение кости сочетается
с тяжелым повреждением мягких тканей, образованием дефекта мягких тканей [2]. Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, анатомическими особенностями сегмента, так как по передне-медиальной поверхности большеберцовая кость укрыта только надкостницей и тонким слоем подкожно-жировой клетчатки и кожи, которые легко повреждаются при травме. Во-вторых, плохим кровоснабжением голени, по сравнению с другими сегментами, что является причиной большой частоты некрозов кожных лоскутов в этой области. В-третьих, при наездах на пешеходов и ДТП с участием мотоциклистов, именно голень, которая находится на уровне бампера машины, становится местом первичного приложения травмирующей силы, и этот сегмент получает наибольшие повреждения. Согласно Gustilo И.В., результат лечения больного с открытым переломом напрямую зависит от тяжести повреждения мягких тканей [3, 4].
Группа больных, у которых открытый перелом сочетается с дефектом мягких тканей, является одним из самых тяжелых, отмечается высокая частота гнойных осложнений, несращений, ампутаций. В последние десятилетия предложено большое количество методов раннего замещения дефектов мягких тканей в зоне перелома, и результаты лечения больных в этой группе значительно улучшились. Имеется много работ по применению различных местных и свободных рева-скуляризированных лоскутов [5-7].
Однако отсутствуют работы, описывающие выбор различных методов закрытия в зависимости от локализации, величины и глубины дефекта мягких тканей, что особенно актуально для пациентов с политравмой, которым необходимо выбрать самые простые и эффективные методы закрытия дефектов мягких тканей с минимальной частотой осложнений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
В 2000-2010 годах сотрудниками отделений неотложной пластической и реконструктивной хирургии и отделения сочетанной и мно-
жественной травмы НИИСП им. Н.В. Склифосовского пролечены 52 пациента с тяжелыми открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Среди этих пациентов у большинства отмечались открытые переломы 3в типа по классификации Gu-stilo- Anderson (36 пострадавших), у 15 пострадавших были переломы 3а типа. Всем пациентам при поступлении было выполнено ПХО раны, стабилизация перелома стержневым аппаратом наружной фиксации.
У 22 пострадавших имелся первичный дефект мягких тканей в области перелома, у 30 пострадавших дефект мягких тканей развился вторично, в результате некроза кожных лоскутов раны, открытого в отсроченном периоде. Для лечения этих пострадавших нами был разработан алгоритм выбора метода закрытия дефекта мягких тканей при переломе костей голени в зависимости от глубины, площади и локализации дефекта. Для обоснования выбора местного или свободного реваску-ляризированного лоскута для закрытия дефекта мягких тканей нами было проведено анатомическое исследование на 20 трупах мужчин и женщин. Были исследованы возможности основных, по данным литературы, местных мышечных и кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением для голени, транспозиция которых не нарушает магистральный кровоток. Это мышечные лоскуты из медиальной и латеральной головок икроножных мышц, лоскут из медиальной головки камбаловидной мышцы, икроножный кожно-фасциальный островковый лоскут, свободные реваскуляризированные лоскуты. Фотографии, полученные при анатомическом исследовании, приведены в клинических примерах лучшего понимания хирургической техники и анатомических ориентиров при заборе лоскутов.
На основании исследования было выявлено, что лоскуты из медиальной и латеральной головок икроножных мышц могут укрыть большеберцовую кость в среднем на протяжении 8 см дистально от коленного сустава; лоскут из медиальной головки камбаловидной
мышцы — на расстоянии от 6 до 20 см от коленного сустава и ширина этого лоскута около 8 см, в дистальной части этот лоскут имеет малую толщину; икроножный кожно-фасциальный лоскут может укрыть большеберцовую кость на расстоянии проксимально на 20 см от голеностопного сустава, при этом длина его около 8 см. Для удобства применения этих данных на практике мы условно разделили проекцию большеберцовой кости, от щели коленного сустава до щели голеностопного сустава, на 5 уровней. Ширина уровня около 7 см, что соответствует ширине кисти на уровне головок пястных костей. Уровни откладываются на голени. Для каждого уровня имеется определенный лоскут, который может его укрыть. Для дефектов мягких тканей, которые невозможно закрыть с помощью местных мышечных и кожно-фас-циальных лоскутов, мы применяли свободные реваскуляризированные мышечные и кожно-мышечные лоскуты (рис. 1).
Ключевыми признаками для выбора метода закрытия дефекта мягких тканей являются: глубина дефекта, площадь дефекта и локализация. По глубине мы разделяли дефекты мягких тканей на поверхностные, при сохранении целостности надкостницы, глубокие, когда в ране находятся отломки, лишенные надкостницы, и пострезекционные дефекты после удаления участков большеберцовой кости. По площади мы различали дефекты, протяженность которых не более 1-го уровня голени, и дефекты протяженностью более 1-го уровня. По локализации мы различали дефекты 5-ти различных уровней голени (рис. 2).
Для закрытия глубоких и пострезекционных дефектов мягких тканей на первом уровне мы использовали лоскуты из медиальной и латеральной головок икроножных мышц (рис. 3, 4).
Клиническое наблюдение 1
Пациент С, 54 лет, сбит поездом (рис. 5). Диагноз: «Сочетанная травма, ЧМТ, ушиб головного мозга, отрыв левой нижней конечности на уровне н/3 бедра, открытый
|
22
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 1
Распределение уровней голени, протяженность 1-го уровня соответствует ширине кисти на уровне головок пястных костей
Рисунок 2
Различные по глубине дефекты мягких тканей
Примечание: а — поверхностный дефект; б — глубокий дефект мягких тканей; в — пострезекционный дефект мягких тканей; 1 — кожа и подкожная жировая клетчатка; 2 — надкостница; 3 — костная ткань.
Рисунок 3
Анатомические ориентиры при выделении лоскута из медиальной головки икроножной мышцы
Примечание: а — линия разреза; б — выполнен разрез кожи, вскрыта фасция голени, выделен промежуток между икроножной и камбаловидной мышцами; в — медиальная головка камбаловидной мышцы отсечена от места прикрепления к ахиллову сухожилию; г — вид лоскута с удаленной дистальной частью сухожильного апоневроза; 1 — икроножная мышца; 2 — камбаловидная мышца; 3 — медиальный кожный нерв голени; 4 — сухожильный апоневроз икроножной мышцы.
Рисунок 4
Анатомические ориентиры при выделении лоскута из латеральной головки икроножной мышцы
Примечание: а — линия разреза; б — анатомические ориентиры при выделении лоскута; в — выделенный лоскут из латеральной головки икроножной мышцы; 1 — головка малоберцовой кости; 2 — икроножная мышца; 3 — камбаловидная мышца; 4 — малоберцовый нерв; 5 — медиальный кожный нерв голени; 6 — сосудистая ножка лоскута.
перелом проксимальных метаэпи-физов обеих костей правой голени (3В по Гастилло-Андерсену)». В области перелома имелся глубокий дефект мягких тканей в пределах 1-го уровня. Выполнена ампутация на уровне ср/3 левого бедра, выполнено ПХО раны, фиксация перелома обеих костей правой голени стержневым аппаратом наружной фиксации.
В связи с наличием глубокого дефекта мягких тканей, на 1-м уровне голени с обнажением, лишенной надкостницы большеберцовой кости на протяжении 6 см (дефект в пределах 1-го уровня), решено выполнить закрытие дефекта мягких тканей лоскутами из латеральной и медиальной головок икроножной мышцы. Выполнена фасциотомия с медиальной стороны раны, выделен межмышечный промежуток между камбаловидной и икроножной мышцами (рис. 3: 1, 2). Перевязаны перфорантные сосуды, идущие к медиальной головке икроножной мышцы. Идентифицирован медиальной кожный нерв голени (рис. 3: 3), являющийся анатомическим ориентиром промежутка между головками икроножной мышцы. Тупо и остро выделена медиальная головка икроножной мышцы, отсечена от ахиллова сухожилия. Остро удален апоневроз (рис. 3: 4) по передней поверхности лоскута. Медиальная головка икроножной мышцы ротирована в область дефекта мягких тканей, подшита к коже, подкожной жировой клетчатке, надкостнице большеберцовой кости. Выполнена фасциотомия с латеральной стороны. Идентифицирован и выделен малоберцовый нерв (рис. 4: 4). Выделен промежуток между икроножной и камбаловидной мышцами (рис. 4: 2, 3). Выделена латеральная головка икроножной мышцы, удален апоневроз по передней поверхности мышцы. Латеральная головка икроножной мышцы ротирована в область дефекта, подшита к коже, к медиальной головке икроножной мышцы, к надкостнице большеберцовой кости. Аутодермо-пластика расщепленными кожными лоскутами на 14-е сутки после травмы. Частично первичное, частично вторичное заживление раны открытого перелома.
Для закрытия глубоких дефектов 2-го и 3-го уровней и пострезекционных дефектов 2-го уровня мы использовали лоскут из медиальной половины камбаловидной мышцы.
Клиническое наблюдение 2
Пациент Г, 34 лет, пострадал в результате ДТП, сбит автомобилем (рис. 6). Диагноз: «Открытый перелом обеих костей правой голени (3В по Гастилло-Андерсену)». В
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 5
Клиническое наблюдение 1
m
¡1 Ж* V Ьи
г '
Примечание: 1 — вид конечности при поступлении больного; 2 — правая голень после ПХО раны, фиксации в стержневом аппарате, закрытия дефекта мягких тканей лоскутами из медиальной и латеральной головок икроножных мышц; 3 — конечность через 1,5 месяца после травмы; 4 — рентгенограмма правой голени в аппарате наружной фиксации.
Рисунок 6
Клиническое наблюдение 2
Г
В|
Примечание: 1 — вид правой голени при поступлении больного;
2 — выполнены ПХО раны, стабилизация перелома в аппарате наружной фиксации, пластика дефекта мягких тканей лоскутом из медиальной головки камбаловидной мышцы;
3 — вид конечности через 1 месяц после травмы;
4 — рентгенограмма при поступлении;
5 — рентгенограмма после остеосинтеза перелома блокируемым фиксатором.
области перелома имелся глубокий дефект мягких тканей в пределах 3-го уровня. Выполнены ПХО раны, стабилизация перелома в аппарате наружной фиксации. В связи с наличием глубокого дефекта в пределах 3-го уровня голени пациенту решено выполнить пластику дефекта лоскутом из медиальной головки камбаловидной мышцы. От края дефекта, отступя 2 см от заднемедиального края большебер-цовой кости вверх и вниз, выполнены продольные разрезы кожи по 5 см. Выполнена фасциотомия. В нижней части раны идентифицирован и выделен промежуток между камбаловидной мышцей и глубокой группой мышц голени (рис. 7: 2, 4). Идентифицирован покрытый фасцией задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок (рис. 7: 5) Легированы отходящие от заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка перфорантные сосуды (рис. 7: 6). В верхней части разреза идентифицирован и выделен промежуток между камбаловидной мышцей и икроножной мышцей (рис. 7: 1, 2). Медиальная половина камбаловидной мышцы остро отделена от ахиллова сухожилия (рис. 7: 3).
Анатомическим ориентиром границы между медиальной и латеральной половиной камбаловидной мышцы является соединительнотканная перегородка (рис. 7: 7). Лоскут остро отделен от перегородки, отсечен дистально от ахиллова сухожилия, взят на держалку. С помощью электроножа разделены проксимально медиальная и латеральная половины камбаловидной мышцы для обеспечения необходимой ротации лоскута. Лоскут ротирован в область дефекта, подшит к коже. Выполнено ушивание и дренирование донорской области. Поверхность лоскута закрыта расщепленным кожным трансплантатом в отсроченном порядке. Первичное заживление раны. На 15 сутки больному произведена замена стержневого аппарата наружной фиксации на внутренний фиксатор-штифт. Для глубоких дефектов мягких тканей в пределах 4-го или 5-го уровней голени мы использовали икроножный кожно-фасциаль-ный лоскут на осевом кровотоке.
Рисунок 7
Анатомические ориентиры при выделении лоскута из медиальной половины камбаловидной мышцы
■А -■»
Примечание: а — линия разреза; б — выполнен разрез кожи, вскрыта фасция голени; в — выделены пространства между икроножной и камбаловидной мышцами, между глубокой группой мышц голени и камбаловидной мышцей; г — выделен лоскут из медиальной головки камбаловидной мышцы; 1 — икроножная мышца; 2 — камбаловидная мышца; 3 — ахиллово сухожилие; 4 — глубокая группа мышц голени; 5 — задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок; 6 — перфорантные сосуды; 7 — соединительнотканная перегородка между головками камбаловидной мышцы.
ПОЛИТРАВМА
Клиническое наблюдение 3
Пациент У, 45 лет, пострадал в результате падения с высоты 2-го этажа (рис. 8). Диагноз: «Открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени (ЗА тип по Гастилло-Андерсену)». Выполнены ПХО раны, стабилизация перелома в аппарате Илизарова. Лечение больного осложнилось развитием некроза кожных лоскутов. Выполнена некрэктомия, открытая репозиция перелома. В результате образовался глубокий дефект мягких тканей в пределах 5-го уровня голени. Пациенту выполнено закрытие дефекта икроножным кожно-фасциальным лоскутом. Больной уложен в положение на животе. С помощью доплероскопии определено положение перфорантов малоберцовой артерии, дистальный перфорант находится по латеральному краю ахиллова сухожилия на расстоянии от 7 до 5 см проксимально от верхушки наружной лодыжки. На 7 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки по средней линии голени на задней поверхности размечена точка ротации лоскута (рис. 9: 1). Вырезан шаблон по очертаниям дефекта, от точки ротации до дефекта измерена длина ножки. От точки ротации
лоскута по средней линии голени размечена длина ножки по ходу малой подкожной вены (рис. 9: 2). Размечены очертания лоскута. Выполнен разрез в проекции ножки лоскута, идентифицирована малая подкожная вена (рис. 9: 3). Разрез продолжен по ходу вены до границы размеченного лоскута, положение лоскута скорректировано. Выполнен разрез по ходу верхней границы лоскута. Идентифицирована, лигирована и пересечена малая подкожная вена голени (рис. 9: 3). Идентифицирован и пересечен медиальный кожный нерв голени (рис. 9: 4), проксимальный конец которого утоплен в икроножной мышце с целью предотвращения образования болезненной невромы.
Дистальный конец взят на держалку для удобства дальнейшего выделения лоскута. Также лиги-рована и пересечена суральная артерия. Выполнены окаймляющие разрезы по границам лоскута, выделен кожно-фациальный лоскут так, чтобы малая подкожная вена, медиальный кожный нерв голени и суральная артерия были в него включены. Выделена ножка лоскута, включающая малую подкожную вену, медиальный кожный нерв голени с артериальной сетью
суральной артерии в полоске фасции и подкожно-жировой клетчатки шириной 3 см. Ножка выделена до точки ротации. Выполнен разрез кожи от точки ротации до края дефекта, мобилизованы края раны. Лоскут уложен в область дефекта, подшит к коже. В разрез уложена ножка лоскута. Выполнена ауто-дермопластика донорской области и области ножки. Первичное заживление раны после закрытия лоскутом.
Для пострезекционных дефектов в пределах 3-го 4-го или 5-го уровня и глубоких и пострезекционных дефектов протяженностью более 1-го уровня альтернатив пересадке свободного реваскуляри-зированного лоскута практически нет. Преимущественно мы использовали свободный реваскуляризи-рованный лоскут из широчайшей мышцы спины по причине постоянства анатомии сосудистой ножки, большой длины сосудистой ножки, большой вариабельности компоновок лоскута, позволяющих закрыть практически любой дефект мягких тканей.
Клиническое наблюдение 4
Пациент Я, 30 лет, пострадал в результате ДТП, сбит автомобилем
Рисунок 8
Клиническое наблюдение 3
Примечание: 1 — дефект мягких тканей после некрэктомии, открытой репозиции перелома; 2 — вид конечности после пластики дефекта мягких тканей икроножным кожно-фасциальным лоскутом с осевым кровоснабжением; 3 — рентгенограмма правой конечности после наложения аппарата Илизарова, открытой репозиции перелома.
(рис. 10). Диагноз: «Открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени (3А по Гастилло-Ан-дерсену)». Находился на лечении в другом медицинском учреждении, где выполнены ПХО раны, стабилизация перелома в аппарате Или-зарова. Проводилось консервативное лечение раны, однако заживления добиться не удалось. Лечение больного осложнилось инфицированием и некрозом большебер-цовой кости на протяжении 6 см. После хирургической обработки раны, резекции некротизирован-ных участков большеберцовой кости образовался пострезекционный дефект мягких тканей в пределах 3-го уровня голени.
Больному выполнена пластика дефекта свободным реваскуляризи-рованным кожно-мышечным лоскутом из широчайшей мышцы спины. Больной уложен в положение на левый бок. Выполнен разрез кожи по переднему краю широчайшей мышцы спины (рис. 11: 3). Размечена кожная подушка треугольной формы, соразмерная дефекту. В области переднего края лоскута выделена торакодорзальная артерия (рис. 11: 4). Артерия выделена до нейро-сосудистых ворот лоскута. Лигированы ветви торакодор-зальной артерии. Выделен кожно-мышечный лоскут. Пересечение и лигирование сосудистой ножки лоскута у места отхождения от подмышечной артерии.
Ушивание донорской раны. Лоскут перемещен в область дефекта мягких тканей правой голени, подшит к коже. Анастомоз артерии лоскута с задней большеберцовой артерией конец в бок, комитант-ной вены лоскута с комитантной веной задней большеберцовой артерии конец в конец. Пуск кровотока, лоскут порозовел, капиллярная реакция отчетливая. Ушивание ран. Послеоперационный период без осложнений. Первичное заживление раны, замещение дефекта большеберцовой кости методом дистракционного остеогенеза по Илизарову.
Среди 52 пациентов с тяжелыми открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей, 2 пациента (3,8 %) были с поверхностными дефектами
Рисунок 9
Анатомические ориентиры при выделении икроножного островкового кожно-фасциального лоскута
Примечание: а — разметка лоскута; б — первый разрез, идентифицирована малая подкожная вена; в — выделение малой подкожной вены и медиального кожного нерва голени у верхнего полюса лоскута; г — малая подкожная вена лигирована, пересечен медиальный кожный нерв голени, выделена полоска фасции, содержащая эти структуры; д — вид выделенного лоскута; 1 — точка ротации; 2 — длина ножки; 3 — малая подкожная вена; 4 — медиальный кожный нерв голени.
^ 28
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 10
Клиническое наблюдение 4
Примечание: 1 — дефект мягких тканей после резекции некротизированного участка большеберцовой кости, обработки раны правой голени; 2 — рентгенограмма правой голени; 3 — вид конечности после пластики дефекта мягких тканей свободным реваскуляризированным лоскутом из широчайшей мышцы спины; 4 — правая голень через 5 месяцев после операции.
Рисунок 11
Анатомические ориентиры при выделении лоскута из широчайшей мышцы спины
Примечание: а — линия разреза; б — выделен передний край широчайшей мышцы спины; в — выделена торакодорзальная артерия с комитантными венами, обнажены нейро-сосудистые ворота мышцы; г — выделен лоскут из широчайшей мышцы спины; 1 — плечо; 2 — угол лопатки; 3 — передний край широчайшей мышцы спины; 4 — торакодорзальная артерия с комитантными венами; 5 — зубчатая ветвь торакодорзальной артерии.
и 42 пациента (80,7 %) — с глубокими дефектами мягких тканей. Дефекты мягких тканей после резекции некротизированных участков большеберцовой кости отмечены у 8 пациентов (15,4 %). По величине у 35 пациентов (67,3 %) были дефекты мягких тканей в пределах одного уровня, у 17 пациентов (32,7 %) — более одного уровня.
16-ти пациентам операции по восстановлению мягкотканого покрова зоны перелома выполнены в первые часы после поступления больного (группа раннего закрытия),
17-ти пациентам — в сроки от 2 до 30 суток после поступления больного (промежуточная группа), у 19 пациентов — позже 30-х суток (группа позднего закрытия).
РЕЗУЛЬТАТЫ
У 46 пациентов (88,5 %) отмечено неосложненное заживление раны после закрытия дефекта мягких тканей лоскутом. Глубокое нагноение области перелома отмечено у 1 пациента (1,9 %) после транспозиции лоскута. Из осложнений, в 1 случае (1,9 %) отмечен тотальный некроз икроножного кожно-фасциального лоскута, в 2 случаях (3,8 %) — частичный некроз этого лоскута. В 1 случае (1,9 %) отме-
чен частичный некроз дистального отдела лоскута из медиальной головки камбаловидной мышцы. В 2-х случаях (3,8 %) отмечены нагноения в области забора лоскута из камбаловидной мышцы.
При анализе результатов лечения пациентов с тяжелыми отрытыми переломами мы отметили, что, чем раньше выполнена операция по закрытию дефекта мягких тканей, тем меньше вероятность развития хронического остеомиелита. В группе раннего закрытия хронический остеомиелит развился только у 2-х пациентов из 12 (16,6 %), в промежуточной группе — у 7 пациентов из 17 (41,2 %), в группе позднего закрытия — у 12 пациентов из 17 (70,8 %).
Быстрое восстановление мягких тканей позволяло применить больным внутренние фиксаторы перелома, что значительно улучшило функциональные результаты лечения. В группе раннего закрытия они применены у 11 больных (91,6 %), в промежуточной группе — у 8 больных (47 %), в группе позднего закрытия — только у 4-х пациентов (23,5 %).
Некроз и инфицирование обширных участков костной ткани не отмечены в группе раннего закрытия
дефектов мягких тканей, в промежуточной группе эти осложнения развились у 3 пациентов (17,6 %), в группе позднего закрытия — у 12 пациентов (70,6 %).
ОБСУЖДЕНИЕ
Быстрое восстановление мяг-котканого покрова у пациентов с тяжелыми открытыми переломами костей голени позволяет предотвратить инфицирование и гибель костной ткани в условиях открытой раны. Также транспозиция мышечного лоскута создает хорошо васкуляризированное окружение, ускоряющее консолидацию перелома. Для восстановления мягкотканного покрова зоны перелома на голени имеются большие возможности местных мышечных и кожно-фасциальных лоскутов. Используя эти лоскуты на голени, можно закрыть большинство дефектов, особенно в ранние сроки. Время закрытия дефекта мягких тканей играет очень большую роль в лечении больных с тяжелыми открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. При отсроченном восстановлении мягких тканей в открытой ране гибнут обширные участки костной ткани, что требу-
Таблица
Алгоритм выбора метода закрытия дефекта мягких тканей при открытом переломе костей голени
Глубина дефекта Величина дефекта Локализация (уровень) Применяемый лоскут
Поверхностный В пределах 1-го уровня I Свободный расщепленный кожный лоскут
II
III
IV
V
Более 1-го уровня
Глубокий В пределах 1-го уровня I Лоскуты из медиальной и латеральной головок икроножных мышц
II Лоскут из медиальной половины камбаловидной мышцы
III
IV Икроножный кожно-фасциальный лоскут
V
Более 1-го уровня Свободные реваскуляризированные кожно-мышечные лоскуты
Пострезекционный В пределах 1-го уровня I
II Лоскут из медиальной половины камбаловидной мышцы
III Свободные реваскуляризированные кожно-мышечные лоскуты
IV
V
Более 1-го уровня Свободные реваскуляризированные кожно-мышечные лоскуты
ет их резекции. При этом увеличивается объем дефекта мягких тканей за счет мертвого пространства после резекции кости, для закрытия которого требуется сложная и продолжительная пересадка свободного реваскуляризированного лоскута. Также при резекции образуется дефект большеберцовой кости, замещение которого сильно удлиняет сроки консолидации перелома. Описанные в статье методики транспозиции местных и свободных реваскуляризирован-ных лоскутов позволяют закрыть практически любой по величине, глубине и локализации дефект
Литература:
мягких тканей при тяжелом открытом переломе костей голени.
ВЫВОДЫ:
Основными лоскутами для закрытия дефектов мягких тканей при переломах костей голени являются местные лоскуты из медиальной и латеральной головок икроножной мышцы, лоскут из медиальной головки камбаловидной мышцы, икроножный кожно-фасциальный лоскут. В некоторых сложных случаях показано применение свободных реваскуляризированных лоскутов. Выбор оптимального лоскута зависит от величины, локализации
и глубины дефекта мягких тканей. Закрытие небольших по величине дефектов мягких тканей в пределах одного из пяти уровней голени возможно с помощью местных лоскутов. Для обширных дефектов мягких тканей протяженностью более одного уровня показано применение свободных реваскуляризи-рованых лоскутов. Оптимальным является раннее (в первые сутки после травмы) закрытие дефекта мягких тканей при тяжелом открытом переломе костей голени, так как это уменьшает вероятность инфицирования и гибели костной ткани и улучшает результаты лечения.
1. Court-Brown, C.M. The epidemiology of tibial fractures /C.M. Court-Brown, J. McBirnie //J. Bone Joint Surg. (Br). - 1995. - V. 77, N 3.
- P. 417-421.
2. Clough, T.M. Audit of open tibial diaphyseal fracture management at a district accident centre /T.M. Clough, R. Bale //Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2000. - V. 82, N 6. - P. 436-440.
3. Gustilo, R.B. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones /R.B. Gustilo, J.T. Anderson //J. Bone Joint Surg. (Am). - 1976. - V. 58, N 4. - P. 453-458.
4. Gustilo, R.B. Classification of type III (severe)open fractures relative to treatment and results /R.B. Gustilo, R.P. Gruninger, T. Davis //Orthopaedics. - 1987. - V. 10, N 12. - P. 1781-1788.
5. Godina, M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities /M. Godina //Plast. Reconstr. Surg. - 1985. - V. 78, N 12. - P. 285-292.
6. Tropet, Y. One-stage emergency treatment of open tibial shaft fractures with bone loss. Specifics and indications /Y. Tropet, P. Gar-buio, H.P. Coral //Ann. Chir. Plast. Esthet. - 2000. - V. 45, N 3. - P. 323-335.
7. Якоми, В.В. Раннее пластическое закрытие обширных гнойных ран васкуляризированными кожными лоскутами в условиях управляемой абактериальной среды: авторефераты диссертаций ... канд. мед. наук /В.В. Якоми. - М., 1990.
- 28.с.
Сведения об авторах: Information about authors:
Шибаев Е.Ю., к.м.н., руководитель отделения неотложной пла- Shibaev E.Y., candidate of medical sciences, head of department
стической и реконструктивной хирургии, НИИ СП им. Н.В. Склифо- of emergency plastic and reconstructive surgery, Sklifosovsky Research
совского, г. Москва, Россия. Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russia.
Иванов П.А., д.м.н., руководитель отделения множественной Ivanov P.A., PhD, head of department of multiple and concomitant
и сочетанной травмы, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, г. Москва, injury, Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine, Moscow,
Россия. Russia.
Кисель Д.А., научный сотрудник, отделение неотложной пласти- Kisel D.A., researcher, department of emergency plastic and recon-
ческой и реконструктивной хирургии, НИИ СП им Н.В. Склифосовско- structive surgery, Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine,
го, г. Москва, Россия. Moscow, Russia.
Неведров А.В., научный сотрудник, лаборатория транспланта- Nevedrov A.V., researcher, laboratory of cell transplantation and
ции клеток и иммунотипирования, НИИ СП им Н.В. Склифосовского, immunotyping, Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine,
г. Москва, Россия. Moscow, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Неведров А.В., Большая Сухаревская пл., д. 3, г. Москва, 29090, Nevedrov A.V., Bolshaya Sukharevskaya sq., 3, Moscow, 29090, Rus-
Россия. sia.
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine.
Тел: 8 (495) 620-10-61; +7-916-271-2219 Tel: 8 (495) 620-10-61; +7-916-271-2219
E-mail: nevedr2005@rambler.ru E-mail: nevedr2005@rambler.ru
m
