CC BY
27
Применение циклoфepoнa в кoмплeкcнoй терапии
• • «_» u I «_»
caльмoнeллeзнoй и иepcиниoзнoй инфекции у детей
А. С. КВЕТНАЯ, М. К. БЕХТЕРЕВА, Л. И. ЖЕЛЕЗОВА, О. С. КАЛИНОГОРСКАЯ
Научно-исследовательский институт детских инфекций, Санкт-Петербург
Cycloferon Use in Complex Therapy of Children with Salmonellosis and Yersiniosis Infection
A. S. KVETNAYA, M. K. BEHTEREVA, L. I. ZHELEZOVA, O. S. KALINOGORSKAYA Research Institute of Children's Infections, St. Petersburg
Проведена клинико-лабораторная оценка эффективности препарата «циклоферон» (таблетированный) в комплексной терапии сальмонеллёзной и иерсиниозной инфекции у 220 детей. Проведённые исследования показали, что циклоферон обладает прямым и опосредованным иммунотропным действием при сальмонеллёзной и иерсиниозной инфекции у детей. При лечении сальмонеллёзной и иерсиниозной инфекций у детей, циклоферон в отличие от традиционной антибактериальной терапии, приводит к более быстрому купированию местных и системных симптомов, снижению частоты негладкого течения болезни (суперинфекция, обострения) и оказывает положительное действие на антиинфекционную резистентность слизистой толстой кишки. Включение циклоферона в терапию сальмонеллёзной инфекции способствует снижению частоты формирования реконвалесцентного бактериовыделения сальмонелл.
Ключевые слова: дети, сальмонеллёз, иерсиниоз, дисбактериоз кишечника, лечение.
The efficacy of cycloferon in complex therapy of salmonellosis and yersiniosis in children (n=220) was investigated under clinical and laboratory conditious. It was shown, that cycloferon had direct and indirect immunotropic action in salmonellosis and yersiniosis in children. In contrast to the conventional antibiotic therapy, the use of cycloferon provided a more rapid relief of the local and systemic symptoms, reduction of superinfection or exacerbation. It had a positive effect on the antiinfective resistance of the colon mucosa resulting in normalization of the colon lumen microecology. The use of cycloferon provided eradication of the pathogen and opportunistic organisms. In the treatment of salmonellosis it enhanced formation of rare bacterial reconvalescent Shigella.
Key words: children, salmonellosis, yersiniosis, intestinal dysbacteriosis, treatment.
Введение
Проблема острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей до настоящего времени остается актуальной, что обусловлено высокой частотой заболеваемости и значительной ролью в формировании гастроинтестинальной патологии. В педиатрической практике заболеваемость ОКИ устойчиво занимает второе место после респираторных вирусных инфекций и сопровождается развитием серьёзных осложнений. Заболеваемость бактериальными ОКИ на протяжении многих лет не имеет тенденции к снижению, а напротив, наблюдается отчётливый рост сальмонеллёза, который выходит на лидирующую позицию среди возбудителей инвазивных диарей. Наряду с увеличением заболеваемости сальмонеллёзом, отмечается изменение этиологической структуры этого заболевания. В последние годы
© Коллектив авторов, 2012
Адрес для корреспонденции: 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9. НИИ детских инфекций
доминирующую позицию занимали сальмонеллы группы D (Salmonella enteritidis), удельный вес которых в 2007—2010 гг. составлял около 80% [1—3]. Практически любая патология у детей, а особенно инфекционного генеза, сопровождается нарушением состава микрофлоры кишечника с активной персистенцией условно патогенных микроорганизмов (УПМ) [4—6].
В последние годы особое внимание исследователей привлекает и проблема иерсиниозной инфекции (ИИ). В Санкт-Петербурге заболеваемость детского населения иерсиниозами достигает 186—190 на 100 тыс., а соотношение «взрослые / дети» среди заболевших псевдотуберкулёзом составляет 1:35 [7, 8]. Значимость диагностики и терапии иерсиниозной инфекции обусловлена многообразием клинических проявлений, частотой хронизации (3—11%), отсутствием патогно-моничных симптомов и моносиндромных вариантов [9]. В основе клинического полиморфизма инфекции лежат как вариации вирулентности отдельных штаммов иерсиний, обулавливающих
псевдотуберкулёз (Y.pseudotuberculosis I—VIII се-роваров), и штаммов, вызывающих кишечный иерсиниоз (патогенные Yersinia enterocolitica различных серовариантов) [10], так и генетически обусловленные особенности иммунного ответа организма на различные антигены возбудителя [11—14]. При негладком течении наблюдаются обострения (затяжное течение), длительность заболевания составляет не более 3 месяцев и рецидивирующее течение с длительностью заболевания от 3 до 6 месяцев и развитием от 1 до 4 рецидивов [15].
Всё вышесказанное обосновывает необходимость дальнейшего совершенствования методов рациональной этиотропной терапии этих заболеваний с включением в схему лечения иммунот-ропных препаратов.
Цель исследования — изучить эффективность препарата циклоферона (таблетированная форма) при сальмонеллёзной и иерсиниозной инфекциях у детей путём оценки клинических данных, показателей неспецифической резистентности слизистой толстой кишки и специфического иммунного ответа.
Материал и методы
Исследование носило комплексный характер, включало клинико-лабораторное обследование детей в возрасте от 2 месяцев до 14 лет с диагнозами: сальмонеллёз (68 детей) и иерсиниоз (152 ребенка), находившихся на лечении в отделении кишечных инфекций НИИ детских инфекций в период 2007—2010 гг. Основную группу составили 220 детей, которые с момента поступления в отделение, наряду с базисной терапией, получали препарат циклоферон таблетированный. В группу сравнения вошли 50 детей: 25 детей с сальмонеллёзом и 25 — с иерсиниозом, получавших только базисную терапию.
Циклоферон — таблетки по 0,15 г, содержащий активное вещество — К-(1-дезокси-(!-глюцитол-1-ил)-К-метиламмо-ний-10-метилкарбоксилат акридона. Препарат является низкомолекулярным индуктором интерферона и обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, что практически значимо при лечении сальмонеллёзной и иерсиниозной инфекции. Основной фармакологический эффект препарата обусловлен способностью индуцировать высокие титры а- и /3-интерферона в органах и тканях, содержащих лимфоидные элементы (слизистая тонкого отдела кишечника, селезёнка, печень, лёгкие). Иммуномодулирующий эффект Циклоферона выражается в коррекции иммунного статуса организма при иммунодефицитных состояниях. Элиминация препарата происходит через печень и почки.
Циклоферон назначали в острый период сальмонеллёза, псевдотуберкулёза или кишечного иерсиниоза, а также в случаях длительного бактериовыделения или в случае рецидива заболевания по представленной схеме.
1-й день — 2-й день — 4-й день — 6-й день — 8-й день в возрастной дозе:
• до 3 лет — 150 мг;
• 4—7 лет — 300 мг;
• 8—12 лет — 450 мг;
• старше 12 лет — 600 мг 1 раз в день за 30 мин до еды не разжёвывая.
Этиология сальмонеллёза у больных была установлена на основании результатов бактериологического (культурального) исследования испражнений и серологической диагностики.
Диагностика иерсиниозной инфекции проводилась с использованием метода ретроспективной серологической диагностики. Выделение и идентификация возбудителей сальмонеллёза проводились общепринятыми методами микробиологической диагностики (МУ №04-723\3 от 17.12.1984г. «Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями») и с использованием автоматического анализатора VITEK® 2 Compact.
Материалом для исследования служили пробы испражнений и сывороток крови. Определение уровня специфических антител к сальмонеллам в сыворотке крови проводили в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с использованием стандартного отечественного антигенного эритроцитарного сальмонеллёзного диагностикума (производства Государственного унитарного предприятия по производству бактерийных препаратов им. Т. Н. Габричевского, Москва). Определение противоиерсиниозных антител (АТ) проводили двукратно в стандартной серологической реакции агглютинации (РА), используя иерсиниозные корпускулярные антигены Y.entero-colitica О3, Y.enterocolitica О9, Y.pseudotuberculosis производства «Предприятия по производству бактерийных препаратов НИ-ИЭМ им. Пастера» (Санкт-Петербург). Средний геометрический титр антител выражали в обратных логарифмах (1/lg). Для изучения специфических иммуноглобулинов (Ig) класса A, M и G в сыворотке крови и копрофильтратах (секреторная фракция иммуноглобулина A) применялась реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с использованием моноспеци-фических сывороток против иммуноглобулинов человека, производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи (Москва.)
Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М и G определяли стандартным методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965) с использованием моноспецифических антисывороток предприятия по производству бактерийных препаратов Нижегородского НИИЭМ. Содержание общего Ig Е определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем ТОО «Полигност», Санкт-Петербург. Определение общего пула циркулирующих иммунных коплексов (ЦИК) проводили методом преципитации полиэтиленгликолем по Digeon (1977) в планшетной модификации [9, 10, 14]. Определение уровня цитокинов в сыворотке крови (TNF-а, IFN-y, IL-4, IL-6) и в надосадочной жидкости (IL-2) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) в соответствии с инструкциями, прилагаемыми к наборам производства ТОО «Протеиновый контур» (НИИ ОЧБ, Санкт-Петербург). Для ориентировочной оценки соотношения Th1/Th2 мы использовали коэффициент IFN-у/ IL-4 [14].
Пролиферативную активность Т-лимфоцитов оценивали в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) на фито-гемагглютинин (ФГА) фирмы «Difco» (США) в конечной концентрации 10 мкг/мл в культурах цельной крови с морфологическим учётом результатов. Супрессию пролиферативного ответа устанавливали по числу бластных форм менее 65% — наименьшее значение показателя у здоровых детей. Иммуно-фенотипирование лимфоцитов периферической крови проводили с помощью панели моноклональных антител серии ИКО производства НПЦ «Медбиоспектр» (Москва) в лимфоцитотоксическом тесте [Кетлинский С. А., Калинина Н. М., 1998]. Для оценки соотношения «позитивной» и «негативной» [Ковальчук Л. В., Чередеев А. Н.,1998] активации лимфоцитов мы ввели коэффициент CD25/CD95.
Исследование микроструктуры просвета толстой кишки (кал на дисбактериоз) и оценка полученных результатов проводились в соответствии с отраслевым стандартом (ОСТ 91500.11.0004-2003) в динамике заболевания на 1—3-й и 7—10-й дни болезни [16].
Кроме этого, у больных с сальмонеллёзной и иерсиниозной инфекциями проводилось лабораторное исследование, включавшее клинические анализы крови, мочи, копрограмму,
Таблица 1. Характеристика интоксикационного синдрома при сальмонеллёзе и иерсиниозе (частота встречаемости симптомов, %)
Симптомы Сальмонеллёз (n=68) Иерсиниоз (n=152)
среднетяжёлая форма тяжёлая форма среднетяжёлая форма тяжёлая форма
Лихорадка >39,0°С 96,3 3,7 76,6 61,8
Вялость 100 81,7 94,2 58,3
Анорексия 89,7 72,4 75,6 51,3
Головная боль 78,3 56,6 63,2 44,5
Тошнота, рвота 88,6 63,8 87,2 66,1
Судорожный синдром 0 3,1 0 0
биохимическое исследование крови с определением уровня элекролитов, мочевины, креатинина стандартными методами.
Статистический анализ полученных результатов проведён с помощью прикладных программ входящих в Microsoft Exel 2003. Для определения достоверности различия использовали критерии Стьюдента и пакета анализа данных Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Этиология сальмонеллёза была расшифрована у 100% (68 детей) больных на основании результатов бактериологического и серологического исследований. Больные в возрасте от 1 года до 3 лет составили 17,6% (12 детей), от 3 до 7 лет — 33,4% (23 ребенка) и старше 7 лет — 50% (34 больных). Мальчиков среди обследованных было 47,2%, девочек — 52,8%. Все больные поступали на ранних сроках заболевания (первые трое суток от начала болезни). Развитие сальмонеллёза характеризовалось острым началом, выраженными симптомами интоксикации (вялость, слабость, снижение аппетита вплоть до анорексии), повышением температуры до фебрильных цифр, тошнотой, рвотой, болями в животе и местными проявлениями — дистальным колитом. 43,3% детей при поступлении предъявляли жалобы на головную боль, у 5 пациентов отмечались судороги то-нико-клонического характера. Клиническая оценка местных симптомов сальмонеллёза включала анализ таких проявлений дистального колита как характер и частота стула, наличие в испражнениях патологических примесей (слизи, зелени, крови), интенсивность болевого синдрома, а также тенезмов и метеоризма. Оценка тяжести клинического течения сальмонеллёза у детей проводилась в соответствии с классификацией Гусарской И. Л., Тимофеевой Г. А. (1979), согласно которой все случаи были разделены по форме тяжести и характеру течения. Основными критериями тяжести заболевания явились наличие и выраженность явлений интоксикации, симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, осложнений заболевания. У абсолютного большинства больных как при иерсиниозе, так и при сальмонеллёзе заболевание протекало в среднетяжёлой форме.
Заболевание носило типичный характер с различной степенью выраженности основных симптомов интоксикации и признаками воспалительных изменений в кишечнике. Ведущим
клиническим синдромом среди обследованных детей являлся гастроэнтероколит (у 87,8% больных) (табл. 1).
Сравнительный анализ клинического течения выявил, что у всех больных детей отмечались вялость, слабость, снижение аппетита. Длительность симптомов интоксикации в группе больных с сальмонеллезом составила 6,6±1,5 дня, в то время как при иерсиниозной инфекции только 3,1±0,8 дня (р<0,05). Гипертермия выше 39°С в первые дни болезни отмечалась у 60% больных сальмо-неллезной инфекцией и только у 20% — иерсиниозной (р<0,05). Лихорадочный период при сальмонеллезе был более длительным, на 2—3 дня превышая период температурной реакции при иерсиниозе. Выраженные симптомы дистального колита наблюдались у 75% больных среднетяжелой формой сальмонеллеза и у 30% при иерсиниозе. Кроме того, у детей отмечались выраженные боли в животе, тенезмы и метеоризм, причем при среднетяжелых формах сальмонеллеза у 75% больных длительность болевого синдрома превышала 3 суток, в то время как при иерсиниозе аналогичные изменения были выявлены у 40% больных с длительностью, не превышающей 2 суток.
Комплекс патогенетических мероприятий у 100% больным включал парентеральное введение жидкости. Показаниями к назначению инфузи-онной терапии являлась выраженность симптомов интоксикации и дегидратации.
Изучение показателей фагоцитоза при сальмонеллезе показало, что на протяжении всего заболевания фагоцитарное число и фагоцитарный индекс были значительно ниже значений у здоровых лиц, а к периоду выздоровления (4-я неделя) отмечалось достоверное снижение активности фагоцитов по сравнению с острой фазой. Прогрессивное снижение показателей фагоцитарной активности от 1-й недели болезни к 4-й можно связать с иммуносупрессирующим действием ЛПС микробов-ассоциантов, частота выделения которых растет на 2—3-й неделе болезни.
Выраженное снижение фагоцитарной активности в начале заболевания сопровождалось развитием тяжелых форм инфекции (табл. 2). У больных со среднетяжелой формой сальмонеллеза при высокой поглотительной способности лейкоцитов достоверно быстрее купировались
Недели болезни Среднетяжёлая форма (и=27) Тяжёлая форма(и=17)
ФА, % ФИ, число клеток ФА, % ФИ, число клеток
1-я 44,4+1,9 ** 4,4+0,2** 38,2+1,7* 5,2+0,2
11-я 42,5+1,6 4,3+0,4 40,1+2,5 5,5+0,5
Ш-я 38,7+2,2 4,1+0,3 н. д. Н. д.
Условно здоровые дети 67,3+2,8 9,2+1,9 67,3+2,8 9,2+1,9
Примечание. * - Достоверное отличие от показателей на 1-й недели болезни при р<0,05; ** - достоверное отличие от показателей при тяжёлой форме при р<0,05. Жирным шрифтом отмечено достоверное отличие от показателей здоровых лиц при р<0,05.
общеинфекционные симптомы (лихорадка, интоксикационный синдром), а также определялась тенденция к сокращению воспалительного процесса в толстой кишке, короче был период перси-стенции возбудителя на слизистой (г=0,85).
При изучении специфического гуморального иммунного ответа у детей с сальмонеллёзом выявлено практически полное отсутствие противосальмонеллёзных Ат (антитела) на 1-ой неделе болезни. Максимальных значений уровни специфических Ат достигали на 2-3-й неделе болезни, с некоторым снижением к 4-й неделе заболевания. Различий в динамике синтеза Ат в зависимости от серова-рианта возбудителя выявлено не было. Более высокие показатели противосальмонеллёзных Ат и в острую фазу, и в стадию реконва-лесценции определялись при тяжелых формах сальмонеллёза (8,91+0,64 1 /1о§2 против
7,17+0,19 1/1о§2 при среднетяжёлых, р<0,01). Причем антительный ответ при тяжёлых формах инфекции у детей раннего возраста (1—3 года) на 1-й неделе болезни был достоверно более низким (4,32+0,05 1/1о§2 против 5,2+0,3 1/1о§2 у детей старше 7 лет, р<0,05), с последующим ростом на 2-й неделе, причем рост продукции значительно превышал показатели остальных возрастных групп (9,8+0,48 1 /1оё2 против 8,5+0,4 1/1о§2 соответственно, р<0,05).
Таким образом, уровни специфических Ат не зависят от сероварианта сальмонелл, вызвавшего заболевание. При тяжёлых формах инфекции имеется более высокая продукция Ат, в том числе у детей младшего возраста, что не согласуется с данными литературы о поздней и низкой продукции специфических Ат у детей раннего возраста [13].
Нами изучен синтез специфических ^ классов А, О и М как системный, так и локальный. У больных, переносивших сальмонеллёз, выявлен достоверно более высокий уровень специфического ^А в сыворотке крови на протяжении всего заболевания, по сравнению с больными иер-синиозной инфекций (1-я неделя 2,95+0,1 1/1оё2 против 2,3+0,2 1/1о§2; 2-я — 3,1+0,3 1/1о§2 против 2,3+0,2 1/1о§2; 3-я — 2,8+0,2 1 /1о§2 против 1,8+0,3 1 /1оё2 соответственно, р<0,05). Возраст детей не оказывал существенного влияния на
системную продукцию специфических Ат различных классов в острую фазу инфекции. Однако к периоду ранней реконвалесценции у детей старше 7 лет системная продукция ^А была достоверно выше, чем у детей младшего возраста (3,65+0,3 1 /1о§2 против 2,7+0,2 1 /1о§2 у детей 1—3 и 4—7 лет, р<0,05).
Следовательно, высокий системный синтез противосальмонеллёзного ^А, по-видимому, является одной из составляющих, обеспечивающих более лёгкое течение сальмонеллёза. У детей в возрасте от 1 до 3 лет, хотя и отмечена достоверно более высокая продукция противосальмонеллёзных Ат на 2-й неделе болезни (в РНГА), но не за счёт специфических ^ класса А. Вероятно, именно с этим фактором связано частое негладкое течение сальмонеллёза (41%) у больных младшего возраста.
Локальный синтез специфических Ат (8^А, О и М), определяемых в копрофильтратах, отмечен на 1-й неделе болезни при среднетяжёлой и тяжёлой форме сальмонеллёза. На второй неделе болезни при тяжёлых формах заболевания отмечен резкий рост синтеза 8^А, с последующим резким снижением к 3-й неделе. Вероятно, при тяжёлых формах сальмонеллёза высокая продукция секреторного IgA в мукозноассоциирован-ной ткани кишечника (на 2-й неделе) является резервом, который обеспечивает санацию макроорганизма от возбудителя в достаточно быстрые сроки, сопоставимые со среднетяжёлой формой инфекции.
Показатели местного иммунного ответа при сальмонеллёзе имели возрастные особенности. Так, у детей в возрасте 1—3 лет выявлена направленная супрессия синтеза 8^А, появляющаяся с конца первой недели болезни (1,58+0,26 1/^2 против 2,75+0,2 1/^2 у детей старше 7 лет, р<0,01) и сохраняющаяся до начала 3-й недели болезни (2,0+0,3 1/^2 против 2,95+0,31 1/^2 соответственно, р<0,05), с некоторой активацией продукции противосальмонеллёзных Ат класса ^А к периоду поздней реконвалесценции (2,75+0,46 1/^2 против 3,36+0,34 1/^2 соответственно). Аналогичная, но менее выраженная тенденция обнаружена и у детей в возрасте 4—7 лет. У больных старшей группы (более 7 лет) про-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ Таблица 3. Формы тяжести при сальмонеллёзной и иерсиниозной инфекциях у детей
Группы Сальмонеллёз (и=44) Иерсиниоз (и=24)
степень тяжести всего детей степень тяжести всего детей
лёгкая среднетяжёлая тяжёлая лёгкая среднетяжёлая тяжёлая
Опытная группа 0 15 (62,5%) 9 (37,5%) 24 0 9 (81,9%) 2 (18,1%) 11
Группа сравнения 0 12 (60,0%) 8 (40,0%) 20 0 10 (76,9%) 3 (23,1%) 13
Таблица 4. Продолжительность клинических симптомов у больных в основной группе, (получавших цикло-
ферон) и в группе сравнения
Симптомы Вид терапии и продолжительности симптомов (в днях)
получавшие цилоферон (и=35) группа сравнения (и=33)
Лихорадка 3,2+0,7 4,6+1,2
Головная боль 1,2+0,6 2,0+1,1
Вялость 3,8+1,2 5,1 + 1,9
Анорексия 2,4+0,9 3,7+1,0
дукция SIgA была достоверно более высокой на начальном этапе болезни с дальнейшей активацией синтеза в ходе инфекционного процесса.
Таким образом, для больных с сальмонеллёзом характерен адекватный гуморальный иммунный ответ и более выраженный при тяжёлых формах заболевания. Дети раннего возраста отвечают на инфекцию высоким синтезом сывороточных специфических ^М и О, но не класса IgА, что приводит к частому развитию негладкого течения. Определяющую роль в тяжести течения, механизмах саногенеза играет не системная продукция ^, а синтез местных специфических SIgА, так как при достаточно высоких уровнях специфических ^ в сыворотке крови обнаруживаются низкие концентрации в копрофильтратах. Полученные результаты согласуются с известными теориями автономного синтеза ^ в мукозноассоци-ированной ткани.
Учитывая все вышесказанное, мы использовали препарат циклоферон в таблетках у 35 детей (от 3 мес. до 14 лет) в острый период сальмонеллёзной инфекции. Группа сравнения (33 ребёнка) была репрезентативной по полу, возрасту, срокам, форме и тяжести заболевания, проводимой базисной терапии. Использование препарата приводило к активации иммунного ответа — по сравнению с группой больных, получавших традиционную терапию. Происходила активация продукции специфических иммуноглобулинов класса А (3,4+0,2 1/^2 против 2,5+0,3 1/^2 в группе сравнения, р<0,05) и неспецифических иммуноглобулинов класса М (4,3+0,1 1/^2 против 3,5+0,2 1/^2 в группе сравнения, р<0,05). Клинический эффект использования циклоферона заключался в гладком течении заболевания (табл. 3, 4).
При сравнительной клинической оценке длительности интоксикационного синдрома в исследуемых группах выявлено уменьшение продолжительности лихорадки, головной боли, вялости, анорексии у детей, получавших в качестве дезин-токсикационной терапии циклоферон.
Повторного бактериовыделения ни у одного больного, получавшего циклоферон зарегистрировано не было против 12,8% у больных, получавших общепринятую терапию. У 6 больных детей, получивших антимикробную терапию в острый период заболевания, регистрировалось повторное выделение возбудителя сальмонелл на 10— 15-й день болезни, что не сопровождалось клиническими проявлениями. После проведения курса циклоферона у этих пациентов отмечена в 100% случаев санация организма от патогена.
Характер клинического течения иерсиниозной инфекции изучался на основании наблюдения за 152 детьми в возрасте от 2 до 14 лет. По этиологической структуре у 65% из них был зарегистрирован псевдотуберкулёз, у 32% — иерсиниоз, а у 3% диагностирована смешанная инфекция. Большинство обследованных переносили острые формы заболевания, при псевдотуберкулезе такие больные составили 81,4%, при кишечном иерсиниозе — 64,7%. Однако при иерсиниозе частота рецидивов и затяжного течения заболевания в 2 раза превышала таковые при псевдотуберкулёзе (9,8% против 17,6, и 8,8% против 17,6% соответственно). Для острой формы псевдотуберкулёза было характерно острое начало заболевания с максимальной клинической выраженностью на первой неделе болезни. Иерсиниоз в трети случаев начинался постепенно с нарастанием клинической симптоматики на второй неделе заболевания. Проведённые исследования показали, что острое течение иерсинио-за связано преимущественно с серовариантом У.еШггосоШка О9, в то время как затяжные и рецидивирующие формы инфекции ассоциировались с серовариантами У.еШггосоШка О3 и О6.
У детей с острым течением иерсиниозной инфекции в фазу реконвалесценции в фенотипическом составе лимфоцитов выявлено только увеличение числа В-лимфоцитов, а умеренно повышенное содержание СБ25+ и СБ95+ лимфоцитов сопряжено с высокой пролифератив-
ной активностью Т-лимфоцитов. Острое течение характеризовалось также ранним и высоким ан-тительным ответом.
При формировании затяжного течения установлены значимые изменения во всех звеньях иммунного ответа. У детей, переносивших затяжное течение иерсиниозной инфекции, имело место нарушение активации Т-лимфоцитов. Так, уровень СБ8+, СБ25+ и СБ95+ в группе детей с затяжным течением как псевдотуберкулёза, так и иерсиниоза О3 и О9 был достоверно ниже, чем у переносивших острые формы заболевания. На протяжении первых двух недель обследования при затяжном течении инфекции уровень ИЛ-2 в 1,5—2 раза был ниже, чем при остром процессе. Следствием нарушения активации Т-клеток, вероятно, была и супрессия в виде снижения ответа на ФГА, низкого уровня ИФН-у. Значимым фактором при формировании затяжного течения иер-синиозов следует считать и слабый антительный ответ у больных этой группы. Выявлено, что титры специфических антител, вне зависимости от серотипа выделенной иерсинии, на протяжении заболевания были в 1,5—2 раза ниже, чем титры у больных, переносивших острую форму. Недостаточность антителообразования, по-видимому, служит причиной пролонгированной персистен-ции иерсиний и индукции факторами их патогенности провоспалительного монокина ФНО-а, уровень которого превышает таковой при острой форме в среднем в 3 раза [9, 11, 13, 14, 17].
Таким образом, прогностически неблагоприятными признаками негладкого течения иерсинио-зов были: малосимтомные варианты заболевания, начало инфекции с изолированного абдоминального синдрома или с поражения печени. Установлены критерии негладкого течения псевдотуберкулёза и кишечного иерсиниоза: сниженное число СБ3+ Т-лимфоцитов, отсутствие активации экспрессии СБ25+ и СБ95+, сниженный ответ Т-лимфоцитов в ФГА-РБТЛ, усиление системной продукции 1Ь-4, повышенные концентрации общего ^Е при «нормальном» синтезе ШК-у.
Следовательно, основные патогенетические механизмы негладкого течения заболевания обусловлены особенностями иммунной реактивности детей, а не вирулентными свойствами иерсиний. Это диктует необходимость поиска иммунокорригирующих средств в дополнение к этиотропным препаратам [18—20].
Для оценки эффективности циклоферона при иерсиниозной инфекции 25 детям в острый период заболевания в комплексную терапию заболевания была включена таблетированная форма препарата по вышеназванной схеме. 34 ребенка с иерсиниозной инфекцией, получавших общепринятую этиотропную терапию, явились группой сравнения. Группы были репрезентатив-
Рис. 1. Длительность основных клинических симптомов у больных, получавших циклоферон, и в группе сравнения.
Рис. 2. Фенотипический состав лимфоцитов и ФГА-РБТЛ у больных иерсиниозной инфекцией.
ны по полу, возрасту, форме и тяжести течения заболевания.
Использование в острый период таблетиро-ванного препарата циклоферона не приводило к значительному сокращению лихорадочного периода и симптомов интоксикации. Между тем, быстрее купировалась полиморфная экзантема (3,5±0,2 дня против 4,9±0,5 дня, ^<0,01). Длительность стационарного лечения была достоверно более короткой в группе больных, в комплексную терапию которых был включен циклоферон (13,2±0,3 дня против 14,9±0,6 дня, ^<0,05) (рис. 1). В процессе катамнестического наблюдения установлено, что среди детей, получавших в острый период циклоферон, имелась тенденция к более редкому развитию рецидивов заболевания: 9 против 16% в группе сравнения.
Курсовая терапия циклофероном приводила к стимуляции иммунного ответа: отмечался
Таблица 5. Частота и степень дисбактериоза кишечника в острый период заболевания (1—3-й день болезни)
H030Л0ГИЧeCKИe (|)(>|)\Ш Степень микроэкологического нарушения I степень (и=64) II степень (и=120) III степень (и=36)
Сальмонеллёз, n=68 Иерсиниоз, n=152 28,8% (20 детей) 56,4 % (38 детей) 14,8% (10 детей) 29,1% (44 ребенка) 53,7% (82 ребенка) 17,2% (26 детей)
Примечание. * - показатели достоверно отличаются по сравнению с другими степенями дисбактериоза кишечника
при р<0,05.
рост уровня цитотоксических лимфоцитов (CD8) и числа клеток, несущих рецептор к интерлейкину-2 (CD25) (рис. 2).
В группе детей, получавших циклоферон, уровни провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1/3 после терапии были достоверно ниже, чем в группе сравнения (ФНО-а 169+28 пг/мл против 280+31 пг/мл и ИЛ-1 9,4 2,7 пг/мл против 26,1+6,3 пг/мл).
Отмечено стимулирующее влияние циклофе-рона на антительный ответ (2,8+0,4 log2 против 1,54+0,3 log2 в группе сравнения, р<0,05), но про-тективная роль специфических антител при иер-синиозной инфекции остается дискутабельной.
При сальмонелллёзе и иерсинозе достоверно чаще регистрировался дисбактериоз кишечника второй степени — у 56,4 и 53,7% соответственно из 220 больных (табл. 5).
У большинства обследованных пациентов дисбактериоз кишечника II степени характеризовался в 41,3% случаев выделением возбудителя, в 89,4% случаев — угнетением роста полноценной кишечной палочки (КОЕ 4-5 lg/г), при показателях анаэробной микрофлоры с КОЕ 7 lg/г (B.bifidum и Lactobacillus spp.). Доминирующим микроорганизмом, формирующим глубокие мик-роэкологические нарушения толстой кишки при сальмонеллёзе оказался Staphylococcus aureus, при иерсиниозной инфекции — Proteus vulgaris с колонизационной активностью — КОЕ 5—6 lg/г. Штаммы S.aureus и P.vulgaris, определяющие характер микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки, оказывали определенное влияние на клиническую картину сальмонеллеза и иерсиниоза. Так, при активной колонизации S.aureus у 64,8% больных с сальмонеллёзом регистрировалось длительное (более одной — двух недель) и многократное (43,8%) выделение возбудителя (r=0,87). Колонизация P.vulgaris практически у всех пациентов с иерсиниозом (в 91,7% случаев) сопровождалась болями в животе и спазмами сигмовидной кишки. Описанные выше симптомы ЛИТЕРАТУРА
1. Кафтырева Л. А. Сальмонеллезы на территории Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации в 2005—2009 гг. Аналитический обзор, С-Пб., 2009; 46.
2. Лобзин Ю. В. и др. Детские инфекции на современном этапе: проблемы и пути их решения. Журн инфектол 2009: 1: 1: 23—29.
3. Ценева Г. Я., Сварвалъ А. В., Воскресенская Е. А. Методы идентификации вирулентных Yersinia enterocolitica. Журн микробиол эпидемиол иммунол 2003; 6: 80—86.
поражения слизистой толстой кишки нашли свое отражение и в анализе копрологического исследования. Так, у 68,3% больных отмечалось большое количество лейкоцитов и эритроцитов в слизи, у 74,2% — нарушение ферментативной активности и у 42,4% — положительная реакция Грегерсена, у 21,7% пациентов — длительное ( до 7 дней) бакте-риовыделение.
При лечении больных детей таблетирован-ным циклофероном уже в период ранней рекон-валесценции наблюдалась нормализация показателей анаэробного звена микробиоценоза слизистой толстой кишки. Уровень бифидо- и лактобактерий в 1 г испражнений, выраженный в логарифмах, достоверно увеличивался на 1—2 порядка. Наряду с этим, в просвете толстой кишки наблюдалось достоверное увеличение (р<0,05) представителей аэробной и анаэробной микрофлоры.
Заключение
Таким образом, проведённые исследования показали, что циклоферон обладает прямым и опосредованным иммуноторпным действием при сальмонеллёзной и иерсиниозной инфекции у детей. Используемый препарат циклоферон при лечении данных инфекций у детей, в отличие традиционной антибактериальной терапии, приводит к более быстрому купированию местных и системных симптомов, к снижению частоты негладкого течения болезни (суперинфекция, обострение) и оказывает положительное действие на антиинфекционную резистентность слизистой толстой кишки, что выражается в нормализации микроэкологии просвета толстой кишки (увеличение индигенной анаэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры). элиминации возбудителя и условно-патогенной микрофлоры. Включение циклоферона в терапию сальмонеллёзной инфекции способствует более редкому формированию реконвалесцентного бактериовыделения сальмонелл.
4. Барановский А. Ю., Кондрашина Э. А. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника. СПб.: 2002: 77.
5. Железова Л. И. Клинико-лаборатонные особенности микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки при острых кишечных инфекциях у детей : дис. ... к. м. н. / Л. И. Железова. СПб: НИИДИ, 2006. 154 с.
6. Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., Корвякова Е. Р., Захаренко С. М. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение): Руководство для врачей. С-Пб: ООО 2003; 256.
7. Учайкин В. Ф, Новокшонов А. А., Мазанкова Л. Н., Соколова Н. В. Острые кишечные инфекции у детей. Пособие для врачей. М.:
2003; 34. 14.
8. Ющенко Г. В. Псевдотуберкулёз и иерсиниоз: эпидемиологические и экологические аспекты. В сб. «Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулёз), и другие актуальные 15 инфекции». СПб.: 2000; 2.
9. Новые технологии в диагностике, терапии и тактике этапного на- 16
блюдения иерсиниозной инфекции у детей / Сост. Тихомирова О. В., Бехтерева М. К. и др. Учебное пособие. СПб.: 2001; 32.
10. Пат. № 275634 Российская Федрация, МПК 001Т33.52. Способ 17
прогнозирования течения ОКИ у детей / А.С.Кветная, Л.И.Желе-зова; опубл. 27.04.2006. БИ № С 2.
11. Васякина Л. И. Клинические формы иерсиниозной инфекции и
механизмы иммунной защиты у детей. Автореферат дисс... к.м.н. 18
Санкт-Петербург. 2002; 23.
12. Воскресенская Е. А., Ценева Г. Я. Иммунологические показатели
при патологии, обусловленной иерсиниозами. Журн микробиол 19
1996; 5: 68—73.
13. Дьяченко А. Г., Липовская В. В., Дьяченко П. А. Особенности им- 20
мунного ответа при острых кишечных инфекциях, вызванных па-
тогенными энтеробактериями. Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунологии. 2001; 5: 108—113.
Железникова Г. Ф., Иванова В. В., Васякина Л. И. и др. Иммунный ответ при остром псевдотуберкулёзе у детей. Мед иммунол 2002; 4: 1: 45—52.
Беседнова Н. Н., Сомов Г. П. Рецидивы псевдотуберкулёза и их прогнозирование. Эпидемиол инфекц бол 2000; 2: 52—56. Отраслевой Стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, угвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ № 231 от 0906.2003).
Гордеец А. В., Малашенкова В. Г., Седуллина О. Ф. и др. Новое в диагностике и лечении псевдотуберкулёза у детей. В сб. «Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей». СПб.: 2000; 27.
Бехтерева М. К., Тихомирова О. В. и др. Генерализованная сальмо-налёзная инфекция у ребенка с первичным иммунодефицитом. Лечащий врач: мед научно- практ журн 2009; 4: 77—79.
Ющук Н. Д. Иерсиниозы / Н. Д. Ющук, Г. Я. Ценева. М.: Монография, 2003; 250.
Mosmann T., Sad S. The expanding universe of T-cell subsets: Th1, Th2 and more. Immunol Today 1996; 17: 138—146.
