Применение Тифлокса как препарата первого выбора в лечении смешанных урогенитальных инфекций Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 6162:618.15/.164.09

Применение Тифлокса как препарата первого выбора в лечении смешанных урогенитальных инфекций

Семенуха К.В., Ковальская Е.А., Семенуха О.К.

Днепропетровская государственная медицинская академия

ЗАСТОСУВАННЯ Т1ФЛОКСУ, ЯК ПЕРВИН-НОГО ПРЕПАРАТУ, У Л1КУВАНН1 УРОГЕН1-ТАЛЬНИХ М1КСТ-1НФЕКЦ1Й. Семенуха К.В., Ковальська Е.А., Семену-ха О.К.

Проблема асоцмованих урогештальних Ыфекцм е актуальна та важлива. Традицiйнi методи дiаmости-ки та лкування не завжди дозволяють надати якiсну та ефективну допомогу, що призводить до хронiзацiï патолопчних процесiв та погiршенню якостi життя. Новий комбiнований антимiкробний препарат ^флокс виробництва «American Norton Согрогайоп» може бути першим, а iнодi i базовим для лiкування деяких мкстчнфекцш урогенiтального тракту.

THE APPLICATION OF TIFLOX AS A MEDICATION OF PRIMARY CHOICE IN MIXED UROGENITAL INFECTIONS TREATMENT Semenukha K.V., Kovalskaya E.A., Seme-nukha O.K.

The problem of urogenital mixed infections is an actual and important task. The traditional approach to their diagnosis and treatment, not always revealing to render the high-quality and effective medical care, brings about the chronic pathologic process and quality of life deterioration. The new formula medication Tiflox ("American Norton Corporation") could be the first and main medicine in treatment of some sexual transmitted urogenital infections.

В последние годы практикующийврачвсё чаще диагностирует у пациента не моноинфекцию, а ассоциацию патогенных микроорганизмов, которые могут относиться как к «специфическим» (трансмиссивным), так и к «неспецифическим» (нетрансмиссивным); при этом трансмиссивные (специфические) заболевания подразделяются на венерические («классические») и невенерические («малые венерические») [10]. В большинстве случаев выявляются трихо-монадные, хламидийные, микоплазменные, уреаплазменные, смешанные бактериальные инфекции и кандидозы, с формированием разнообразных микст-форм, часто устойчивых и долговременных. Течение воспалительного процесса у мужчин - чаще всего торпидное, с минимальными манифестными клиническими симптомами, а иногда и без них [6, 11].

Первые патогномоничные симптомы уроге-нитального воспаления мужчины, чаще всего, связывают с переохлаждением или нарушением норм личной гигиены, или возможным «конфликтом флоры», или физической перегрузкой. Объективные клинические симптомы быстро

регрессируют, а субъективные ощущения зуда, покалывания, легкого жжения и тянущей болезненности весьма субъективны, переменчивы и эпизодичны, что не всегда заставляет пациента задуматься о серьезности урогенитальной патологии и необходимости срочного обращения к врачу. Всё это способствует хронизации воспалительного процесса с формированием многочисленных очагов поражения с полимикробной этиологической составляющей [1, 7].

Комфортность жизни мужчины во многом определяется и гармоничностью его сексуальных ощущений, взаимопониманием, доверием и открытостью в отношениях между партнерами. К сожалению, смешанные бактериальные инфекции, связанные с нарушением микроценоза влагалища и искажением экосистемы, получившие у женщин название бактериальный вагиноз, не всегда правильно диагностируются и адекватно лечатся, что приводит к постоянному рецидивированию и возникновению диссонанса в отношениях партнеров.

В европейских странах бактериальный ваги-ноз является одним из самых распространенных

патологических состоянии у сексуально активных женщин детородного возраста и достигает 30-35 % в структуре заболеваемости. Вероятнее всего, ни один из возбудителей:

- Gardnerella vaginalis;

- Mobilincus;

- Leptotrix;

- Micoplasma;

- Ureaplasma;

- Candida;

- Chlamidia, -

не является в отдельности причиной развития или появления бактериального вагиноза. Только их сочетание вызывает ряд патологических специфических процессов, определяющих патогномоничную симптоматику - а это:

- процесс брожения с образованием летучих аминовых газов;

- наличие ферментов гликопротеинов, лакто-ферина;

- выработка фибринокинетина, лизоцина;

- выделение анаэробных продуктов метаболизма в виде токсинов, а также гиалуронидазы, гепариназы, обладающих способностью инток-сицировать эритроциты.

Так, микробные ассоциации:

- Gardnerella vaginalis и палочек Mobilincus выявляются в 50 % случаев бактериального ва-гиноза;

- Trichomonas vaginalis и Gardnerella vaginalis - в 30-35 % случаев;

- Micoplasma hominis и Gardnerella vaginalis - в 18-24 % случаев.

Это позволяет говорить о постоянном инфицировании полового партнера и формировании у него устойчивого воспалительного процесса урогенитального тракта с индивидуально выраженной симптоматикой, зависящей от адекватности иммунологических реакций всех типов. При этом трансмиссивные (специфические) заболевания подразделяются на [10-12]:

- венерические - «классические»;

- невенерические - «малые венерические».

В то же время проблема урогенитального

трихомониаза является едва ли не самой актуальной и сложной среди инфекций, преимущественно передающихся половым путем; это обусловлено:

- высоким уровнем инфицированности населения;

- возможностью бытового заражения;

- быстрым развитием восходящих воспалительных процессов в органах малого таза;

- активным распространением полирезистентных штаммов возбудителя, нередко ассоциированных с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

Трудности первичной диагностики, рост количества латентных и торпидных форм, сложности в подборе адекватной и эффективной терапии, неопределенность критериев излечен-ности, - всё это делает трихомониаз мочеполовых органов серьезной, социально значимой и требующей решения задачей современного здравоохранения [1, 4, 5, 7].

Проблемы, связанные с трихомониазом, -намного сложнее, чем субъективные проявления дискомфорта, возникающие у пациентов как после сексуальных контактов, так и в период рецидива. Клинические особенности процесса и вероятность развития осложнений зависят от [5, 6]:

- адекватности гуморального и клеточного иммунного ответа;

- комплекса экзогенных и эндогенных провоцирующих факторов;

- давности и характера инфицирования;

- состояния аутофлоры в зоне первичного инфицирования;

- степени активности палочки Дедерлейна;

- количества и степени вирулентности патогенного штамма .

У 35-39 % мужчин, обратившихся к дерматовенерологу по поводу дискомфортных ощущений в уретре, выявляются трихомонады. В семьях родителей с хроническим трихомониазом, протекающим часто малосимптомно, именно бытовое инфицирование дочки является маркером, позволяющим выявить инфекцию у родителей. Несоблюдение норм и правил личной гигиены, тесный бытовой контакт нередко приводит к заражению девочек, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями их гениталий, неадаптированностью аутофлоры к экзострессам [3-5, 7, 8].

Как моноинфекция, урогенитальный трихо-мониаз встречается сравнительно редко и представлен преимущественно смешанным прото-зойно-бактериальным процессом. Учитывая склонность трихомонад к активному фагоцитозу, они часто являются резервом для сохранения и персистенции различных патогенных микроорганизмов, что приводит к ослаблению эффективности антибактериальной терапии и служит причиной последующего рецидива. Кроме того, клиническая симптоматика заболевания может

меняться в зависимости от усиления или ослабления вирулентности ассоциированных бактерий.

Из условно-патогенных микст-микроорганизмов чаще всего выделяют:

- а- и ß-гемолитические стрептококки и энтерококки (до 48 %);

- Staph. epiderm. (14 %);

- Staph. saprophyt. (13 %);

- Staph. aur. (3 %);

- Escherichia coli (4 %);

- Proteus m. (2 %);

- Klebsiella (3 %);

- Pseudomonas (3 %) и др.

Именно кокковые формы бактерий, с их выраженной патогенной и персистирующей агрессивностью, и обуславливают, по-видимому, тенденцию к торпидности течения и склонности к развитию многоочаговости процесса, устойчивость к проводимой терапии [9].

За последние 20 лет чувствительность три-хомонад к основным системным этиотропным препаратам - производным нитроимидазола снизилась в десятки раз. Это обусловлено активацией лизосомальных ферментов цитоплазмы возбудителя, обладающих выраженной проте-олитической активностью, что позволяет им ингибировать действие метронидазола. Кроме этого, появились данные о способности кокко-во-бациллярной микрофлоры блокировать нит-рогруппу имидазольных соединений, ослабляя тем самым их противотрихомонадное воздействие и способствуя хронизации процесса [1, 6, 8, 9].

Современная тактика лечения трихомониа-за, как смешанного протозойно-бактериального процесса, должна основываться на полной эра-дикации как трихомонад, так и сопутствующей патогенной микрофлоры, что позволит избежать развития осложнений и рецидивов. Поэтому лечение должно быть рациональным, адекватным и комбинированным, с применением:

- этиотропных системных препаратов общего и местного воздействия (антипротозойных и антибиотиков);

- иммуномодуляторов;

- биогенных стимуляторов и витаминов;

- эубиотиков и ферментов;

- физиотерапевтических методов воздействия.

Важнейшим этапом лечения должно быть восстановление нормальной микрофлоры и нормализация физиологических процессов

1-2 (11)' 2008

в органах и тканях урогенитального тракта [2-4, 6].

В тоже время современные реалии отечественной лабораторной диагностики таковы, что у пациента мужчины на первом этапе диагностики не выявляется важнейший этиотропный фактор воспалительного процесса - Trichomonas vaginalis или ассоциация штаммов Gardnerella vaginalis с бактероидами. Причины различны и, чаще всего, не зависят от лечащего врача, но приводят, в конечном итоге, к неудаче в лечении.

На наш взгляд, весьма интересным и перспективным является назначение препарата Тиф-локс, как основного в начале терапии, сочетающего:

- антипротозойное действие имидазолов (как средства профилактики трихомониаза и бактериального уретрита даже без выявления Trichomonas vaginalis и Gardnerella vaginalis);

- мощное антибактериальное воздействие на сопутствующую бактериальную составляющую.

Ведь не секрет, что пропущенные в диагностике простейшие впоследствии сыграют свою роль в персистирующем течении хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза и формировании резистентности к терапии. Разрушение на первичном этапе простейшего, склонного к фагоцитозу, позволяет говорить о повышении шансов на успех в дальнейшей антибактериальной терапии.

Для качественного и всестороннего обследования были использованы следующие методы диагностики, позволившие с высокой долей объективности дифференцировать ИППП, не представляющие интереса для изучения на данном этапе исследования, и позволившие исключить из исследования венерические болезни (гонорею):

- микроскопия материала, окрашенного по Романовскому-Гимза и Грамму;

- культуральные методы исследования с количественным учетом микроорганизмов (Neisseria gonorrhoae), простейших и грибов;

- иммунодетекция антигенов:

1) Chlam. Trachomatis - с помощью методов прямой иммунофлюоресцеции (ПИФ) в клинических образцах без биологического обогащения (ХлаМоноСкрин «Ниармедик);

2) Trichomonas vaginalis - с помощью методов непрямой иммунофлюоресцеции (РНИФ) + ТрихоСкан-ЛАБдиагностика;

- культуральныи метод - посев на активизацию Ureaplasma ureal;

- селективно-количественный метод культивирования микоплазм (Mycoplasma DUO, Sanofi Diagnostics Pasteur;

- общеклинические анализы крови и мочи;

- трансаминазы крови (Ал АТ, Ас АТ).

Главным в проведении первичных обследований являлось:

- определение этиологии возбудителей патологии;

- клинической симптоматики;

- преимущественной локализации процесса,

что позволило отобрать пациентов в исследуемые группы и исключить субъективизм в эксперименте. Анамнестический отбор исключил участие в исследовании пациентов с выраженной дисфункцией ЖКТ, что могло оказать влияние на переносимость препарата и формирование побочных действий.

Под нашим наблюдением находилось 40 мужчин в возрасте от 21 до 45 лет с патологией урогенитального тракта (давность заболевания - от 1 до 12 месяцев); у них диагностировались:

- трихомониаз - у 18 мужчин;

- трихомониаз и гарднереллёз - у 10;

- уреаплазмоз и гарднереллёз - у 6;

- проявления бактериального уретрита с преимущественной этиотропной составляющей Gardnerella vaginalis в ассоциации со стафи-ло- и энтерококками, мобилинкусом, эшерихи-ями - у 6 мужчин.

Для проведения исследования все пациенты были разбиты на две группы, в каждой из которых находилось равное количество больных с выявленными патологиями и с сопоставимыми сроками инфицирования, одна из которых стала исследуемой, а вторая - контрольной. Группа сравнения включала 10 практически здоровых людей.

Контрольная группа в качестве первого этапа лечения получала общепринятые в такой ситуации:

- препараты метронидазола - Флагил - 10 пациентов;

- Трикасайд - 10 пациентов.

Больные принимали препараты по 0,3 г, 2 раза в день, в течение 10 дней, на курс -6,0 г, при повышении суточной дозы до 0,9 г, если вес пациента превышал 95 кг. Все пациенты получали:

3 раза в день, 10 дней;

- протеолитические ферменты Серокс - по 1 табл. 2 раза в день во время еды.

Для лечения пациентов основной группы нами был предложен оригинальный современный антибактериальный комбинированный препарат Тифлокс (производства «American Norton Согрогайоп»), объединяющий в одной таблетке комбинацию:

- высокоэффективного антипротозойного орнидазола - в дозе 500 мг;

- мощного оксофлацина - в дозе 200 мг.

Наблюдаемые пациенты получали лечение

Тифлоксом - по 1 табл. (700 мг) 2 раза в день, в течение 10 дней, а если вес пациента превышал 85 кг - по 1 табл. 3 раза в день, в течение 10 дней. Это соответствовало адекватной и максимальной эффективности терапевтической концентрации препарата в тканях и эффективной санации организма.

Выбор в качестве основного препарата Тиф-локса, как первого и ударного, обусловлен, в первую очередь, рациональным и оригинальным сочетанием в одном лекарственном препарате двух компонентов, объединяющих мощное антипротозойное и антибактериологическое действие:

- 500 мг орнидазола, содержащихся в одной таблетке, обладают эффективным противотри-хомонадным действием и применяются в настоящее время в качестве монотерапии в лечении трихомониаза и гарднереллёза;

- 200 мг оксофлацина, как антибиотика широкого действия в составе таблетки Тифлокса, активно подавляют рост большинства условно патогенных микроорганизмов, ассоциированных с трихомонадами, и высокоэффективны в отношении хламидий, урео- и микоплазм.

Почему же выбрана именно комбинация современного противотрихомонадного препарата и эффективного антибиотика? Аргументов несколько.

Слабую иммуногенность и вирулентность современных патогенных микроорганизмов обусловливают:

- особенности строения и мощная фагоцитирующая активность трихомонад;

- внутриклеточное паразитирование хлами-дий;

- сходство структуры и биохимического состава микоплазменных мембран с мембранами эпителиальных клеток;

- полимикробные ассоциации бактериально-

- гепатопротекторы - Гепабене - по 1 капс.

го уретрита и тенденция к микст-формам уроге-нитальных инфекций.

Всё это способствует:

- недостаточно адекватному иммунологическому ответу и контролю за этиологическим агентом, нужному уровню адекватных раздражителю клинических симптомов;

- слабому формированию значимых для фиксации микробных колоний.

Отмечается тенденция к хронизации уроге-нитальных процессов с прогрессированием явлений деструкции и атипичной пролиферации [12, 13].

Результаты лабораторных исследований зачастую не позволяют объективно оценить многообразие этиологических составляющих урогенитального инфекционного процесса, а особенно - наличие асимптомного торпидного трихомониаза и ассоциированных с ним микроорганизмов, что приводит зачастую к неадекватности назначаемой терапии и неудаче в лечении пациента. Поэтому, назначение в качестве первого основного препарата Тифлокса - удачной комбинации орнидазола и офлоксацина позволяет, даже при возможных разночтениях результатов анализов разных лабораторий и различных методов обследования, получить от проведенной терапии выраженный результат и эффективно провести полимикробную санацию урогенитального тракта больного.

Все пациенты как основной, так и группы сравнения, дифференцированно, в зависимости от давности патологического процесса, его распространенности и степени выраженности клинических симптомов, получали патогенетическую терапию, включавшую неспецифические иммуномодуляторы и адаптогены, гепатопро-текторы (Эсавит).

При динамическом наблюдении за ходом лечения пациентов основной группы отмечался более быстрый регресс дискомфортных симптомов в урогенитальной области у пациентов с меньшей длительностью заболевания, больных:

- бактериальным уретритом - на 2-3 день;

- трихомониазом и гарднереллёзом - на 3-4 день;

- трихомониазом - на 4-5 день;

- уреаплазмозом и гарднереллёзом - на 4-5 день.

Клиническая симптоматика регрессировала у всех пациентов в течение 3-6 суток от начала лечения, и наиболее быстро этот процесс отме-

чался в ходе лечения Тифлоксом у пациентов с сочетанием:

- трихомониаза и гарднереллёза - на 3-4 день;

- бактериального уретрита с преимущественной составляющей Gardnerella vaginalis - на 3-4 день.

В то же время у пациентов группы сравнения, получавших в качестве основного эти-отропного препарата Флагил или Триксайд, дискомфорт в урогенитальной области исчезал к 6-7 суткам, а при уреаплазмозе и гарднереллё-зе - к 8-9. Клиническая симптоматика у пациентов регрессировала в среднем к 7-8 суткам при трихомониазе и гарднереллёзе и к 9-10 - при уреаплазмозе, что обусловлено применением в качестве базового препарата Метронидазола, не позволяющего комплексно санировать варианты полимикробных инфекций на первом этапе лечения.

Безопасность и переносимость Тифлокса была оценена на основании субъективных симптомов и ощущений пациентов, а также результатов общеклинических исследований крови и мочи, состояния уровня трансаминаз крови (Ас АТ, Ал АТ). Ни у кого из пациентов в связи с применением Тифлокса не отмечалось каких-либо неприятных ощущений и побочных эффектов. При правильном приеме препарат не вызывал никаких диспепсических расстройств, болей в эпигастрии. Со стороны сердечнососудистой, центральной нервной систем, ЖКТ, каких-либо патологических реакций не отмечалось. У всех обследуемых пациентов, принимавших препарат Тифлокс, отсутствовали аллергические реакции кожи. Переносимость препарата по всем объективным данным была хорошей. По субъективным ощущениям 16 пациентов отмечали хорошую переносимость препарата, а у четырёх возникали эпизодические ощущения металлического привкуса, сухости слизистых рта, не оказывающих влияния на общее состояние пациента и не требующих отмены препарата.

После окончания комбинированного лечения пациенты прошли комплексное клинико-лабо-раторное обследование в соответствии с действующими инструкциями МОЗ Украины. Контроль излеченности пациентов основной группы показал полное клиническое и лабораторное выздоровление у 16 пациентов, а у четырёх (из которых двое - с уреаплазмозом и гарднерел-лёзом и двое - с трихомониазом) отмечалось

клиническое выздоровление с определением в лабораторных исследованиях некоторого количества возбудителя, что требует продолжения дальнейшей терапии. Возможной причиной неполной санации организма являлось [5, 6, 9]:

- несоблюдение режима лечения, правил и норм здорового образа жизни;

- наличие инкапсулированных полиочагов инфекции;

- длительное течение заболевания;

- наличие уреаплазмы в ассоциации, требующей более длительной антибиотикотерапии;

- возможно, применение пациентами ранее антипротозойных и антибактериальных препаратов, приведших к перекрестной резистентности возбудителей урогенитальных инфекций..

При контроле излеченности пациентов группы сравнения, получавших препараты Флагил или Трикосайд, полное клинико-лабораторное выздоровление отмечалось у 8 больных, из которых:

- у пяти был трихомониаз;

- у двух - трихомониаз и гарднероллёз;

- у одного - бактериальный уретрит с преоб-

ЛИТЕРАТУРА

1. Головкин А.В. Вопросы диагностики и оптимизация фармакотерапии урогениталь-ного трихомониаза // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 1998. -№ 1. - С. 79-83.

2. Дунаева Г.А. Лечение трихомониаза повышенными дозами трихопола // Журнал дерматовенерологии и венерологии. - 1998.

- № 1. - С. 79-79.

3. Дюдюн А.Д. Особенности клинического течения, диагностики и лечения у женщин инфекций, передаваемых половым путем // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2004. - № 4 (15). - С. 76-80.

4. Мавров Г.И. Лечение хронической трихомо-надно-бактериальной инфекции у бесплодных супружеских пар // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2004.

- № 1-2 (7). - С. 130-132.

5. Мавров Г.1., Степаненко В.1. Урогештальний трихомошаз: Метод. рекоменд. - К., 2004.

6. Мавров И.И. Половые болезни. - Харьков, 2002. - 788 с.

7. Романенкова О.1., Коляденко В.Г. Комбшо-вана тератя сечостатевого трихомошазу у

ладанием Gardnerella vaginalis.

У остальных 12 больных отмечались клини-ко-лабораторные изменения, требующие коррекции дальнейшей терапии и применения как антипротозойных препаратов других групп, так и антибактериальной терапии.

Подводя итоги исследования, следует отметить высокую эффективность и рациональность применения нового комбинированного препарата Тифлокс производства «American Norton Согрогайоп» в лечении трихомонадных и смешанных бактериальных уретритов у мужчин. Препарат удобен в применении, не вызывает побочных явлений и аллергических реакций, хорошо переносится пациентами; может применяться в качестве профилактического средства для первичного лечения плохо диагностируемых воспалительных процессов урогениталь-ного тракта, обусловленных активностью простейших микроорганизмов. Удачное сочетание разумной цены и высокого качества позволяет активно использовать препарат Тифлокс в клинической практике современного дерматовенеролога, акушера-гинеколога и уролога.

жшок // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2004. - № 1 (12).

- С. 65-66.

8. Юцковский А.Д. Эффективность различных методов лечения урогенитальной инфекции // Вестник дерматологии и венерологии. -2003.- № 1.- С. 61-62.

9. Светашов О.М, Федотов В.П, Дюдюн А.Д. Бактериальный вагиноз // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 1998.

- № 1. - С. 68-78.

10.Дюдюн А.Д. Современные аспекты комплексной общей и местной терапии ИППП // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2001. - № 1. - С. 54-57.

11.Кира Е.Ф. Пути повышения эффективности диагностики и лечения сексуально-трансмиссивных заболеваний в гинекологической практике // Заболевания, передающиеся половым путем. - 1996. - № 2 - С. 33-38.

12.Мавров Г.И. и др. Иммунопатологические реакции у пациентов с хронической трихо-монадной инфекцией // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи.

- 2005. - № 2 (17). - С. 73-77.